Páncreas

I PARTE.Páncreas endocrino  Puede desarrollar coma

hiperglucémico hiperosmolar
DIABETES MELLITUS
no cetósico (CHHNC) o
 Síndrome caracterizado por: simplificadamente coma
hiperosmolar
 HIPERGLUCEMIA***  Px obeso
 Deterioro absoluto o relativo de:

1. Secreción y/o

2. Acción de la insulina.

Clasificacion de DM:

 DM tipo I Insulinodependiente (DMID)

 Diabetes de comienzo juvenil

 Puede desarrollar cetoacidosis

diabética (CAD).

 Px delgado

 DM tipo II
 No insulinodependiente
(DMNID)
Mecanismo de liberacion de la insulina

Diabetes y anormalidades de la secreción de

insulina estimulada por glucosa
 • Fisiología de las incretinas: GLP-1

Incretinas

GLP-1 y GIP

• Son hormonas enteroendócrinas

producidas en el intestino en respuesta
a la ingestión de alimentos

• GLP-1 (Glucagon like

peptide 1)

• GIP (Glucose
dependent
insulinotropic peptide)

• Estimulan la producción de insulina y

disminuyen la producción de glucagon

• Tienen papel importante en la

replicación de las células beta y en el
descenso de su apoptosis

Incretinas

• El “efecto incretina” es responsable de

50-70% de la insulina secretada Terapia que actúan en la vía de la
dependiente de glucosa incretinas
• La enzima DPP 4** (dipetidilpectidasa • Inhibidores de la DPP4 (Januvia):
4) es responsable de la degradación
rápida de las incretinas biológicamente • Aumentan la biodisponibilidad
activa (en menos de dos minutos). de las incretinas

• En la DM tipo 2, el “efecto incretina” • Agonistas del receptor GLP**

esta ausente o reducido de manera (Exenatide) :
significativa
 • Estimulan dichos receptores Captación de la Glucosa
simulando ser una incretina
 La activación del transporte de hexosas
Mecanismo de acción: se debe a la redistribución intracelular
de transportadores
1. receptor de Insulina
 La insulina es necesaria para:
 Consta de dos subunidades
o Células musculares
 La insulina se fija selectivamente a la
subunidad alfa o Adipocitos
 Después la subunidad beta se  Su entrada a las siguientes células es
autofosforila. independiente de la acción de la
insulina:
 Se fosforila a proteínas citosólicas:
Sustratos 1 y 2 del receptor insulínico  Tejido nervioso
 Se activa una cascada de cinasas  Tubulos renales
2. Mecanismo de acción  Mucosa intestinal
 El receptor GLUT4 se exterioriza
aumentando al entrada de glucosa a la  Hematies
celula  Celulas Beta de los Islotes pancreaticos.
 Se produce redistribución intracelular
de transportadores Captación de la Glucosa
 Alteración de enzimas intracelulares Hepatocito
(modificación en la regulación de genes)  Aumenta su entrada pues acelera su
 Se produce activación del transporte de metabolismo dentro del hepatocito
hexosas (glucosa)
 Se produce internalización del receptor  No intervine en un aumento en la
insulínico (descensibilización) y la expresión de receptores en la superficie
fosforilación del receptor insulínico por celular
otras cinasas.
Efectos fisio farmacológicos

 Reducción de la glucemia al permitir su

entrada a la célula

 Aumento de la glucógeno síntesis

 Aumento de la lipo genesis.

 Anabólismo

Hígado

 Favorece la actividad de la glucógeno-

sintetasa

 Inhibe:
 o Cetogénesis  En el riñón favorece la reabsorción
de Na+
o Gluconeogénesis.

o El aumento de AMPc Manejo renal de la glucosa

producido por otras hormonas
(glucagón y adrenalina)

Músculo

 Estimula:

o El transporte de glucosa al
interior de la célula

o Enzima glucógeno- sintetasa

(Inhibe la glucogeno fosforilasa)

o Estimula el transporte de
aminoácidos al interior de la
célula

o Promueve la síntesis de
proteínas

Tejido adiposo

 Favorece el depósito de grasa Acciones de la insulina

 Reduce la lipólisis intracelular
(inhibición de lipasa intracelular)

