Anuario de Psicología

ISSN: 0066-5126
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Universitat de Barcelona
España

Loredo Narciandi, José Carlos

Reseña de "La invención de trastornos mentales. ¿Escuchando al fármaco o al paciente?" de
GONZÁLEZ PARDO, H. y PÉREZ ÁLVAREZ, M.
Anuario de Psicología, vol. 39, núm. 2, septiembre, 2008, pp. 276-281
Universitat de Barcelona
Barcelona, España

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276 Crítica de libros

¡Buena suerte con la lectura de este libro, lleno de sensibilidad, valentía y buen gusto!
El buen gusto, hoy, no puede ser cobarde. El mal gusto imperante no puede ser valiente. El
envilecimiento de los que pueden imponer dolor a los más débiles, nunca puede gozar de
valentía ni de buen gusto, porque carece de toda sensibilidad. ¡Ojalá se sientan aludidos
muchos de los que, con toda seguridad, no leerán este libro!

Enrique de la Lama López-Areal

Fundació Vidal i Barraquer, Barcelona

GONZÁLEZ PARDO, H. Y PÉREZ ÁLVAREZ, M. (2007). La invención de trastornos

mentales. ¿Escuchando al fármaco o al paciente? Madrid: Alianza. (1ª reimpr. 2008.)
350 páginas.

¿Más conductismo y menos Prozac?

