Teoría de TO III - Valoración y Evaluación del Miembro Superior

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EXPLORACION DEL MIEMBRO SUPERIOR. VALORACION Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
Juan de la Vallina Martínez de la Vega. Médico Adjunto. Hospital de la Cruz Roja (Gijón).Jesús Barón Thaidigsmann. Jefe de Servicio. Hospital
de la Cruz Roja (Gijón).

EXPLORACION DEL MIEMBRO SUPERIOR

Los traumatismos de la extremidad superior son muy frecuentes principalmente los de la mano y se producen
generalmente tras accidentes laborales, del hogar y durante actividades propias del ocio. Salvo los traumatismos
graves con frecuencia no se les presta la atención debida, ya sea por el propio paciente, o por un examen inadecuado.
Esto motiva el diagnóstico tardío de lesiones de estructuras profundas condicionando cirugías secundarias con
resultados en ocasiones inferiores. Para evitarlo debería de realizarse una exploración y examen detallado de la
extremidad superior. Sin embargo debemos de pensar en la extremidad lesionada como una parte del paciente y éste
supone la prioridad absoluta. En pacientes politraumatizados con lesiones asociadas graves que ponen en peligro la
vida del enfermo son a éstas a las que se debe prestar la atención y tratamiento inicial hasta que el paciente se
encuentre en una situación estable y pueda ser sometido a una exploración y posible intervención quirúrgica.
Es fundamental realizar la exploración en un ambiente de confianza y cooperación, lo que no siempre es posible como
cuando nos encontramos ante pacientes inconscientes o niños. El paciente debe estar relajado y debe comprender la
importancia de su colaboración. La exploración ha de ser previa a la administración de cualquier tipo de anestesia y a
la realización de isquemia del miembro; debe realizarse una aproximación a las lesiones presentes comprobando el
estado vascular, sensibilidad, movilidad activa, presencia de lesiones osteoarticulares evidentes y valoración de los
problemas de cobertura cutánea para poder anticipar el plan quirúrgico en espera de la revisión definitiva de las
lesiones en el quirófano.

Examen inicial: Debe detectar todas las lesiones importantes existentes. Hasta que la experiencia lo convierta en
hábito, la exploración debe seguir un orden sistemático.
 Exploración vascular
Las lesiones vasculares de la extremidad superior son aquellas que ocurren en cualquier lugar desde la salida de los
troncos supraaórticos hasta su terminación en los dedos. Suponen hasta la mitad de los traumatismos vasculares. En
esta primera valoración de la extremidad lesionada se debe de evaluar la perfusión del miembro para descartar
lesiones vasculares importantes que originen una isquemia del mismo, aunque debido a la rica y compleja circulación
colateral existente en la extremidad superior será la localización de la lesión y su relación con la salida de las
colaterales principales la que determine el grado de isquemia del miembro. Las lesiones vasculares próximales del
miembro superior, lesiones de la arteria subclavia y axilar, son auténticas urgencias porque ponen en peligro la vida
del paciente, pueden conducir a la pérdida de la extremidad si la isquemia no es compensada por la circulación
colateral y en ocasiones motivan incapacidades funcionales posteriores importantes, por ello es importante su
diagnóstico correcto y precoz, con gran frecuencia además se asocian a lesiones nerviosas y óseas.
Las lesiones vasculares mayores responsables de la devascularización de los tejidos originan una isquemia aguda
cuyo diagnóstico es sencillo, existen los signos clásicos, palidez, dolor, ausencia de pulso, parestesias y paresia pero
con frecuencia las lesiones vasculares de la extremidad superior no originan una isquemia aguda y su diagnóstico no
es tan sencillo o puede estar oculto, en pacientes politraumatizados, priman la urgencia vital de otras lesiones y el
dolor puede ser secundario a otras causas, la palidez a hemorragias, los pulsos pueden ser difíciles de palpar por
edema o deformidades, o estar presentes a pesar de una obstrucción proximal y las lesiones nerviosas pueden
originar alteraciones sensitivas o parálisis.
