Place 3 Pie Diabetico

10.
3 Pie Diabético
Es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por una
hiperglicemia sostenida, en la que con o sin isquemia y previo a un
desencadenamiento traumático se produce se produce una lesion o ulceración del pie
que tiende a infectarse con facilidad, principalmente infecciones polimicrobianas.
Se estima que un 15% de los pacientes diabéticos desarrollaran pie diabético durante
su vida, además de un 25 a un 30 % de los pacientes ya amputados serán amputados
de su otra extremidad en los próximos 3 años.
10.3.1 Etiopatogenia
La formación de la úlcera ocurre por la interacción de una serie de factores (los principales:
neuropatía, enfermedad vascular e infección), ninguno de los cuales es suficiente por si solo para
producir disrupción de la piel. Estos factores serán detallados a continuación:
Neuropatía diabética: Alrededor de un 60% de los pacientes diabéticos tiene

algún grado de neuropatía periférica que puede ser sensitiva, motora y autonómica
siendo la mas común la forma sensitivomotora, en la cual suelen presentarse síntomas
como parestesia, dolor en diferentes intensidades que en algunos pacientes pueden
llegar a pasar desapercibidos o no presentar síntomas, pero al examen físico se
encontrara un déficit sensitivo con distribución en calcetín con signos de alteración
motora como atrofia de músculos del pie y disminución o ausencia del reflejo aquiliano.
Es importante destacar que aunque el paciente no presente síntomas hay que
examinar adecuadamente los miembros inferiores en busca de los signos ya descritos
y no descartar el diagnostico solo por falta de sintomatología característica. La
neuropatía autonómica simpática reduce la sudoración de la piel, lo que lleva a piel
seca y así facilita la generación de grietas en la piel además, a nivel vascular aumentan
los shunts arteriovenosos, incrementando el flujo hacia territorios profundos y
disminuyéndolo hacia la piel lo que determina una piel más susceptible a lesiones y con
menor capacidad de cicatrización.
Enfermedad vascular periférica: Si solo tenemos esta alteración aislada es

difícil que sea la causa de ulceración, se requiere de otros factores como trauma y
posterior infección que llevan a un aumento de la demanda de flujo sanguíneo que
sobrepasa la capacidad de circulatoria y de esta forma se desarrolla una ulcera
isquémica que en general, es muy difícil de manejar. Es muy importante y fácil
identificar una alteración a este nivel, solo palpando pulsos pedios y tibiales posteriores
se puede reconocer una hipoperfusión del pie que posteriormente se puede estudiar
con arteriografía para luego intervenir sobre este factor de riesgo.
Historia de ulceración previa u operación previa: Mas del 50% de los

pacientes con ulceras de reciente comienzo tiene antecedentes de ulceras previas.
Otras complicaciones diabéticas: Pacientes con nefropatía y retinopatía

tienen mayor riesgo de tener pie diabético.
Deformidades, callos y pie sometido a altas presiones : La neuropatía

motora lleva al desbalance entre la musculatura extensora y flexora del pie lo que trae
como consecuencia la alteración de la anatomía normal con prominentes cabezas de
los metatarsianos y producir lo que se denomina "dedos en martillo". La prominencia
de las cabezas de los metatarsianos mas el aumento de presión (que no es percibido,
dado la neuropatía), mas piel seca (también secundario a neuropatía) lleva a la
formación de callos que se ha demostrado que incrementan el riesgo de ulceración al
igual que su remoción disminuye el riesgo.
Es importante prevenir el pie diabético y las amputaciones, y para ello es necesaria la

