Secuencia Rápida de Intubación en El Servicio de Urgencias: Revisión Actualizada de La Literatura

DOI: https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed62-4.
sris
Secuencia rápida de intubación en el servicio

de urgencias: revisión actualizada de la
literatura
Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department: An
Actualized Review of the Literature
Recibido: 05/04/2021 | Aceptado: 11/06/2021
Javier Andrés Piñeros Pérez a

Médico residente de Medicina de Urgencias, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0283-6704
Freyberson Niño
Médico residente de Medicina de Urgencias, Facultad de Medicina, Bogotá,
Colombia
Natalia Hernández
Médica residente de Medicina de Urgencias, Facultad de Medicina, Bogotá,
Colombia
Carlos Arturo Tovar Aguirre
Médico especialista en Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, Colombia
Carlos Albeiro Granda
Bogotá, Colombia. Médico urgenciólogo, Hospital Universitario San Ignacio,
Bogotá, Colombia
Juan Fernando Camargo
Bogotá, Colombia. Médico urgenciólogo, Hospital Universitario San Ignacio,
Bogotá, Colombia
Atilio Moreno Carrillo
Médico especialista en Medicina Interna. Advanced fellowship en Medicina de
Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Director de la
Unidad de Urgencias, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
RESUMEN
La secuencia rápida de intubación es el método de elección para
el aseguramiento de la vía aérea en el servicio de urgencias. Este
a Autor de correspondencia: [email protected] procedimiento, además del paso del tubo orotraqueal a través de
la glotis, consta de diferentes pasos que se deben hacer de manera
minuciosa y secuencial con el fin de asegurar la vía aérea en el menor
Cómo citar: Piñeros Pérez JA, Niño F, Hernández N, tiempo posible, con la menor cantidad de intentos e, idealmente,
Tovar Aguirre CA, Granda CA, Camargo JF, Moreno sin complicaciones asociadas. Debido a la importancia de este tema,
Carrillo A. Secuencia rápida de intubación en el se han dado nuevas recomendaciones respecto a cada uno de los
servicio de urgencias: revisión actualizada de la momentos de dicho procedimiento, partiendo de las indicaciones y
literatura. Univ. Med. 2021;62(4). https:// contraindicaciones, enfoques para la preparación y planeación del
doi.org/10 .11144/Javeriana.umed62-4.sris abordaje de la vía aérea como las mnemotecnias MACOCHA y
HEAVEN, el uso temprano de vasopresores y líquidos endovenosos para
pacientes con riesgo de deterioro hemodinámico y el uso de diferentes
técnicas para la preoxigenación como la ventilación mecánica no invasiva
o la preoxigenación apneica. Además, es preciso individualizar a cada
paciente al elegir cada fármaco, ya sea para premedicar, realizar hipnosis
| Universitas Medica |Colombia | V. 62 | No. 4 | Octubre-Diciembre | 2021 | ISSN 0041-9095 |

Javier Andrés Piñeros Pérez, Freyberson Niño, Natalia Hernández, et al.
o relajación muscular. Adicionalmente, técnicas nuevas igual que la individualización de cada paciente,
como el uso de ultrasonografía para corroborar el adecuado para contemplar todas las posibles opciones en
posicionamiento del tubo orotraqueal y los cuidados
posintubación. Todos estos temas se abordan en esta
cuanto a abordaje, medicamentos de elección,
revisión. complicaciones y variables que pueden ocurrir
Palabras clave asociadas al procedimiento y la patología que
intubación orotraqueal; ultrasonografía; medicina de emergencias; llevó a su puesta en práctica (3).
servicios médicos de emergencias.
La SRI se ha vuelto mucho más frecuente
en los servicios de urgencias desde el inicio
ABSTRACT de la pandemia actual por COVID-19 (4,5) y
The rapid intubation sequence is the method of choice
for airway assurance in the emergency department, this considerando que su secuencia debe ser una
procedure in addition to the passage of the orotracheal experticia del médico especialista en urgencias,
tube through the glottis consists of different steps revisamos la literatura sobre el tema en busca de
which must be done in a thorough and sequential las estrategias y los procedimientos más seguros y
way to ensure the airway in the shortest possible time, con mayor evidencia para la ejecutarla, así como
with the least number of attempts and ideally without
associated complications. Due to the importance of this
la introducción de nuevas herramientas que cada
topic, new recommendations have been given regarding día son más utilizadas, como la ultrasonografía.
each of the moments of this procedure, starting on
indications and contraindications, techniques to the
preparation and planning of the approach of the airway
Definición
such as MACOCHA and HEAVEN mnemotechnics,
the early use of vasopressors and crystalloids for La SRI es una técnica que empieza a aparecer en
patients at risk of hemodynamic deterioration , the
la literatura médica a partir de los años ochenta,
use of different techniques for preoxygenation such
as non-invasive mechanical ventilation or apneic como modificación del término secuencia rápida
preoxygenation. In addition, we must individualize each de inducción, el cual era utilizado en anestesia
patient when choosing each drug either to premedicate, (6). La SRI implica que posterior a un análisis
perform hypnosis or muscle relaxation. Additionally, cuidadoso y rápido sobre el estado clínico
new techniques such as the use of ultrasonography to del paciente, se deba preparar el equipo de
corroborate the proper positioning of the orotracheal tube
and post-intubation care. All these topics will be addressed trabajo, medicamentos y dispositivos con el
in this review. fin de asegurar la vía aérea rápidamente,
Keywords a fin de disminuir al máximo el intervalo
orotracheal intubation; ultrasonography; emergency medicine; de tiempo entre la pérdida de los reflejos
emergency medical services.
protectores de la vía aérea y la intubación
oro/nasotraqueal. Al realizar la SRI se asegura
Introducción que el paciente, en quien se supone tiene el
estómago lleno, se encuentre en las mejores
La secuencia rápida de intubación (SRI) es condiciones a la laringoscopia y la intubación
una técnica utilizada para el aseguramiento de orotraqueal y se minimice el riesgo de distención
la vía aérea en aquellos pacientes con alto gástrica, regurgitación, vómito y consecuente
riesgo de broncoaspiración o que requieren un broncoaspiración.
rápido aseguramiento y protección de esta. Lo Indicaciones:
anterior la hace la secuencia de elección en el Pacientes con estómago lleno o presunción:
servicio de urgencias (1,2), dado que la gran Patología abdominal, especialmente
mayoría de pacientes que requieren ventilación obstrucción o íleo.
mecánica cumplen las características descritas. Vaciamiento gástrico retardado, por ejemplo:
Esta práctica no solo necesita personal médico dolor, trauma, uso de opioides, consumo de
entrenado, sino un equipo multidisciplinario alcohol, vagotomía.
y una planeación cuidadosa de cada acción
que se realizara antes, durante y después, al
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Secuencia de rápida de intubación en el servicio de urgencias: revisión actualizada de la...
Esfínter esofágico inferior incompetente, Errores comunes y recomendaciones

