“Análisis de Causa Raíz de Fallas”

Prof. Francisco Fuentes S./ 2023-1

 CONTENIDOS
• Objetivos
• Conceptos de confiabilidad
• ¿Qué es el análisis de causa raíz de fallas?
• Metodología RCFA
 OBJETIVOS
• Presentar enfoque para la aplicación del análisis de
causa raíz de fallas.
CONCEPTOS DE CONFIABILIDAD
CONCEPTOS DE CONFIABILIDAD
 TECNICAS DE ANALISIS
• RCFA: Root Cause Failure Analysis
• RCM: Reliability Centred Maintenance
• FMEA: Failure Mode and Effect Analysis
• FMECA: Failure Mode, Effect and Criticality Analysis
OBJETIVOS DEL MANTENIMIENTO

Asegurar que los equipos

continúen haciendo lo que sus
usuarios quieren que hagan.
 DEFINICIÓN DE FUNCIONES
¿Cuál es la función del equipo?

Generalmente un equipo tiene muchas funciones, que

podemos clasificar en categorías primaria y
secundaria.

Función primaria: es la función para la

que se adquiere el equipo.
 DEFINICIÓN DE FUNCIONES
Las funciones deben describirse como:
Verbo (en infinitivo) + Objeto + Parámetro

Ejemplo: Bombear agua con un

caudal de al menos 500 l/s desde
tanque A hasta tanque B.
 FALLAS FUNCIONALES
• Una falla funcional es la incapacidad del equipo para
cumplir con la función deseada.
• Pueden existir fallas totales o parciales:

Función Falla funcional

Bombear agua con un caudal No bombea agua.

de al menos 500 l/s desde
Bombea menos de 500 l/s de
tanque A hasta tanque B.
agua.
 MODOS DE FALLA
Un modo de falla es un evento que produce una falla
funcional.
Usualmente debe describirse como:
• Objeto + Verbo + Porqué

Ejemplo:
• Filtro saturado por acumulación de suciedad.
• Rodamiento gripado por falta de lubricación.
 POLITICA DE GESTION DE FALLAS
TAREAS PROACTIVAS
Tareas rutinarias diseñadas para ACCIONES “A FALTA DE
anticipar o prevenir fallas TAREAS PROACTIVAS”
 Tareas “a condición” Acciones a tomar si no se puede
encontrar una tarea proactiva
Testear si está por fallar
 Tareas de “búsqueda de
 Reacondicionamiento
falla”
cíclico
Testear si ha fallado
Reacondicionar a intervalos fijos
independientemente de su  Rediseño
estado Cambios en los equipos o en los
 Sustitución cíclica procesos
Reemplazar a intervalos fijos  Ningún mantenimiento
independientemente de su programado
estado
 PROCESO DE MANTENIMIENTO
Proceso de
Proceso de Proceso de
identificación
planificación programación
de trabajo

Ciclo de Proceso sostenido

mejoramiento de mantenimiento
continuo
RCFA

Proceso de Proceso de Proceso de

análisis cierre ejecución
QUE ES EL ANALISIS DE CAUSA RAIZ DE FALLAS?

Metodología utilizada para identificar los modos de

falla; así como las causas o secuencia de causas y
efectos que originan los eventos no deseados, que si
son corregidas prevendrán su recurrencia.

Cada modo de falla es un problema que deberá

analizarse y solucionarse.
Las soluciones deben ser técnica y económicamente
factibles.
CUANDO APLICAR RCFA? Ciclo de vida del equipo
Investigación y Operación y
Inversión Post-operación
desarrollo mantenimiento

Cálculo de Recopilación, Análisis de modos

Predicción de
inventario de análisis y síntesis de falla, efectos y
confiabilidad
repuestos óptimo de datos criticidad (FMECA)
Análisis de causa
Guías de diseño
raíz de fallas
p/confiabilidad
(RCFA)
Análisis de modos Optimización de
de falla, efectos y planes (RBI y
criticidad (FMECA) RCM)
Análisis de modos
Estimación de
de falla, efectos y
costos
criticidad (FMECA)
 QUE ES UNA FALLA?