identificación temprana de pacientes en riesgo, la educación adecuada y los cuidados
necesarios hechos por un equipo pertinente. Todo paciente diabético sin factores de
riesgo debe ser evaluado al menos una vez por año en búsqueda de estos que son
fácilmente detectables al examen físico.
10.3.2 Prevención:
Es en este punto en donde hay que intervenir lo más eficientemente posible para
reducir los niveles de ulceración y amputación con todos los costos, tanto económicos
como psico-sociales que conllevan. Debe centrarse en la educación del paciente y de la
familia en cuanto al calzado, la higiene del pie y los problemas que deben ser
informados al medico. Esto no va dirigido solo a pacientes con factores de riesgo,
también hay que hacerlo con pacientes que aun no presentan factores de riesgo.
En cuanto al calzado, tiene que usar zapatos cómodos y amplios, evitar calzado con
costuras internas, cambiarse de zapatos durante el día para disminuir presión en
algunas zonas, inspeccionar el calzado antes y después de usarlo en busca de cuerpos
extraños, si compra calzado nuevo hacerlo durante la tarde, momento en que hay
mayor edema y comenzar a usarlo gradualmente.
En cuanto a la higiene de los pies, es necesario lavar los pies a diario con jabón suave
y secar meticulosamente en especial entre los dedos y aplicar crema humectante
excepto entre los dedos, usar calcetines limpios en buen estado (sin zurcidos), cortar
las uñas en forma recta, evitar la automanipulación de callos, fisuras o lesiones,
consultar a un especialista (podólogo), no usar elementos calientes sobre los pies y
nunca caminar descalzo.
Problemas que deben ser informados al medico: heridas o grietas en la piel, cambios
en el color del pie, cambios en la sensibilidad o dolor, cambios en la arquitectura del
pie y alteraciones en las uñas.
Es importante evaluar a los pacientes diabéticos para identificar a los pacientes en alto
riesgo que requieren un seguimiento más estrecho. Para ello existe una tabla que
otorga puntuación a los diferentes factores de riesgo, pacientes con una puntuación
mayor a 20 debe ser considerados como de alto riesgo y ser evaluados cada 2-3
meses.
Pacientes de Alto Riesgo
Factores de riesgo Puntos

Ulceración o amputación previa 30
Neuropatía (clínica) 20
Enfermedad vascular periférica 15
Deformidad en los pies 15
Personalidad irresponsable o alcoholismo 5
Nefropatia establecida 5
ceguera 5
DM mayor a 10 años, vive solo, retinopatía 5
Escolaridad, sexo masculino 1 punto c/u
Desde un punto de vista clínico y terapéutico conviene separar el pie diabético en dos
grandes grupos: Neuropático e Isquémico cada uno con características propias. El 40%
de los pies diabéticos son mixtos.
Pie diabético neuropático: predominan alteraciones ortopédicas que sumado a

disminución sensitiva pueden llevar a ulceración, preferentemente en la superficie
plantar en relación a la cabeza del primer y quinto metatarsianos. En caso de
desarrollo de cualquier lesión es necesaria una buena evaluación médica dado el riesgo
de evolucionar a gangrena húmeda y de esta forma llegar a la amputación.
Caracteristicas principales del pie diabético neuropático
Pie diabético isquémico: Se presenta como ulceración necrótica (gangrena seca) en las
zonas de apoyo o en ortejos y se asocia a signos de insuficiencia arterial periférica
(claudicación, dolor de reposo y dolor nocturno, que en caso de pie diabético pueden
estar ausentes por al alteración de la sensibilidad). En estos pacientes se debe evaluar
el grado de perfusión para evaluar la posibilidad de revascularización antes de
someterlos a cualquier procedimiento quirúrgico excepto en casos en donde se asocie a
procesos sépticos.
Características del pie diabético isquémico.
10.3.3 Clasificación de pie diabético

Se ultiliza ampliamente la clasificación de Wagner, pero también existe la clasificación
de la universidad de Texas que segun estudios es mejor predictor de resultados que la
clasificacion de Wagner. (A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification
Systems) .
La clasificación de Wagner con sus distintos grupos no implica una progresión, es decir,
no es necesario que una lesión pase desde grado 0 a 1 y luego avanzar
progresivamente, perfectamente una lesión puede partir en cualquiera de las etapas
sin necesidad de pasar por etapas previas.En general, las ulceras grado 1-3 son de
causa neuropática y supone una profundización de la herida y los grados 4 y 5 implican
un factor isquémico asociado.
Clasificación de Wagner y sus características
Clasificación de la Universidad de Texas
Clasificación de la Universidad de Texas

10.3.4 Tratamiento:
Según grados en clasificación de Wagner:
 Grado 0: Paciente con alto riesgo de lesiones.
Clasificación de wagner
· Educación.
· Confección de zapato ortopédico y plantilla.
· Control cada 2-3 meses.
 Grado 1: Úlcera superficial, sin infección.
· Liberar de presión la zona ulcerada. reposo o botas de contacto total o parcial con
descarga que permiten la deambulación hasta la completa curación de la úlcera.
· Limpiar úlcera y remover callosidades.
realizar estudio radiológico para descartar focos de osteítis cada 14 días para definir
evolutividad. (hacer adecuado diagnostico diferencial entre osteomielitis y osteopatía
diabética que puede ser difícil), el método diagnostico mas indicado es la resonancia
magnética nuclear con una sensibilidad del 88% y especificidad del 100%.
· Generalmente las ulceras se manejan de forma ambulatoria (excepto cuando
aparecen signos de compromiso sistémico o de celulitis perilesional > a 2 cm), debe
mantenerse una vigilancia estricta y hospitalización en caso de no mejorar en 48 h.
· Las ulceras que se mantienen estables y no muestran progresión a la cicatrización a
los 14 días se derivan a cirugía vascular para estudio y eventual revascularización.
 Grado 2: Úlcera más profunda con compromiso de tendones o fascia, generalmente