 Glucosa → genera glicerofosfato

 Lipoproteín-lipasa plasmatica
Entrada de Ac. Grasos → TG
intacelular

 Estimulación de la conversión del

piruvato en acetil-CoA

Otros efectos

 Modula funciones neuronales de

crecimiento, diferenciación y
actividad
 Regula la homeostasia nutricional y
metabólica del individuo.
 Favorece la entrada de K+ en las
células
Manejo renal de la glucosa
Papel de el transportador sglt2/1

Nuevos antidiabeticos
 DM tipo I.  Existe asociación entre DM tipo I y
fenotipos HLA-D específicos (HLA-DR3,
 Puede presentarse en cualquier edad
HLA-DR4)
 Mayor frecuencia en la infancia o la
 Uno o más genes portadores de DM
adolescencia.
tipo I están localizados en el locus HLA-
 10 al 15% del total de casos de DM D o cerca de él en el cromosoma 6.

 Se caracteriza clínicamente por:  Pocos niños diagnosticados con DM

tipo I tienen un familiar en primer
1. Hiperglucemia grado con la enfermedad
2. Tendencia a la CAD. ***  El porcentaje de concordancia para la
 Se produce escasa o ninguna insulina. DM tipo I en gemelos monocigotos es
igual o menos del 50%.
 80% de los pacientes tienen fenotipos
HLA específicos Factores ambientales:

 Existen anticuerpos contra citoplasma  Virus :

de las células de los islotes y  Rubéola congénita
anticuerpos contra su membrana
 Parotiditis
Patogenia
 Virus Coxsackie B
 Destrucción selectiva, inmunologica y
genética de las células Beta.  Exposición a la leche de vaca: Una
secuencia de la lacto albúmina puede
 Insulinitis: presentar reacción cruzada con
o Infiltración de linfocitos T y B proteínas de los islotes.

o Macrófagos DM tipo II

 Pérdida de las células beta  Se diagnostica en pacientes >30 años

 No afectación de las alfa .  Se está presentando cada vez mas en

niños y adolescentes.
 La inmunidad celular representa el
principal papel en la insulinitis  Se caracteriza clínicamente por

 Los anticuerpos presentes en el 1. Hiperglucemia

momento del diagnóstico después se 2. Resistencia a la insulina.
hacen indetectables
3. CAD rara.
 Pueden ser una respuesta a la
destrucción de las células beta Tratamiento:

 Algunos son citotóxicos  Dieta, ejercicio y fármacos orales

 El diagnostico puede ocurrir años  Papel actual muy importante de la

después del comienzo del proceso insulina en la prevención de las
autoinmune. complicaciones a corto plazo.
Patogenia

 Porcentaje de concordancia en
gemelos monocigotos es >90%.

 Se asocia a obesidad, especialmente de

la mitad superior del cuerpo
(visceral/abdominal)

 Suele presentarse tras la ganancia de

peso.

 El deterioro de la PTOG del

envejecimiento está correlacionado con
la ganancia de peso.

 Los pacientes con obesidad

visceral/abdominal pueden tener
niveles de glucosa normales después de Resistencia a la insulina
perder peso.  No es resultado de alteraciones
 Deterioro de la respuesta secretora genéticas en el receptor de insulina o el
pancreatica a la glucosa GLUT.

 Resistencia a la acción de la insulina en  Se producen defectos postreceptores

el músculo esquelético **** genéticos

 Disminución en la restricción de la  Se asocia a:

producción hepática de glucosa por la 1. Obesidad (abdominal)
insulina
2. Hipertensión
 Se puede no desarrollar diabetes
porque se aumenta la secreción de 3. Hiperlipidemia
insulina en la resistencia a la misma.
4. Arteriopatía coronaria

 (Síndrome Metabólico).

Insulinoresistencia

• Ocurre cuando los tejidos no

responden a la insulina y la glucosa no
es captada por las células.

• Mayor dificultad de la glucosa para

entrar a las células
• Como compensación, inicialmente se
produce más insulina.