Cuando a uno le tachan públicamente de inmoral tras haber escrito un libro puede
darse por satisfecho si lo que pretendía era poner el dedo en alguna llaga. El Dr. Marcos
Huerta, como miembro de la junta directiva de la Sociedad Asturiana de Psiquiatría, de-
claró al periódico La Nueva España de Oviedo (02/12/07) que «hablar de la invención de
las enfermedades mentales en un país donde hay más de 400.000 personas que sufren
esquizofrenia no sólo es frívolo, es inmoral. Seguramente es una mezcla de ignorancia [...]
y de intereses espurios, bien personales o corporativos». Los autores replicaron en el mis-
mo periódico al cabo de pocos días subrayando lo obvio: que esa crítica parecía estar
basada en la mera lectura del título y no en la del libro completo. Héctor González y Ma-
rino Pérez no niegan la existencia de problemas psicológicos. Niegan que estos problemas
deban tratarse como enfermedades: «los trastornos mentales, sin dejar de ser reales y al-
gunos suponer un enorme sufrimiento, lejos de ser entidades naturales como, por ejemplo,
la diabetes, la hepatitis o el alzheimer (éstas sí son enfermedades), son entidades interacti-
vas [...] susceptibles de ser influidas (modeladas y reconstruidas) por el conocimiento que
se tenga de ellas, incluyendo la cultura clínica de la gente, la sensibilización de la pobla-
ción y las prácticas clínicas (teorías, diagnósticos, técnicas, etcétera). Por eso pueden
terminar como supuestas enfermedades, pero no porque estuvieran ahí dadas esperando a
ser descubiertas (diagnosticadas), sino por una serie de factores y actores implicados en
una escala cultural» (La Nueva España, 09/12/07).
La anterior cita ya nos proporciona las claves de la tesis que se sostiene en el libro:
existen –nadie lo pondría en duda– problemas vitales, pero convertirlos en problemas
médicos, en enfermedades, no es la mejor manera de enfrentarse a ellos. Asimilarlos a un
modelo clínico como el de la medicina equivale a crear lo que antes no había: una enfermedad
que, por analogía con las enfermedades físicas, debe diagnosticarse de acuerdo con ciertos
criterios nosológicos y someterse a un protocolo terapéutico en el que, además, la función más
importante la desempeñan los fármacos. Como es de esperar, en el libro resuenan los ecos de
la antipsiquiatría, y de hecho el Dr. Marcos Huerta, en las declaraciones que mencioné arriba,
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se refiere a los pacientes psiquiátricos y a sus familias como «las víctimas de la ceremonia de
confusión que algunos sacerdotes preconciliares, ordenados en los tiempos de la antipsi-
quiatría, montan desde sus púlpitos» (loc. cit.). No obstante, el tono del libro es, me parece,
menos radical que el de autores “preconciliares” como Thomas Szasz, Ronald Laing o Michel
Foucault. Lejos del aire contracultural de algunos escritos antipsiquiátricos, y aunque ciertos
juegos de palabras recurrentes podrían despistar al respecto (p.ej., «en absoluto se niega que
los trastornos dados no sean hechos reales, lo que se plantea es cómo son hechos reales»,
p. 16), el libro es impecablemente académico. Su desarrollo está guiado por dos tesis bien
explícitas al servicio de las cuales se pone una considerable cantidad de información y las
oportunas referencias bibliográficas. La primera tesis es que los trastornos mentales son
construcciones generadas por la psiquiatría y la psicología. La segunda tesis es que la
pluralidad de enfoques terapéuticos es consustancial al carácter abierto de la vida humana, que
es donde se producen esos mismos problemas que son tratados como trastornos mentales.
Tras una introducción que anticipa el argumento del libro, éste se divide en tres partes.
La primera muestra los procedimientos en virtud de los cuales los saberes psi –por decirlo
con una expresión foucaultiana que los autores no emplean– promueven la patologización
de los problemas vitales. El “efecto Charcot” (cuyas pacientes histéricas, como es sabido,
acababan siguiendo el guión que él mismo, sin saberlo, les marcaba) se utiliza como si-
nécdoque de lo que ocurre a gran escala en nuestra sociedad: la creación de unas enferme-
dades mentales cuya fenomenología aparece ya ajustada a los criterios diagnósticos de
referencia, los cuales a su vez van ligados a todo un repertorio de sustancias psicoactivas
que la industria farmacéutica promueve por todos los medios, algunos tan dudosos desde
el punto de vista ético como el marketing directo a los posibles pacientes (no deja de ser
cómico el anuncio televisivo norteamericano transcrito en la pág. 43, donde se publicita
un compuesto de paroxetina como si fuera una pomada para las hemorroides) o la “escri-
tura fantasma”. Esta última consiste en que las compañías encargan textos científicos
sobre nuevos medicamentos a agencias de comunicación y éstas los contratan con autores
de prestigio dentro de la especialidad. La agencia gestiona la publicación y los autores
normalmente se limitan a consentir que su firma aparezca en unos textos escritos por “ne-
gros”. (Huelga decir qué tipo de resultados presentan estos textos en cuanto a las virtudes
de los fármacos en cuestión.)
La segunda parte, en la que quizá se hubiera agradecido una mayor claridad a la hora
