Capítulo 6

Perimetría automática
y neuro-oftalmología.
Correlación topográfica
F.J. Muñoz-Negrete, G. Rebolleda, C. Barrancos Julián, J.L. Alió del Barrio

INTRODUCCIÓN
– Definiciones, límites y nomenclatura
– Estrategias perimétricas
CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS DEFECTOS DEL CV
– I. Defectos prequiasmáticos
– II. Defectos quiasmáticos
– III. Defectos postquiasmáticos
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Capítulo 6

Perimetría automática y neuro-oftalmología.

Correlación topográfica
F.J. Muñoz-Negrete, G. Rebolleda, C. Barrancos Julián, J.L. Alió del Barrio

INTRODUCCIÓN – Hemianopsia: Pérdida de la mitad de ambos

CV. Hablaremos de hemianopsia homónima derecha
Con los avances en neuroimagen, el papel actual o izquierda, según se hayan perdido las mitades dere-
del campo visual (CV) en el diagnóstico topográfico chas o izquierdas de ambos CV; hemianopsia homó-
de las lesiones de la vía visual ha pasado a ocupar un nima superior o inferior, según se hayan perdido
lugar menos relevante. Sin embargo, en ocasiones el ambas mitades superiores o inferiores de los CV. Por
primer signo de una patología cerebral puede ser un el contrario hablamos de hemianopsia heterónima
defecto campimétrico característico, que nos puede cuando se han perdido mitades opuestas de ambos
orientar de forma bastante precisa sobre la localiza- CV. Según las regiones afectadas hablaríamos de
ción de la lesión, antes de obtener la confirmación hemianopsia bitemporal (ambas mitades temporales),
por neuroimagen. Por otro lado, es esencial para eva- binasal (ambas mitades nasales) o en damero (mitad
luar el grado de pérdida visual funcional asociada. superior de un ojo e inferior de otro) heterónima.
– Cuadrantanopsia: Pérdida de un cuadrante en
ambos CV, que puede ser homónima (derecha o
Definiciones, límites y nomenclatura
Tabla 1. Nomenclatura de los patrones neuro-
El CV monocular se define como la extensión de oftalmológicos típicos de defectos
espacio que percibe un ojo inmóvil, mirando hacia campimétricos
el infinito. La fóvea se corresponde con el área cen-
tral (punto de fijación), a partir de la cual el CV se – HEMIANOPSIA: Pérdida de la mitad de los CV de
ambos ojos
divide en región superior, inferior, nasal y temporal. • Homónima (mismo lado)
Aunque sus límites dependen de las características – Derecha
anatómicas de cada sujeto, en líneas generales serían – Izquierda
los siguientes: – Superior
– Límite Temporal: 90º. – Inferior
• Heterónima (lados opuestos)
– Límite Nasal: 60º. – Bitemporal
– Límite Superior: 50º. – Binasal
– Límite Inferior: 70º. – En damero
Respecto a los defectos del CV, definimos escotoma
como una zona de déficit visual rodeada de áreas de – CUADRANTANOPSIA: Pérdida de un cuadrante de
cada CV:
sensibilidad normal. Puede ser relativo (disminución de • Homónima
sensibilidad en una zona) o absoluto (zona completa- – Derecha/Izquierda
mente ciega). El escotoma absoluto fisiológico presente - Superior/Inferior
en todo CV es la mancha ciega fisiológica o de Mariot- • Heterónima
te, que se corresponde a la zona que ocupa la papila – Bitemporal/Binasal
- Superior/Inferior
óptica, que al no tener fotorreceptores es una zona
ciega. Se sitúa 12-15º temporal al punto de fijación, en – SECTORANOPSIA: Defecto sectorial CV AO
su mayor parte por debajo del meridiano horizontal.
La nomenclatura que define los patrones de – DEFECTO ALTITUDINAL: Pérdida de un hemicampo en
defectos campimétricos neuro-oftalmológicos típicos un solo ojo
• Superior/Inferior
es la siguiente (tabla 1):
124 6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica

izquierda), heterónima (binasal o bitemporal), supe- trales es suficiente para detectar que el defecto no
rior, inferior o cruzada. cruza el meridiano vertical u horizontal, que son datos
– Sectoranopsia: Defecto cuneiforme o en sector localizadores esenciales en pacientes neurológicos. La
del CV de ambos ojos. única excepción serían lesiones occipitales anteriores,
– Defecto altitudinal: Defecto de la mitad supe- que producen una lesión de la semiluna temporal
rior o inferior de un solo CV. monocular localizada entre 60º-90º, para las cuales la
perimetría Goldmann sería superior, dado que la peri-
metría automática suele limitarse a los 60º centrales.
Estrategias perimétricas

