Vigilancia en Salud Publica

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vención en los niveles políticoadministrativos cualquier caso ambos forman parte de la estrate-

de la salud publica y, estos, muestran una gia para el control de los procesos transmisibles.
manifiesta tendencia a la aplicación de las
medidas médicas que solo son capaces de asu- Los sistemas de vigilancia conformados en
mir las consecuencias de los fenómenos colec- esta época necesitan sistemas de información
tivos pero no su causalidad estructural ‘. del tipo de sistemas de procesamiento de tran-
sacciones (SPT) que realiza operaciones ele-
De todos los sistemas de información sani- mentales como la recogida, registro, revisión,
taria generados para la toma de decisiones el corrección, procesamiento y elaboracion de
más paradigmatico es el de la vigilancia epide- informes, lo &e les convierte en titiles para la
miológica, que por otra parte es, algo m5s que, adopción de decisiones bien estructuradas, repe-
un sistema de informacicín conformado a partir titivas, rutinarias, f5ciles de automatizar.
de la estrategia para el control de los procesos Corresponde, por tanto, a un nivel bhsico de ana-
transmisibles. Aquí se sitúa el énfasis en el lisis, que incluye el amílisis de series temporafes,
control individual de los enfermos infecciosos, la elaboración de mapas de incidencia, las esti-
identificados mediante la declaración obligato- maciones y proyecciones y elaboracibn de infor-
ria, que tradicionahnente se aplica aquellas mes. En ellos, se necesita que la información
enfermedades en que la declaración implica la tenga una base común, sea %iable,oportuna, tle-
acción sobre el caso4. Su evolución hacia un xible y global, exigencias todas ellas incluidas
sistema de vigilancia epidemiologica, que se en los atributos de los sistemas de vigiIancia”.
inicia en los años 30 mediante el analisis
estadístico de los datos aportados por la decla- La posterior consideración, en 1986”, de
ración y la encuesta consiguiente5, culminó en que «un sistema de vigilancia incluye la capa-
los sesenta cuando se formulan dos definicio- cidad funcional para la recogida, análisis y
nes claramente diferenciadas: difusión de los datos ligada a los programas de
salud pública» explícita de forma clara que la
la de LangmuirG centrada en la reco- vigilancia es un elemento estratégico de la sa-
gida y posterior analisis de los datos, lud pública, al constituir parte de su sistema de
considera que es «la observación con- decisión y control. Desde el ámbito de actua-
tinuada de la distribución y tendencia ción, si bien se amplía la atención a los proce-
de la incidencia a través de la recogi- sos no transmisibles, lo más significativo es su
da sistemática, consolidación y eva- incorporación a los programas médico-preven-
luación de la morbilidad y mortalidad tivos con la finalidad de seguir SL~ gestión y
y otros hechos relevantes, junto a la evaluar sus resultados”.
difusión regular y rApida a todos Ios Por ello, los requerimientos para la toma
que necesitan conocerlos»; de decisiones son, por lo tanto, mayores no
2. la de Raska7, radicalmente holística, siendo suficiente un SPT, sino sistemas para
que la considera como «el estudio epi- soporte de la decisión (SSD) que son de apoyo
demiológico de la enfermedad visto a la dirección en el proceso de toma de deci-
como un proceso dinámico en el cual siones, por lo que están diseííados para atender
intervienen la ecología del agente problemas mal estructurados, complejos, no
infeccioso, del huésped, los reservo- repetitivos, diferentes que no pueden disponer
rios, los vectores y el medio, así como de reglas o procedimientos válidos para adop-
los mecanismos complejos de los que tar las decisiones. Funcionan mediante la inte-
depende la propagación de la infección gración de la información con nivel de detalle
y la difusión de esta propagación». respecto a los diferentes centros de decisión y
sus principales componentes son: gestión de
Realmente ambos son parte de la misma las bases de datos; gestión de la base de mode-
actividad, una, la de Raska, la orienta hacía la los matemáticos y de técnicas de análisis; y los
historia natural de la enfermedad infecciosa; la sistemas de interacción y diálogos, que se
otra estructura un sistema de información para refieren al intercambio de información entre el
recoger, procesar y analizar la información. En usuario y el sistema.