de exponer la nutrida información que se presenta, repasa lo que sabemos sobre psicofar-
macología y llega a conclusiones bastante poco alentadoras para la psiquiatría biológica y
un tanto sorprendentes para el gran público, el cual da por supuesto –creo– que si los mé-
dicos recetan pastillas para los nervios es porque éstas han demostrado una eficacia clara
e indudable. Ahora bien, ni se defiende la medicación cero ni se niega que ciertos fárma-
cos ayuden a aliviar, en muchos casos, ciertos síntomas. Se niega que esto demuestre el
origen neurobiológico de los problemas psicológicos. Por lo demás, se muestra que los
ensayos clínicos con nuevas sustancias –en realidad, variantes moleculares de las mismas
que se vienen utilizando desde hace medio siglo, cuando la psiquiatría abandonó el forma-
to psicoanalítico y se medicalizó– contienen presupuestos científicos más que dudosos
sobre la extrapolación desde los tubos de ensayo o los animales hasta los pacientes huma-
nos. Y se muestra asimismo cómo las corporaciones farmacéuticas presionan para que las
pruebas clínicas vayan en la dirección adecuada. La sensación que uno tiene al terminar
esta parte del libro es, resumiendo mucho, que los psicofármacos funcionan de una mane-
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ra limitada en algunas ocasiones y que, de todos modos, tampoco sabemos muy bien por
qué lo hacen.
La tercera y última parte de la obra, de un modo simétrico a la segunda, repasa el
estado de la cuestión de las psicoterapias, e igualmente llega a conclusiones un tanto sor-
prendentes para quien crea en una suerte de psicología científica de la que deriven aplica-
ciones terapéuticas técnicamente refinadas y que hayan dejado atrás prácticas clínicas no
científicas como el psicoanálisis. Ahora veremos por qué. Antes me apresuro a matizar
que esas conclusiones de la tercera parte del libro no son exactamente simétricas respecto
a las de la segunda parte. Da la impresión de que, mientras la psiquiatría –o, por ser más
precisos, los enfoques psiquiátricos de índole biológica– sale muy mal parada de la obra,
la psicología sale, en cambio, bastante airosa. Esto es así pese a que en varias ocasiones se
subraya que el libro no va dirigido contra la psiquiatría. No es un libro de psicólogos contra
psiquiatras. El objeto de crítica es, más bien, el modelo médico de los problemas psicoló-
gicos; y se subraya que el modelo médico está presente tanto en la psiquiatría como en la
psicología, independientemente de que esta última no recurra a fármacos (aunque en algunos
estados norteamericanos los psicólogos sí pueden recetar). De igual modo, los modelos
alternativos al médico no sólo se encuentran en la psicología, sino también en la psiquia-
tría, donde hay enfoques fenomenológicos y existenciales.
Ahora bien, siendo verdad que las críticas del libro no van dirigidas contra el gremio
de los psiquiatras desde el gremio de los psicólogos, también es verdad que los autores
defienden que es la perspectiva psicológica la que permite comprender los “trastornos
mentales” en su verdadera dimensión. En este sentido, va implícito que las corrientes
psiquiátricas que se librarían de la crítica serían justamente las más cercanas a una mirada
psicológica. Claro que en el libro, como ya he indicado, se problematiza la propia psico-
logía, o mejor, la psicoterapia, los tratamientos psicológicos. La tercera parte casi podría
leerse de manera autónoma como una breve clasificación –rigurosa, informativa y crítica–
de las diferentes estrategias terapéuticas realmente existentes en psicología. En todo caso,
aquí se instancia la segunda de las tesis sostenidas por los autores: que la pluralidad de
estrategias terapéuticas es un reflejo de la pluralidad de “maneras de vivir”, por tomar
prestado el título de la canción de Rosendo.
Los tratamientos psicológicos repasados se clasifican en cinco sistemas: el psicoanálisis
y la terapia psicoanalítica, la psicoterapia fenomenológica y existencial, la psicoterapia
centrada en la persona y experiencial, la terapia de conducta y cognitivo-conductual, y las
terapias de familia. Entre las conclusiones del repaso sorprende una: que, estudios empíri-
cos en la mano, un tratamiento psicológico es mejor que la ausencia de cualquier trata-
miento, pero ningún sistema psicoterapéutico se ha revelado como más eficaz que otros.
No sin ambigüedades –a las que me voy a referir enseguida–, los autores del libro señalan
además que esa eficacia probablemente se deba a componentes genéricos de todas las
psicoterapias, y en concreto a cuatro efectos que no sólo son difíciles de controlar, sino
que, antes bien, constituyen algo así como condiciones trascendentales de la terapia psico-
lógica: el efecto placebo (la propia ceremonia psicoterapéutica es ella misma sanadora), el
efecto Barnum (la gente tiende a reconocerse en los informes psicológicos), el efecto
Pigmalión (el empeño en que el paciente cambie promueve el cambio) y el ya mencionado
efecto Charcot (los cuadros clínicos como psicodramas generados por el psicólogo). En
las págs. 224 y 225 se precisa que estos efectos se canalizan a través de una determinada