Actualmente la perimetría automática estática CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS

prácticamente ha reemplazado a la perimetría ciné- DEFECTOS DEL CV
tica manual de Goldmann. Una de las pocas indica-
ciones de esta última podría ser la detección del El 53% de las fibras nerviosas de cada ojo se cru-
defecto en semiluna temporal. Los dos perímetros zan en el quiasma óptico para acceder al lado opues-
automáticos más difundidos son el analizador de to del cerebro, de forma que los estímulos correspon-
campos Humphrey y el perímetro Octopus. Debido dientes al lado izquierdo del campo visual son cap-
a las estrategias de examen de puntos, el analizador tados por las hemirretinas derechas, alcanzando
Humphrey delimita de una forma más precisa los finalmente al córtex derecho y viceversa.
meridianos vertical y horizontal, mientras que con Teniendo en cuenta esta distribución, clasificamos
Octopus los límites de los defectos son menos defi- los defectos del CV en prequiasmáticos, quiasmáticos
nidos (fig. 1). En cambio, la estrategia TOP de Octo- o postquiasmáticos. Los defectos prequiasmáticos son
pus tiene la ventaja de permitir un acortamiento con- unilaterales, salvo presencia de patología bilateral. A
siderable en la realización de la prueba. partir del quiasma los defectos son bilaterales, con la
Para la detección de lesiones en la vía óptica se excepción de la media luna o creciente temporal.
recomiendan estrategias interactivas rápidas, siendo
las más utilizadas la estrategia SITA (analizador
Humphrey) y TOP (Octopus). El estudio de los 24º I. Defectos prequiasmáticos
centrales del CV permite explorar aproximadamente
el 80% del área cortical, mientras que la extensión del Son aquellos que afectan a la retina, capa de
estudio a 30º sólo aporta una información adicional fibras nerviosas de la retina (CFNR) o nervio óptico.
de 3º del área cortical y por contra incrementa la Presentan una serie de características generales:
incertidumbre por la posible existencia de artefactos – Son estrictamente unilaterales: Afectan única-
periféricos, prolongando considerablemente la dura- mente al CV homolateral del ojo afecto, con excep-
ción del test. Por otro lado, el examen de los 24º cen- ción de las lesiones distales del nervio óptico.
– Pueden cruzar el meridiano vertical, pero fre-
cuentemente no cruzan el meridiano horizontal nasal,
determinando la producción de un escalón nasal.
– Se acompañan de alteraciones en el fondo de
ojo, con excepción de la fase aguda de neuritis ópti-
cas retrobulbares.
– Dependiendo de su localización y extensión, pue-
den además acompañarse de disminución de la agude-
za visual (AV) y defecto pupilar aferente relativo (DPAR).

DEFECTOS PREQUIASMÁTICOS (características

Fig. 1: Defecto hemianópsico izquierdo del mismo pacien- generales)
te explorado con 2 perímetros. Con el analizador Humph- – Unilaterales (salvo escotoma juncional).
rey (izquierda) el límite vertical del defecto se corresponde – Pueden cruzar la línea media vertical.
exactamente con la línea media. Con el perímetro Octopus
– Respeto rafe horizontal nasal (escalón nasal).
(estrategia TOP, imagen derecha) los límites están más difu-
sos y no se corresponden de una forma tan exacta con la – Alteración correspondiente fondo de ojo.
línea media vertical (cortesía Prof. M González de la Rosa). – DPAR en función de la extensión de la lesión.
6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica 125

Localización de los defectos prequiasmáticos i) Lesiones del nervio óptico o cercanas al

