FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ESTUDIANTES:
Agurto Benites Elis Patricia
Alvarez García Elvis
Farge Perez Jheison
Inoñan Vidaurre Asly Fabiola
Molina Fernández Anabel
Morales Coronel Dayra Xiomara
Narvaiza García Jaime
Puicón Siesquén Naghelly Noelia
Tesen Briceño Yasmin de los Ángeles
Vásquez Diaz Herlinda

DOCENTE:
CALDERÓN RUIZ MYRIAM ELIZABETH

PIMENTEL- PERÚ
2022
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

(00008) Termorregulación ineficaz r/c deterioro del estado de la salud e/p piel caliente, T°:
38.5°C, piel turgente y caliente al tacto.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c afección grave e/p FR: 38x’

(00132) Dolor agudo r/c agentes físicos e/p cefalea intensa y dolor articulares y musculares.

(00013) Diarrea r/c afección grave e/p deposiciones liquidas amarillas.

(00134) Náuseas r/c ansiedad m/p refiere sensación nauseosa

 DIAGNÓSTICO CRITERIO DEL RESULTADO DEL NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENT CIENTIFICO
DE ENFERMERÍA NIC

(00032) NOC: (0415) – Estado respiratoria NIC: (3350) Monitorizar respiratoria

Patrón Dominio: Salud fisiológica (II)
respiratorio Clase: Cardiopulmonar (E) - Vigilar la frecuencia, ritmo, - La monitorización continua,
ineficaz r/c Definición: Movimiento del aire hacia profundidad y esfuerzo de las fiable y precisa de diversos
afección grave dentro y fuera de los pulmones e respiraciones. parámetros respiratorios, tanto
e/p FR: 38x’ intercambio alveolar de dióxido de en la admisión del paciente
carbono y oxígeno. como en el manejo posterior,
Escala de medición: Desde desviación permite la detección temprana
grave del rango normal hacia sin del fallo respiratorio agudo, la
desviación del rango normal. evaluación de la necesidad de
Puntuación Diana del resultado: soporte ventilatorio. 2
mantener a 2 aumentar a 5. - Evaluar el movimiento torácico, - El tiraje intercostal se debe a la
Indicador DG DS DM DL DN observando la simetría, reducción en la presión del aire
utilización de músculos dentro del tórax, esto puede
(041501) accesorios y retracciones de suceder si la vía respiratoria alta
Frecuen 1 2 3 4 5 músculos intercostales y (tráquea) o las pequeñas vías
cia supraclaviculares. respiratorias de los pulmones
respirato (bronquiolos) están
ria
parcialmente obstruidas. 3
- Monitorizar los patrones de
respiración: bradipnea, - Monitorizar los patrones de
taquipnea, hiperventilación, respiración es la obtención
respiraciones de Kussmaul, mediante ondas de los
respiraciones de Cheyne- movimientos respiratorios del
Stokes, respiraciones paciente, esto nos da
información de la frecuencia
 apnéusticas, Biot y patrones (respiraciones/minuto) y el
atáxicos. ritmo. De forma objetiva
valoraremos: sincronía de los
movimientos respiratorios, tipo
de respiración, utilización de la
musculatura auxiliar
respiratoria, evidencia de aleteo
nasal, quejido espiratorio o
estridor inspiratorio, asi mismo
para cuantificar la intensidad de
la insuficiencia respiratoria
existen diferentes escalas: Test
de Silverman en recién nacidos,
- Monitorizar si aumenta la Test Downes-Jones para
inquietud, ansiedad o disnea. bronquiolitis. 4

- La respiración está muy

relacionada con la ansiedad en
el paciente respiratorio, el estar
ansioso empeora la respiración
y tener problemas respiratorios
hace que la ansiedad aumente,
de la misma manera que se
debe valorar el estado
respiratorio del paciente, los
espacios de pausa o disnea. 5

DIAGNÓSTICO CRITERIO DEL RESULTADO DEL NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