Por ello la exploración inicial ha de ser sumamente cuidadosa y ha de permitir sospecharlas o detectarlas. Son signos
mayores de lesiones vasculares la presencia de hematomas pulsátiles o en expansión, los sangrados arteriales
evidentes, soplos y la isquemia distal y exigen una exploración quirúrgica en cuanto la situación del paciente lo
permita. Además ante la posibilidad de la existencia de lesiones vasculares sin signos tan evidentes es útil realizar
comparaciones entre las dos extremidades en busca de asimetrías en la coloración, temperatura e intensidad del
pulso. El aspecto y coloración del miembro debe alertar en un primer momento de la posibilidad de una lesión vascular
en el miembro, así la coloración pálida de un segmento o la extremidad debe hacer pensar en la posibilidad de una
lesión de una arteria principal y una isquemia tisular, al contrario una coloración oscura o cianótica debe sugerir
lesiones venosas con un problema de retorno venoso que a la larga puede conducir a una isquemia secundaria. El
estado vascular de la mano se comprueba con el test de relleno capilar ungueal y del pulpejo. Cuando existe una
devascularización total la ausencia de relleno es muy evidente, en las lesiones parciales es útil el test de Allen en la
muñeca para conocer el estado de los ejes radial y cubital y la competencia de los arcos palmares en la mano, para
ello se pide al paciente que haga puño con fuerza y a continuación se comprimen las arterias en la muñeca se pide al
enfermo que extienda sus dedos, la mano quedará pálida, posteriormente se libera una arteria, la mano deberá
recuperar su coloración de forma rápida, a continuación se repite el test con la otra arteria. Se considera positivo un
test en el que la mano no recupera de forma precoz su coloración. Este test es válido también para comprobar la
competencia de las arterias colaterales de los dedos. Cualquier herida penetrante en el trayecto de los vasos de la
extremidad superior merece una exploración minuciosa y realización de arteriografías o exploración quirúrgica.
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Las pruebas no invasivas no son generalmente muy útiles en caso de lesiones traumáticas. La angiografía por el
contrario es de gran sensibilidad y muy específica de lesión vascular, no es requerida si el diagnóstico es obvio,
además retrasa la revisión quirúrgica prolongando el tiempo de isquemia y puede añadir morbilidad, pero ante la
menor duda y cuando la situación del paciente lo permita debe de realizarse una exploración arteriográfica del
miembro que diagnosticará la lesión y permitirá su localización.
 Lesiones vasculares próximales: La arteria subclavia izquierda es rama directa del cayado aórtico
mientras que la derecha sale del tronco braquiocefálico derecho, ambas arterias se continúan en las arterias
axilares tras cruzar bajo la clavícula y el músculo subclavio. Por sus relaciones con el músculo escaleno
anterior se la divide en tres porciones. Por dentro de los escalenos se originan las arterias vertebral o tronco
basilar, la arteria tiroidea inferior y mamaria interna. En su segunda porción el escaleno anterior la separa de la
vena axilar y está situada por delante del plexo braquial, esto explica la gran incidencia de lesiones asociadas
de ambas estructuras. La tercera porción se extiende desde el borde externo del escaleno anterior hasta
convertirse en la arteria axilar. Los vasos axilares suponen la continuación de los vasos subclavios a nivel de
la porción media de la clavícula y se extienden hasta el borde inferior del músculo pectoral mayor. La arteria
cruza tras el músculo pectoral menor que la divide en tres porciones, de su primera porción, previa al pectoral
menor se desprende la arteria acromio-torácica, en la segunda porción tras el pectoral menor se desprende la
arteria torácica inferior, la arteria escapular inferior o subescapular y las arterias circunflejas anterior y
posterior. En todo su trayecto la arteria está en relación con la vena axilar y los troncos nerviosos derivados
del plexo braquial. Su localización entre estructuras óseas les brinda protección. Aún así están expuestos a
traumatismos penetrantes aunque los graves traumatismos, o algunas fracturas cerradas como las de
clavícula, o las luxaciones y fracturas del húmero pueden lesionar directamente los vasos subclavios y
axilares. Su lesión supone una situación de urgencia vital para el paciente y funcional para el miembro
superior, además con gran frecuencia se asocian a lesiones nerviosas.