hernia de hiato, enfermedad por reflujo para evitarlos
gastroesofágico.
Alteración del nivel de conciencia que da No evaluar adecuadamente la vía aérea: utilice
como resultados reflejos laríngeos deteriorados. alguna de las estrategias que predice una vía
Enfermedad neurológica o neuromuscular. aérea difícil. En caso de preverla, continúe con
Embarazo. algoritmo de vía aérea difícil.
Alteraciones metabólicas. Inadecuado posicionamiento de la vía aérea:
Insuficiencia respiratoria. un primer y único intento exitoso depende
Anticipación de un curso de deterioro de adecuada posición del paciente y de quien
que eventualmente conducirá a insuficiencia realiza el procedimiento. Evite también la sobre
respiratoria. extensión atlanto-occipital.
Contraindicaciones absolutas: Fallas en la técnica: el ángulo y el
Obstrucción total de la vía aérea superior que posicionamiento determinarán la exposición de
requiere una vía aérea quirúrgica. la laringe, no la fuerza. Las complicaciones
Pérdida total de puntos de referencia faciales traumáticas ponen al paciente en riesgo de
u orofaríngeos. sangrado y aspiración.
Contraindicaciones relativas: Selección inadecuada de medicamentos y
Vía aérea difícil anticipada, en la cual la dispositivos: usar una pala de laringoscopio
intubación endotraqueal puede no tener éxito. pequeña determina la no visualización de
Vía aérea de Crash, en la cual el paciente la epiglotis, condiciona nuevos intentos de
se encuentra en una situación de parada intubación y empeora el trauma de la vía aérea. El
cardiorrespiratoria, inconciencia o apnea. tamaño apropiado del tubo debe decidirse antes
· Vía aérea de Crash, en la cual el paciente de la intubación, pues determina más trauma a
se encuentra en una situación de parada la vía aérea o limita el soporte respiratorio. No se
cardiorrespiratoria, inconciencia o apnea. debe olvidar la elección de medicamentos que no
empeoren el estado hemodinámico del paciente.
Riesgos/complicaciones de la secuencia Toma de decisiones tardías: si posterior a
rápida de intubación valoración inicial el paciente requiere manejo
urgente de la vía aérea, es importante que
Los riesgos y complicaciones asociados a la SRI esta decisión se tome inmediatamente después
pueden clasificarse en: de la evaluación. Retrasar la intubación puede
Inmediatos: aspiración presenciada, trauma aumentar la morbilidad y la mortalidad (7).
dental, trauma de las vías respiratorias, trauma e
intubación esofágicos no detectados. Procedimiento
Problemas técnicos como: intubación del
bronquio principal, fugas del manguito, La intubación endotraqueal en pacientes críticos
intubación esofágica o empeoramiento de es un procedimiento de alto riesgo que requiere
lesiones preexistentes, como trauma de cabeza, una gran experiencia en el manejo de las
de cuello, cervical, traqueobronquial. vías respiratorias, así como la comprensión de
Alteraciones fisiológicas como: neumotórax, los cambios fisiopatológicos de las diferentes
neumomediastino, paro cardiaco y arritmia. enfermedades que envuelven un paciente
Asociados a la medicación administrada: críticamente comprometido.
hipotensión, anafilaxis, hipercalcemia, Los pacientes críticos son propensos a la
broncoespasmo. hipotensión y la hipoxemia en la fase inmediata,
durante y posterior a la intubación, debido
a la disminución de la respuesta simpática
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compensatoria, a la ocupación alveolar con Evaluación previa a la intubación para

pérdida de la interfaz alvéolo-capilar, al déficit determinar una dificultad potencial (por ejemplo,
relativo de líquidos, a la fatiga neuromuscular y a puntaje MACOCHA).
la disfunción orgánica coexistente (8). Preparación, optimización del paciente y el
Aunque la SRI es el método recomendado equipo para enfrentar dificultad, incluyendo
para asegurar la vía aérea en estos pacientes, el uso de una lista de verificación, la
otros métodos, como la intubación de secuencia adquisición necesaria de equipos y optimización
retardada, la intubación despierta y el enfoque hemodinámica.
de doble configuración, se pueden utilizar en Reconocimiento y manejo de la falla para
subgrupos específicos, lo que dependerá de las restaurar la oxigenación y reducir el riesgo de
características específicas de cada paciente. paro cardiopulmonar (12).
Esta técnica de inducción es de elección en
pacientes críticamente enfermos y en urgencias, Preparación
porque incluso si presentan el ayuno adecuado,
los cambios en los electrolitos y el medio
Teniendo en cuenta la experiencia del equipo
metabólico son capaces de conducir a una
de urgencias de nuestra institución, este paso
motilidad intestinal disminuida y a un mayor
inicial es el más importante, porque determinará
riesgo de aspiración. Es preferible detener la
la preparación durante todo el procedimiento,
alimentación y eliminar el contenido gástrico
al igual que la prevención de eventuales
mediante succión suave, siempre que sea posible,
complicaciones y dificultades.
antes de esta técnica (9).
En este paso, una de las actividades más
La inducción de secuencia rápida se
importantes es determinar si la vía aérea
puede lograr de varias maneras que implican
es fisiológicamente difícil o anatómicamente
medicamentos previos específicos, planificación,
difícil. Aunque se han desarrollado múltiples
posicionamiento del paciente, provisión de
enfoques en este sentido, uno de los utilizados
equipos, uso cuidadoso de medicamentos
es el LEMON, que consta resumidamente
anestésicos, manipulación de vías respiratorias
en: mirar externamente, evaluar la regla
y personal adecuadamente capacitado. Por tal
3-3-2, Mallampati, obstrucción, movilidad
razón, es vital tener claro que la SRI es
del cuello (LEMON). Este enfoque puede
un procedimiento de alto riesgo, con mayor
presentar diferentes dificultades en urgencias,
compromiso a una inducción convencional.
especialmente en el paciente críticamente
Estos pueden incluir presión intracraneal o
enfermo. Por ejemplo, el criterio de Mirar es
intraocular elevada, inestabilidad cardiovascular,
subjetivo y observador dependiente, lo que
traumatismo de las vías respiratorias y una mayor
dificulta su fiabilidad; así mismo, la regla 3-3-2
incidencia de intubación fallida con el desarrollo
y el puntaje de Mallampati pueden tener
de esta situación “no se puede intubar no se
dificultades de evaluación bajo circunstancias
pueden oxigenar” (CICO) (10,11).
emergentes en pacientes con alteración del
En esta guía se recomienda tener muy
estado de conciencia.
presente las acciones que deben implementarse
Según lo anterior, en esta guía se recomiendan
para reducir el riesgo, que incluyen las
dos enfoques. Cuando el paciente puede
tradicionalmente descritas 7P: 1) preparación,
colaborar, se indica el enfoque MACOCHA,
2) preoxigenación, 3) pretratamiento 4) parálisis
el cual, con una puntuación mayor a tres,
con inducción, 5) protección y posicionamiento,
determinará una vía aérea difícil (tabla 1).
6) colocación del tubo en la tráquea
Ello lleva a planificar y preparar diferentes
y 7) manejo posintubación. En los pasos
intervenciones o abordajes de la vía aérea (13).
previamente enumerados se incluyen estos
objetivos generales:

Tabla 1 (Bougie) o acceso a un dispositivo supraglótico o

Escala MACOCHA para identificar una vía aérea un kit de cricotirotomía (18).
difícil (8,14,15) Además, se sugiere el uso primario de la
laringoscopia directa para los criterios que
requieran velocidad (hipoxemia, exanguinación,
cantidades abundantes de vómito/sangre/
líquido); mientras que la videolaringoscopia se
recomienda para extremos de tamaño (obesos
y niños), desafíos anatómicos y movilidad del
cuello. El enfoque se describe en la tabla 2.
El enfoque previo también tiene sus
inconvenientes, al igual que el LEMON, ya que Tabla 2
son evaluaciones desarrolladas para el ámbito Criterios HEAVEN (16,17)
perioperatorio y requieren un adecuado estado de
conciencia y que el paciente colabore; asociado
con esto, no incorporan factores fisiológicos,
que se han recomendado en combinación
con factores anatómicos como predictores
importantes de la vía aérea difícil.
Evaluación hemodinámica y cardiovascular
Por lo anterior, se ha desarrollado un nuevo
enfoque, con las siglas HEAVEN, el cual es ideal
para el paciente con alteración del estado de La hipotensión o colapso cardiovascular también
conciencia o no colaborador. Tiene en cuenta representa una amenaza grave y se puede
aspectos fisiológico y anatómicos. Consiste en presentar entre un 25 % y un 46 % de los casos,
cinco criterios, donde cada uno o la suma total acorde con diversos estudios. La inestabilidad
de criterios se puede asociar con una visión bajo hemodinámica es un predictor independiente de
videolaringoscopia o laringoscopia directa, con muerte después de la intubación, y la hipotensión
una clasificación de Cormack III/IV, al igual que a perintubación se asocia con estadías más
primer intento de intubación fallida e hipoxemia prolongadas en la unidad de cuidado intensivo
significativa durante la intubación. (UCI) y una mayor mortalidad hospitalaria
Cada uno de los criterios incluidos en la escala (19,20).
HEAVEN se asoció con un menor porcentaje Casi la mitad de los pacientes de la
de éxito de intubación comparado con el que UCI desarrolla hipotensión posintubación como
no tiene ninguno, y el número total de criterios efecto de los agentes de inducción y la transición
de HEAVEN fue inversamente proporcional al a ventilación con presión positiva, que se asocia
éxito de intubación de primer intento, el éxito con riesgo de mortalidad, estancia en la UCI
de intubación general y el éxito de intubación mayor a 14 días, ventilación mecánica mayor
de primer intento sin desaturación de oxígeno 7 días y terapia de remplazo renal; también
(16,17). con requerimiento de vasopresores dentro de
Se recomienda aplicar esta herramienta de la primera hora de la intubación y mayores
evaluación de vía aérea difícil antes de la probabilidades de muerte intrahospitalaria. La
administración de medicamentos. Si uno o más combinación de desaturación e hipotensión hace
criterios están presentes, se sugiere planear que el paro cardiaco sea mucho más probable
estrategias alternativas: uso de manipulación (12).
laríngea externa, inserción profunda de la En el protocolo de Montpellier modificado,
hoja del laringoscopio en el esófago seguido empleado en el estudio de Keith A. Corl et al.
de extracción hasta la visualización de las (21), se recomienda usar un bolo de 500 cm³ de
aritenoides, uso de una bolsa elástica de goma cristaloides previo a la intubación orotraqueal,