DE ENFERMERÍA NIC
 (00008) NOC: (0800) Termorregulación NIC: (3900) Regulación de la
Termorregulación Dominio II: Salud Fisiológica temperatura.
ineficaz r/c Clase I: Regulación Metabólica
deterioro del Definición: Equilibrio entre la  Comprobar la temperatura al  Se debe comprobar ya que la
estado de la producción, la ganancia y la perdida de menos cada 2 horas, según enfermedad térmica
salud e/p piel calor Corresponda habitualmente suele
caliente, T°: presentarse por un desequilibrio
38.3°C. Paciente Escala de medición: entre el aumento de la
refiere “Tengo Puntuación Diana del resultado: producción de calor, como
fiebre" mantener a 2 aumentar a 5. ocurre en la hipertermia maligna
o en el golpe de calor por
Indicador G S M L N ejercicio, y por disminución de
su pérdida, como ocurre en el
(080001)
Temperatu
golpe de calor pasivo. 1
ra cutánea
1 2 3 4 5
aumentada
 Observar el color y la
 El aumento de la temperatura
temperatura de la piel
corporal hace que entren en
acción diferentes mecanismos
compensadores. Por un lado,
aparecen mecanismos, como la
sudación, la vasodilatación y la
hiperventilación, generan una
sobrecarga circulatoria con el
consiguiente descenso de las
resistencias periféricas,
aumento de la frecuencia y del
gasto cardíaco. 1
 Ajustar la temperatura ambiental
 a las necesidades del paciente  Si hay altas temperaturas
ambientales, las personas
expuestas a ellas pueden
experimentar una depleción de
volumen, que se traduce
clínicamente en el denominado
agotamiento por calor, su origen
hay que buscarlo en una
ingesta insuficiente de agua y
electrolitos. 1
 Administrar medicamentos
antipiréticos si está indicado
 Para tratar la fiebre, el
paracetamol es un "excelente
antipirético", es decir, un
fármaco que reduce la fiebre,
además de tener un efecto
sobre el control del dolor, si bien
apunta que éste carece de
efecto antiinflamatorio. 1
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE ACCIONES DE FUNADEMENTO
RESULATDO NOC ENFERMERIA NIC CIENTIFICO
(2080) Manejo de la diarrea:
(00013) Diarrea r/c Paciente adulto mayor (0501) eliminación prevención y alivio de la . La nutrición es un proceso
proceso infeccioso tiene que disminuir el intestinal Dominio: salud diarrea Actividades: - Evaluar biológico en relación con las
gastroenteritis infecciosa número de fisiológica Clase: la ingesta registrada para necesidades dietéticas que
m/p paciente refiere…” deposiciones durante eliminación Escala de determinar el contenido requiere el organismo. Una
hacer deposiciones el turno con los Medición: Gravemente nutricional excelente nutrición es
liquidas con sangre y ha cuidados pertinentes comprometido hasta no principal para un paciente que
ido más de 5 veces al de enfermería. comprometido. Valor presenta diarreas para evitar
baño. actual: 2 Puntuación Diana la vulnerabilidad a las
del resultado: 5 enfermedades como la
Indicadores: deshidratación

(050111) diarrea Observar la turgencia de la piel Para determinar la turgencia de la

Escala de Diana con regularidad. – piel, es importante verificar la toma
la piel entre dos dedos de manera
que quede levantada. Por lo
general, se hace en la parte baja del
brazo o del abdomen. Esta
turgencia se ocasiona en pacientes
con deshidratación ya que es un
Enseñar al paciente el uso
signo de la perdida de líquidos
correcto de los medicamentos
 antidiarreicos.
Los medicamentos muchas veces
son mal usados por parte de los
pacientes, debido desconocimiento,
generalmente a causa de una falta
de información o de comprensión,
mala interpretación u olvido de las
instrucciones que el paciente ha
recibido por parte del personal de
salud, sin brindar mejoría a su
salud.