Su diagnóstico cuando hay una isquemia grave del miembro superior puede ser evidente, pero en la mayoría
de las ocasiones debido a la abundante y compleja circulación colateral pueden existir pulsos distales
normales y el miembro no presentar signos de isquemia, por ello es conveniente la realización de una
arteriografía en pacientes con heridas penetrantes en la proximidad de los vasos subclavios y axilares, si su
situación lo permite también en lesiones cerradas que podrían ocasionar lesiones de estos vasos como las
fracturas de clavícula. En ocasiones por su relación con el plexo braquial una lesión de los vasos subclavios
puede debutar como un déficit del plexo braquial secundario a una compresión por hematomas o pseudo
aneurismas. La arteriografía además de diagnosticar la lesión la localiza y permite trazar una estrategia
quirúrgica preoperatoria. La flebografía debería realizarse en presencia de una arteriografía normal con
importantes signos de sangrado, para descartar la existencia de una lesión venosa.
El tratamiento debe ser quirúrgico, y su abordaje depende de la porción arterial implicada, en caso de una
lesión por una fractura de clavícula debería de realizarse una resección subperióstica de ésta, en caso de
lesiones más próximales es preciso realizar esternotomías o tóracotomías.
Los resultados de las reparaciones mediante anastomosis a este nivel son muy buenos, estando el pronóstico
funcional del miembro en relación con el daño neurológico asociado.
 Lesión de los vasos humerales: La arteria humeral supone la prolongación de la arteria axilar, se
extiende desde el borde inferior del pectoral mayor a la fosa antecubital donde se divide en las arterias radial y
cubital. La arteria humeral desciende por la cara interna del brazo y al final de su recorrido se dirige hacia
fuera para ocupar en el codo la línea media. Su rama colateral principal es la arteria humeral profunda, que
nace a nivel del borde inferior del redondo mayor y acompaña al nervio radial en el canal de torsión. La
presencia de una devascularización secundaria a una lesión de la arteria humeral depende en gran medida si
la lesión es previa o posterior al nacimiento de sus colaterales, principalmente la arteria humeral profunda. La
arteria está acompañada en toda su longitud del nervio mediano, los nervios cubital y radial son paralelos a
ella. A nivel de la fosa antecubital la arteria humeral junto al nervio mediano está cubierta por la aponeurosis
bicipital, y esto hace que sea muy sensible a edemas, o hematomas, lo que puede originar isquemia o
alteraciones nerviosas.
Su lesión es frecuente bien sea por heridas penetrantes, o traumatismos cerrados como en las fracturas
supracondíleas o luxaciones del húmero, también tras punciones intraarteriales de drogas en pacientes
drogodependientes, o bien yatrógenas como en punciones arteriales para la obtención de gases o
cateterismos que pueden originar su trombosis que en muchas ocasiones es sorprendentemente bien tolerada
por la amplia circulación de suplencia alrededor del codo. A pesar de esto su reparación es obligada si la
situación del paciente lo permite.
 Lesiones vasculares en el antebrazo, mano y dedos: La arteria humeral se bifurca por debajo de la
flexura del codo en las arterias cubital y radial, ésta es la prolongación de la arteria humeral. La arteria cubital,
habitualmente la de mayor calibre, da origen al tronco de las interóseas y desciende desde el centro de la
flexura del codo hasta la región palmar interna, en el que forma el arco palmar superficial tras anastomosarse
con el ramo radiopalmar rama de la arteria radial y es la principal irrigación de los dedos largos. Por su parte la
arteria radial se extiende a la parte profunda de la palma de la mano y junto a una contribución de la arteria
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cubital, la rama cúbitopalmar, formará el arco palmar profundo que originará la principal irrigación del pulgar y
zona tenar del índice.
Los traumatismos arteriales en el antebrazo son también muy frecuentes, y probablemente muchas lesiones
pasan desapercibidas, principalmente en traumatismos cerrados pues la arteria restante es capaz de suplir la
ausencia de la otra en la mayor parte de los casos, están al igual que la arteria humeral expuestos a lesiones
yatrógenas en el curso de punciones arteriales para gases o monitorizaciones.
Los traumatismos distales a los arcos palmares pueden producir lesiones de las arterias digitales y colaterales
de los dedos y ser causa de una isquemia en ocasiones difícil de diagnosticar, en estos casos es útil buscar la
existencia de un colapso pulpar, en el cual, el pulpejo al ser presionado no recupera su volumen o lo hace de
forma muy lenta. Esto es debido a la interrupción del aporte arterial que debe ser restituido con técnicas
microquirúrgicas.