• Posteriormente se desarrolla
hiperinsulinemia e hiperglucemia

Fisiopatogenia de la resistencia a la acción

de la insulina

1. Niveles reducidos de receptores de la

insulina.
2. Trastornos de translocación de las
moléculas transportadoras de glucosa y
la cascada de fosforilaciones inducida
por la interacción entre la insulina y su
receptor.
3. Alteraciones en la fosforilación de la
enzima fosfoinositolcinasa 3 y cinasas B
y C fundamentales para la migración
de las vesículas que contienen GLUT-4
hacia la membrana (foco actual en la
patogénesis).
4. Alteraciones en la estructura, función y
regulación de factores de transcripción
genética (receptores nucleares de
hormonas PPAR y SREBPs) los cuales
son diana para hormonas como
insulina, leptina, GFs y otros

Progresión de Insulinoresistencia
 Obesidad y síndrome metabólico

intolerancia a la glucosa, dislipidemia e

hipertensión
• RMN
• Esta medida por la circunferencia
• Paciente 40 años
abdominal
• 113kgDefinición:

• Aumento en el porcentaje de grasa

corporal total por aumento en el
número y/o tamaño de los adipocitos.

• Producto de un desequilibrio entre las

calorías ingeridas y las que se gastan.

• Comprende una serie de mecanismos

biológicos (genéticos, hormonales,
inmunológicos, etc.), psicológicos y
sociales

• Mas importante la distribución del

tejido adiposo, que su volumen per se.

• Hay evidencia que asocia la obesidad

central al riesgo cardiovascular y
metabólico, por su alta relación con la
grasa perivisceral.

• IMC: 40.3

• La grasa intra-abdominal o visceral es

un factor de riesgo independiente de RI,
 • La RI aumenta con el incremento del
contenido de grasa corporal.

• Los AGL deben ser metabolizados por el

hígado y el músculo resistentes a la
insulina. Esto conduce a:

• Incremento en la producción de
triglicéridos: aumento de VLDL,
LDL, con efecto aterogénico.

• Disminución de HDL

• Mayor producción de
sustancias con actividad
protrombótica como:
Fibrinógeno, PAI1

Características metabólicas del tejido graso de • Esteatosis hepática no

la región intra abdominal alcohólica por deposito de
triglicéridos.
• Elevada actividad lipolítica que
aumenta el flujo AGL al plasma • Aumento de gluconeogénesis

• Con ello hay un aumento de los Musculo esquelético:

sustratos para la síntesis hepática de
• Se acumula tejido graso y se estimula la
lipoproteínas ricas en triglicéridos ( ↑
utilización de AG como fuente de
VLDL).
energía en lugar de glucosa (favorecido
• No se inhibe eficazmente la producción por la RI).
hepática de glucosa (hiperglicemia)
• Esta glucosa no utilizada a nivel
• El músculo disminuye la captación de muscular, sumada a la mayor
carbohidratos (hiperglicemia) producción de glucosa hepática, genera
hiperglicemia.
• Todo ello provoca un aumento en la
secreción de insulina y eventualmente • En respuesta a esto, el páncreas
hiperinsulinismo incrementa la secreción de insulina
(hiperinsulinismo) que compensa la
Obesidad abdominal y FFA
situación manteniendo una glicemia
• Activo en la liberación de sustancias basal normal.
(ácidos grasos, factor de necrosis
tumoral α (FNTα), Leptina, Resistina,
Factor inhibidor de la activación de
plasminógeno (PAI1), IL6)

• Favorecen estado proinflamatorio, de

RI y/o de daño endotelial.
  Los niveles de insulina en ayunas
pueden ser normales o estar
aumentados

 La secreción de insulina estimulada por

la glucosa está disminuida.

 Insulinemia Captación de glucosa

 No se limita la glucógeno lisis y

gluconeogenesis hepatica

 Se produce toxicidad glucidica y

lipídica

 Al mejorar el control metabólico la dosis

de hipoglicemiante se reduce

Diabetes asociada a otras enfermedades

endocrinas

 Síndrome de Cushing

 Acromegalia

 Feocromocitoma

 Glucagoma.

 La mayoría se asocian a resistencia a la

insulina periférica o hepática.