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DE LA INKIRMACIÓN A LA ACCIÓN: LA VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA

Los sistemas de vigilancia de salud pública, representa la capacidad de modernización, sobre


como parte del sistema de decisión-control, se este tema, al que ha llegado el Sistema nacional
están dotando de un grado creciente de comple- de Salud, ya que es una reforma de consenso. Se
jidad y en función de sus necesidades y orienta- planteó tanto como una adecuación a los cam-
ciones, de una estructura de información capaz bios estructurales del Estado, como al proceso
de integrar, al menos, los datos procedentes de de la Unión Europea, pero sobretodo para sentar
individuos y poblaciones, con datos proceden- las bases que permitieran la transformación del
tes de los servicios sanitarios y de otras admi- tradicional sistema de vigilancia en un sistema
nistraciones, con la finalidad de reducir la de vigilancia de salud pública.
incertidumbre en la toma de decisiones.
Las bases para ello están explícitas en la red
Igualmente, deben de dotarse de niveles cuyas funciones son, ademk de las tradiciona-
políticotécnicos capaces de soportar los proce- les de la vigilancia epidemiológica, la de contri-
sos de decisión de tipo operativo y táctico. La buir y participar en las medidas de control de las
forma tradicional de trabajo en la vigilancia epi- enfermedades (artículo 1, 2 y 4), donde la vigi-
demiológica es sobre problemas bien es- lancia enfaza con la toma de decisiones jartícu-
tructurados, con actividades de observación, 10.2), e indica la correspondencia entre los nive-
procesamiento y anilisis de la información epi- les de vigilancia y los niveles administrativos y
demiológica, por ello los soportes de SPT son asistenciales del sistema nacional de salud (artí-
adecuados para cualquiera de sus niveles opera- ~~10.5); pero sobretodo, señala, que la produc-
tivos. Los niveles estrategicos, que se corres- ción y uso de la información será específica
ponden a los niveles de dirección y decisión, para cada uno de los niveles de decisión (artícu-
son más exigentes ya que trabajan sobre los sis- 10.5); es decir, la red se plantea como parte in-
temas mal estructurados y necesitan los SDD. tegrante del sistema de decisión-control del sis-
tema nacional de salud. En mi criterio esta
Por tanto, los sistemas de vigilancia de explicitación, de la relación entre la vigilancia y
salud pública deben ser capaces de participar los niveles para la toma de decisiones es la esen-
activamente: cia de la red, ya que posibilita su transformación
en la mejora del estado de salud de la en vigilancia de la salud pública.
población identificando y aportando Otros aspectos que proponen algunos auto-
anilisis ajustados a la dimensión del res” como la ampliación a riesgos no biológicos;
problema y de la intervención; la incorporación de los métodos cualitativos,
como el método DELPHI; el estudio y control de
en el desarrollo de los sistemas infor-
brotes no infecciosos; la incorporación de enfer-
mación para la toma de decisiones en
medades trazadoras: y el seguimiento y evalua-
los problemas bien y mal estructurados; ción de las políticas de salud, son contemplados, a
en la transformación de la información veces explícitamente, como ocurre con los brotes
científica en información político-técni- epidémicos “; a veces implícitamente, al hacer
ca para la toma de decisiones adecuadas referencia a la creación de otros sistemas de vigi-
a todos los niveles del sistema de salud, lancia orientados a los «problemas específicos» o
de manera que exista una correspon- a ser complemento de las intervenciones sanitarias
dencia entre los niveles del sistema y para el control de las enfermedades”, que no es
los de decisión políticoadministrativa. otra cosa que los planes de salud y su seguimien-
to. Igualmente, se debe de estudiar la viabilidad de
integrar los otros sistemas de información sanita-
LA RED NACIONAL DE ria que existen en España, concretamente de 16,
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. UN como mínimo”, a ellos hemos de incorporar la
RETO PARA LA VIGILANCIA DE LA información demográfica, económica, social, etc.
SALUD PÚBLICA
Estas son posibilidades abiertas por la Red
La reforma de 1995, por la que se crea la siendo necesario para su aplicación real incidir
Red nacional de Vigilancia Epidemiológica, sobre:

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1. la mejora de la prktica de la vigilan- también una escasa atención al estudio de los
cia epidemiológica mismos, como podemos observar en la evalua-
ción de los brotes hídricos y de los alimenta-
2. la progresiva ampliación del uso de la rios. En una mayoríü de los brotes estudiados
vigilancia epidemiológica a otros ám- no existe correspondencia entre el estableci-
bitos de la salud pública miento de una hipótesis causal y las medidas
3. crear los mecanismos que articulen a aplicadas.
la vigilancia con los niveles políticos Los instrumentos creados recientemente
administrativos, como única forma de como son la Ponencia de Vigilancia Epide-
asegurar que se lleva a cabo la infor- miológica, en el ámbito de la Comisión de
mación para la acción. Salud Pública del Consejo Interterritorial, el
Programa de Epidemiología Aplicada de
La práctica de la vigilancia Campo, la implantación de sistemas de trans-
misión de datos, y la puesta en funcionamien-
La práctica de la vigilancia epidemiológi- to de las Areas de Salud, abren las posibilida-
ca, aunque ha experimentado en los tiltimos des de renovación y mejora de la vigilancia.
cinco años una progresiva mejora, presenta
unas condiciones de trabajo excesivamente La ampliación del uso de la vigilancia
burocratizada, con una limitada capacidad para
el estudio de los brotes y para la intervención. Otros sectores de las administraciones
Otros elementos necesarios para la vigilancia sanitarias y, concretamente, la salud peniten-
como son los Protocolos han sido reciente- ciaria, militar y laboral se han incorporado a la
mente aprobados. Sin embargo, estamos reforma de la vigilancia y desde hace aigunos
hablando de una actividad tradicional de los años están desarrollando y mejorando la vigi-
servicios de salud pública, con un elevado lancia en sus ámbitos de responsabilidad. La
nivel de aceptación, pero con escasa atención. salud laboral constituye el sector donde este
La disponibilidad de sistemas de informa- proceso se encuentra con un mayor retraso,
ción, limitada a los sistemas de información de pero donde se están desarrollando, en los últi-
mos años, los esfuerzos más intensos, apoya-
procesamiento y transferencia de datos y emi-
sión de informes, está aplicada a las enfer- dos legalmente por la ley general de sanidad y
medades de declaración obligatoria y a la in- la ley de salud laboral.
formación microbiológica. Los estudios de
evaluación de la vigilancia no son frecuentes, La articulación de la vigilancia con los
si bien durante los últimos años se han realiza- niveles político administrativos para la
do estudios parciales referidos a algunas enfer- toma de decisiones
medades y limitadas a algunas provincias, a
veces a algunas Comunidades Autónomas. Es- El desarrollo de la Vigilancia Epidemio-
tos estudios han permitido identificar la varia- lógica desde 1982 ha sido en el marco de un
bilidad de la declaración según las enfermeda- estado descentralizado, mejorando su funcio-
des, el lugar de diagnóstico, la subdeclaración namiento y la mayor disponibilidad de recur-
y el valor predictivo, si bien la principal difi- sos. Sin embargo, no están bien precisados, en
cultad que han presentado ha sido la no dispo- la actual legislación, la correspondencia entre
nibilidad de las definiciones de caso, ya que los niveles politicoadministrativos y los de la
los Protocolos fueron aprobados a finales de vigilancia necesarios para poder intervenir en
1966. el control de los problemas de salud detecta-
dos, al contrario de los que ocurría en la legis-
Igualmente, a pesar del elevado número de lación anterior, al menos desde 1925, donde
brotes epidémicos estudiados se observa como los niveles ejecutivo y consultivo estaban bien
domina la declaración de las toxiinfeciones regulados y permitía la intervención comunita-
alimentarias, indicativo de la ausencia de crite- ria así como la coordinación horizontal de los
rios para la identificación de brotes. Se refleja recursos.