mismo: Aumento de la mancha ciega. También se
Pueden estar localizados a nivel prerretiniano, denomina síndrome de la mancha ciega grande
retiniano, en la capa de fibras nerviosas o en nervio (fig. 3), que puede encontrarse en patologías corio-
óptico, produciendo diferentes manifestaciones rretinianas y de papila, como el síndrome de los múl-
(tabla 2). tiples puntos blancos evanescentes (MEWDS), la reti-
a) Prerretiniano: Cualquier opacidad de medios nopatía externa oculta zonal aguda (AZOOR) y la
(catarata, leucoma corneal…) produce una depre- papiloflebitis. Es un hallazgo inespecífico que apare-
sión difusa global de todo el CV del ojo afecto. ce también en las fases incipientes del papiledema,
b) Retina externa o coroides: Dibuja en el CV ii) Haz papilo-macular: Determina la producción
exactamente la forma y localización de la lesión de un escotoma central, paracentral o centrocecal
oftalmoscópica, por lo que no tiene porqué respetar (fig. 4), siendo este último característico, pero no
ningún meridiano (fig. 2). patognomónico de neuropatías tóxicas/nutricionales.
c) Capa de fibras nerviosas-nervio óptico: Tenien- iii) Haces de fibras nerviosas: Las fibras de la
do en cuenta la distribución de la CFNR, las lesiones mitad temporal de la retina se arquean antes de
campimétricas observadas «se dirigen hacia la man- alcanzar los polos superior e inferior del nervio ópti-
cha ciega fisiológica». Según la localización de la co, lo que determina la producción de escotomas
afectación encontraremos los siguientes patrones: arciformes o en cimitarra en el área de Bjerrum (15º
de la fijación), que a veces pueden limitarse a una
Tabla 2. Defectos campimétricos unilaterales extensión en forma de coma de la mancha ciega

Depresión difusa:
– Opacidad de medios
– Neuritis
Haz papilo-macular:
– Escotoma central
– Escotoma centrocecal
– Escotoma paracentral
Capa fibras nerviosas de la retina:
– Escotoma arciforme
– Escalón nasal
– Defecto cuneiforme temporal
– Escotoma de Seidel
Defecto altitudinal
Escotoma en semiluna temporal:
– Polo anterior lóbulo occipital contralateral Fig. 3: Aumento mancha ciega OI correspondiente a un
papiledema.

Fig. 2: Escotoma nasal OD, que cruza el meridiano horizontal y se extiende más allá de los 24º centrales sin un patrón
neuro-oftalmológico característico (izquierda: escala de grises, centro: mapa de desviación patrón), que se corresponde
con una coriorretinopatía serosa central recurrente en reguero (derecha: imagen angiográfica).
126 6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica

Fig. 4: Escotoma centrocecal que se corresponde con imagen de fondo de ojo de afectación del haz papilomacular.

(escotoma de Seidel). Debido a la distribución del cas (rodilla de von Wilbrand), por lo que una lesión
rafe medio horizontal, puede también aparecer el a este nivel produciría un defecto unilateral del
típico escalón nasal de Rönne (fig. 5). campo temporal predominantemente superior, cono-
iv) Haces de fibras nerviosas nasales: Las fibras cido como escotoma juncional de Traquair. Por
nerviosas nasales siguen un curso directo radial, por tanto, una lesión en la unión del nervio óptico con el
lo que su afectación produce defectos campimétri- quiasma produciría un defecto de CV ipsilateral
cos cuneiformes temporales (fig. 6), que proceden de acompañado de un defecto superotemporal contrala-
la mancha ciega y que no respetan el meridiano hori- teral. A la conjunción de ambas lesiones se le cono-
zontal. ce como escotoma juncional (fig. 7). Aunque la exis-
v) Defecto difuso: El 50% de las neuritis debutan tencia de la rodilla de von Wilbrand es discutida, el
con un defecto difuso. valor localizador del escotoma de la unión es inesti-
vi) Neuropatía óptica distal o síndrome del mable y obliga a la realización de pruebas de ima-
quiasma óptico anterior: Clásicamente se ha señala- gen. Por el mismo motivo, es obligatoria la realiza-
do que las fibras nerviosas inferonasales de la retina ción de un CV bilateral en cualquier paciente que
tienen un pequeño recorrido en el nervio óptico con- refiera una pérdida visual compatible con una neu-
tralateral antes de continuar hacia las cintillas ópti- ropatía óptica unilateral.

Fig. 5: Defectos típicos de la capa de fibras nerviosas de la retina. Arciforme inferior (izquierda), escalón nasal (centro) y
combinación de arciforme superior y escalón nasal (derecha).
6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica 127

Fig. 8: Hemianopsia altitudinal en damero (defecto hemia-

nópsico inferior izquierdo y superior derecho) secundario
a NOIA secuencial en AO (mapa de desviación patrón).