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escenografía, de un ritual concreto, de una relación formal de especialista frente a cliente,

y de una mitología o sistema de creencias compartido por ambos.
Héctor González y Marino Pérez indican que esos cuatro efectos son, en el fondo,
inevitables («debido precisamente al carácter histórico-cultural más que neurobiológico-
natural de los trastornos», p. 222), por lo que más que minimizarse podrían utilizarse
conscientemente –al menos algunos de ellos– potenciando sus efectos positivos. Y es a la
hora de preguntarse si existen efectos específicos en los diferentes sistemas terapéuticos
cuando los autores muestran, en mi opinión, ciertas oscilaciones o ambigüedades. Pues, de
un lado, reconocen que la obsesión por hallar técnicas psicoterapéuticas eficaces es poco
más que un remedo de la exigencia médica de encontrar fármacos eficaces, pero, de otro
lado, admiten que una guía de tratamientos psicológicos eficaces (así se titula, por cierto,
la que en dos volúmenes coeditó Marino Pérez hace cinco años) es poco menos que irre-
mediable: «El modelo médico de psicoterapia es ciertamente dominante. Su estatus actual
viene amparado por el movimiento de los “tratamientos empíricamente apoyados”. El
movimiento de los “tratamientos empíricamente apoyados”, se ha de recordar, es un movi-
miento “forzado” por las “guías psiquiátricas” (a su vez influidas por la “medicina basada
en la evidencia”), de manera que si la psicología clínica no ofrece sus “guías de tratamientos
psicológicos eficaces” equivale a que no existe. Ahora bien, otra cosa es que el movimiento
de los “tratamientos psicológicos eficaces” sea la última palabra de la terapia psicológica»
(p. 228). Todo el argumento del libro está montado sobre la crítica al modelo médico de
los problemas psicológicos y la apuesta por la alternativa que los autores denominan
«modelo contextual», que «entiende el problema presentado (que no sería necesario iden-
tificar como un “trastorno mental” cual cuadro de síntomas) en el contexto biográfico de
la persona y sus circunstancias. Así, la terapia psicológica consistiría más que nada en la
prestación de una ayuda dada en el contexto de una relación interpersonal, se excusaría
decir que profesionalmente concebida» (p. 19). Sin embargo, se reconoce que ese modelo
contextual, aunque no inédito en la historia, apenas está siendo atisbado actualmente («re-
sulta difícil ver que las cosas pudieran ser de otra manera», p. 228). Además, se dice de
una forma expresa que el modelo contextual no se identifica con ningún sistema psicote-
rapéutico concreto, sino que equivale más bien a un modo de enfocar el proceso de la
terapia («se trata, propiamente, de dos planteamientos metateóricos, de dos concepciones
[médica o contextual] de la psicoterapia», p. 229). Recordemos que el modelo médico no
es exclusivo de la psiquiatría. En su versión reduccionista consiste en la suposición de que
los “trastornos mentales” son enfermedades como cualesquiera otras, o mejor, conjuntos
de síntomas (síndromes) causados por anomalías fisiológicas del cerebro (mayormente
desequilibrios de neurotransmisores) tratables sobre todo mediante fármacos. Pero todo el
arsenal de criterios diagnósticos y de categorías psicopatológicas que en las últimas déca-
das no ha hecho más que crecer, se pone al servicio no sólo de los psiquiatras sino tam-
bién de los psicólogos, que para no perder la comba de la cientificidad lo utilizan de buen
grado. Y son precisamente algunas de las tendencias psicoterapéuticas más preocupadas
por competir con la psiquiatría biológica las que, obsesionadas por demostrar que sus
técnicas específicas son más eficaces que otras, han acabado aceptando las reglas de juego
del modelo médico, como los propios autores del libro parecen admitir.
La ambigüedad es, quizá, inherente a la propia psicología en tanto que psicología
clínica. No puede compartir el reduccionismo del modelo médico y a la vez, obligada a
mostrar la eficacia de sus técnicas terapéuticas –cada escuela las suyas–, da por bueno
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dicho modelo. Acepta las categorías psicodiagnósticas y, con ellas, la consideración de los
problemas psicológicos como enfermedades. Tal vez por eso es difícil hacer lo que declaran
los autores del libro: mantener que el modelo contextual está por encima de las escuelas psico-
terapéuticas y, al tiempo, defender su superioridad frente al modelo médico. A este respec-
to es curioso que, tras haber declarado que el modelo contextual no se aviene con ninguna
escuela psicoterapéutica en concreto, en el capítulo 13 se acabe identificando dicho mode-
lo –un tanto subrepticiamente– con el análisis de la conducta de raíz skinneriana, que sin
embargo está notablemente ligado a las tendencias preocupadas por competir en eficacia
con la psicofarmacología, y en ese sentido es cómplice de todo lo que implica el modelo
médico. En el libro la perspectiva conductista se contrapone a la cognitiva y no se ocultan
las simpatías que suscita a los autores, por más que algunas páginas atrás se hubiera dicho
que las técnicas psicoterapéuticas concretas no funcionan sino sobre la base de relaciones
inespecíficas entre el terapeuta y el cliente, cuyo trasfondo son los cuatro efectos señala-
dos antes (placebo, Barnum, Pigmalión y Charcot). Pese a esto, sin evitar la confusión
terminológica con el modelo contextual común, según ellos, a cualquier psicoterapia, los
autores apuestan con poco disimulo por un “enfoque contextual” concreto, a saber: el
análisis skinneriano de la conducta interpretado desde una perspectiva fenomenológica.
Lo describen así: «El enfoque contextual trata de entender la conducta en relación con las
condiciones ambientales, definidas en términos de sus funciones discriminativas y refor-
zantes [...] No es que el enfoque contextual ignore las condiciones subjetivas [...] sino que
las da por incorporadas en las funciones del contexto, que se ofrece ya al sujeto en la pro-
pia escala de las operaciones que es posible hacer» (p. 288).
Si no contamos con criterios mínimamente sólidos para elegir uno u otro sistema
psicoterapéutico porque su eficacia no depende de sus técnicas específicas sino de factores
genéricos a cualquier psicoterapia, ¿en virtud de qué preferir el análisis funcional skinneriano
en su versión fenomenológica? ¿En qué sentido es mejor? Héctor González y Marino Pérez
señalan que la pluralidad de escuelas psicoterapéuticas no es un signo de la debilidad
epistemológica de la psicología, sino más bien un reflejo de la pluralidad misma de modos
en que se puede concebir la vida humana –algo así como un fractal psicológico de lo que a
una escala antropológica revela el carácter históricamente inconcluso y esencialmente
abierto de lo que significa ser un sujeto humano–. Pero entonces o nos creemos que el
conductismo skinneriano pasado por el tamiz de la fenomenología es científicamente más
válido (y no parece ser esa la cuestión) o nos creemos que es terapéuticamente más eficaz
(y tampoco parece ser el caso) o debemos justificar nuestra elección acudiendo a conside-
raciones de índole moral, política y, en general, relativas a toda una antropología filosófi-
ca en la cual, ahora sí, se insertaría el sentido de nuestra elección terapéutica, la cual ya no
sería, desde luego, formalmente psicológica.
Por lo demás, a propósito de la contraposición entre el modelo médico y el modelo
contextual que recorre prácticamente todo el argumento del libro, no deja uno de tener una
sensación de callejón sin salida cuando de lo que se trata es de criticar el modelo médico
(vale decir, clínico) asumiendo hasta sus últimas consecuencias, como parecen hacer los
autores, que la psicología clínica tiene su razón de ser y que, en todo caso (supuesto que
ella es ya un hecho institucional irreversible), puede y debe definirse el tratamiento psicoló-
gico como «un procedimiento interpersonal basado en conocimientos dados en la psicología
y que implica un terapeuta facultado y un cliente que presenta quejas, problemas o trastor-
nos» (p. 214), lo que excluye cosas tales como «los libros de autoayuda», los «tratamien-
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tos sustentados en lo oculto, en la religión, en creencias culturales de “pueblos indígenas”