 La prevalencia de la DM tipo I es mayor

en enfermedades endocrinas
autoinmunitarias (Enfermedad de
Patogenia
Graves, tiroiditis de Hashimoto y
 Factores genéticos: Determinantes en enfermedad de Addison idiopática).
su aparición
Diabetes asociada a otras enfermedades
 No se ha demostrado asociación entre endocrinas
la misma y fenotipos HLA específicos o
 Síndrome de Cushing
anticuerpos citoplásmicos
 Acromegalia
 Los islotes conservan la proporción de
células Beta  Feocromocitoma
 Presentan deposito de sustancia  Glucagoma.
amiloide (tiene algún papel no claro en
la enfermedad)  La mayoría se asocian a resistencia a la
insulina periférica o hepática.
  La prevalencia de la DM tipo I es mayor  AGE (Advanced Glycosilation End
en enfermedades endocrinas products): Glucosa + Grupos aminos
autoinmunitarias (Enfermedad de proteícos (HbA1c). 
Graves, tiroiditis de Hashimoto y
 La glucosilación del colágenos y otras
enfermedad de Addison idiopática).
proteínas de vida larga se acumulan en
Diabetes asociada a otras enfermedades la pared de los vasos sanguíneos.
endocrinas
 Microangiopatia
 Síndrome de Cushing
AGEs (Advanced glycosylation end
 Acromegalia products)

 Feocromocitoma  Glucosidacion de proteínas, lípidos y

ácidos nucleicos:
 Glucagoma.
 Atrapamiento de lipoproteínas
 La mayoría se asocian a resistencia a la
plasmáticas en las paredes de los vasos
insulina periférica o hepática.
 Disminución de la proteolisis normal
 La prevalencia de la DM tipo I es mayor
en enfermedades endocrinas  AGE + Receptores celulares:
autoinmunitarias (Enfermedad de
1. Emigración de monocitos
Graves, tiroiditis de Hashimoto y
enfermedad de Addison idiopática). 2. Liberación de citoquinas
Hiperglucemia sintomática 3. Aumento de la permeabilidad
endotelial
 Infecciones fúngicas y bacterianas.
4. Aumento de la actividad procoagulante
 Mujeres: Candidiasis vaginal.
sobre el endotelio y macrófagos
Complicaciones a largo plazo
5. Proliferación y síntesis de matriz
 Macroangiopatia: extracelular por fibroblastos y músculo
liso
 Lesión aterosclerótica que implica
mayor incidencia: Microangiopatia diabética

 IMA, ECV, HTA, claudicación y

gangrenas de MI

 Microangiopatica:

 Retinopatía, ND, Neuropatía

 Engrosamiento difuso de las

membranas basales

 Permeabilidad capilar a las proteínas

plasmáticas.
  Vejiga neurógena e hidronefrosis con
obstrucción funcional

 Abscesos perirrenales

 Pielonefritis aguda

 Bacteriuria

 Cistitis.

Neuropatía diabética

 Poli neuropatía distal

 Simétrica, de predominio sensitivo

 Se inician y caracterizan por una

distribución en “medias y guantes".

 Puede causar parestesias en las

extremidades

 Dolor e hiperestesia intensa en Mis

 Los reflejos aquíleos están disminuidos

o abolidos.

 Las mononeuropatías dolorosas y

agudas (Pares craneales III, IV y VI),
pueden aumentar en semanas o meses

 Se presentan en los diabéticos de edad

avanzada

 Se atribuyen a infartos nerviosos.

 Neuropatía del sistema autónomo: Se

Nefropatía hepática presenta en diabéticos con
 30% DM tipo I polineuropatía

 Menos en pacientes DM tipo II.  Puede causar:

 El IFG puede aumentar inicialmente  Hipotensión postural

 Años despues se presenta la  Trastornos de la sudación

microalbuminuria (+70 mg/l) que es el  Impotencia
principales marcador de daño renal
 Eyaculación retrógrada en los varones
Otras alteraciones
 Úlceras de pies y problemas
 Necrosis papilar articulares: Causas importantes de
patología en la DM.
  La denervación sensitiva dificulta la Retinopatía Temprana
percepción de los traumatismos.
• Retinopatía Diabética no Proliferativa:
 Las alteraciones de la sensibilidad
• Hay un aumento en la
propioceptiva conducen a un modo
permeabilidad vascular
anormal de soportar el peso con
retiniana, la cual conduce a
isquemia resultante.
acumulación de líquidos en la
Neuropatía del sistema autónomo retina.

1. Deterioro vesical • Microaneurismas – dilataciones

puntiformes o saculares de
2. Gastroparecia
capilares.
3. Disfunción esofágica
• Hemorragias puntiformes
4. Estreñimiento o diarrea
• El acumulo de éstos origina
5. Diarrea nocturna. oclusiones e isquemia; la
isquemia resulta en la
6. Disminución de la frecuencia cardíaca formación de vasos
(en maniobra de Valsalva o a la
bipedestación) Retinopatía Diabética Proliferatva

Retinopatia diabetica • Neovascularización Retiniana

• Se producen alteraciones desde la • Visible como tortuosidad y

córnea, hasta el nervio óptico y retina congestión venosa.

