El ciclo menstrual y sus alteraciones

M.J. Rodríguez Jiménez*, N. Curell Aguilá**

*Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. H.U. Infanta Sofía. Servicio Ginecología y
Obstetricia. San Sebastián de los Reyes. Madrid / **Unidad de Adolescentes. Departamento de
Pediatría. Institut Universitari Dexeus. Grupo Quirón salud, Barcelona

Resumen Abstract
El objetivo principal de este artículo es que el pediatra The main objective of this article is for the
general o médico de familia conozca cómo es y cuándo general pediatrician or family doctor to know
sucede la menstruación normal y sepa detectar how and when normal menstruation happens
precozmente patología subyacente si es que existe. and can detect early underlying pathology if it
Hay una notable variabilidad en el crecimiento y exists. There is remarkable variability in growth
desarrollo durante la pubertad, siendo también común and development during puberty, and menstrual
la presencia de irregularidades menstruales durante irregularities are also common during the first
los 2-3 primeros años después de la menarquia, 2-3 years after menarche, due only to the lack
debidas únicamente a la falta de maduración of maturation of the hypothalamic-pituitary axis
del eje hipotálamo-hipofisario y a la anovulación and subsequent anovulation. An early diagnosis
subsiguiente. Un diagnóstico y tratamiento precoces and treatment of the pathological situations will
de las situaciones patológicas, permitirán preservar la allow preserving the reproductive function and a
función reproductora y una sexualidad sana. Ello se healthy sexuality. This can be achieved with a good
puede conseguir con: una buena historia clínica, un medical history, a complete physical examination
examen físico completo e indicando las exploraciones and indicating the appropriate complementary
complementarias adecuadas, valorando siempre si nos examinations, always valuing if we are in a normal
encontramos en una situación de normalidad en las situation in which an expectant behavior is correct.
que sea correcta una conducta expectante. Prevenir Preventing complications and knowing when to
complicaciones y saber cuándo derivar al especialista refer the specialist or instituting a treatment is
o instaurar un tratamiento, es el reto del médico de the challenge of the primary care physician who
asistencia primaria que no debe olvidar que algunos must not forget that some cases will require a
casos requerirán un abordaje multidisciplinar. Debe multidisciplinary approach. The confidentiality
tenerse presente la confidencialidad y la vulnerabilidad and vulnerability of the adolescent and her
de la adolescente y su familia en la evaluación family in the evaluation and treatment of these
y tratamiento de estos trastornos para prevenir disorders should be taken into account to prevent
preocupaciones innecesarias. unnecessary concerns.

Palabras clave: Ciclo menstrual; Sangrado menstrual abundante; Amenorrea; Dismenorrea.

Key words: Menstrual cycle; Heavy menstrual bleeding; Amenorrhea; Oligomenorrhea.

Bases fisiológicas del ciclo

menstrual
No se sabe cuál es la señal exacta que
E l cambio más importante es la
reactivación del eje hipotálamo-
hipofisario-gonadal y junto a él
se activa el eje del crecimiento. Previa-
mente, se han producido cambios madu-
años de edad. El inicio puberal y la apa-
rición de la menarquia están influencia-
dos por el nivel socioeconómico, origen
geográfico, exposición a sustancias u
otros factores ambientales, influencias
desencadena la pubertad. Se piensa que
es consecuencia de una compleja interac- rativos en las glándulas suprarrenales y genéticas, factores psicológicos y ejer-
ción de influencias genéticas, hormonales tiroides. Las concentraciones de estró- cicio físico.
y metabólicas. genos y de LH (hormona luteinizante) El ciclo menstrual normal es el
no empiezan a aumentar hasta los 9-12 resultado de la interacción entre hipo-