a) Hemianopsia bitemporal heterónima

Fig. 6: Escotoma cuneiforme temporal.
Las causas más frecuentes son adenomas hipofisa-
rios y craneofaringiomas (fig. 56, capítulo 7). Si la
Ante una sospecha de neuropatía óptica unilateral afectación inicial o predominante es de los cuadran-
siempre se realizará un CV de ambos ojos. tes superiores debemos sospechar una lesión compre-
siva inferior al quiasma, siendo lo más frecuente un
tumor hipofisario (fig. 10). Si la afectación inicial o
d) Neuropatía óptica bilateral: Puede producir predominante es de los cuadrantes inferiores, debe-
cualquier combinación de las lesiones previamente mos sospechar una lesión compresiva supraquiasmá-
referidas, quizás la más curiosa es la llamada hemia- tica, siendo la más frecuente el craneofaringioma.
nopsia altitudinal heterónima o en damero, que produ- Una vez tratadas, la recuperación suele ir progre-
ce un defecto altitudinal superior en un ojo e inferior sando de los cuadrantes inferiores a los superiores en
en el contralateral y que suele ser secundaria a una tumores hipofisarios (fig. 10) e inversamente en las
neuropatía óptica isquémica anterior bilateral afectan- lesiones supraquiasmáticas.
do a zonas contrapuestas en ambos ojos (fig. 8). Por otro lado, la afectación campimétrica deter-
minada por los tumores hipofisarios depende tam-
bién de la situación anatómica del quiasma (fig. 11).
II. Defectos quiasmáticos En la mayoría de los casos el quiasma se localiza
directamente sobre la silla turca 80%, pero en un
A partir de este nivel cualquier lesión repercute 11% de los casos se sitúa más posterior sobre el dor-
en ambos CV y es obligatoria la realización de test sum sellae, y raramente prefijado sobre el tubercu-
de neuroimagen (algoritmo 1). El defecto típico de lum sellae. Estas variaciones anatómicas son útiles
las lesiones quiasmáticas es una hemianopsia bitem- para comprender cómo una misma lesión puede
poral heterónima (fig. 9). tener distintas manifestaciones clínicas. Así la misma

Fig. 7: Escotoma juncional: Defecto difuso de predominio Fig. 9: Hemianopsia bitemporal heterónima secundaria a
temporal OI y defecto temporal superior OD. craneofaringioma.
128 6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica

Algoritmo 1.

patología puede afectar inicialmente a cintillas (si el Dentro del diagnóstico diferencial de las hemia-
quiasma está anteroposicionado o prefijado) o a ner- nopsias bitemporales debemos tener siempre en
vios ópticos (si postfijado) y por lo tanto aparecer mente que un nervio óptico de inserción oblicua
defectos perimétricos combinados quiasmáticos (disco oblicuo o «tilted disc») puede producir una
(bitemporales) con hemianopsias homónimas o pseudohemianopsia bitemporal (fig. 12), aunque
defectos típicos de nervio óptico. generalmente suele ser incompleta. También pueden

Fig. 10: Hemianopsia bitemporal heterónima incompleta con respeto del cuadrante inferotemporal de OD secundaria a
macroandenoma operado.
6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica 129

Fig. 11: Importancia de la localización del quiasma en las lesiones asociadas a tumores hipofisarios. Cuando el quiasma
está en posición normal (sobre silla turca) el tumor comprime al quiasma desde abajo. Cuando está prefijado comprime
también las cintillas. Cuando está postfijado comprimirá al nervio óptico.

producirla otras patologías como retinosis pigmenta-

ria y drusas del nervio óptico.

Pseudohemianopsias bitemporales:
– «Tilted disc».
– Drusas de papila.
– Retinosis pigmentosa.

b) Hemianopsia binasal Fig. 12bis: Hemianopsia binasal secundaria a glaucoma

pseudoexfoliativo (neuroimagen normal).
Es muy raro que una compresión lateral del quiasma
produzca una hemianopsia binasal, como sería el caso (fig. 12bis). Otro posible mecanismo es la distensión del
de la dilatación de una o ambas carótidas internas, atra- III ventrículo en hidrocefalia, que determina un despla-
pando el quiasma entre las carótidas y las cerebrales zamiento lateral de los nervios ópticos contra la porción
anteriores. Más frecuentemente se origina por daño de supraclinoidea de la arteria carótida interna.
las fibras temporales de ambos nervios ópticos
Detrás de un 8% de glaucomas etiquetados como
normotensivos existe una compresión del quiasma o de
las vías ópticas anteriores.

Las lesiones quiasmáticas pueden imitar la exca-

vación glaucomatosa del nervio óptico y defectos
glaucomatosos del nervio óptico (ver capítulo 5).
Ante un aparente glaucoma normotensivo los datos
que más nos orientarían hacia la posibilidad de una
lesión compresiva pueden observarse en la tabla 3.
La presencia de estos signos nos obligaría a la reali-
zación de pruebas de neuroimagen.