• Es una microangiopatía progresiva • Dilatación y Estasis Vasculars

• Se produce por alteraciones • Exudados algodonosos –

metabólicas y bioquímicas e ineficiencia pequeñas manchas o lesiones
en el transporte de glucosa blancas en la retina. Son
“microinfartos”
• Hay produccion de sorbitol, que
produce hipoxia y angio genesis • Anormalidades retinianas –
líneas blancas y opacas en el
fondo de ojo.
Alteraciones inmunológicas

 Infección: Hongos y bacterias por

disminución de la inmunidad celular
(hiperglucemia y déficit circulatorios)

 Infecciones cutáneas periféricas y aftas

orales y vaginales.

 Las infecciones micóticas llevan a

lesiones interdigitales que facilitan una
invasión bacteriana secundaria

Diagnostico

 Las úlceras infectadas no presentan

dolor a causa de la neuropatía
 No tienen síntomas sistémicos
hasta una fase posterior
 Debe descartarse la osteomielitis . Relación entre HbA1C y glicemia

CLASIFICACIÓN DE WAGNER PIE DIABÉTICO

III páncreas

Dx:
 Cetoacidosis Diabetica

Concepto y etiología DM II y CAD

 Acidosis metabólica por acumulación de  La DM tipo II tiene raras veces CAD

cuerpos cetónicos debida a niveles de
 Pueden haber cetonemia y acidosis leve
insulina intensamente disminuidos.
por disminución de la ingesta de
 Se produce una transición desde la alimento y la toxicidad de la glucosa
oxidación y el metabolismo de la
Patogenia
glucosa a la oxidación y el metabolismo
de los lípidos  La hiperglucemia intensa origina
diuresis osmótica
Causas desencadenantes CAD
 Hay pérdidas excesivas de agua, Na
y K y contracción de volumen con
acidosis
 Se produce un aumento de la
síntesis y la liberación de cuerpos
cetónicos en el hígado.
 Principales cuerpos cetónicos:

1. Ácido acetoacético

2. Ácido b-hidroxibutírico

3. Ácidos orgánicos fuertes

 La hipercetonemia induce acidosis metabólica

con compensación respiratoria
 La excreción urinaria de los ácidos
acetoacético y b-hidroxibutírico fuerzan
pérdidas de Na y K.

 La acetona es lentamente eliminada por la

respiración.

 La cetogénesis anormal se debe a la pérdida

del efecto de la insulina sobre los ácidos
grasos libres (AGL)

 Los niveles de AGL y la captación de éstos

por el hígado están aumentados

 En el hígado, la insulina regula la oxidación

de los AGL y la cetogénesis por inhibición
indirecta del transporte de los AGL de
cadena larga hacia el interior de la matriz
mitocondrial.

 El glucagón estimula la cetogénesis en las

mitocondrias

 En la CAD desaparece el efecto antagónico

de la insulina.

 La proporción plasmática entre el ácido

Beta-hidroxibutírico y el ácido acetoacético
es normalmente de 3:1

 Esta aumentada en la CAD, alcanzando la

proporción de 8:1.
 Las tiras reactivas reaccionan con el ácido
acidoacético (y débilmente con la acetona),
pero no el Beta hidroxibutírico.
 Por ello suelen subestimar
considerablemente la cantidad de cuerpos
cetónicos presentes.
Diagnóstico COMA HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
NO CETÓSICO
1. Hiperglucemia
 Síndrome caracterizado por
2. Hipercetonemia
hiperglucemia, deshidratación
3. Acidosis metabólica. extrema e hiperosmolaridad
plasmática
 Diagnóstico presuntivo si la orina o la  Si no es tratado conducen a un
sangre son positivas para glucosa y deterioro de la conciencia,
cuerpos cetónicos. acompañado de convulsiones.
 Glucosa plasmática: 400 a 800 mg/dl  Es una complicación de la DM tipo
pero puede ser más bajo. II y tiene una tasa de mortalidad
 pH, bicarbonato: Disminuidos superior al 50%.
 Brecha aniónica aumentado  Hiperglucemia sintomática con
ingesta de líquido insuficiente
 Factor desencadenante:
 Coexistencia de una infección
aguda o alguna otra circunstancia