304 PEDIATRÍA INTEGRAL Pediatr Integral 2017; XXI (5): 304 – 311

 El ciclo menstrual y sus alteraciones

tálamo, hipófisis, ovarios y útero: repre- los niveles de hormonas ováricas (E2 y sangrado de 4’5 a 8 días, la cantidad
senta una relación compleja entre la progesterona) y estimulará la secreción de f luido menstrual entre 30 ml y 80
secreción hormonal y los eventos fisio- hipotalámica e hipofisaria de GnRH, ml por ciclo y el intervalo de tiempo
lógicos que preparan el cuerpo para una FSH y LH, iniciando un nuevo ciclo entre dos menstruaciones oscilaría entre
futura gestación. Distinguimos entre ovárico y endometrial(1). 24 y 38 días (percentiles 5 y 95). Según
el ciclo ovárico y el ciclo endometrial. La menstruación es la fase de des- algunos autores, deberían considerarse
El ciclo ovárico está dividido en dos camación mensual fisiológica periódica normales ciclos entre 21 y 45 días en
fases: la folicular y la luteínica; el ciclo de la mucosa del endometrio, que se las adolescentes, pero según otros, ello
endometrial en tres fases: proliferativa, necrosa, exfolia y desprende, debido a podría retrasar el diagnóstico de algún
secretora y de descamación o menstrua- la deprivación hormonal, siendo expul- caso patológico.
ción. sados sus restos por la vagina, junto a
La fase folicular sucede entre el día sangre, moco y células vaginales. El Cronología de la pubertad
1 del ciclo (primer día de la regla) hasta conocimiento de estos cambios cíclicos La media de edad de comienzo de
el día 14, aunque este período puede ser es de gran importancia, ya que constitu- la pubertad en las niñas es de 10 años,
algo variable y esta variabilidad es res- yen la base de un método indirecto para con un rango de 8 a 14,5 años, siendo el
ponsable de las irregulares menstruales. valorar la función endocrina del ova- crecimiento mamario, uni o bilateral, o
Se requiere de la secreción pulsátil, pero rio (Fig. 1). El ciclo menstrual normal telarquia, la primera manifestación en la
sostenida de GnRH (factor liberador de confirma la normalidad de una joven mayoría de casos. Ello acontece aproxi-
gonadotropinas) de origen hipotalámico (en la mayoría de los casos) respecto a madamente a una edad ósea de 11 años.
que provoca y regula en la hipófisis la su futura salud sexual y reproductiva y El estirón puberal ocurre precozmente,
secreción de FSH (hormona folículo debe considerarse un signo vital, casi tan coincidiendo o no con la aparición de los
estimulante) y LH. El aumento de la importante como el pulso, la respiración primeros signos puberales. La secuen-
FSH y la retroalimentación hormonal o la presión arterial(2). cia típica de acontecimientos es inicio
(niveles bajos de estradiol [E2] y de El ciclo menstrual normal es de 28 del crecimiento, telarquia, pubarquia y,
inhibina en la fase folicular temprana) +/-7 días, la duración del período de finalmente, menarquia, con una dura-
estimulan el desarrollo de una cohorte
de folículos primordiales y un aumento
de E2 por parte de las células de la gra-
50
Concentración en el plasma (unidades arbitrarias)

nulosa ovárica. Ello incrementa el nivel

de LH, siendo seleccionado un folículo 40
Gonadotrofinas

dominante que madura a la mitad del Hormonas

ciclo y se prepara para la ovulación. 30 hipofisarias
Durante esta fase, el endometrio,
20 LH
bajo las influencias tróficas del estró-
geno, inicia su fase proliferativa con 10 FSH
un aumento del espesor de sus vasos,
estroma y estructuras glandulares. 0
La ovulación se produce 34-36
horas tras el pico de secreción de LH, 15
hacia el día 14, seguida de la atresia del
Esteroides

10 Hormonas
resto de folículos y la expulsión del ovo- ováricas
cito del folículo dominante. Durante los 5 Estrógenos
3 días posteriores, se inicia la formación Progesterona
del cuerpo lúteo, responsable de la sínte- 0
sis de estrógenos y progesterona. Ovulación
La fase luteínica abarca el tiempo Fase folicular Fase luteínica
transcurrido entre la ovulación y el Ciclo
ovárico
principio de la menstruación, período
bastante constante. Los niveles elevados
Ciclo Flujo Fase Fase
de E2, progesterona e inhibina provocan uterino menstrual proliferativa secretora
un feedback negativo, por lo que LH
y FSH reducen de manera brusca su
secreción. El endometrio inicia su fase Espesor
secretora en la que se espesa, sufre una del tejido
endometrial
proliferación vascular de las arterias
espirales, crece su estructura glandular Día 1 5 10 15 20 25 28 5
y madura su estroma. El cuerpo lúteo
se atrofia a los 10-14 días si no hay
gestación. Ello disminuirá de nuevo Figura 1. Ciclo menstrual normal.