Tabla 3. Signos de sospecha de lesión compresiva ante

un presunto glaucoma normotensivo

– Pérdida de CV bitemporal
– Respeto del meridiano vertical
– Discordancia aspecto papila/CV
– Palidez del anillo neurorretiniano (signo distintivo más
útil)
Fig. 12: Pseudohemianopsia bitemporal por papila de – Alteración de la visión cromática
inserción oblicua ambos ojos.
130 6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica

III. Defectos postquiasmáticos Motilidad ocular intrínseca

A nivel de las cintillas ópticas se reúnen las fibras Las fibras pupilares dejan la cintilla óptica antes
temporales homolaterales y nasales contralaterales, de alcanzar el cuerpo geniculado lateral y por tanto
por lo que el defecto postquiasmático típico es una los reflejos pupilares no se afectan en lesiones poste-
hemianopsia homónima contralateral. riores a esta localización.

Los defectos campimétricos congruentes son más

Datos localizadores frecuentes en:
– Lesiones occipitales
Congruencia – Etiología vascular
Pero, alrededor del 50% de las lesiones de cintillas y
Similitud en localización, forma, tamaño y pro- radiaciones ópticas son congruentes.
fundidad de los defectos en ambos CV. A mayor con-
gruencia mayor proximidad de la lesión al lóbulo
occipital. Esta regla tiene excepciones, ya que apro- III.1. Síndrome de cintilla óptica
ximadamente la mitad de los defectos de cintillas
ópticas y radiaciones ópticas son congruentes, mien- Dada la localización anterior, la hemianopsia
tras que un 20% de las lesiones occipitales son homónima frecuentemente es incongruente (fig. 13).
incongruentes. Además de la distribución anatómica Debido a la degeneración axonal retrógrada se pro-
de las fibras, influye la etiología, de forma que las duce una atrofia óptica en pajarita o en mariposa
causas vasculares (infartos cerebrovasculares) produ- contralateral a la cintilla (fibras nasales) y una atrofia
cen más frecuentemente lesiones campimétricas óptica temporal homolateral.
congruentes y de bordes más delimitados, mientras Se ha descrito un defecto pupilar aferente relativo
que los tumores producen defectos menos congruen- contralateral a la cintilla afecta, debido a que el CV
tes y de bordes menos definidos. Característicamen- temporal es 60-70% mayor que el nasal (fig. 14). Este
te, la afectación campimétrica de etiología tumoral DPAR estará presente siempre y cuando la lesión se
comienza en la periferia y va extendiéndose hacia el encuentre a menos de 10 mm del ganglio genicula-
centro, mientras que en caso de mejoría, ésta do lateral.
comienza en el centro y va extendiéndose hacia la La etiología es variable (tumoral, vascular, des-
periferia. Es probable que la congruencia se vea mielinizante, traumática), por lo que es obligatoria la
influenciada por la etiología tanto o más que por la realización de test de neuroimagen. En ocasiones
distribución de las fibras, como clásicamente se ha puede producirse una hemianopsia homónima con
enseñado. neuroimagen normal (tabla 4). Es muy típica la que

Fig. 13: Hemianopsia homónima izquierda no congruente secundaria a linfoma de las cintillas ópticas derechas.
6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica 131

aparece en unos días tras la normalización de los

niveles de glucemia. La RM puede ser normal o mos-
trar disminución de la señal T2 en la sustancia blan-
ca del hemisferio opuesto.

III.2. Cuerpo geniculado lateral

La afectación aislada y localizada del ganglio

geniculado lateral (GGL) es rara, siendo el defecto
campimétrico más frecuente una hemianopsia
homónima incongruente, sin valor localizador.
Teniendo en cuenta la organización del GGL en
columnas orientadas verticalmente, que representan
sectores de CV paralelos al meridiano horizontal, se
entiende que lesiones vasculares produzcan altera-
ciones sectoriales:
– Sectoranopsia horizontal homónima con-
gruente (lanza que apunta a la fijación, «defecto en
forma de lengua», «keyhole»), que va desde el punto
de fijación a la periferia (fig. 15). Se produce por
infarto vascular en el territorio de la arteria coroidea
lateral, que perfunde la porción central del CGL.
– Sectoranopsia cuádruple: Pérdida de sectores
superior e inferior del CV con respeto del sector hori-
Fig. 14: Lesión de la cintilla izquierda por neurosarcoido- zontal, por isquemia de la arteria coroidea anterior.
sis, en paciente con DPAR dcho. Imagen superior: Hemi- – Defecto bilateral en reloj de arena debido a
nanopsia homónima derecha incompleta e incongruente. una lesión bilateral ventral del GGL. Se ha descrito
Imagen central: RM coronal y axial mostrando la lesión a en relación con alteraciones metabólicas, intoxica-
nivel de la cintilla óptica izquierda (flechas). Imagen infe-
ción por metanol, arteritis sifilítica y mielinolisis
rior: Resolución del defecto perimétrico tras tratamiento
esteroideo. geniculada.
Las sectoranopsias, aunque son típicas de lesio-
nes vasculares del CGL, pueden producirse también
sucede en el contexto de la hiperglucemia no cetósi- en lesiones parciales de las cintillas ópticas o de la
ca, que produce una hemianopsia homónima acom- parte anterior de las radiaciones ópticas.
pañada de fenómenos visuales positivos, que des-