En los dedos, además en casos de lesiones circunferenciales, como ocurre en algunos “ring-finger” es posible
encontrar problemas de retorno venoso, para ello se necesita que se mantenga el aporte arterial y que exista
una extensa lesión del sistema de drenaje venoso digital. El dedo toma una coloración cianótica, con un
relleno muy rápido y se vuelve tumefacto.
La hemorragia en la sala de urgencias debe cortarse mediante elevación y compresión evitando realizar
ligaduras o clampajes a ciegas que pueden dificultar la reparación quirúrgica posterior de los ejes lesionados.
 Exploración nerviosa
Las lesiones nerviosas con frecuencia no son diagnosticadas en la exploración inicial y se hacen evidentes con
posterioridad. La exploración debe realizarse antes de la administración de cualquier tipo de anestesia y debe de
evaluar la inervación motora y sensitiva. Esta puede realizarse de forma adecuada y rápida con una aguja
hipodérmica alternando las sensaciones agudas y roma mientras el paciente mira hacia otro lado.
La exploración motora evalúa la existencia de contracción muscular y con ello la inervación del músculo. No sólo debe
comprobar la existencia o ausencia de contracción muscular sino también la fuerza de ese músculo valorando la
existencia de debilidades o paresias musculares. Es útil colocar la mano del explorador sobre el músculo a explorar y
mandar realizar al paciente el movimiento específico de ese músculo para poder notar la existencia de contracción.
El examen sensitivo debe valorar la sensibilidad epicrítica, puede realizarse frotando con un algodón, y protopática
alternando rascado y pinchazo con una aguja hipodérmica, si existen dudas es útil realizar un test de Weber o de
discriminación entre dos puntos que puede hacerse de forma muy sencilla con un clip para papeles comparando los
resultados de la extremidad lesionada con los de la sana.
La exploración del sistema nervioso periférico debe de realizarse de forma ordenada y sistemática. Las lesiones
pueden ocurrir en cualquier lugar desde el origen de los nervios raquídeos. Por ello debe comenzar próximamente con
la exploración del plexo braquial.
El plexo braquial está formado por la reunión de las ramas anteriores de los 4 últimos nervios cervicales (C5, C6, C7 y
C8) y de la primera dorsal (D1). El plexo braquial da ramas colaterales y terminales. Las ramas colaterales son
motoras para los músculos de la cintura escapular. Las ramas terminales pueden ser sensitivas como el braquial y
antebraquial cutáneos internos o mixtas como lo son el nervio musculocutáneo, mediano, cubital y radial.
La exploración de los músculos nos permiten detectar el nivel de la lesión en las raíces, plexo o troncos nerviosos.
 Exploración de ramas colaterales del plexo braquial: El músculo trapecio está inervado por el
nervio espinal y las raíces C3 y C4, la exploración de los haces superiores se realiza pidiendo al paciente que
eleve el hombro contra resistencia, la exploración de su porción inferior puede realizarse pidiendo al paciente
que empuje una pared con los codos en extensión completa.
Romboides está inervado por el nervio escapular dorsal (C4,C5) se explora colocando el antebrazo del
paciente flexionado en su espalda y pidiendo que empuje nuestra mano contra resistencia mientras se busca
su contracción a nivel de su inserción en la escápula. Junto al serrato anterior es un importante indicador del
nivel de la lesión.
Serrato anterior puede verse pidiendo al paciente que empuje una pared, si existe lesión del nervio torácico
largo (C5,C6 y C7), aparecerá una escápula alada.
Supraespinoso, inervado por el nervio supraescapular (C5,C6) es un “starter” de la abducción del hombro y su
contracción puede explorarse pidiendo al paciente que realice una separación de su brazo contra resistencia.
Pectoral mayor, está inervado por los nervios pectoral externo (C5, C6) e interno (C6, C7, C8) procedentes del
asa de los nervios pectorales. Su porción clavicular está inervada por el nervio pectoral externo y su
contracción se hace evidente pidiendo al paciente que realice una antepulsión contra resistencia de su brazo
elevado por encima de la horizontal. Su porción esternocostal está inervada por los nervios pectoral interno y
externo y puede ser valorada pidiendo al paciente que realice una aducción del brazo contra resistencia.