PEDIATRÍA INTEGRAL 305

 El ciclo menstrual y sus alteraciones

ción de 2-4 años y notables variaciones coagulación (hipo/hipercoagulabilidad), cambiarlos y si por la noche mancha o
individuales. la patología endocrinológica y los casos no la cama.
La menarquia o aparición de la de retraso constitucional del crecimiento El sangrado vaginal anormal en la
primera menstruación suele ocurrir y desarrollo. adolescente es de causa funcional en
con un intervalo aproximado de 2 años En cuanto a los antecedentes perso- el 75% de los casos, debido a los ciclos
después de la telarquia. La menarquia nales, se debe preguntar: sobre el inicio anovulatorios, en los que el estímulo de
normal ocurre entre los 10 y los 16 años, de los caracteres sexuales, edad de la los estrógenos sobre el endometrio, sin
siendo su edad media de aparición en menarquia, existencia de patología cró- la oposición de la progesterona, hace que
nuestro país de 12,6 años. Después de nica, trastorno de la coagulación/epi- este prolifere desordenadamente, pero
la menarquia, las adolescentes suelen sodios de sangrado recidivante (epis- este es un diagnóstico de exclusión(7).
crecer una media de 6 cm. Es normal taxis), ingesta de fármacos psicótropos Por tanto, se plantean las siguientes
cierta variabilidad de la duración del (pueden producir hiperprolactinemia y pruebas complementarias:
ciclo de un mes a otro, en todas las eda- amenorrea), trastorno de la conducta • Hemograma y coagulación: valora
des, pero todavía es mayor durante la alimentaria y actividad deportiva y la la repercusión hemodinámica del
adolescencia, por la presencia de ciclos existencia o no de relaciones sexuales y sangrado, y descarta la existencia
anovulatorios. las medidas anticonceptivas utilizadas. de una discrasia sanguínea (hasta
En adolescentes con relaciones sexua- 10-20% de las causas de sangrado
Alteraciones del ciclo les, se debe preguntar por la posibilidad menstrual abundante), cuya primera
de embarazos previos y cómo finali- manifestación son reglas intensas.
menstrual zaron. • Test de embarazo: el embarazo
El ciclo menstrual normal es el resul- A la hora de exponer el motivo de ectópico y los abortos, aunque raros,
tado de interacciones neuronales y endocri- consulta, debe recogerse lo más detalla- pueden ser causantes de hemorra-
nas. Las alteraciones del mismo, por exceso damente posible el tiempo de evolución gia uterina irregular, y no hay que
o por defecto, son frecuentes en los prime- de las alteraciones, describiendo el tipo olvidarlos, dado el incremento de los
ros años tras la menarquia, pero deben ser de sangrado menstrual, su cantidad, embarazos no deseados en adoles-
vigiladas para evitar su repercusión en la duración, intervalos de presentación, centes.
salud de la adolescente. así como la presencia o no de dolor • Ecografía pélvica: aunque la patolo-
intenso y los fármacos empleados para gía orgánica va a ser excepcional a
Las alteraciones menstruales de la aliviarlo(6). esta edad, se trata de una prueba de
adolescente engloban una serie de tras- La exploración general consistirá imagen barata y asequible.
tornos relacionados con el ciclo mens- en un examen físico, en el que se eva- • DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona
trual, ya sea por alteración de la can- lúen: peso, talla, índice de masa corpo- y Δ4: ante la presencia de signos de
tidad de sangrado, por defecto (ame- ral, tensión arterial, palidez de piel y virilización excesiva (acné, hirsu-
norrea) o por exceso (SMA: sangrado mucosas, signos de virilización (acné, tismo).
menstrual abundante), como por dolor hirsutismo, clitoromegalia) y estadio
en los días de la menstruación (disme- puberal de Tanner. Manejo de las alteraciones
norrea). Dichos problemas afectan L a e x plor ac ión g i ne cológ ic a menstruales por exceso
hasta un 75% de las adolescentes y se mediante tacto vaginal se realizará En cada consulta por sangrado
relacionan con la elevada prevalencia solamente si la joven ha tenido relacio- menstrual abundante hay que seguir
de ciclos anovulatorios (55-82%) en los nes sexuales. En caso contrario, puede los siguientes pasos(8):
dos primeros años tras la menarquia(3,4). sustituirse por la inspección de vulva 1. Hacer un diagnóstico diferencial.
Habitualmente, se trata de procesos y vagina, descartando tumoraciones o 2. Valorar el estado de la paciente.
leves sin repercusión en la salud de la presencia de cuerpos extraños. 3. Hacer un tratamiento individuali-
adolescente, pero que constituyen un zado.
motivo frecuente de consulta al pedia- Alteraciones menstruales por 4. Control evolutivo del cuadro hasta
tra. Sin embargo, requieren una valora- exceso su resolución.
ción adecuada. Se denominan también: hemorra-
gia uterina disfuncional, sangrado El diagnóstico diferencial debe
Evaluación diagnóstica de las menst r ual abundante (SM A) o hacerse entre el sangrado de causa
alteraciones del ciclo menstrual metropatía juvenil. orgánica o funcional. Para el diagnós-
Se debe realizar una anamnesis Se definen por una cantidad de san- tico diferencial, es muy importante la
exhaustiva, en la que se recojan los grado superior a 150 ml y/o duración anamnesis, con lo que se descartará
antecedentes familiares y personales que mayor de 7 días y/o intervalos mens- otras patologías (antecedentes de epis-
puedan tener relación con el desarrollo truales inferiores a 21 días. Para hacer taxis, historia familiar…), preguntar por
puberal y los ciclos menstruales(5). una valoración aproximada de la cuantía la periodicidad del sangrado y realizar
Se indagará: la edad de menarquia de la pérdida hemática, se preguntará una ecografía, a fin de diagnosticar pro-
de la madre, los ciclos menstruales de por el número de apósitos higiénicos cesos orgánicos.
la madre/hermanas y si tienen o no dis- utilizados al día (se considera normal Para valorar el estado general de la
menorrea, la existencia de trastornos de hasta 6), la frecuencia con que precisa paciente, se debe observar a la paciente