Tabla 4. Diagnóstico Diferencial de Hemianopsia

Homónima con neuroimagen normal

– Variante de Heidenhain de la enfermedad de

Creutzfeldt-Jacob
– Demencia degenerativa (enfermedad de Alzheimer)
– Isquemia occipital leve, demostrable por tomografía de
emisión de positrones
– MELAS (mitocondrial myopathy, encephalopathy, lactic
acidosis, and stroke-like episodes)
– Migraña.
– Foco epiléptico occipital
– Hiperglucemia no cetósica
– Intoxicación por CO Fig. 15: Sectoranopsia horizontal homónima izquierda,
– Trastornos funcionales (no orgánicos) reproducible no evolutiva, con lesión responsable presu-
miblemente a nivel de ganglio geniculado lateral derecho
(Taban et al 2007) (pruebas de neuroimagen normales).
132 6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica

III.3. Radiaciones ópticas III.5. Lóbulo parietal

Las radiaciones ópticas de Gratiolet se separan en El defecto campimétrico típico a este nivel es una
una mitad superior que discurre por el lóbulo parie- cuadrantanopsia homónima inferior contralateral, que
tal y una mitad inferior que se dirige al lóbulo tem- puede ir desde una hemianopsia homónima incomple-
poral, rodeando el cuerno temporal del ventrículo ta, de mayor densidad en la zona inferior, a una cua-
lateral (asa de Meyer). Por tanto a partir de este nivel, drantanopsia incompleta (trozo de pastel en el suelo).
es típica la aparición de cuadrantanopsias homóni- Los defectos suelen ser más congruentes que en el
mas contralaterales. Después del ganglio geniculado, lóbulo temporal, ya que la radiación óptica completa
la afectación campimétrica no se acompaña de atro- pasa a través del lóbulo parietal. Frecuentemente los
fia óptica ni de anomalías pupilares. pacientes no son conscientes de sus defectos campi-
métricos. Aunque éstos podrían aparecer de forma ais-
lada, lo más frecuente es que se acompañen de otros
III.4. Lóbulo temporal signos de disfunción neurológica, que varían según se
afecte el hemisferio dominante o no dominante.
La patología del lóbulo temporal produce típica-
mente una cuadrantanopsia homónima de predomi-
nio superior contralateral. A este nivel la etiología III.6. Lóbulo occipital
más habitual son lesiones ocupantes de espacio, por
lo que no es raro que invadan áreas vecinas determi- La afectación a este nivel produce defectos casi
nando que el defecto campimétrico cruce la línea exclusivamente homónimos y extraordinariamente
media horizontal y afecte también los hemicampos congruentes, siendo la causa más frecuente el infarto
inferiores, produciendo una hemianopsia homóni- en el territorio de la arteria cerebral posterior (tabla 5).
ma, generalmente incompleta y de mayor densidad
en hemicampos superiores (fig. 16), siendo también
característico que el defecto del campo nasal ipsila- Lesión completa área V1
teral sea más denso y más cercano a la fijación que
el contralateral. Produciría una hemianopsia homónima contrala-
Cuando la lesión es más localizada, no llega a teral completa (fig. 17), que suele ser causada por
completarse la cuadrantanopsia, y se limita a produ- infarto de la arteria cerebral posterior. Este defecto
cir un defecto cuneiforme homónimo («trozo de pas- perimétrico no tiene valor localizador, pudiendo
tel en el cielo»). Típicamente la agudeza visual no aparecer en afectaciones a cualquier nivel de la vía
suele estar afectada. retroquiasmática. La presencia de respeto macular,