a no ser que se presente una contraindicación como agentes de bolo debe ser ejercido con
asociada a la condición clínica del paciente, extrema precaución por parte de un proveedor
continuando con una tasa de infusión de 500 experimentado.
cm³/h. Los pacientes con colapso cardiovascular
previo a la intubación deben ser reanimados Ultrasonografía gástrica
antes de iniciar la secuencia de inducción
e intubación rápida (tabla 3). Estas medidas
pueden incluir reanimación hídrica, trasfusión de Como se explicó, el paciente críticamente
hemoderivados o inicio del soporte vasopresor enfermo tiene gran riesgo de broncoaspiración y
(21). una forma de reducir este riesgo es identificando
la presencia de líquido gástrico antes de la
Tabla 3. inducción. Una forma fácil y efectiva es la
Predictores de colapso cardiovascular y paro ultrasonografía gástrica, de dos formas:
cardiaco (22,23) La sonda se coloca sobre el tórax lateral
izquierdo inferior, en la línea axilar media o
posterior, con el plano tomográfico en el eje
coronal. El bazo se identifica y se usa como una
ventana ecográfica para identificar el estómago
y cualquier acumulación consecuente de líquido
dentro de él.
Aún no se han validado estrategias óptimas La sonda se coloca sobre la región epigástrica
para el apoyo hemodinámico en pacientes críticos anterior con el plano tomográfico en el eje sagital.
sometidos a una intervención de urgencias de El examinador inclina la sonda de lado a lado para
la vía aérea. En la literatura sobre el tema se identificar el estómago y cualquier acumulación
han descrito dos opciones principales de soporte potencialmente consecuente dentro de él.
farmacológico: vasopresores en bolo o infusión Si hay una acumulación significativa de
continua de agentes vasopresores, ya sea durante líquido, se puede optar por insertar un
o inmediatamente después de la intubación, que tubo nasogástrico para vaciar el estómago.
se describen en la tabla 4. Si el paciente se encuentra con inestabilidad
Tabla 4 hemodinámica que le impida la inserción de
Medicamentos vasopresores para intubación (22) una sonda nasogástrica, se pueden instalar dos
dispositivos de succión con miembros del equipo
asignados específicamente para su uso inmediato
en caso de que sea necesario (24).
Prevención
De acuerdo con la valoración inicial, se

desarrollarán los tres diferentes planes en el
Los medicamentos vasopresores que se pueden abordaje de la vía aérea del paciente críticamente
utilizar durante el procedimiento son: efedrina, enfermo (A, B/C y D) (8):
norepinefrina y epinefrina, de los cuales los dos Plan A: preparación, monitorización,
últimos son los más utilizados y recomendados oxigenación, inducción, ventilación con
en urgencias. Es importante tener en cuenta que mascarilla e intubación (en el que se enfoca esta
la dilución de los potentes agentes vasopresores guía).
indicados para la infusión continua, como la Plan B/C: rescate de oxigenación, usando una
epinefrina y la noradrenalina, tienen un riesgo vía aérea supraglótica o el dispositivo de bolsa,
adicional de error de medicación. Su uso

mascarilla y válvula, después de una intubación teniendo en cuenta las contraindicaciones como
fallida. trauma medular y cráneo encefálico.
Plan D: emergencia FONA (técnicas de vía
aérea frontal del cuello) para la situación CICO, Preoxigenación
a través de la membrana cricotiroidea.
La preoxigenación se utiliza con el fin de
Posicionamiento aumentar la reserva de oxígeno del paciente
y la duración de la apnea segura antes
Con el adecuado posicionamiento del paciente se de la intubación. La desaturación y la
debe aumentar su capacidad funcional residual. hipoxemia asociadas a la intubación se relacionan
Las diferentes posiciones descritas son: posición con complicaciones graves como arritmias,
de olfateo, utilizada de forma rutinaria; la descompensación hemodinámica, lesión cerebral
posición rampa en obesos, y el decúbito lateral hipóxica y paro cardiaco. Se debe tener en cuenta
izquierdo en pacientes embarazadas (que evita que la tolerancia celular a la hipoxemia varía, y de
la compresión aortocava por útero grávido). El ahí que el cerebro sea el órgano más vulnerable
posicionamiento también tiene como objetivo a las condiciones hipoxémicas, ya que se produce
optimizar la visión directa de la laringe con un daño irreversible a los 4-6 min de hipoxia,
exposición de la vía aérea. por lo cual las intervenciones deben ir dirigidas a
Se desconoce la utilidad de la posición de evitar la hipoxemia y así la lesión hipóxica (28).
olfateo para intubaciones fuera de la sala de Un método comúnmente empleado para
cirugía. Se ha encontrado que la posición “en prevenir la desaturación es la preoxigenación o
rampa” (cabecera de la cama elevada 25 grados, el suministro de alto flujo y alta fracción de
cara paralela al piso) frente a la posición de oxígeno inspirado (FiO₂) antes de la intubación.
“olfateo” (torso supino, cuello flexionado, cabeza Una modalidad bien descrita, flujo alto, FiO₂
extendida) en adultos críticos, con un IMC alta con el fin de extender la duración de la
promedio de 27, aumentó la dificultad en la apnea segura y para prevenir la desaturación
exposición laríngea, aumentó la incidencia de durante la fase apneica de la intubación (29).
intubación difícil y disminuyó la tasa de éxito en Si bien el beneficio general de la preoxigenación
el primer intento (25,26,27). está bien establecido, la metodología óptima
El posicionamiento adecuado es crucial para para lograr este objetivo final es menos clara.
una intubación exitosa. En el artículo de Unas cuantas variables contribuyen al éxito de
Malhotra (10) se recomienda el posicionamiento la preoxigenación, entre ellas la duración de la
de la muesca del oído alineado al esternón, ya que terapia, la posición del paciente, el sistema de
optimiza la visualización de las vías respiratorias y suministro de oxígeno, así como consideraciones
eleva la cabeza por encima del nivel del estómago, especiales para los pacientes que no pueden
optimizando la preoxigenación y reduciendo el tolerar las medidas tradicionales (28).
riesgo de aspiración. Debido a la baja reserva fisiológica de la
Para pacientes que no pueden movilizarse mayoría de los pacientes críticamente enfermos
debido a precauciones de la columna vertebral, con indicación de intubación endotraqueal, la
colocarlos en una posición de Trendelenburg hipoxemia potencialmente mortal durante el
inversa a 30 grados optimiza la preoxigenación procedimiento es una preocupación importante.
y la laringoscopia. Los pacientes obesos pueden Se reconoce la preoxigenación como un
ubicarse en posición sentada o en rampa. En caso paso vital en el manejo de las vías
de regurgitación, se recomienda previamente respiratorias. Clásicamente se ha realizado
ubicar al paciente en una camilla basculante que dicho procedimiento con máscara bolsa válvula
permita bajar la cabecera para facilitar que el (BMV); sin embargo, otras modalidades para
fluido gástrico se drene de las vías respiratorias, preoxigenación incluyen ventilación no invasiva