306 PEDIATRÍA INTEGRAL

 El ciclo menstrual y sus alteraciones

y ver si presenta: decaimiento, astenia, tidad no la modifican mucho. • Test de provocación con gestágenos:
caída de cabello…, pero es imprescin- Su ventaja es que contienen un se realizará en las amenorreas secun-
dible la realización de un hemograma y estrógeno natural (valerato de darias. Se administra un gestágeno
unas pruebas de coagulación. estradiol). (acetato de medroxiprogesterona 10
Para hacer un tratamiento indivi- • Compuestos hormonales anti- mg/día) durante 5 días; si tiene lugar
dualizado se dispone de tres posibili- conceptivos: es el tratamiento una hemorragia por deprivación, la
dades: de elección si se desea disminuir causa es una anovulación. Si no se
1. No tratamiento. Es el caso de la mucho la cantidad de sangre, o produce tal sangrado, es porque la
adolescente que consulta por reglas se sospecha que la joven tiene re- producción de estrógenos no es sufi-
frecuentes o prolongadas o abun- laciones sexuales. Son más útiles ciente.
dantes, pero que no tienen ninguna los monofásicos y deben conte-
repercusión sobre su estado general ner entre 30 y 35 microgramos Manejo de las alteraciones
o, si acaso, anemia leve. En estos de etinil-estradiol. menstruales por defecto
casos, se tranquilizará a la madre y La amenorrea primaria es un cuadro
a la joven y se fomentarán hábitos Todos los tratamientos se deben clínico mucho menos frecuente que la
alimenticios saludables en espera de mantener, al menos, durante 3 a 6 meses amenorrea secundaria.
que, en un breve lapso de tiempo, se y hacer un control evolutivo clínico y Las causas de amenorrea prima-
regularicen los ciclos. analítico para valorar su retirada o la ria son, casi siempre, malformaciones
2. Tratamiento no hormonal. Habrá necesidad de mantenerlos. anatómicas en genitales o enfermedades
que utilizarlo en casos similares gonadales o hipotalámicas. En la mayo-
al anterior, pero en los que en la Alteraciones menstruales por ría de los casos, constituye el síntoma de
analítica se demuestre una ane- defecto una enfermedad de base más profunda,
mia o ferropenia, en cuyo caso se Se habla de amenorrea primaria la cual se manifiesta también por otros
emplearán compuestos de hierro y ante la ausencia de menarquia a los 14 síntomas cardinales específicos, como
se añadirá un fármaco antifibrino- años acompañada de falta de desarrollo pueden ser: hipocrecimiento, infanti-
lítico (ácido tranexámico 1 comp./8 de los caracteres sexuales secundarios lismo, intersexualidad o hirsutismo.
h), durante los días de sangrado o a los 16 años, si estos se han desarro- Para su adecuado diagnóstico, se
más abundante, para disminuir la llado adecuadamente. deben realizar las exploraciones dirigi-
cuantía del mismo. No debemos La amenorrea secundaria es la das a los signos cardinales existentes,
olvidar que, aunque es excepcional, ausencia de menstruación durante 6 o relacionándolos con las etiologías más
la paciente puede llegar a requerir más meses en una joven que ya la tenía, frecuentes:
transfusión sanguínea, por lo que la habiendo descartado gestación(9). • Desarrollo normal de la pubertad a
valoración inicial debe descartar que La existencia de menstruaciones con su debido tiempo, talla corporal nor-
exista repercusión hemodinámica de escasa pérdida hemática o de pocos días mal: la causa es, casi siempre, una
la pérdida hemática. Es importante de duración o que aparezcan a intervalos malformación anatómica de útero
hacer un seguimiento del cuadro prolongados entre 30-90 días, no tiene o vagina: atresia de himen, septo
para ir vigilando la evolución de la repercusión en la salud de la adolescente vaginal, agenesia de útero y vagina
anemia. y por ello no se consideran patológicas. (síndrome de Rockitanski). Para el
3. Tratamiento hormonal. Estaría En los casos de amenorrea, tras diagnóstico, es necesaria una explo-
indicado en aquellos casos en los que haber descartado embarazo, se debe ración ginecológica y la realización
se precise una respuesta más eficaz, realizar: de pruebas de imagen (ecografía,
bien porque la anemia sea grave o los • Hemograma y bioquímica general: RNM).
episodios de sangrado especialmente para descartar enfermedad crónica. • Comienzo tardío de la pubertad:
intensos. Para ello se dispone de: • T4 libre y TSH, prolactina: para puede deberse a un retraso constitu-
• Compuestos hormonales no an- descartar endocrinopatía. cional del desarrollo o a una puber-
ticonceptivos: • DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, tad tardía idiopática, pero también
– Gestágenos: se emplean corri- Δ4-androstendiona: ante la presen- a trastornos de la imagen corporal
giendo la falta de ovulación, cia de signos de virilización excesiva (anorexia y bulimia) o, en deportis-
administrándolos los 10-12 (acné, hirsutismo). tas de alto nivel, por la extremada
últimos días del ciclo. Con • FSH, LH y 17-b-estradiol: para rea- disciplina corporal y alimentaria.
ello, se consigue regularizar lizar el diagnóstico diferencial entre • Infantilismo: ausencia de desarro-
el periodo inter-reglas y que hipogonadismo hipogonadotropo e llo sexual a los 15-16 años (estadio
el endometrio no prolifere ex- hipergonadotropo, en los casos de Tanner I). Son necesarias determi-
cesivamente. amenorrea primaria. naciones hormonales, exploraciones
– Compuestos combinados no • Ecografía pélvica: descartar malfor- radiológicas de cráneo (Rx, TAC,
anticonceptivos: se toman maciones del tracto genital, quistes RNM) y análisis cromosómico.
durante 21 días. Con ellos se ováricos o tumores virilizantes. La causa puede ser central, debida
consigue una regla al mes y de • Cariotipo: en caso de hipogona- a tumores hipofisarios (prolacti-
duración normal, pero la can- dismo hipergonadotropo. noma o craneofaringioma) o de

PEDIATRÍA INTEGRAL 307

 El ciclo menstrual y sus alteraciones

origen hipotalámico (síndrome de Dismenorrea días previos. Para valorar su eficacia, es