Fig. 16: Hemianopsia homónima derecha de predominio superior por malformación arteriovenosa a nivel temporo-occipi-
tal izqda.
6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica 133

Tabla 5. Defectos campimétricos occipitales

LÓBULO COMPLETO
– Hemianopsia homónima contralateral
• Sin respeto macular (no valor localizador)
• Con respecto macular
• En sacabocados
• Respeto semiluna periférica contralateral (no afecta
polo occipital anterior)
LABIO SUPERIOR
– Cuandrantanopsia homónima inferior contralateral
• Con respeto macular
Fig. 17: Hemianopsia homónima izquierda completa sin • Sin respeto macular (no valor localizador)
respeto macular por infarto de la arteria cerebral posterior
derecha (defecto campimétrico sin valor localizador). LABIO INFERIOR
– Cuandrantanopsia homónima superior contralateral
• Con respeto macular
que se define como la ausencia de alteración campi- • Sin respeto macular (no valor localizador)
métrica en los 5º centrales de visión, es patognomó-
nica de localización occipital (fig. 18). POLO POSTERIOR
– Completo: Escotoma central hemianópsico contralateral
Para la detección del respeto macular puede ser – Labio superior: Escotoma central cuadrantanópsico
más preciso utilizar el test M2 o CO8 (perímetro inferior contralateral
Octopus) o el test 10-2 (analizador Humphrey), en el – Labio inferior: Escotoma central cuadrantanópsico
que la separación entre los puntos estudiados es de superior contralateral
2º, mientras que en el test 24-2 la separación es de 6º. CÓRTEX INTERMEDIO
El respeto macular es atribuido a la combinación de – Escotomas paracentrales hemianópsicos contralaterales
dos factores: la presencia de una circulación colateral
POLO OCCIPITAL ANTERIOR (adyacente a físura parieto-
abundante de la arteria cerebral media y la represen- occipital)
tación macular magnificada a nivel occipital. – Escotoma semilunar contralateral (unilateral)
Si además de respeto macular, existe una zona LESIONES BILATERALES
más amplia de CV indemne rodeando a la mácula, – Cualquier combinación posible
se produce la típica lesión en sacabocados («cookie – Típico:
cutter») (fig. 19). • Escotomas anulares (respeto macular)
• Defectos altitudinales bilaterales
• Homolaterales
• En damero
Lesiones parciales área V1

Dada la irrigación independiente de ambos labios – Infartos del labio superior determinarían una
de la fisura calcarina, puede producirse la afectación cuadrantanopsia inferior contralateral homónima
aislada de cada uno de ellos: (fig. 20).

Fig. 18: Hemianopsia homónima izquierda con respeto macular por infarto occipital derecho (valor localizador de la lesión
a nivel del lóbulo occipital derecho).
134 6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica

determinaría un escotoma central hemianópsico

homónimo contralateral extraordinariamente con-
gruente (fig. 24).

Córtex estriado intermedio

Una lesión a este nivel puede producir un escoto-

ma paracentral hemianópsico o escotoma homóni-
mo periférico localizado a 40-60º del meridiano ver-
Fig. 19: Hemianopsia homónima izquierda en sacaboca- tical.
dos (típica de afectación del lóbulo occipital derecho). Tanto el escotoma central como el paracentral
hemianópsico son lesiones campimétricas extraordi-
– Infartos del labio inferior producirían una cua- nariamente congruentes que respetan el meridiano
drantanopsia superior contralateral homónima (figs. vertical; pudiendo ocurrir por hipoperfusión sistémi-
21 y 22).
Los defectos pueden no respetar de forma exacta
el meridiano horizontal, ya que la representación de
los hemicampos superior e inferior es continua en la
profundidad de la fisura calcarina (fig. 23).

Defectos campimétricos en función de la

localización anteroposterior de la lesión a nivel del
cortex occipital

Lesión del polo occipital aislado

Fig. 21. Cuadrantanopsia homónima superior izquierda
La representación foveal se localiza a nivel del con respeto macular (valor localizador lóbulo occipital
polo occipital, por lo que una lesión a este nivel derecho en el labio inferior de la cisura calcarina).