Técnica RCFA Técnica RCM

Una falla es la
incapacidad del
Una falla es un
equipo de hacer
evento que
aquello que los
produce pérdidas.
usuarios quieren
que haga.
 Categorías de fallas: Esporádicas y crónicas
Equipo RCA:

(Moderador):
-Sinergia del grupo
-Tiene que tener conocimiento de distintas
áreas.
Nivel de producción

(Jefes):
-Industrial
-Mecánico
(unidades)

-Eléctrico
-Confiabilidad

Tiempo (días)
 FALLAS CRÓNICAS
• Aceptadas como parte de la rutina
• Demandan atención
• Ocurren con frecuencia
• Usualmente toman poco tiempo para recuperarse
• Como eventos individuales tienen poco impacto
• Casi nunca se calcula el monto real de pérdida total
 LA REALIDAD DE LAS FALLAS CRÓNICAS
• La mayoría de las fallas en cualquier organización son
crónicas (¡repetitivas!) Estas fallas son aceptadas
como parte del día a día.

• Generalmente, el 20% de las fallas crónicas

representa el 80% de las pérdidas de la planta.
PROBLEMAS Y OPORTUNIDADES: NIVEL DE
DESEMPEÑO ESPERADO Y MEJORA
 ANALISIS DE CAUSA RAIZ: BENEFICIOS
• Reducir el número de incidentes, fallas y desperdicios.
• Reducir gastos y producción diferida, asociada a fallas.
• Mejorar la confiabilidad, la seguridad y la protección
ambiental.
• Mejorar la eficiencia de los procesos.
• Incrementar el conocimiento del personal con
respecto a los equipos y los procesos.
• Fomentar el trabajo en equipo y la consecución de
metas comunes.
APLICACIÓN SISTEMATICA: RCFA Y RCM
RCFA

Falla con
impacto Falla con Falla sin
Falla en impacto impacto
oculta seguridad en en
o medio operación operación
ambiente

RCM
 PARADIGMA DE RESNIKOFF
• “La obtención de la información, de fallas
críticas, considerada como la más necesaria para
desarrollar las estrategias de mantenimiento es
inaceptable y pone en evidencia las deficiencias
del mantenimiento”.
• “Se sabe que hay fallas críticas que pueden
ocasionar la muerte. Ningún porcentaje de
muertes es aceptable en una organización, como
precio para la obtención de información sobre
fallas dirigida a establecer políticas de
mantenimiento”.
H.L Resnikoff- Matemático e investigador (USA ,1978) – Mathematics aspects of reliability centred maintenance
 QUE ES UNA CAUSA RAIZ?
• Es una causa específica básica (¿Por qué?).
• Debe ser identificable de manera razonable en
costo/beneficio.
• Es aquella sobre la cual se tiene control para
solucionarla.
• Pueden generarse recomendaciones efectivas para
prevenir su ocurrencia.
 IMPORTANCIA DEL RCFA: Causas y Síntomas
Causa de la falla • Un análisis exhaustivo de la
(Causa raíz a veces falla y sus causas nos
no inmediata) introduce en los procesos
de mejora continua.
Falla • Nos posibilita romper los
(Falla funcional círculos viciosos de gestión
según función) que sólo atacan síntomas
volviéndonos “bomberos
apagando incendios” y no
Efectos de la falla las causas raíces de las
(Síntomas: a veces se atacan
por creer que son las fallas) fallas.
METODOLOGIA RCFA
PROCESO RCFA
¿Se NO
Evento requiere Descartar la falla Fin
RCFA?

SI

Preparar RCFA

Realizar taller Identificar

RCFA soluciones

Monitorear plan Implementar plan Desarrollar plan Evaluar / priorizar

de acción de acción de acción soluciones

Reconocer grupo
Fin
y comunicar
ETAPAS DEL RCFA
1- Identificar el 2- Desarrollar 3- Implementar 4- Realizar
problema soluciones soluciones seguimiento

Identificar el problema Realizar seguimiento

Implementar plan de
/ determinar si aplica Preparar RCFA de implementación y
acción
RCFA resultados

Reconocer trabajo del

Desarrollar taller RCFA
grupo

Comunicar resultados
Evaluar y priorizar
y transferir
soluciones
conocimientos

Consolidar plan de
acción
 IDENTIFICAR EL PROBLEMA

• Para la identificación del problema a estudiar pueden

aplicarse técnicas de análisis estadístico, por ejemplo:
análisis de Pareto u otra herramienta de priorización.
• Usualmente se seleccionan las fallas sobre la base de
su frecuencia e impacto (crónica).
• En otros casos puede seleccionarse algún evento
relevante específico.
DESARROLLAR SOLUCIONES