Dorsal ancho, inervado por el nervio tóracodorsal (C6, C7, C8) su contracción puede palparse pidiendo al
paciente que tosa o que realice una aducción contra resistencia de su brazo separado 90º.
Deltoides inervado, por el nervio circunflejo (C5, C6) se explora pidiendo al paciente que separe su brazo
contra resistencia, si se pide al paciente que realice una retropulsión contra resistencia de su brazo pueden
valorarse la contracción de sus fibras posteriores.
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 Exploración ramas terminales del plexo braquial: El nervio musculocutáneo es un nervio mixto que
inerva los músculos córacobraquial, bíceps y braquial anterior, la contracción del bíceps (C5, C6) se explora
pidiendo al paciente que realice flexión de su antebrazo supinado, para eliminar acción del supinador largo,
contra resistencia. Su territorio cutáneo es la cara externa del antebrazo.
El nervio radial se origina del tronco secundario posterior, atraviesa la axila, llega al brazo y rodea el canal de
torsión del húmero, donde está expuesto a lesiones por fracturas humerales, alcanzando la región externa del
pliegue del codo, en su recorrido da ramas para las porciones del tríceps, ancóneo, supinador largo y primer
radial y finalmente se divide en sus ramas terminales anterior sensitiva y posterior motora, que inerva cerca de
su origen al segundo radial posteriormente penetra bajo el supinador corto alcanzando así la región posterior
del antebrazo donde inerva los extensores de los dedos, cubital posterior y separador largo del pulgar.
Las lesiones del nervio radial producen una pérdida de la extensión activa de los dedos y de la muñeca que
adopta una posición caída, lo que dificulta de forma muy importante la prensión de objetos, si se realiza la
extensión pasiva de la muñeca la ausencia de actividad del extensor común producirá una flexión
metacarpofalángica aunque el paciente puede realizar la extensión activa de sus articulaciones interfalángicas
por la acción de los músculos intrínsecos.
Las lesiones próximales a la inervación del tríceps presentarán además una debilidad en la extensión del codo
lo que se valora pidiendo al paciente que realice una extensión del codo contra resistencia.
El supinador largo produce flexión del antebrazo contra resistencia con antebrazo en posición neutra entre
supinación y pronación.
Los radiales son extensores y desviadores radiales de la muñeca y su estado puede valorarse pidiendo al
paciente que realice este movimiento contra resistencia.
El supinador corto, inervado también por el nervio radial, produce supinación del antebrazo y su inervación se
valora pidiendo al paciente que realice este movimiento contra resistencia con el codo extendido.
El cubital posterior, extiende la muñeca y realiza inclinación cubital; está inervado por el interóseo posterior,
rama de división motora del nervio radial, se explora pidiendo al paciente que realice estos movimientos contra
resistencia.
Los extensores de los dedos son los únicos extensores de las articulaciones metacarpofalángicas, están
inervados por el nervio interóseo posterior y se valoran pidiendo al paciente que realice una extensión contra
resistencia de la articulación metacarpofalángica de los dedos largos.
El extensor largo del pulgar también está inervado por el nervio interóseo posterior, extiende la articulación
interfalángica del pulgar contra resistencia, y es capaz de separar el primer dedo de la mesa con la palma de
la mano apoyada sobre ella.
El territorio sensitivo del nervio radial comprende la cara posterior del brazo y antebrazo, en el que se le
superponen los territorios del antebraquial cutáneo interno y musculocutáneo. En la mano recoge la
sensibilidad de la mitad externa del dorso excepto el dorso de las falanges media y distal del 2º y 3º dedo.
El Nervio mediano se forma por la reunión de las contribuciones de los troncos secundarios anteroexterno y
anterointerno. Atraviesa la parte inferior de la cavidad axilar, desciende por la cara interna del brazo y alcanza
la zona central del antebrazo por el que desciende cubierto por el flexor común superficial hasta penetrar en la
mano a través del túnel carpiano. En la muñeca se halla en situación muy superficial bajo el palmar menor y la
fascia antebraquial profunda lo que lo hace muy vulnerable a las heridas incisas. El mediano inerva toda la
musculatura de la región volar del antebrazo salvo el cubital anterior y la mitad interna del flexor común
profundo, inerva además la musculatura tenar (excepto el haz profundo del flexor corto y el aductor del pulgar)
y los dos lumbricales radiales.