a presión positiva, cánula nasal de alto flujo y una disminución de la hipoxemia y un aumento
la máscara de no reinhalación, dadas revisiones del éxito de la intubación de primer paso (33).
recientes, como la de Fong et al. (30), en la En el momento se recomienda, si el paciente
que evidencian mejores desenlaces realizando es colaborador, el uso de una BVM como la mejor
la preoxigenación con ventilación mecánica no opción para la preoxigenación. En pacientes que
invasiva respecto a BMV, o estudios como el no cooperan o en los que no se puede mantener
de Guitton et al. (31), en el cual se registraron un sello de máscara adecuado, se puede usar
menores complicaciones con preoxiganción con la máscara de no reinhalación con un flujo de
cánula nasal de alto flujo comparada con BMV. oxígeno ≥50 l/min.
Cualquiera de estos instrumentos se elegirán Los pacientes con derivación pulmonar
acorde a las características y patología de cada importante de derecha a izquierda por
paciente. enfermedad del espacio aéreo no podrán
Una estrategia que vale la pena mencionar es ser adecuadamente oxigenados sin administrar
la oxigenación apneica, que surge como respuesta presión positiva de fin de espiración (PEEP).
a la discrepancia entre la difusión del dióxido Estos pacientes necesitan reclutamiento alveolar
de carbono y oxígeno. Después del inicio de y, por lo tanto, deben ser preoxigenados con una
la apnea, el oxígeno continúa difundiéndose BVM usando una válvula PEEP o con ventilación
desde el espacio alveolar a la sangre a una mecánica no invasiva.
velocidad de aproximadamente 250 ml/min. Al Si un paciente no puede tolerar la
mismo tiempo, el dióxido de carbono continúa preoxigenación con la ventilación mecánica no
difundiéndose desde la sangre hacia el espacio invasiva, el uso de cánula nasal de alto flujo
alveolar a una velocidad de aproximadamente a ≥50 l/min es una alternativa aceptable, ya
200 ml/min. Esto da como resultado un déficit que los estudios sugieren que se puede lograr
de volumen inicial de 50 ml/min en el espacio una excelente oxigenación en paciente con
alveolar. En ausencia de ventilación, el dióxido hipoxemia leve a moderada (34).
de carbono se acumula en el espacio alveolar y se
acerca al equilibrio con el dióxido de carbono en Pretratamiento
sangre. En consecuencia, la difusión de dióxido
de carbono cae cerca de 10 ml/min después de
Son bien conocidos los efectos hemodinámicos
aproximadamente 45 s y la diferencia entre el
potencialmente nocivos durante la laringoscopia
volumen de oxígeno que sale y el volumen de
directa, la inserción del tubo orotraqueal o la
dióxido de carbono que ingresa al alvéolo es de
administración de los medicamentos necesarios
aproximadamente 240 ml/min.
para estos procedimientos. Dentro de estos
Esta discrepancia genera un gradiente de
efectos se presentan principalmente bradicardia,
presión entre el alvéolo y la vía aérea superior, que
taquicardia, hipertensión arterial, aumento de
promueve el flujo de gas desde la faringe hasta
la presión intracraneana (PIC) con eventual
el alvéolo, siempre que la vía aérea superior esté
disminución de la presión de perfusión cerebral,
permeable. Si las vías respiratorias superiores se
hiperpotasiemia y broncoespasmo.
insuflan con oxígeno al 100 %, la oxigenación
La premedicación intenta atenuar o evitar
apneica proporciona un mecanismo para reponer
los efectos hemodinámicos, respiratorios o
el oxígeno almacenado en la capacidad funcional
metabólicos que causen riesgo a la vida o
residual a una tasa aproximadamente igual a
empeoren las condiciones de salud de los
la tasa de difusión de oxígeno a través de la
individuos que van a ser llevados a una SRI.
membrana alveolar y, así, extiende la duración de
Para optimizar la eficacia de la premedicación,
la oxigenación adecuada durante los periodos de
los medicamentos utilizados deben administrarse
apnea (32). En un reciente metanálisis donde se
entre 2 y 3 min antes de la inducción; por lo
incluyeron 77 estudios, la oxigenación apneica se
anterior, y en los casos indicados en los servicios
asoció con un aumento de la SpO₂ perintubación,

de urgencias, se recomienda llevar a cabo esta No se puede dejar de mencionar el efecto

fase de forma simultánea con la preoxigenación. de la lidocaína en la disminución de la presión
intraocular posterior a laringoscopia directa
Atropina e intubación orotraqueal, que eventualmente
puede presentarse por hifema secundario a
trauma ocular cerrado, aislado o asociado a
El uso de este fármaco se había descrito con el fin trauma craneoencefálico, cuyo impacto no se
de evitar la bradicardia o asistolia asociadas a la conoce (40).
administración de suxametonio (succinilcolina); En conclusión, es posible utilizar la lidocaína
sin embargo, el uso de atropina previa a la en el servicio de urgencias en pacientes
intubación en la población pediátrica en el con trauma craneoencefálico e hipertensión
servicio de urgencias ha sido controversial, dado endocraneana que requieran SRI. Ello tendría
que no se ha encontrado evidencia fuerte a favor, importancia durante el manejo asociado de
por lo que el Pediatric Advanced Life Support, trauma ocular cerrado, y aunque se requiere
por el momento, solo se indica en el servicio de más evidencia, podría administrarse como
urgencias en pacientes pediátricos menores de 10 coadyuvante en el manejo de la crisis asmática
años, con bradicardia previa a la SRI, en quienes severa después de la intubación (41).
se vaya a administrar suxametonio (35,36).
Opioides
Lidocaína
Este grupo de medicamentos ha demostrado ser
Al tratar de disminuir la respuesta hemodinámica útil en la premedicación de pacientes durante la
de la laringoscopia directa y la intubación SRI, ya que atenúa los efectos hemodinámicos
orotraqueal, que implica la liberación de relacionados con la laringoscopia y la intubación
catecolaminas y el consiguiente efecto traqueal en distintos escenarios como los
hipertensivo, taquicardizante y proarrítmico, servicios de urgencias, la neuroanestesia y en
desde hace varios años, se propuso que la cirugía vascular mayor. Respecto al uso clínico
lidocaína pudiera ejercer una acción protectora de los opioides de acción rápida, siempre debe
contra estos efectos secundarios, y algunos de los tenerse en cuenta:
primeros informes dieron cuenta de su posible Inducen depresión respiratoria, por lo que la
control de arritmias. Sin embargo, estudios preoxigenación es indispensable. Es importante
posteriores no pudieron demostrar efectos tener en cuenta que el remifentanilo induce
protectores frente a la respuesta hemodinámica apnea con más frecuencia que el fentanilo.
durante la SRI, a dosis de 1,5 mg/kg o a dosis Son medicamentos que pueden producir
mayores, cuando se administraba 2 min antes hipotensión y no deben emplearse en condiciones
de la laringoscopia, tanto en población adulta de choque no resuelto (42).
como en pediátrica. Por ejemplo, en el estudio Disminuyen los requerimientos de los
de Singh et al. (37), en el cual se compararon medicamentos inductores para lograr unas
múltiples fármacos como premedicación para buenas condiciones para intubación traqueal. Las
evaluar la respuesta a la laringoscopia, entre dosis de los medicamentos se resumen en la tabla
ellos la lidocaína, no se evidenció un adecuado 5.
control de dicha respuesta. La lidocaína todavía
tiene lugar en la premedicación de pacientes Tabla 5
en el escenario del trauma craneoencefálico con Guía para la secuencia de inducción e intubación
elevación de la PIC, donde hay una pequeña rápida en el servicio de emergencias
evidencia de atenuación del aumento de la PIC
durante la SRI; pero esto último también es muy
discutido (38,39).