Solicitar al paciente/miembro Porque en el color de las heces nos

familiar que registre el valor, indica como estamos de salud y
volumen, frecuencia y necesario porque a través de ella se
consistencia de las excreta la perdida de volumen de
deposiciones. líquidos y electrolitos.
Es necesario pesar a un paciente con
diarrea porque ocasiona una severa
- Pesar al paciente deshidratación por el cual el paciente
baja de peso por la pérdida de
líquidos. (Buckman, 1999)
DIAGNOSTICO Dominio:
OBJETIVOSalud Percibida
CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
RESULTADO
Clase: Estado de los síntomas.
(00195) Riesgo de Paciente se mantendrá (2109) Nivel de (1570) Manejo del vómito: Se le administra al paciente un
desequilibrio libre de vómitos en un malestar Dominio: Prevención y alivio del vómito antiemético porque impide la (emesis)
electrolítico r/c paciente periodo de 6 horas con Salud Percibida Actividades: - Administrar es necesarios para la supresión de la
refiere “…haber los cuidados Clase: Estado de los antieméticos (Dimenhidrinato) – náusea y el vómito
vomitado” pertinentes de síntomas.
enfermería Indicadores: 210929: Una posición adecuada que es la
Colocar al paciente de forma posición lateral esta se realiza en
adecuada para prevenir la primeros auxilios fundamental en
aspiración personas que no están conscientes, no
traumáticas, que mantienen una
respiración espontánea eficaz, para
evitar la aspiración en las vías
respiratorias y la obstrucción de la vía
aérea por la lengua
Restringir la ingesta oral de Es necesario evitar que el paciente no
líquidos hasta ver la mejoría coma ni tome líquidos Porque es una
forma de estimular el reflejo del
vómito por el cual hará que el paciente
no vomite Ya que el que se estimula es
el reflujo gástrico.
DIAGNOSTICO OBJETIVO
Dominio: saludDE
CRITERIO fisiológica Clase: líquidos
ACCIONES y electrolitos FUNDAMENTO CIENTIFICO
DE ENFERMERIA
RESULTADO Escala de Medición:
(00027) Déficit de Paciente llevará un (0601) Equilibrio (2080) Manejo de líquidos/ El cálculo del balance hídrico es una
Volumen de Líquidos adecuado equilibrio hídrico Dominio: electrolitos práctica en enfermería, permite ajustar
r/c Pérdida importante electrolítico al cabo de salud fisiológica Actividades: - Llevar un registro el tratamiento para optimizarlo y evitar
de volumen de líquidos 2 horas con los Clase: líquidos y preciso de entradas y salidas. posibles complicaciones, mejorando la
e/p piel y mucosas cuidados de enfmería electrolitos Escala seguridad del paciente, para
secas. de Medición: cuantificar los ingresos y egresos del
Gravemente paciente para tener un balance o un
comprometido buen equilibrio hídrico
hasta no
comprometido.
Valor actual: 2
Puntuación Diana
del resultado
Observar si hay excesiva El líquido ayuda a mantener la piel del
Indicadores: sequedad o humedad en la piel paciente humectado y favorece en el
(060116) volumen de líquidos en el cuerpo
hidratación cutánea humano.
Administrara el suplemento de Se dice que los medicamentos son
electrolitos prescrito, según sales muy importantes para el cuerpo.
corresponda Algunas enfermedades o
medicamentos hacen que el cuerpo
pierda sales en la orina o las heces ya
que los suplementos de electrolitos
reemplazan a estas sales. (Buckman
1999.)
(060117) Humedad
de membranas
mucosas.
 OBJETIVO CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
DIAGNOSTICO RESULTADO

(00196) motilidad Persona tiene que Función Disminución de la flatulencia Importante observar los signos y
gastrointestinal mejorar el Gastrointestinal (0470) síntomas del dolor, para el debido
disfuncional r/c funcionamiento del (1015) Indicadores: Actividades: tratamiento o restricciones de los
inmovilidad m/p sistema (101513) Dolor - Observar si hay sensación de alimentos que ocasionen flatulencia
Abdomen distendido gastrointestinal abdomina hinchazón, distención abdominal, Existen varios medicamentos de para
doloroso s/a durante su estancia dolores por retortijones y salida tratar la flatulencia, entre ellos
gastroenteritis aguda hospitalaria con las excesiva de gases por la boca o el Dimeticona y Simeticona; así
intervenciones de ano. - Proporcionar medicaciones ayudando con la tranquilidad del
enfermería anti flatulentas. paciente.

Ensenar al paciente a evitar Una dieta balanceada seria la

aquellos alimentos que causen adecuada, para evitar los gases
flatulencia, como repollo, intestinales, lo cual son los
cebollas, coliflor y pepinos responsables del dolor abdominal
 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
RESULTADO
CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
Dominio 9:  Brindarle apoyo El apoyo emocional contribuye a la
Disminuir el grado de emocional participación del paciente en los
Ansiedad ( 00146) r/c ansiedad del paciente afrontamiento / procedimientos, disminuyendo sus
cambio en su estado de durante su estancia tolerancia al estrés temores y proporcionándole seguridad
salud e/p nerviosismo y hospitalaria. Clase 2: respuestas  Brindarle confort al y confianza.
preocupación por su de afrontamiento. paciente. Al brindarle un ambiente tranquilo y
enfermedad adecuado al paciente brindaremos
Paciente se muestra comodidad y bienestar lo cual
tranquilo y  Animarla a utilizar contribuye a la disminución de la
adaptado al estrategias y técnicas de ansiedad del paciente.
ambiente relajación como: la música Las estrategias y técnicas de relajación
hospitalario suave, ejercicio una son medios que buscan disminuir la
dinámica de relajación, ansiedad y lograr la tranquilidad en la
yoga, etc...) persona.
 Brindar actividades
recreativas como las Las actividades manuales son muy
manuales u juegos convenientes u juegos recreativos para
recreativos. las personas que tiene ansiedad,
angustias y preocupaciones ya que
estas hacen entrar en contacto con los
objetos sencillos y nos dulcifican,
 Visitas de familiares para haciendo que sumerjamos nuestras
contribuir a la distracción raíces en la realidad.
y relajación del paciente. Las visitas familiares y de agrado del
paciente disminuyen la ansiedad ya
que aumentar la vida social,
vincularse, participar en las
 Registrar y evaluar las conversaciones reuniones informales y
intervenciones de cultivar la amistad, son ideas positivas
enfermería en el y loables por sí mismas y no deben
expediente clínico dejarse de lado.
El expediente clínico ya que posee un
aspecto legal permite evidenciar las
intervenciones de enfermería y sus
resultados frente al paciente. Se deben
registrar estas intervenciones en las
hojas correspondientes.
DIAGNOSTICO OBJETIVO DOMINIOCRITERIO
11: SEGURIDAD
DE Y PROTECCION
ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
RESULTADO
CLASE 1: INFECCION
Dominio 11: Evita infecciones cruzadas. Las
Disminuir el riesgo de Seguridad y  Lavado de manos y uso técnicas asépticas en un procedimiento
infección por protección de guantes estériles invasivo como en el catéter venoso
Riesgo de infección procedimientos Clases1: durante la atención al periférico evitan las infecciones
(00004) r/c invasivos Infección paciente. secundarias, el paso de bacterias a
Procedimientos otras áreas del cuerpo y así evitar la
invasivos Paciente presenta la contaminación.
zona de ven punción
libre de signos  Fijar el catéter para evitar El fijar adecuadamente el catéter del
flebitis durante su paciente contribuye a la adhesión de
estancia hospitalaria este en una zona fija y evitar así su
Mantener el ambiente del movimiento y salida.
paciente limpio y ordenado
Son medidas de limpieza que debe
mantener el paciente y el equipo
sanitario durante la estadía hospitalaria
del paciente para evitar la
contaminación y evitar alguna
 Verificar la
complicación.
permeabilidad del catéter
venoso periférico en
El acumulo de sangre y formación de
miembro superior
coágulos en la extensión del catéter
izquierdo.
venoso periférico de lugar a la
formación a la aparición de flebitis.
 Valorar los signos de
flebitis (Enrojecimiento, El identificar a tiempo y de forma
inflamación y dolor en oportuna el signo de alteración cutánea
 zona de punción. permite evitar las complicaciones
como la flebitis.