La clínica de una lesión del nervio mediano depende del nivel de la misma. Las lesiones en la muñeca
producen una pérdida del movimiento de oposición del pulgar con una anestesia en el territorio cutáneo del
nervio que comprende la cara volar del 1º, 2º, 3º y la mitad radial del 4º así como la zona correspondiente de
la palma de la mano y la piel del dorso de las falanges media y distal de los dedos 2º y 3º y la mitad radial de
la cara dorsal de las falanges media y distal del 4º. Además con gran frecuencia se asocia a lesiones de
tendones flexores.
Las lesiones en brazo o antebrazo altas se acompañan con frecuencia de lesiones de la arteria humeral y
presentan además de los hallazgos de las secciones en la muñeca clínica de déficit funcional del flexor común
superficial, mitad radial del flexor común profundo, flexor largo del pulgar y palmar mayor.
El palmar mayor produce flexión e inclinación radial de la muñeca y la realización de este movimiento contra
resistencia valorará el estado del nervio.
Flexor superficial de los dedos produce flexión a nivel interfalángica proximal manteniendo fijos en extensión el
resto de los dedos sobre una mesa.
Flexor profundo de los dedos 2º y 3º produce flexión de la falange distal del índice y dedo medio contra
resistencia.
Flexor largo del pulgar es capaz de realizar flexión de la articulación interfalángica del pulgar contra
resistencia.
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Nervio cubital: Se origina del tronco secundario anterointerno tras su contribución al nervio mediano, en su
origen es medial a la arteria axilar y posteriormente a la arteria humeral hasta el tercio medio del húmero, en el
cual se aproxima al vasto interno del tríceps y perfora el tabique intermuscular interno discurriendo a lo largo
del vasto interno para alcanzar el canal epitrócleo olecraneano, se introduce luego entre las cabezas humeral
y cubital del cubital anterior alcanzando la región volar del antebrazo sobre la superficie del flexor común
profundo. Desciende, y en la unión del tercio superior con el medio, se le une la arteria cubital en su lado
externo. Inicialmente cubiertos por la masa muscular del cubital anterior se sitúan más tarde por fuera de su
tendón de inserción, en la muñeca se hallan en situación muy superficial. Ambos penetran en el canal de
Guyon a través del cual alcanzan la palma de la mano.
El nervio cubital en el antebrazo inerva el cubital anterior y la mitad cubital del flexor común profundo y en la
mano inerva toda la musculatura hipotenar, los interóseos, los dos lumbricales cubitales, el haz profundo del
flexor corto del pulgar y el aductor del pulgar.
Las lesiones del nervio cubital en la muñeca producen una deformidad en garra del 4º y 5º dedos, signo de
Duchenne, con una hiperextensión metacarpofalángica y flexión de las articulaciones interfalángicas proximal
y distal, debido a la parálisis de los músculos intrínsecos.
El 5º dedo se encuentra separado del eje de la mano pues la acción del extensor común no es contrarrestado
por el tercer interóseo volar paralizado.
Los interóseos se exploran pidiendo al paciente que realice aproximación y separación de sus dedos
movimiento que no podrá hacer el paciente con una lesión del nervio cubital.
Debido a la falta de acción del aductor del pulgar la pinza lateral entre pulgar e índice está muy debilitada y no
es capaz de retener una hoja de papel.
El paciente es incapaz de colocar su mano con flexión metacarpofalángica de 90º y sus articulaciones
interfalángicas en extensión (intrínsecos plus).
El abductor del meñique produce abducción del meñique y puede valorarse y palparse pidiendo al paciente
que trate de separar el meñique de la palma de la mano contra resistencia.
El nervio cubital en la mano recoge la sensibilidad de la cara volar interna al eje del 4º dedo.
Las lesiones altas además presentan déficits sensitivos de la rama dorsal que recoge la sensibilidad de la
mitad interna del dorso de la mano, salvo la mitad interna de las falanges media y distal del 3º dedo y la mitad
externa de las falanges media y distal del 4º. Los test motores revelarán la ausencia de función de los
músculos inervados por el cubital en el antebrazo:
El músculo cubital anterior realiza flexión e inclinación cubital de la muñeca y puede valorarse su estado
pidiendo al paciente que realice este movimiento contra resistencia.