Fentanilo estado hemodinámico, ya que puede causar

hipotensión y bradicardia (45).
Es el opioide preferido debido a su alto grado Etomidato. Estimula los receptores GABA
de lipofilicidad, poca liberación de histamina, para bloquear la neuroexcitación e inducir la
inicio rápido y corta duración de acción. El inconciencia. Su principal ventaja es su mínimo
efecto principal en la vía aérea inferior se efecto cardiovascular, disminuye la PIC y no
caracteriza por la reducción en la reactividad causa liberación de histamina. Tiene un inicio de
y la broncoconstricción refleja. Los mecanismos acción rápido y corta duración; adicionalmente,
de acción son una combinación de un efecto carece de efecto analgésico. Después de la
neural y un efecto directo dependiente de la administración de etomidato, pueden producirse
dosis en la relajación del músculo liso de las mioclonías y llegar a confundirse con actividad
vías respiratorias. Se ha demostrado que la convulsiva, lo que ocurre en un 22 %-63 % de
administración de opioides libera histamina y los casos, pero sin implicaciones importantes al
que aumenta el tono traqueal del músculo liso; suministrar el relajante neuromuscular. Debido a
pero ninguno de los efectos se ha asociado con que el etomidato inhibe 4 enzimas del citocromo
broncoconstricción clínicamente demostrable. P450 involucradas en la corticoneogénesis
Una afección denominada síndrome del tórax en y la 11β-hidroxilación de glucocorticoides
leño se ha descrito después de administración y precursores de mineralocorticoides, puede
de opioides intravenosos, particularmente si se inducir una supresión prolongada de cortisol y
administra a dosis altas. En este síndrome, aldosterona. Ello es llamativo, especialmente en
la rigidez muscular torácica y abdominal el contexto del paciente con sepsis; pero esto no
aparentemente resulta en dificultades con la se ha asociado con aumento de la mortalidad
ventilación asistida (43). (46).
Ketamina. Tiene algunas de las características
ideales de un agente de inducción para SRI, es
Inducción y parálisis altamente lipofílica, cruza fácilmente la barrera
hematoencefálica y causa disociación cerebral.
Agentes inductores La amnesia intensa ocurre secundaria a sus
efectos disociativos. Además de sus efectos
La administración rápida del agente de inducción amnésicos, y a diferencia de cualquier otro
seguido por el uso temprano del bloqueador agente de inducción, la ketamina proporciona
neuromuscular ayuda a lograr las condiciones analgesia a través del antagonismo del receptor
óptimas para la intubación (44). NMDA, que potencia la actividad del receptor
Propofol. El perfil farmacodinámico del de opiáceos. Se considera una opción adecuada
propofol se adapta bien a la SRI. Su alto grado al etomidato, ya que logra condiciones de
de lipofilicidad le permite cruzar la barrera intubación similares. La ketamina ejerce efectos
hematoencefálica de forma acelerada, lo que simpaticomiméticos, como un aumento en la
resulta en un inicio de acción rápido. El frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto
propofol se redistribuye en los tejidos periféricos cardiaco, al estimular el flujo de salida del sistema
y se elimina de forma expedita, lo que da nervioso central y disminuir la recaptación
como resultado una corta duración. La tasa de de catecolaminas. Debido a estos efectos
eliminación y el volumen central de distribución simpaticomiméticos, es un excelente agente
disminuyen en pacientes de edad avanzada; por de inducción para pacientes con hipotensión,
lo tanto, se deben considerar dosis más bajas. alivia el broncoespasmo al dilatar el músculo
Este medicamento reduce la PIC, por lo cual liso bronquial y al estimular los receptores β-
se puede considerar cuando hay traumatismo pulmonares. Es un agente apropiado para los
encefalocraneal; no obstante, debe vigilarse el asmáticos (47).