Kallman). Otras veces, se trata de necesario mantener los tratamientos 5-6
una insuficiencia ovárica primaria El dolor durante la menstruación es meses e incluso cambiar de uno a otro
cuya principal etiología son las dis- un motivo de consulta frecuente y, en AINE hasta conseguir el más ef icaz
genesias gonadales, que constituyen ocasiones, puede influir negativamente para cada paciente(11).
un cajón de sastre con cariotipos en las actividades de la adolescente, por Si la dismenorrea no mejora con la
variables (45X0 [50%], mosaicos lo que debe ser adecuadamente valorado terapia anterior, si se asocian hemorra-
[25%] o cariotipo 46XX[25%]) en y tratado. gias cuantiosas o si la joven desea un
las que es importante descartar la método anticonceptivo, estos fármacos
presencia de un cromosoma Y por Uno de los motivos más frecuen- constituyen la segunda arma terapéu-
la tendencia a la malignización de tes de consulta al pediatra es el dolor tica, con los cuales conseguimos la eli-
la gónada. Una forma especial de menstrual. Este puede ser primario minación del dolor en el 90% de los
insuficiencia ovárica se observa en (dismenorrea esencial o primaria) o casos.
jóvenes tras quimio o radioterapia. secundario a patología ginecológica, Cuando las medidas terapéuticas
• Virilización y otros signos de andro- como endometriosis o infecciones pél- anteriores no resuelven el cuadro de
genización (hirsutismo): hay que vicas, pero esta dismenorrea secundaria dolor, hay que recurrir a la laparosco-
descartar una hiperplasia suprarre- es excepcional en la edad pediátrica. pia para descartar patología orgánica
nal, tumores virilizantes y, mucho Dado que la dismenorrea esencial responsable, pero esto es excepcional.
más raro, la resistencia androgénica solo se presenta en los ciclos ovulato-
parcial o completa de un individuo rios, la historia clínica suele iniciarse Bibliografía
cromosómicamente masculino o el 6-12 meses tras la menarquia, cuando
hermafroditismo verdadero. la ovulación empieza a regularizarse. Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
juicio del autor.
Suele haber un componente familiar
En la amenorrea secundaria, en madres o hermanas. 1.*** Parera Junyent N, Yeste Fernández D.
Fisiología de la pubertad. Pubertad precoz.
la principal etiología es la hipotalá- El dolor en la dismenorrea, en gene- Pubertad retrasada. Ciclo menstrual
mica, existiendo una modificación de ral, es de tipo espasmódico, más intenso normal Guía de Atención Ginecológica
la frecuencia y amplitud de los pulsos en hipogastrio y que puede irradiarse en la Infancia y adolescencia. Sociedad
de GnRH hasta su total desaparición hacia atrás y a los muslos. Se inicia unas Española de Ginecología y Obstetricia.
y una vuelta al estado prepuberal. Es horas antes de la menstruación y alcanza 2013, p. 51-63.
la amenorrea que vemos en las adoles- su acmé en el 1er día de la regla. El cua- 2.*** American Academy of Pediatrics Com-
centes con anorexia o bulimia y en las dro puede durar desde unas horas hasta mittee on Adolescence; American College
of Obstetricians and Gynecologists Com-
deportistas de alto rendimiento. 2-3 días y, en más de la mitad de los mittee on Adolescent Health Care. Díaz