o en discursos y prácticas del movimiento conocido como new age» (ibid.). La cuestión, a
mi juicio, es si la psicología puede seguir siendo psicología clínica renunciando del todo
al modelo médico, que –recordémoslo– no consiste simplemente en la prescripción de
fármacos sino que implica toda una nosología. Cuando Michel Foucault hablaba de la
genealogía de la mirada clínica pensaba prioritariamente en la medicina, pero terminaba
por incluir también a todos los saberes del campo psi, esto es, a todas las prácticas institu-
cionalizadas de control de cuerpos... y almas. La otra historia que contaba Foucault, por
cierto, era la de las “tecnologías del yo” (la confesión, los ejercicios espirituales, las medi-
taciones...), antecedentes de la psicoterapia contemporánea que, sin embargo, no adopta-
ban el formato clínico sino más bien el formato práctico de los saberes artesanales, aunque
el mundo moderno las subsumió en los aparatos de control clínico. El dilema de la psico-
logía, entonces, quizá sea el de venderse al modelo clínico (médico) y hacerle el juego a la
psicofarmacología y a la psicopatologización de la sociedad, globalizando el efecto Char-
cot (los propios autores hablan a este respecto del “gran teatro del mundo”), o bien dejar
de buscar la respetabilidad de una ciencia aplicada y reencontrarse con aquella dimensión
artesanal que quizá sí se avenga con el modelo contextual defendido en el libro. Claro
que, en este caso, el precio a pagar tal vez fuese el de perder su entidad disciplinar, aca-
démico-profesional; algo que, desde luego, no parece encontrarse entre los anhelos de un
libro que, por lo demás, se halla dentro de esos de los que uno piensa que deberían ser de
lectura obligatoria para los estudiantes de psicología (y de psiquiatría).

José Carlos Loredo Narciandi

UNED

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