infectada.
· Hospitalizar (reposo, cultivo de ulcera, estudio de imágenes).

· Aseo quirúrgico y debridación amplia de todo el tejido necrótico o desvitalizado.
·Cultivo de tejido profundo (tiene mejor rendimiento que cultivos superficiales).
· Curación (aseo con abundante solución fisiológica o ringer con apósitos bioactivos
según norma nacional).
· Ulceras que no evolucionen favorablemente en 14 días, descartar alteración vascular.
 Grado 3:Úlcera profunda con compromiso óseo o formación de absceso.
· Hospitalización de urgencia.
· Generalmente resolución quirúrgica con drenaje amplio y exéresis de ortejo
comprometido mas rayado metatarsiano (ortejo mas metatarsiano correspondiente) o
amputación parcial del pie.
· Frente progresión del área de necrosis o mala granulación se debe estudiar posible
alteración vascular.
NOTA: En todos los casos anteriores, una vez resuelta la lesión, el paciente debe ser
considerado como de alto riesgo además indicarle calzado ortopédico.
 Grado 4: Gangrena localizada.
· Hospitalización.
- Estudio vascular (no invasivo y generalmente angiográfico para definir posibilidad de
revascularización.
· Luego de evaluar o revascularizar se debe resecar el tejido necrótico. La
revascularización es muy beneficiosa y salva gran cantidad de extremidades de la
amputación.
 Grado 5: Gangrena de todo el pie.-Hospitalización de urgencia.
-Generalmente requiere de amputación mayor con posterior rehabilitación protésica.
Otros tratamientos para las ulceras:

Factor de crecimiento derivado de plaquetas: se usa una solución tópica con
becaplermina, una forma recombinante de factor de crecimiento de plaquetas utilizada
en el tratamiento de ulceras neuropáticas y estudios han demostrado que aumenta
considerablemente la probabilidad de la resolución completa de la ulcera. Su uso esta
reservado para ulceras neuropáticas de difícil manejo que no responden al tratamiento
estándar.
Equivalentes de piel viva: Es tejido creado que favorece la reepitelizacion. Tanto el uso
de equivalentes de piel como de factores de crecimientos tiene un alto costo y deben
ser reservados para pacientes complejos.

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10.

Neuropatía diabética: Alrededor de un 60% de los pacientes diabéticos tiene

Enfermedad vascular periférica: Si solo tenemos esta alteración aislada es

Historia de ulceración previa u operación previa: Mas del 50% de los

Otras complicaciones diabéticas: Pacientes con nefropatía y retinopatía

Deformidades, callos y pie sometido a altas presiones : La neuropatía

Es importante prevenir el pie diabético y las amputaciones, y para ello es necesaria la

Pacientes de Alto Riesgo

Factores de riesgo Puntos

Enfermedad vascular periférica 15

Deformidad en los pies 15

Personalidad irresponsable o alcoholismo 5

DM mayor a 10 años, vive solo, retinopatía 5

Escolaridad, sexo masculino 1 punto c/u

Pie diabético neuropático: predominan alteraciones ortopédicas que sumado a

Caracteristicas principales del pie diabético neuropático

10.3.3 Clasificación de pie diabético

Clasificación de la Universidad de Texas

Clasificación de la Universidad de Texas

 Grado 0: Paciente con alto riesgo de lesiones.

 Grado 1: Úlcera superficial, sin infección.

 Grado 2: Úlcera más profunda con compromiso de tendones o fascia, generalmente

· Hospitalizar (reposo, cultivo de ulcera, estudio de imágenes).

 Grado 3:Úlcera profunda con compromiso óseo o formación de absceso.

 Grado 4: Gangrena localizada.

 Grado 5: Gangrena de todo el pie.-Hospitalización de urgencia.

-Generalmente requiere de amputación mayor con posterior rehabilitación protésica.

Otros tratamientos para las ulceras:

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