El estrés per se puede provocar casos, se acompaña de náuseas o vómi- A, Laufer MR, Breech LL. Menstruation
amenorrea. Otras causas de amenorrea tos, astenia, diarrea, mareo, cefalea. in girls and adolescents: using the mens-
secundaria son las asociadas a hiper- Actualmente, se acepta que la dis- trual cycle as a vital sign. Pediatrics. 2006;
prolactinemia, hiperandrogenismo menorrea se produce por un incremento 118: 2245-50.
(en jóvenes con acné o diagnosticadas anormal de la actividad uterina, debido 3.*** Adams PJ, Menstruation in Adolescents:
What’s normal? Medscape J of Med.
de síndrome del ovario poliquístico a un aumento en la producción uterina
En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
[SOP]), asociadas a problemas endo- de prostaglandinas, concomitante con la articles/PMC2644006.
crinos, como: (hipotiroidismo, sobre- caída de los niveles de esteroides ovári- 4.*** Parera N, Colomé C. Menstruación en
peso, bajo peso o diabetes mellitus) y cos en el momento de la menstruación. adolescentes, ¿qué podemos esperar? An
las debidas a insuficiencia ovárica, bien Para la valoración de la dismenorrea Pediatr Contin. 2010; 8(6): 271-8.
por factores inmunes que originen un no es necesario realizar pruebas analíti- 5.*** Rodríguez MJ, Brañas P. El ciclo
agotamiento ovárico o tras quimio- cas. Una ecografía pélvica permite des- menstrual y sus trastornos. Hemorragia
radioterapia. cartar malformaciones del tracto geni- uterina disfuncional. Dismenorrea.
El tratamiento de la amenorrea pri- tal, endometriosis y signos indirectos de Síndrome premenstrual. En: Castellano
G, Hidalgo MI, Redondo AM. Medicina
maria es el de la causa que la provoca. enfermedad inflamatoria, con los que se de la adolescencia. Atención integral. 2ª
El tratamiento de la amenorrea debe hacer el diagnóstico diferencial(10). edición. Ed. Ergon. 2012, p. 507-12.
secundaria está dirigido también a la 6.** Rodríguez MJ. Alteraciones menstruales
causa del trastorno. En la amenorrea Manejo de la dismenorrea de la adolescente. En: Argente J, Soriano
hipotalámica y en la debida a insuficien- El primer peldaño del tratamiento L. Manual de Endocrinología Pediátrica.
cia ovárica, se iniciará tratamiento sus- lo constituyen los antiinflamatorios no 2º ed. Ed. Ergon. 2014, p. 75-84.
titutivo, bien con anticonceptivos o con esteroideos (AINE), que inhiben la 7.*** G r a y S H , E m a n s S J. A b n o r m a l
estrógeno + gestágeno no anticoncep- síntesis de prostaglandinas. Los más vaginal bleeding in the adolescent. In:
Emans, Laufer, Goldstein’s Pediatric &
tivo. En el caso de hiperandrogenismo, utilizados son ibuprofeno y naproxeno. Adolescent Gynecology, 6th. Emans SJ,
utilizaremos como gestágeno el acetato La administración se realiza durante Laufer MR (Eds), Lippincot Williams &
de ciproterona (asociado a etinilestradiol los días con dolor, mejor de forma pau- Wilkins, Philadelphia. 2012, p. 159.
en un anticonceptivo o a un estrógeno tada cada 8-12 horas, no habiéndose 8.*** Colomé Rakoski C. Enfoque clínico de los
natural durante 12 días). comprobado la utilidad de su toma en trastornos menstruales por exceso: mens-

