SOLICITUD COLECTIVA DE BUCEO EN LA RESERVA

MARINA DE LA ISLA DE TABARCA

CÓDIGO EXPEDIENTE
A DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL GRUPO (*) X GC
APELLIDOS NOMBRE DNI

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) C. POSTAL

LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO

B DOCUMENTACIÓN PRESENTADA (personas relacionadas en apartado D)

Título de buceador.

Seguro de accidentes y de responsabilidad civil que pueda cubrir cualquier tipo de inceidente que pueda producirse durante el desarrollo de
la misma (art. 24, Orden de 14 de octubre de 1997, por la que se aprueban las normas de seguridad para el ejercicio de actividades
subacuáticas, BOE nº. 280, publicado el día 22 de noviembre de 1997).

DNI o fotocopia cotejada.

C SOLICITUD

Solicita autorización para ejercer la práctica del buceo autónomo/semiautónomo en las aguas de la Reserva Marina de la Isla de Tabarca, para
cada una de las persona, días y zonas, relacionadas en el apartado D:

, de de
La persona responsable del grupo
(1/2) EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN

Firma:

JAAPP - AUAC
11.00

REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
IA - 26899 - 01 - E

FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

(*) Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con una finalidad exclusivamente
administrativa (art. del 10 al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio, del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre).

SERVICIO TERRITORIAL DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN DE ALICANTE

El texto de este impreso también está disponible en valenciano.
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MARINA DE LA ISLA DE TABARCA
CÓDIGO EXPEDIENTE
A DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL GRUPO (*) X GC
APELLIDOS NOMBRE DNI

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) C. POSTAL

LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO

B DOCUMENTACIÓN PRESENTADA (personas relacionadas en apartado D)

Título de buceador.

Seguro de accidentes y de responsabilidad civil que pueda cubrir cualquier tipo de inceidente que pueda producirse durante el desarrollo de
la misma (art. 24, Orden de 14 de octubre de 1997, por la que se aprueban las normas de seguridad para el ejercicio de actividades
subacuáticas, BOE nº. 280, publicado el día 22 de noviembre de 1997).

DNI o fotocopia cotejada.

C SOLICITUD

Solicita autorización para ejercer la práctica del buceo autónomo/semiautónomo en las aguas de la Reserva Marina de la Isla de Tabarca, para
cada una de las persona, días y zonas, relacionadas en el apartado D:

, de de
La persona responsable del grupo

Firma:

JAAPP - AUAC
(2/2) EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

11.00

REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
IA - 26899 - 01 - E

FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

(*) Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con una finalidad exclusivamente
administrativa (art. del 10 al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio, del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre).

SERVICIO TERRITORIAL DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN DE ALICANTE

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D CONTINGENTE DE BUCEO
DÍAS SOLICITADOS (FECHA) ZONA

APELLIDOS NOMBRE DNI TÍTULO DE BUCEO COMPAÑÍA ASEGURADORA

(1/2) EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN

JAAPP - AUAC
11.00
EMBARCACIÓN NOMBRE MATRÍCULA MODELO OBSERVACIONES

DIN - A4
IA - 26899 - 02 -E
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D CONTINGENTE DE BUCEO
DÍAS SOLICITADOS (FECHA) ZONA

APELLIDOS NOMBRE DNI TÍTULO DE BUCEO COMPAÑÍA ASEGURADORA

(2/2) EXAMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

JAAPP - AUAC
11.00
EMBARCACIÓN NOMBRE MATRÍCULA MODELO OBSERVACIONES

DIN - A4
IA - 26899 - 02 -E
SERVICIO TERRITORIAL DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN DE ALICANTE El texto de este impreso también está disponible en valenciano.