Evaluar y Consolidar
Preparar Desarrollar
priorizar plan de
RCFA taller RCFA
soluciones acción
 PREPARAR EL ANALISIS
• Seleccionar el equipo natural de trabajo
• Nominar un facilitador
• Recopilar información
• Programar talleres de trabajo
• Asegurar logística
 PREPARAR EL ANALISIS: EQUIPO NATURAL DE
TRABAJO
• Se deberá asignar un grupo de personas.
• Cada miembro del equipo posee conocimientos de
cada área del proceso, relacionados directamente al
evento que se está analizando, con responsabilidades
definidas y diferentes al resto del equipo.
 PREPARAR EL ANALISIS: EQUIPO NATURAL DE
TRABAJO
• Grupo de personas.
• Con diferentes funciones dentro de la organización.
• Que necesitan trabajar juntas.
• Por un período determinado.
• Para analizar problemas comunes.
• Aprovechando la sinergia.
• Buscando un objetivo común.
• Para producir un efecto total mayor.
PREPARAR EL ANALISIS: EQUIPO NATURAL DE
TRABAJO
Facilitador

Supervisor de Supervisor de
operaciones mantenimiento

Operador Mantenedor

Especialista
 PREPARAR EL ANALISIS: RECOPILAR
INFORMACION
Componentes afectados:
• Todas las partes asociadas con el problema deben ser
recolectadas inmediatamente y se deberán conservar
e identificar.
• La posición de los componentes fallados deberá ser
registrada. También deberán ser registrados la
posición física del equipo, personas y lectura de
instrumentos.
 PREPARAR EL ANALISIS: RECOPILAR
INFORMACION
Información técnica:
• Recolección de todos los datos en el papel que son
pertinentes al análisis (diagramas, planos,
especificaciones).
• Puede ser necesario capturar las variables de
operación (temperatura, presión, nivel, nivel de
producción, etc.) antes, durante y después del
incidente.
 PREPARAR EL ANALISIS: RECOPILAR
INFORMACION
Personas:
• Se debe elaborar una lista de personas claves que
incluya a los operadores, personal de mantenimiento
y eventualmente proyectos.
 DESARROLLAR TALLER RCFA
• Definir el problema
• Diagrama causa – efecto
• Árbol de causa de falla (5 porqués)
• Identificar causas raíces asociadas a las causas
potenciales
• Proponer soluciones
• Priorizar soluciones
• Consolidar soluciones en plan de acción
 DEFINIR EL PROBLEMA
• Identificar y describir el problema a ser resuelto
mediante el Análisis de Causa Raíz.
• Se debe identificar: qué, quién, cuándo, dónde y el
cómo, acerca del problema para tener una clara
definición del mismo.
• Tradicionalmente este esfuerzo sistemático conduce a
descubrir otros problemas, pero estos deben ser
tratados de manera independiente.
TECNIAS DEL ANALISIS DE CAUSA RAIZ DE FALLAS

Diagrama de espina de pescado

TECNICAS RCFA: análisis causa-efecto
• Diagrama de espina de pescado o de Ishikawa.
Método de Método de
operación Equipo mantenimiento

Causas posibles Falla

Entorno Mano de Materiales

obra
 TECNICAS RCFA: análisis causa-efecto
• Permite definir un efecto (problema) y clasificar las
causas.
• Facilita la tormenta de ideas en el grupo de trabajo.
• Puede aplicarse para problemas de producción o la
falla de un equipo.
• Ordena de forma concentrada las eventuales causas
de un problema.
• Permite comprender con facilidad un problema
complejo.
 TECNICAS RCFA: análisis causa-efecto (Ejemplo)
Método de operación Equipos
Medición
Equipo de Baja Prioridad
Condiciones de Operación
Detenciones Operacionales Confiabilidad baja
Asignadas a Mantenimiento Identificación de Fallas
Edad del Equipo
Apoyo Técnico
Sistema versus Reporte Limpieza de la Perforadora Disponibilidad de Grúas para Mantenimiento
Operacional Disponibilidad de Herramientas
Cuidado de Orugas
(reconciliación) Reparación de Oruga Excesivas Horas
de
Trabajo de
Disponibilidad mantenedores Emergencia
Disponibilidad de
Conocimiento Técnico Repuestos
Capacitación de Mantenedores
Bajas Temperaturas
Fallas Repetitivas de Componentes
Comunicación
Mala Operación
Componentes no originales
Problemas con Planificación
de Mantenimiento