308 PEDIATRÍA INTEGRAL

 El ciclo menstrual y sus alteraciones

truación excesiva, frecuente o prolongada. Bibliografía recomendada – Adams PJ, Menstruation in Adolescents:
En: Guía de Atención Ginecológica en la What’s normal? Medscape J of Med.
Infancia y adolescencia. Sociedad Espa- – Guía de Atención Ginecológica en En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
ñola de Ginecología y Obstetricia. 2013, la Infancia y adolescencia. Sociedad articles/PMC2644006.
p 63-70. Española de Ginecología y Obstetricia. Se realiza una revisión de la normalidad del ciclo
2013. menstrual en este grupo de edad, exponiendo la
9.*** de Santics V, Fiscina B. Amenorrea pri- Libro de referencia obligada, los autores realizan
maria y secundaria en adolescentes. Eva- necesidad de simplificar la terminología clásica de
una revisión muy completa de todos los trastornos las alteraciones menstruales.
luación clínica y diagnóstica diferencial. ginecológicos en la niña y adolescente, las
En: Castellano G, Hidalgo MI, Redondo características especiales de la sexualidad y su – Castellano G, Hidalgo MI, Redondo AM.
AM. Medicina de la adolescencia. Aten- patología. Medicina de la adolescencia. Atención
ción integral. 2ª edición. Ed. Ergon. 2012, integral. 2ª edición. Ed Ergon.
p. 513-20. – American Academy of Pediatrics Com- Libro de referencia en el que se realiza una
10.** Sánchez M, Blanes AA. Dismenorrea. mittee on Adolescence; American Col- revisión exhaustiva y actualizada de las diferentes
Dolor pélvico agudo y crónico. En: Guía lege of Obstetricians and Gynecologists patologías del desarrollo puberal y la esfera
de Atención Ginecológica en la Infancia Committee on Adolescent Health Care. reproductiva de las adolescentes.
y adolescencia. Sociedad Española de Menstruation in girls and adolescents:
Ginecología y Obstetricia. 2013, p. 81-93. using the menstrual cycle as a vital sign. – G r a y S H , E m a n s S J. A b n o r m a l
Pediatrics. 2006; 118: 2245-50. vaginal bleeding in the adolescent. In:
11.* Harel Z. Dysmenorrea in adolescents and Artículo de referencia, en el que se considera la Emans, Laufer, Goldstein’s Pediatric &
young adults: etiology and management. menstruación como un signo “vital” y un buen Adolescent Gynecology, 6th. Emans SJ,
J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006; 19: marcador del estado de salud general de las Laufer MR (Eds), Lippincot Williams &
363‑71. adolescentes, y las alteraciones menstruales un Wilkins, Philadelphia. 2012.
12. Curell Aguilà N. Normalidad y alteracio- signo de alerta, que pueden orientar al pediatra o Libro básico de consulta para todos los pediatras y
nes de la menstruación en adolescentes. médico de familia a descartar patología relevante ginecólogos interesados en la ginecología infanto-
Pediatr Integral. 2013; XVII(3): 161-70. de la adolescente. juvenil.