Midazolam. Puede ser considerado tanto en la pacientes se requiere un aumento de la dosis a

premedicación como en la inducción. Ejerce su más de 2 mg/kg.
efecto sobre receptores GABA. Los pacientes que También se ha considerado que la
reciben midazolam como agente de inducción succinilcolina ofrece mejores condiciones de
pueden experimentar una disminución en la relajación cuando se compara con otros agentes,
resistencia vascular sistémica y los efectos además de tener un tiempo de latencia y menor
depresivos del miocardio, ambos relacionados duración de acción. No obstante, una revisión
con la dosis, la cual debe disminuirse en personas de 2015 reportó que no hay diferencia en el
hemodinámicamente inestables. El antagonista periodo de latencia con el uso de succinilcolina
de las benzodiacepinas es el flumazenil. cuando se contrasta con la dosis de máxima de
rocuronio y que logra condiciones de intubación
Relajantes neuromusculares parecidas con menores efectos adversos (tabla 6).
Su antagonista es el sugammadex (48,49,50).
Los bloqueantes neuromusculares (NMB, por sus Tabla 6
siglas en inglés) tienen varias propiedades que Medicamentos hipnóticos y relajantes musculares
pueden afectar la función de las vías respiratorias. (43)
Se usan en la práctica clínica para facilitar la
intubación endotraqueal, al suprimir los reflejos
de las vías respiratorias y facilitar la ventilación
mecánica, al eliminar el esfuerzo respiratorio
espontáneo.
Agentes despolarizantes: succinilcolina
Se une y activa los receptores acetilcolina (Ach)

en la placa terminal motora, lo que resulta en la
despolarización de la membrana neuromuscular
posjuncional y en una estimulación sostenida que
evita la contracción muscular (puede producir Su uso, igualmente, se ha asociado con
fasciculaciones). El bloqueo de fase 1 es la efectos adversos, aunque muchos de ellos
respuesta típica de los NMB despolarizantes y reportados en unidades de cuidados intensivos
está precedido por la fasciculación muscular. Es y hospitalización con estancias prolongadas. La
el resultado de la succinilcolina que estimula vía de administración de la succinilcolina es
los receptores Ach en el nervio motor, que intravenosa; no obstante, se ha descrito su
provoca disparos repetitivos. Un bloqueo de administración intramuscular utilizando el doble
fase 2 es cuando la administración de agentes de la dosis, con un retraso en su inicio de
despolarizantes da como resultado características acción (3-4 min). Se desaconseja la dosis repetida
asociadas con el bloqueo competitivo y se cree de este medicamento, por el riesgo de generar
que ocurre de manera secundaria a un aumento un bloqueo neuromuscular de fase 2. Con la
en la permeabilidad celular de sodio y potasio. administración repetida de succinilcolina, puede
Las enfermedades neuromusculares denervantes, haber una potenciación de los efectos vagales,
como la miastenia grave, causan una disminución lo que lleva a bradicardia e hipotensión. La
funcional en el número de receptores de Ach bradicardia ocurre con mayor frecuencia en bebés
en las uniones neuromusculares secundarias y niños y se puede prevenir con el tratamiento
a la destrucción autoinmune mediada por previo con atropina. Debe tenerse precaución
anticuerpos de estos receptores. Para estos

en su uso en pacientes con antecedente de collares rígidos para prevenir los movimientos
hipertermia maligna e hiperpotasiemia (51,52). de la columna cervical; sin embargo limitan
Adicionalmente se ha referido precaución la apertura oral y la intubación es más
en su uso para pacientes con trauma difícil (52,53). En un estudio no aleatorizado
craneoencefálico y trauma ocular, porque se ha comparativo se evaluaron tres técnicas de
descrito aumento de la PIC y de la presión inmovilización y se evidenció pobre visión
intraocular, aunque con poca evidencia. laringoscópica en el 64 % de los pacientes con
inmovilización cervical en relación cuando se usa
Agentes no despolarizantes estabilización manual en línea, con un 22 %. Por
lo tanto, se recomienda la estabilización manual
en línea para este grupo de pacientes (54).
Los NMB no despolarizantes bloquean de Previo uso de los elementos de bioseguridad
manera competitiva los receptores de Ach y con el equipo necesario preparado, siguiendo
en los receptores nicotínicos colinérgicos cada uno de los pasos descritos en la SRI, se
posjuncionales, pero no los activan. La revisa la boca en busca de elementos extraños o
parálisis termina cuando el NMB se disocia prótesis removibles que deban retirarse. Se abre
de los receptores Ach. La contracción la boca y se introduce la hoja del laringoscopio en
muscular no volverá a ocurrir hasta que la dirección opuesta a la mano con que se sostiene el
unión neuromuscular regrese al estado de laringoscopio, tratando de ubicar el pilar anterior
reposo (repolarización) y luego se despolarice de la amígdala y luego girando la punta de la
nuevamente. La duración de las diferencias de hoja hacia el centro, para tratar de mantener la
efecto entre las opciones depende tanto de la lengua del paciente por fuera del campo visual,
afinidad con el receptor como de la vida media y haciendo fuerza sostenida en dirección hacia
del NMB en el sitio de actividad. Para este fin se arriba y un poco hacia adelante hasta exponer de
cuenta con medicamentos como el rocuronio y el la mejor forma posible las cuerdas vocales.
vecuronio, cuya principal diferencia entre sí se da El uso de las hojas curvas del laringoscopio
por el periodo de latencia y duración del efecto de Macintosh es más frecuente en adultos: se
(véase tabla 6) (43,48). coloca la punta de la hoja en la vallécula o
surco glosoepiglótico y se hace visible la epiglotis,
Protección posicionamiento-colocación que se levanta para exponer la glotis. En los
del tubo en la tráquea pacientes pediátricos es más útil la hoja recta del
laringoscopio de Miller, que mejora la exposición
El procedimiento tradicional para la colocación de las estructuras glóticas, al levantar con ella la
de un tubo endotraqueal ha sido la laringoscopia epiglotis directamente.
directa. Se hace a través de la boca del paciente, Durante esta maniobra se debe evitar un
colocándolo en posición supina con una ligera movimiento de palanca, intentando levantar
extensión del cuello que debe limitarse en la punta de la hoja del laringoscopio que,
pacientes con sospecha de lesión cervical o en al contrario de lo presumiblemente esperado,
pacientes con riesgo de subluxación atlantoaxial, puede disminuir la visibilidad de las estructuras
para minimizar el riesgo de una lesión secundaria. laríngeas.
Aunque la tasa de lesión cervical es del 2 % Para facilitar la exposición de la glotis,
en la población con traumatismos en general, se describió la maniobra BURP, acrónimo de
alcanza entre el 6 % y el 8 % en pacientes la descripción en inglés del desplazamiento
con traumatismo craneal y facial; además, es de la laringe cuando hace presión sobre
raro el deterioro neurológico secundario a la el cartílago tiroides (backward, upward, and
manipulación de la columna cervical (0,03 rightward pressure), que se debe realizar durante
%). Estos pacientes, como parte del protocolo la laringoscopia presionando el cartílago tiroides
de abordaje, son inmovilizados del cuello con hacia atrás, arriba y a la derecha, y demuestra ser