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DE LA INFORMACIÓN A LA ACCIÓN: LA VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA

La legislación actual, tanto la ley Orgánica 2. Menéndez EL: Salud pública: sector estatal,
de medidas especiales en materia de salud ciencia aplicada o ideología de lo posible, en
pública (Ley 3/86) como la Ley General de VV.AA: La crisis de la salud pública: reflexio-
Sanidad, contemplan la aplicación de medidas nes para el debate. Washington: OPS; 1992.
para el control de los problemas sanitarios como 3. Menéndez EL: op. Cit.
materia de competencia estatal. No quedando,
4. Thacker SB, Berkelman RL: Public health
sin embargo, clara las condiciones para la inter-
Surveillance in United States. Epidemiol Rev
vención ni tampoco quién la debe de hacer. La
1988,lO: 164 -90
práctica cotidiana nos está aportando indicios
de que este es un problema que debe de resol- 5. Martínez Navarro JF:
verse. Los conflictos entre diferentes servicios 6. Langmuir AD: The surveillance of communi-
de la administración, entre los niveles técnicos cable diseases of national importance. N Engl
y los políticos y la tendencia a reducir la inter- J Med 1963:268: 182-92.
vención a las meramente médicas son expresi-
vos de la necesidad de resolver esta cuestión 7. Raska K: Le concept de surveillance épidé-
capital para un sistema de decisión-control. miologique des maladies transmissibles, en
Seminaire Interregional sur les méthodes de
A nivel de Area de Salud, que es el primer surveillance épidémiologique des maladies
nivel operativo de la vigilancia epidemiológica, transmissibles. Praga: OMS. CDIWPI’IO. 1.
la coordinación entre los niveles de análisis de la 8. Klaucke DN: Evaluating Public Health
información y la intervención políticoadminis- Surveillance Systems, en Halpering W, Baker
trativa sólo fue contemplada, de manera genéri- EL, Monsosn RR (editores): Public Health
ca, en la Red nacional de Vigilancia Epidemio- Surveillance. New York: Van nostrand
lógica. La necesidad de definir, de una manera Reinhold 1992.
operativa, la intervención comunitaria es funda- 9. Centers for Disease Control. Comprehensive
mental ya que aquí el desplazamiento de los pro- plan for epidemiologic surveillance, Atlanta:
cesos de toma de decisión hacía el interior del Centers for Disease Control; 1986.
Sistema nacional de Salud es muy evidente, lo
que prima las intervenciones medicalizadas. Al 10. Thacker SB, Stroup DF: Future Directions for
dominar la enfermedad como elemento básico el Comprehensive Public Health Surveillance
sistema prioriza la gestión de la enfermedad y no and Health Information Systems in the United
States. Am J Epidemiol 1994; 140,5:383 -97
la intervención comunitaria como ocurriría si su
elemento básico fuera el riesgo. ll. García Benavides F, Segura A, Grupo sobre
Sistemas de Información en salud pública: La
El desarrollo de una normativa legal basa- reconversión de la vigilancia epidemiológica
da en la Ley 3/86 nos dotaría, con toda seguri- en vigilancia de la salud pública. Gac Sanit
dad, con un instrumento legal que haría más 1995; 46, 9: 53 -61.
eficaz la respuesta de la administración sanita-
12. Real Decreto 2210195 por el que se crea la red
ria, tanto general como autonómica, ante las
nacional de vigilancia epidemiológica, art. 15
situaciones epidémicas de cualquier etiología.
13. Real Decreto 22 1019.5por el que se crea la red
nacional de vigilancia epidemiológica, art.4.3
BIBLIOGRAFÍA 14. García Benavides F, Segura A, Grupo sobre
Sistemas de Información en salud pública: La
1. Frenk J: La nueva salud pública, en VV.AA: reconversión de la vigilancia epidemiológica
La crisis de la salud pública: reflexiones para en vigilancia de la salud pública. Gac Sanit
el debate. Washington: OPS; 1992. 1995; 46, 9: 53 -61.

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