 Registrar las
intervenciones de El expediente clínico ya que posee un
enfermería en el aspecto legal permite evidenciar las
expediente clínico intervenciones de enfermería y sus
resultados frente al paciente. se debe
registrar estas intervenciones en las
hojas correspondientes
 Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de FUNDAMENTO CIENTIFICO
Enfermería NOC Enfermería
NIC
(00134) Náuseas r/c NOC: Control de náuseas y Manejo de las Nauseas (1450)  náuseas se pueden describir como
ansiedad m/p refiere vómitos (1618) tener una sensación de malestar o
Definición: Prevención y alivio
sensación nauseosa Dominio: Conocimiento y molestia en la parte posterior de la
de las náuseas.
conducta de salud (IV) garganta y el estómago, por eso es
Clase: Conducta de salud (Q). necesario prevenirlas para evitar
futuros riesgos.
Definición: Actividades.
Acciones personales para
controlar síntomas de nauseas,
esfuerzos para vomitar y vómitos.  Mostrarle métodos eficientes para
Escala de medición: Desde  Animar al paciente a que pueda evitar los sucesos que
Nunca demostrado hasta Siempre aprender estrategias son las náuseas.
demostrado. para controlar las
náuseas.  Anotar los síntomas y el tiempo
Indicadores N R A F S. que las náuseas está trayendo a
D D D D D su vida.
 Realizar una valoración
(161801) 1 2 3 4 5
Reconoce
completa de las
el inicio de náuseas, incluyendo la
nauseas. frecuencia, la duración,
la intensidad y los
factores
desencadenantes,
utilizando herramientas
como un diario de
autocuidado.  Para así poder tratar a tiempo las
nauseas y tener un mejor
 resultado.
 Identificar los factores
que pueden causar o
 Para poder disminuir la frecuencia
contribuir a las náuseas.
de las nauseas y poder evitar
algunas enfermedades
estomacales.
 Reducir o eliminar los
factores personales que
 Anotar las actividades que no
desencadenan o
provoquen nauseas para evitar un
aumentan las náuseas.
daño a las paredes del estómago.
 Identificar estrategias
que hayan tenido éxito
en el alivio de las
náuseas.
 Es importante dormir unas horas
durante el día para disminuir la
frecuencia de las náuseas.
 Fomentar el descanso y
el sueño adecuados
para facilitar el alivio de
 Tener familia o amigos que te
las náuseas.
apoyen en esta situación es de
mucha importancia, para no
 Ayudar a solicitar y
sobrecargarse y tener
proporcionar apoyo
pensamientos negativos.
emocional.
REFERENCIAS
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Julio del 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-
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2022] Disponible en:
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3. MedlinePlus. Tiraje intercostal. [Internet]. [Citado 7 de julio del 2022].
Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003322.htm
4. Revista Virtual. Monitorización Respiratoria. [Internet]. julio 2018 [Citado
de 7 julio del 2018]. Disponible en:
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5. Revista Virtual. La respiración y la ansiedad. [Internet]. [Citado el 7 julio
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