Caso clínico

Paciente de 14 años que acude a consulta acompañada La madre dice que ella también lo pasaba mal con las
por su madre. reglas hasta que tuvo su primer parto y después comenzó a
Antecedentes personales: sin interés. Operada de ade- tomar anticonceptivos.
noides. Cuando tiene dolor le da paracetamol y si no se le pasa le
Antecedentes ginecológicos: menarquia a los 11 años da un ibuprofeno, pero es un poco reacia a que la niña tome
y medio. Reglas regulares de 5-6 días de duración cada muchas pastillas y prefiere intentar calmarla con infusiones
26-30 días, nunca baches amenorreicos. Cantidad de san- y una bolsa de calor en el abdomen.
grado refiere “normal”, con manchado abundante el 1º y 2º Exploración: sin hallazgos patológicos a nivel general. La
días y a partir del 4º escaso y oscuro. paciente no ha tenido relaciones sexuales, por lo que no se
Motivo de consulta: la paciente refiere dolor con las mens- realiza exploración ginecológica.
truaciones desde hace ya casi un año. Al principio no le Pruebas complementarias: no se solicitan.
dolían, pero luego le empezó a doler el primer día un poco Evolución: se aconseja tratamiento con ibuprofeno
y ahora le duele incluso antes de venirle y los tres primeros 600 mg, de forma pautada tras el desayuno, comida y cena
días. El primer día es el peor, su madre ha tenido que ir a los días que tenga dolor.
buscarla al instituto en varias ocasiones. En todas las reglas, En la revisión a los tres meses, la paciente comenta que no
tiene diarrea el primer día, pero ahora también náuseas y ha notado mejoría y sigue teniendo que faltar a las clases. Se
una vez vomitó del dolor. aconseja entonces iniciar el tratamiento con un anticonceptivo.

Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

PEDIATRÍA INTEGRAL 309

 El ciclo menstrual y sus alteraciones

Algoritmo diagnóstico de sangrado menstrual excesivo

Anamnesis y estudio hematológico

Patológico: discrasias Normal

sanguíneas, enfermedad
sistémica

Valorar repercusión hemodinámica

Tratamiento específico
Leve. No anemia Tranquilizar. Expectante

Tratamiento: hierro.
Anemia leve-moderada
Anovulatorios

Tratamiento hormonal
Anemia severa
hemostático. Anovulatorios

Algoritmo diagnóstico de amenorrea primaria (1)

Amenorrea primaria con desarrollo de caracteres sexuales secundarios

Aparato genital

Anormal Normal

Ausencia de útero Útero presente

Cariotipo

46 XX 46 XY

Himen imperforado
Síndrome de Síndrome de Septo vaginal transverso Protocolo amenorrea
Rockitanski-K-H feminización testicular Ausencia congénita de vagina secundaria

310 PEDIATRÍA INTEGRAL

 El ciclo menstrual y sus alteraciones

Algoritmo diagnóstico de amenorrea primaria (2)

Amenorrea primaria sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios

FSH, LH

Elevadas Bajas

Cariotipo Estudio neuroendocrinológico completo

46 XX 46 XY,45XO,mosaicos Anormal Normal

Tumores hipofisarios
Disgenesia Disgenesia Defectos genéticos (síndrome de Kallman) Protocolo amenorrea
gonadal pura gonadal Insuficiencia hipofisaria no tumoral secundaria
Déficit 17aOH (silla turca vacía)

Algoritmo diagnóstico de amenorrea secundaria

Historia clínica, exploración física, analítica y test de gestación negativo

Prolactina FSH, LH TSH

Normal Normal

Elevada Normales o bajas Elevadas Elevada

Estudio silla turca Test de gestágenos

Estudio tiroideo
completo

Normal Anormal Negativo Positivo

Anormal
Test de estrógeno+gestágeno

Negativo Positivo

Fallo ovárico precoz

Hiperprl Tumor Patología Amenorrea Anovulación (repetir varias Hipotiroidismo
funcional hipofisario uterina central SOP determinaciones) hipertiroidismo

PEDIATRÍA INTEGRAL 311