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    Ficha Vih Nombres Completos

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    Jose Novoa
    Este formulario solicita información sobre un paciente y los resultados de pruebas de diagnóstico de VIH realizadas en un establecimiento de salud para determinar si se requiere una prueba confirmatoria en el Instituto Nacional de Salud. El formulario recopila datos del paciente, del establecimiento de salud, sobre la muestra obtenida y los resultados de las pruebas rápidas y ELISA/CLIA iniciales. El médico solicita la prueba confirmatoria disponible en la región y firma junto con el responsable del laboratorio.

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    Este formulario solicita información sobre un paciente y los resultados de pruebas de diagnóstico de VIH realizadas en un establecimiento de salud para determinar si se requiere una prueba confirmatoria en el Instituto Nacional de Salud. El formulario recopila datos del paciente, del establecimiento de salud, sobre la muestra obtenida y los resultados de las pruebas rápidas y ELISA/CLIA iniciales. El médico solicita la prueba confirmatoria disponible en la región y firma junto con el responsable del laboratorio.

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    FICHA VIH NOMBRES COMPLETOS

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    FORMULARIO PARA SOLICITAR EL DIAGNÓSTICO DE VIH

    INSTITUTO NACIONAL DE SALUD


    CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

    1. DEL ESTABLECIMIENTO REGIÓN:

    NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:

    CÓDIGO RENIPRES: TELÉFONO:

    Carnet de
    2. DEL PACIENTE DNI Pasaporte Cédula
    extranjería

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

    FECHA DE NACIMIENTO EDAD (AÑOS): RESIDENCIA HABITUAL


    DIA MES AÑO SEX O DEPARTAMENTO
    M F PROVINCIA

    OCUPACIÓN: CELULAR:
    DISTRITO
    TIPO DE POBLACIÓN
    GESTANTE: ( ) SEMANA DE GEST Nº____ NIÑO ( ) ADOLESCENTE (Edad 12 a 17 años): ( )
    HSH. ( ) TRANS: ( ) TS: ( ) INDIGENA AMAZÓNICO. ( )
    PG: ( ) Donante: ( ) OTRO:

    Vía de transmisión
    Sex ual: ( ) Sanguínea:( ) Perinatal (hijo de madre infectada): ( ) No determina ( ) Otro:

    3. DE LA MUESTRA
    Fecha de obtención: / / TIpo de muestra: Suero Plasma Sangre Otros:

    4. RESULTADOS DEL PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    PRIMERA PRUEBA RÁPIDA PRUEBA ELISA/CLIA/ECLIA

    TÉCNICA.: TÉCNICA:

    M ARCA: M ARCA:

    FECHA DE FECHA DE
    LOTE RESULTADO LOTE RESULTADO
    EXPIRACIÓN EXPIRACIÓN

    REACTIVO ( ) NO REACTIVO ( ) REACTIVO( ) NO REACTIVO ( )


    SEGUNDA PRUEBA RÁPIDA O B SER V A C I O N :

    TÉCNICA.: Primer ELISA/ CLIA/ ECLIA VALOR DE CORTE D.O

    M ARCA:

    FECHA DE
    LOTE RESULTADO Segundo ELISA/ CLIA/ ECLIA VALOR DE CORTE D.O
    EXPIRACIÓN

    REACTIVO ( ) NO REACTIVO ( )

    INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA VIH-1: POSITIVO NEGATIVO INDETERMINADO

    5. PRUEBA CONFIRMATORIA SOLICITADA


    (La prueba confirm atoria solicitada debe realizarse de acuerdo a la disponibilidad de la prueba en cada Región)

    INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA INMUNOBLOT CARGA VIRAL

    Al m om em to de la tom a de m uestra el paciente ya recibió TAR o profilaxis post


    exposición?: SI NO

    APELLIDO PATERNO APELIIDO MATERNO NOMBRE (S)


    MÉDICO SOLICITANTE

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO


    (Responsable del Laboratorio) (Médico solicitante)

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