Fig. 20: Cuadrantanopsia homónima derecha inferior con respeto macular secundaria a angioma cavernoso del lóbulo
occipital izquierdo.
6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica 135

Fig. 22: Cuadrantanopsia homónima superior derecha por infarto arteria cerebral posterior izquierda.

ca, que determinaría un infarto en áreas «watershed» Lesiones anteriores adyacentes a la fisura
de irrigación. parietooccipital

A este nivel se representa la periferia extrema del

CV, afectándose la media luna temporal monocular
del campo visual contralateral. Este área representa
menos del 10% de la superficie total del córtex
estriado y el defecto comienza aproximadamente a
60º de la fijación. Para su evaluación suele ser más
útil recurrir a la perimetría de Goldmann, aunque
algunos perímetros automáticos permiten la explora-
ción de regiones periféricas. Su lesión determina un
defecto campimétrico en forma de semiluna tempo-
ral contralateral (60-90º), que se corresponde con la
Fig. 23: Hemianopsia homónima derecha incompleta de única región del CV de representación unilateral,
predominio superior. que depende de la arteria cerebral anterior, siendo

Fig. 24: Escotoma central cuadrantanópsico superior derecho secundario a glioblastoma occipital izquierdo.
136 6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica

patognomónico de lesión en la parte anterior del

área V1. Por el mismo motivo una hemianopsia
homónima con respeto de la media luna temporal
contralateral (fig. 25), es característica de una lesión
occipital que respeta la porción anterior extrema.

Sólo hay una localización retroquiasmática que

produzca un defecto de CV unilateral: la lesión del polo
occipital anterior que produce un defecto semilunar
temporal contralateral (60-90°).

Lesiones bilaterales
Fig. 25: Hemianopsia homónima derecha con respeto de la
semiluna temporal derecha, debida a infarto occipital Dado que ambos córtex occipitales se encuentran
izquierdo que respeta el extremo anterior del lóbulo occi- adyacentes en la superficie medial del lóbulo occipi-
pital (cortesía de Dr. J Arruga Ginebreda). tal, tumores o traumatismos pueden afectar simultá-
neamente a ambos lados. También una etiología vas-
cular puede producir afectación bilateral, dado que

Fig. 26: Hemianopsia homónima derecha + cuadrantanopsia homónima inferior. Etiología: Infarto occipital bilateral.

Fig. 27: Defecto altitudinal superior doble por doble infarto parieto-occipital.
6. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica 137

las arterias cerebrales posteriores derecha e izquier- 2. Brazis PW, Lee AG, Graff-Radford N, Desai NP,
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da proceden de un origen común, la arteria basilar
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(fig. 26). neuroimaging. J Neuroophthalmol 2000; 20: 92-96.
La afectación bilateral del córtex occipital puede 3. Drummond SR, Weir C. Chiasmal compression mis-
producirse por una etiología común y simultánea o por diagnosed as normal-tension glaucoma: can we avoid
eventos consecutivos, caracterizándose por escotomas the pitfalls? Int Ophthalmol DOI 10.1007/s10792-
homónimos bilaterales con algún grado de respeto 009-9308-9
4. Foroozan R. Chiasmal syndromes. Curr Opin Oph-
macular (escotomas anulares), que en casos extremos thalmol 2003; 14: 325-31.
puede llegar a producir una hemianopsia homónima 5. Kedar S, Zhang X, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse.
bilateral o doble hemianopsia con defectos en tunel o Congruency in homonymus hemianopia. Am J Oph-
en cerradura, debido al respeto macular. thalmol 2007; 143: 772-780.
También pueden producirse defectos altitudinales 6. Kerrison JB, Lynn MJ, Baer CA, Newman SA, Biousse
V, Newman NJ. Stages of improvement in visual fields
bilaterales (fig. 27), generalmente secundarios a heri- after pituitary tumor resection. Am J Ophthalmol
das de guerra o traumatismos, que cuando afectan a 2000; 130: 813-820.
los hemicampos superiores suelen ser mortales, 7. Leff A. A historical review of the representation of the
mientras que si se trata de un defecto altitudinal infe- visual field in primary visual cortex with special refe-
rior bilateral suele acompañarse de sintomatología rence to the neural mechanisms underlying macular
sparing. Brain Lang 2004; 88: 268-78.
neurológica, especialmente simultanagnosia y proso- 8. Mery V, Mellado P, Valenzuela R, Luco C, Huete I.
pagnosia. [Temporal crescent syndrome. Report of a case and
Más excepcional sería la afectación simultánea o review of the literature] Rev Med Chil 2004; 132:
consecutiva de un lóbulo occipital por encima de la 1523-6.
fisura calcarina y otro por debajo, que determinaría 9. Manfre L, Vero S, Focarelli-Barone C, Lagalla R.
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basa en el grado elevado de congruencia de las lesio- in the visual sensory pathway. En: Walsh & Hoyt´s Cli-
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