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    1 Lista de Chequeo de Requisitos de Solicitud de Denuncia 2023

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    Trace Vivanco
    Este documento proporciona una lista de chequeo de requisitos para la presentación de una denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud del Perú (SUSALUD). La lista requiere los datos del denunciante y del afectado, si son personas diferentes, así como la dirección de notificación, consentimiento para la notificación electrónica y documentos adjuntos como el DNI y consentimiento para el acceso a la historia clínica.

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    1 Lista de Chequeo de Requisitos de Solicitud de Denuncia 2023

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    Este documento proporciona una lista de chequeo de requisitos para la presentación de una denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud del Perú (SUSALUD). La lista requiere los datos del denunciante y del afectado, si son personas diferentes, así como la dirección de notificación, consentimiento para la notificación electrónica y documentos adjuntos como el DNI y consentimiento para el acceso a la historia clínica.

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    1 Lista de Chequeo de Requisitos de Solicitud de Denuncia 2023

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    Trace Vivanco
    Este documento proporciona una lista de chequeo de requisitos para la presentación de una denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud del Perú (SUSALUD). La lista requiere los datos del denunciante y del afectado, si son personas diferentes, así como la dirección de notificación, consentimiento para la notificación electrónica y documentos adjuntos como el DNI y consentimiento para el acceso a la historia clínica.

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    de 2

    M2.

    P06-1

    "Año de la unidad, la paz y el desarrollo"


    “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

    LISTA DE CHEQUEO DE REQUISITOS DE SOLICITUD DE DENUNCIA

    1. DATOS DEL (a) DENUNCIANTE:

    Nombres y Apellidos: _
    N' de DNI / Pasaporte / Carné de Extranjería:
    Teléfonos de Contacto:

    2. DATOS DEL (a) AFECTADO (a): (llenar en el caso de ser persona diferente al (a)
    denunciante)

    Nombres y Apellidos: _ _
    N' de DNI / Pasaporte / Carné de Extranjería:
    Edad:

    En caso de que el / la denunciante esté actuando en representación del (a) afectado (a), sírvase
    completar la siguiente Declaración Jurada:

    Yo, identificado con los datos consignados en el punto 1. del presente formato “Datos del (a)
    denunciante”, en honor a la verdad 1 manifiesto que representó 2 a la persona identificada en el
    punto 2. del presente formato “Datos del (a) afectado (a)”, en calidad de , por lo que
    recurro a SUSALUD para la presentación de denuncia por considerar vulnerado sus
    Derechos en Salud. Asimismo, tengo conocimiento que, en caso de incurrir en falsa
    declaración y/o falsificación de documentos, asumo la responsabilidad administrativa, civil y
    penal que corresponda.

    Firma del Denunciante

    3. DATOS DE NOTIFICACION:

    Av. / Calle / Jr.


    N° Mz. Lote Dpto.
    Urb. / AAHH:
    Referencia:
    Distrito / Provincia / Departamento:
    Correo electrónico:

    4. CONSENTIMIENTO PARA NOTIFICACIÓN:

    Se autoriza a SUSALUD a efectos que proceda a notificarme cualquier información pertinente, en


    relación con la denuncia que se presenta a través de: (marcar solo una opción)

    En físico3 Vía correo electrónico4 Vía casilla electrónica5


    1
    Al amparo del T.U.O. de la Ley N° 27444 1.6 Artículo IV Principios del procedimiento administrativo - Principio de Informalismo,
    1.7 Principio de presunción de veracidad y 1.8 Principio de buena fe procedimental
    2
    Conforme lo señalado en el Decreto Supremo N° 027-2015-SA que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29414 – Ley que establece los
    Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud - Artículo 5° literal a) o b).
    3
    Se remitirá cualquier comunicación a la dirección consignada (domicilio real) en atención al T.U.O. de la Ley N° 27444 artículo
    20° numeral 20.1.1
    4
    Se remitirá al correo consignado dándome por notificado al recibir en la bandeja de mi correo electrónico cualquier
    comunicación, en atención al T.U.O. de la Ley N° 27444 artículo 20° numeral 20.1.2

    Av. Velasco Astete Nº Av. Nicolas de Piérola Nº 529 - 589


    1398 Santiago de Surco – Cercado de Lima

    T.3726127 / 01-372 6127 | 01-372 6144

    [email protected] www.susalud.gob.p
    M2.P06-1

    “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

    Lista de Chequeo: (Documentos a adjuntar)

    - DNI (copia simple)


    - Autorización para acceso de Historia Clínica y datos sensibles
    - Consentimiento para notificación a través de Casilla Electrónica)

    Lima, de de 20

    Firma Huella Digital

    Nota 1: Se informa que los formatos remitidos deberán ser devueltos en un plazo máximo de dos (02) días
    hábiles contados a partir de su recepción, de acuerdo con lo establecido por norma vigente6; en caso de no
    recibir la documentación se tendrá como no presentada la denuncia quedando expedito su derecho de volver
    a presentar la solicitud.

    Nota 2: Larecepción de los documentos no conlleva a la admisibilidad de la denuncia

    5
    En atención a lo señalado mediante Resolución de Gerencia General N° 060-2020-SUSALUD/GG donde se aprueba el Procedimiento para
    notificación a través de la Casilla Electrónica en la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD)
    6
    Artículo 136.1 del Texto Único Ordenado de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por DS 002-2019-SA:
    ¨Artículo 136.- Observaciones a documentación presentada:(…)En un solo acto y por única vez, la unidad de recepción al momento
    de su presentación realiza las observaciones (…) invitando al administrado a subsanarlas dentro de un plazo
    máximo de dos días hábiles¨

    Av. Velasco Astete Nº Av. Nicolas de Piérola Nº 529 - 589


    1398 Santiago de Surco – Cercado de Lima

    T.3726127 / 01-372 6127 | 01-372 6144

    [email protected] www.susalud.gob.p

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