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    Juan Camilo Gonzalez

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    Daniel Otero
    Este documento presenta el caso de un niño de 7 años que acude a consulta por tos intermitente. En el examen físico se observan amígdalas aumentadas de tamaño y sibilancias de predominio espiratorio. El diagnóstico es crisis asmática sin hipoxemia e hiperreatividad bronquial, con sospecha de inmunodeficiencia primaria. La conducta incluye medicamentos para el asma y la realización de estudios para evaluar la inmunidad.

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    Juan Camilo Gonzalez

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    Este documento presenta el caso de un niño de 7 años que acude a consulta por tos intermitente. En el examen físico se observan amígdalas aumentadas de tamaño y sibilancias de predominio espiratorio. El diagnóstico es crisis asmática sin hipoxemia e hiperreatividad bronquial, con sospecha de inmunodeficiencia primaria. La conducta incluye medicamentos para el asma y la realización de estudios para evaluar la inmunidad.

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    SERVICIOS DE SALUD CXT -FO-OO1

    2022 – 04-08
    ATENCIÓN CONSULTA V.01
    EXTERNA
    Consultorio: pulse aquí para escribir No. Historia Clínica: 1222120673
    texto.
    Nombres y apellidos:JUAN CAMILO GONZALEZ CASTRO Edad:7AÑOS

    Sex M Tipo de identificación RC No.1222120673


    o
    F. de Nacimiento: 6/01/15 Acompañante: LUZ ESTELLA CASTRO
    Parentesco: MADRE
    Residencia
    D/pto:CASANARE M/pio:YOPAL Dir:CALLA 19 # 25 62 APTO Tel:31328389
    2-02 61

    Zo Elij Régimen EPS F. de Hora:11: 00AM


    na a. Elija escribir Atención:2/08/2022
    MOTIVO DE CONSULTA: ” PASA CON TOS “

    ENFERMEDAD ACTUAL: MASCULINO DE 7AÑOS DE EDAD , ACUDE PARA


    VALORACION POR PEDIATRIA POR CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR TOS
    INTERMITENTE , NO SUDORACION NOCTURNA , NO PERDIDA, CON TTO
    INDICADOS POR LA MADRE SIN MEJORIA CLINICA MOTIVO CONSULTA .APORTA
    RX TOTAX REALIZADO EL DIA 01 AGOSTO DEL 2022 DONDE SE VISUALIZA EL
    REFORZAMIENTO DE LA TRMA BRONCO VASCULAR BILATERAL , CON BASES
    LIBRES , EN LA ACTUALIDAD MEDICADO CLORFENIRAMINA SIN MEJORIA CLINICA

    ANTECEDENTES
    PATOLÓGICOS:APENDICECTOMIA 2019
    QUIRURGICOS:APENDICECTOMIA
    TRAUMÁTICOS: NIEGA
    TRANSFUNCIONALES: NIEGA
    HOSPITALARIOS: NIEGA
    TÓXICO-ALÉRGICOS: NIEGA
    FAMILIARES: TIO PATERNO CON ATOPIA DE PIEL
    REVISIÓN POR SISTEMAS : NIEGA VOMITOS - NIGA DIARREA - NIEGA FIEBRE

    EXAMEN FC : 92 TA:100%60 FR:22 T°:37


    FÍSICO Sat02:97 Talla:125 Peso:22 IMC:14.6
    Descripción examen físico Descripción examen físico PACIENTE EN BUENAS
    CONDICIONES GENERALES HIDRATADO AFEBRIL CON DIURESIS CONSERVADA ,
    CABEZA CRANEO NORMOCEFALO CON BUENA MOVILIDAD CERVICAL, NO
    ADENOAPATIAS, CAVIDAD ORAL AMIGDALAS AUMETADAS DE TAMAÑO NO
    PLACAS CARDIORESPIRATORIO BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, CON
    SIBILANCIAS DE PREDOMINIO ESPIRATORIO , MOVILIZA SECRECIONES EN
    AMBOSCAMPOS PULMONARES DISNEA NO TIRAJES COSTALES, NO SOPLOS CON
    BUEN LLENADO CAPILAR . ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO
    MEGALIAS, CON PERISTALTIAMO CONSERVADO . GENITOURINARIO:
    NORMOCONFIGURADO EXTREMIDADES SIMETRICAS NO EDEMA MOVILIDAD
    CONSERVADA . NEUROLOGICO ALERTA ORIENTADO NO DEFITIT EVIDENTE
    RESTO EXAMEN FISICO SIN CAMBIOS

    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: CRISIS ASMATICA SIN HIPOXEMIA - HIPERREACTIVIDAD


    BRONQUIAL - SOSPECHA DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA - IPA POSITIVO

    CONDUCTA: SALBUTAMOL AERSOL 100MCG # 1 3 PUFF CADA 4 HORAS POR 3


    DIAS Y LUEGO SUSPENDER . BECLOMETASONA AEROSOL 50 MCG # 1 1 PUFF CADA
    NOCHE POR 3 MESES NO SUSPENDER . SS; LA REALIZACION DE LOS SIGUIENTES
    ESTUDIOS : PPD ( PRUEBA DE TUBERCULINA ) DOSAJE DE INMUNOGLOBULINAS : IGA
    - IGG- IM- IGE - C3 - C4 , CONTROL CON RESULTADOS . , NO ACTIVIDAD DEPORTIVA
    HASTA NUEVA INDICACION MEDICA , CONTROL CON PEDIATRIA CON RESULTADOS

    NOMBRE DEL PROFESIONAL: ROBER OTERO LÓPEZ COD EIE


    R.M: 78992/2019
    FIRMA: FIRMA ACUDIENTE:

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