una maniobra sencilla que mejora la visibilidad esofágicas, el signo del doble tracto (55), con
de la laringe. especificidad del 100 % y sensibilidad del 98,3 %
Se ha descrito también otro procedimiento (56,57).
para mejorar la visibilidad de la glotis durante
la laringoscopia directa y se ha llamado avance Figura 1.
mandibular. Consiste en la tracción hacia Corte transversal supraesternal usando transductor
adelante del maxilar inferior desde los ángulos lineal en el cual se visualiza un adecuado
mandibulares inferiores realizado por un auxiliar posicionamiento del tubo orotraqueal
del médico que hace la laringoscopia. Este
procedimiento, aunque puede incomodar al
operador de la intubación, parece ser igualmente
efectivo que la maniobra de BURP o pueden
usarse juntas.
La maniobra de Sellick o presión cricoidea está
descrita desde 1961, y durante muchos años se
ha usado y promovido como una intervención
importante en la intubación traqueal; pero la
evidencia científica no apoya su utilidad en
la prevención de broncoaspiración durante la
SRI o durante la práctica anestésica. Es un
procedimiento que puede realizarse sin excesiva
presión teniendo en cuenta que no está exento
de riesgos (54).
Una vez se confirme la adecuada intubación,
fije el tubo orotraqueal con cinta adhesiva
Cuidados posintubación o con el fijador, cuidando posibles zonas
de úlceras por presión. Se deben tomar los
Los cuidados posintubación inician después del signos vitales y vigilar posibles complicaciones
paso del tubo orotraqueal. Se debe insuflar electrocardiográficas asociadas a la medicación
el neumotaponador y proceder a confirmar administrada. En caso de deterioro clínico, puede
su adecuada posición. Si bien el método de utilizar el acrónimo DOPE para identificar y
referencia (goldstandard) es la capnografía, no se corregir la causa: Desplazamiento del tubo,
cuenta con este dispositivo en todos los servicios Obstrucción, Pneumotórax, Equipo.
de urgencias. Según el estado hemodinámico y la patología
Se debe realizar la auscultación en cinco que determina asegurar la vía aérea, se
puntos, la visualización del vapor espirado en continuará la sedación o relajación muscular,
el tubo orotraqueal, la adecuada expansibilidad al igual que el inicio de soportes inotrópico
torácica y la radiografía de tórax, la cual no o vasopresor según el objetivo de presión
solo demostrará la adecuada posición del tubo, arterial. Finalmente se establecerá la estrategia
sino que también descartará la presencia de ventilatoria.
intubación selectiva y de complicaciones como
neumotórax. Conclusión
También se puede confirmar el adecuado
posicionamiento del tubo orotraqueal de forma
más rápida, y a la cabecera del paciente, mediante La SRI es la estrategia de elección en los
el uso de ecografía (figura 1), visualizando el pacientes que requieren asegurar la vía aérea en
artefacto en cola de cometa para las intubaciones los servicios de urgencias, teniendo en cuenta
traqueales, y en el caso de intubaciones que en la mayoría de los casos se prevé que el
paciente puede tener el estómago lleno, asociado

a la necesidad de que el procedimiento se realice intubation (RSI) versus non-RSI

de manera rápida y segura. Para una adecuada in emergency department: an
y efectiva realización de la SRI se destaca analysis of multicenter prospective
la preparación como elemento fundamental observational study. Int J Emerg Med.
de éxito en el primer intento (figura 2). Se 2017;10(1):1-9. https://doi.org/10.118
precisa, entonces, una valoración previa de la 6/s12245-017-0129-8
vía aérea que se va a intervenir, incluyendo los 3. Groth CM, Acquisto NM, Khadem
predictores mencionados; elegir adecuadamente T. Current practices and safety
la medicación que a utilizar según la patología, of medication use during rapid
y optimizar el estado hemodinámico de nuestros sequence intubation. J Crit Care.
pacientes, y para ello contamos con gran 2018;45:65-70. https://doi.org/10.1016
variedad de fármacos en nuestro arsenal, por /j.jcrc.2018.01.017
lo que individualizar a cada paciente es clave
4. Meng L, Qiu H, Wan
en la premedicación. De igual manera, para
L, Ai Y, Xue Z, Guo Q,
la preoxigenación, contamos con múltiples
et al. Intubation and ventilation
dispositivos que deben considerarse de acuerdo
amid the COVID-19 outbreak:
con cada paciente y con su disponibilidad.
Wuhan’s experience. Anesthesiology.
Figura 2. 2020;132(6):1317-32. https://doi.org/1
Algoritmo resumen 0.1097/ALN.0000000000003296
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Xue Z, Zhang J, Gong Y, et al.
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Una vez pasa el tubo orotraqueal, se debe
6. Stept WJ, Safar P. Rapid induction
comprobar que efectivamente se encuentre
intubation for prevention of gastric-
adecuadamente posicionado; de ahí que la
content aspiration. Anesth Analg.
capnografía sea siempre el patrón de referencia;
1970;49(4):633-6.
sin embargo, se cuenta con la ecografía como
otro método útil en este momento. Es preciso 7. Cook TM, Macdougall-Davis
tener en cuenta las posibles causas corregibles de SR. Complications and failure of
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Secuencia rápida de intubación en el servicio

Javier Andrés Piñeros Pérez a

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Esfínter esofágico inferior incompetente, Errores comunes y recomendaciones

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compensatoria, a la ocupación alveolar con Evaluación previa a la intubación para

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Tabla 1 (Bougie) o acceso a un dispositivo supraglótico o

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De acuerdo con la valoración inicial, se

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de urgencias, se recomienda llevar a cabo esta No se puede dejar de mencionar el efecto

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Fentanilo estado hemodinámico, ya que puede causar

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Midazolam. Puede ser considerado tanto en la pacientes se requiere un aumento de la dosis a

Agentes despolarizantes: succinilcolina

Se une y activa los receptores acetilcolina (Ach)

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a la necesidad de que el procedimiento se realice intubation (RSI) versus non-RSI

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