Entorno Personal de
mantenimiento y Materiales
operación
 TECNICAS RCFA: 5 PORQUE (FIVE WHY)
• ¿Qué es?
• Los 5 porqués es una técnica sistemática de preguntas
utilizada para asegurar que se ha llegado a las causas
raíces de un problema.
 TECNICAS RCFA: 5 PQ (Five Why)
• ¿Para qué se utiliza?
• Para asegurar que se ha llegado mas allá de los
síntomas y se han identificado las causas raíces.
Para llegar a un nivel donde se pueda implementar
un cambio para rectificar las causas identificadas.
 TECNICAS RCFA: PORQUE, COMO SE UTILIZA?
• Realizar una sesión de tormenta de ideas utilizando el
diagrama de causa – efecto.
• Una vez que las causas probables hayan sido identificadas
y seleccionadas las más probables, preguntar “¿por qué es
así?” o “¿por qué está pasando esto?”
• Preguntar “por qué” hasta que hallamos la solución o la
respuesta es “No sabemos” o “No podemos controlar”.
• En ocasiones se pregunta “por qué” más o menos de cinco
veces para obtener la causa raíz.
• Tener cuidado de no preguntar “Quién”. Buscamos
soluciones y no culpables.
 TECNICAS RCFA: 5 POR QUE
CASO DEL MONUMENTO ABRAHAM LINCOLN

El monumento se estaba deteriorando rápidamente.

 TECNICAS RCFA: 5 porque
CASO DEL MONUMENTO A ABRAHAM LINCOLN
1- ¿Porqué? Por que se limpiaba con mucha frecuencia.
2- ¿Porqué? Por que había más depósitos de pájaros.
3- ¿Porqué? Por que había muchos pájaros.
4- ¿Porqué? Por que había más comida para pájaros (ácaros).
5- ¿Porqué? Por que la iluminación utilizada era diferente a la
de otros monumentos y facilitaba la reproducción de ácaros.

Cambiaron la iluminación y solucionaron el problema.

 TECNICAS RCFA: ARBOL DE FALLAS
Puntos clave:
• Causas y efectos no son equivalentes.
• El punto de inicio dependerá del análisis.
• Cada efecto puede tener una o varias causas
(formación de la raíz del árbol).
• La cadena de causas y efectos debe detenerse cuando
se alcance una recomendación aplicable o esté fuera
de alcance.
• Se deben dar pasos pequeños.
TECNICAS RCFA: ARBOL DE FALLAS
Evento
(problema)

Modo de Modo de Modo de Modo de

falla 1 falla 2 falla 3 falla 4

Hipótesis Hipótesis
1 2
 TECNICAS RCFA: ARBOL DE FALLAS
• Una vez validadas las hipótesis probables de acuerdo
al contexto operacional, se identifican las causas
raíces que explican la ocurrencia de los modos de
fallas.
• Las causas raíces se dividen en tres categorías:
• Causas raíces físicas
• Causas raíces humanas
• Causas raíces organizacionales
 TECNICAS RCFA: ARBOL DE FALLAS
• Causa raíz física:
• Es el mecanismo de falla del componente y/o causa
material que origina la falla.
• Falla del eje
• Falla del sello mecánico
• Falla de la válvula
• Falla del neumático
• Daños en los cojinetes de deslizamiento
 TECNICAS RCFA: ARBOL DE FALLAS
• Causa raíz humana:
• Identifica la acción u omisión humana que facilita la
causa raíz física.
• Mal accionamiento de la válvula
• Incumplimiento del procedimiento de arranque del equipo
• Operación del motor con bajo nivel de aceite
• Violación de los parámetros de seguridad de la instalación
 TECNICAS RCFA: ARBOL DE FALLAS
• Causa raíz organizacional:
• Falencias organizacionales que explican la ocurrencia
de las raíces humanas.
• Sólo su erradicación garantizará que la falla no se
repita. Supone que el origen de los problemas son los
sistemas y procesos de operación y toma decisiones
de la organización.
 TECNICAS RCFA: ARBOL DE FALLAS
• Causa raíz organizacional:
• Ejemplos:
• Ausencia de procedimientos operacionales y
mantenimiento
• Falta de involucramiento gerencial en la definición de la
política
• Ausencia de soporte por parte del departamento de
recursos humanos.
• Ausencia de adiestramiento adecuado para el personal
 TECNICAS RCFA: ARBOL DE FALLAS (EJEMPLOS)
Falla bomba
centrífuga

Eje cortado por Falla rodamiento Falla rodamiento Falla rodamiento

fatiga p/falta lubricación p/sobrecarga p/fin vida útil

Rodamiento Rodamiento mal

Causa Raíz Física
inadecuado instalado

Rodamiento mal
Causa Raíz Humana
seleccionado

Falta de
Causa Raíz Organizacional
capacitación
 PROPONER RECOMENDACIONES
Cualquiera sea la recomendación propuesta debe
cumplir con el siguiente criterio:

• Es efectiva.
• Es técnicamente posible de implementar.
• El costo de implementar la tarea o el cambio es
menor que el costo de las consecuencias de la falla
que desea prevenir o mitigar en un período de
tiempo.
PROPONER RECOMENDACIONES

Acciones a falta
Tareas de
de tareas de
mantenimiento
mantenimiento
que se anticipan
que se anticipan
a la falla
a la falla
PROPONER RECOMENDACIONES TAREA DE
MANTENIMIENTO PROACTIVO

Mantenimiento Reacondicionamiento
Reemplazo cíclico
sintomático cíclico

Existe un síntoma Hay un deterioro Hay un deterioro

de que la falla va progresivo del progresivo del
a ocurrir componente componente

El tiempo de aviso No es posible

Es posible
es reacondicionar
recuperar la
suficientemente (técnica o
condición inicial
largo económicamente)
PROPONER RECOMENDACIONES: ACCIONES
ALTERNATIVAS

Búsqueda de
Rediseño Operar a la falla
fallas

Puede comprobarse Cambios físicos en el No hay riesgos para

el estado del equipo la seguridad de las
componente / personas o el medio
sistema ambiente
Capacitación y
entrenamiento
No se puede
No aumenta el prevenir o es más
riesgo de falla Cambios en los económico dejar
procedimientos fallar
 EVALUAR Y PRIORIZAR RECOMENDACIONES
• Permite comparar el esfuerzo asociado a una
actividad de mitigación del riesgo (Mantenimiento
Preventivo, Mantenimiento Predictivo, Reemplazo,
Reacondicionamiento, Rediseño, Rehabilitación,
Actualización Tecnológica, etc.) contra el nivel de
reducción de riesgo o mejora en el desempeño
debido a dicha acción; en otras palabras, el modelo
permite saber “cuanto obtengo por lo que gasto”.
 MATRIZ DE PRIORIZACION

Implementación
Cambios difíciles
Impacto en el negocio

imperativa

Pequeños y No vale la pena

rápidos éxitos implementar

Esfuerzo de implementación
 RECOMENDACIONES: PLAN DE ACCION
• Contener recomendaciones inmediatas y de mediano
plazo.
• Estimar los recursos necesarios para implementar las
recomendaciones.
• Estimar y validar los beneficios derivados de la
implementación de las acciones recomendadas.
• Jerarquizar las recomendaciones según análisis
esfuerzo-beneficio.
• Consolidar las recomendaciones priorizadas en un
plan de acción.
 RECOMENDACIONES: PLAN DE ACCION
Recomendación Responsable Fecha
1 Desarrollar plan de W. Miranda Sep 2009
mantenimiento
2 Capacitar a los operadores y J. Koch May 2009
mantenedores en el sistema
de control
3 Modificar la lógica de control W. Miranda May 2009
del sistema de lubricación
4 Instalar filtro malla en succión H. Domínguez May 2009
5 Incorporar ingeniero de M. Sepúlveda Ago 2009
mantenimiento predictivo
 RECOMENDACIONES: PLAN DE ACCION
Comunicar los resultados y presentar plan de acción:

• Preparar informe con los hallazgos y para lograr el

apoyo para la implementación de las
recomendaciones, en este caso se debe involucrar a
todos los procesos que estén relacionados con las
causas de las fallas encontradas.
 RECOMENDACIONES: PLAN DE ACCION
Control y seguimiento a la implementación del plan de
acción:

• Establecer mecanismos para el control de la

implementación y evaluación de los resultados, lo
cual garantizará la eliminación de las causas raíces del
problema analizado.
 INFORME EJECUTIVO: CONTENIDOS
• Objetivo
• Problema analizado
• Grupo de trabajo / esfuerzo insumido
• Carta de proyecto
• Diagrama espina de pescado / árbol de falla
• Recomendaciones / beneficios
• Plan de acción
 EJEMPLO
Fecha: Equipo Comentarios/ próximos pasos

15/03/10, 1:11 am Bomba Falla bomba National con 214 hrs, bajo nivel de
(Turno “C” 14/03/10) National aceite, se percibe ruido interno.

15/03/10, 1:32 am Bomba Falla bomba Geho con 645 hrs, bajo eficiencia 170
(Turno “C” 14/03/10) Geho m3/h.
 EJEMPLO
• Verificar calidad de ejecución de tareas cíclicas de
reacondicionamiento/cambio de elementos de las
bombas realizadas por terceros .
• Analizar - Registrar fallas, y Controlar las tareas
preventivas utilizando sistema SAP.
• Evaluar riesgo operacional de no contar con repuesto
crítico en bodega. (p. ejemplo: tarjeta controladora de
velocidad variador CC bomba National).