El flexor profundo de los dedos 4º y 5º produce flexión contra resistencia de la articulación interfalángica distal
de los dedos anular y meñique.
La inervación cutánea expuesta es la inervación clásica, aunque se debe destacar que existe gran variedad individual
con superposición de territorios cutáneos nerviosos, por ello la exploración sensitiva debe de evaluar zonas de
inervación exclusiva de un nervio como es para el nervio mediano la cara volar del índice, para el cubital la cara volar
de la falange distal del 5º dedo y para el radial la cara dorsal del primer espacio interóseo.
 Exploración tendinosa
En una primera inspección la actitud y posición de la mano nos dará pistas sobre la existencia de una pérdida de la
integridad musculotendinosa, la mano en posición relajada adopta una posición de cascada con una flexión progresiva
de los dedos desde el índice al meñique debido al tono muscular normal, el efecto tenodésico de flexión y extensión
de la muñeca hace variar el grado de flexión de los dedos pero no su relación en flexión creciente del segundo al
quinto. Esta relación normal, Figura 2, se verá alterada en caso de existir una interrupción en la continuidad músculo
tendinosa. Así si un dedo sale de la cascada fisiológica con flexión de la muñeca sugiere una perdida de la integridad
del aparato extensor, mientras que si esto ocurre con la extensión de la muñeca deberemos pensar en una lesión de
unidades muscular o tendinosa de los flexores del dedo implicado, además esto es un método valioso de exploración
en pacientes que no colaboran o en niños.

Figura 2. Cascada fisiológica en flexión creciente de los dedos del 2º al 5º

Si el paciente está en situación de colaborar la exploración motora de los tendones puede realizarse pidiendo al
paciente que realice movimientos activos.
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La exploración de los flexores superficiales se realiza pidiendo al paciente que realice una flexión activa de su
articulación interfalángica proximal mientras se mantienen en extensión el resto de los dedos, figura 3. La función del
flexor común profundo se realiza pidiendo al paciente que flexione de forma activa su articulación interfalángica distal,
figura 4.

Figura 3. Exploración del flexor común superficial, el paciente realiza flexión de su articulación interfalángica
proximal mientras se mantienen en extensión el resto de los dedos.

Figura 4. Exploración del flexor común profundo, el paciente es capaz de realizar flexión de su articulación
interfalángica distal.
La exploración de los tendones extensores de los dedos largos debe realizarse con cuidado ya que la presencia de las
uniones intertendinosas en el dorso de la mano pueden ocultar una sección proximal a ellas de los tendones
extensores, si hay una integridad de los extensores comunes el paciente será capaz de
realizar una extensión contra resistencia de su articulación metacarpofalángica, figura 5, interfalángica y de la
articulación interfalángica distal con el dedo en extensión para valorar la integridad del tendón extensor terminal.

Figura 5. Exploración del extensor común, el paciente es capaz de realizar una extensión contra resistencia de su
articulación metacarpofalángica con el dedo en extensión.
La función de los extensores propios del 2º y 5º dedos permiten al paciente realizar la extensión independiente de la
articulación metacarpofalángica de estos dedos.
Por su parte la exploración del extensor corto del pulgar se realiza pidiendo al paciente que haga una extensión contra
resistencia de la articulación metacarpofalángica del primer dedo, el extensor largo del pulgar se explora pidiendo al
paciente que realice una extensión contra resistencia de la articulación interfalángica del pulgar o bien que con su
palma de la mano sobre una superficie trate de elevar su pulgar por encima del plano de la misma y además el tendón
es fácilmente visible (Figura 6). La integridad del flexor largo del pulgar se explora pidiendo al enfermo que realice una
flexión contra resistencia de su articulación interfalángica. (Figura 7).
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Figura 6. La integridad del extensor largo del pulgar permite al paciente separar el primer dedo del plano de la
mesa, además el tendón es fácilmente visible.

Figura 7. La integridad del flexor largo del pulgar permite al paciente realizar la flexión de su articulación
interfalángica contra resistencia.
 Lesiones óseas
Pueden en ocasiones ser muy evidentes pero en la mayor parte de las ocasiones requieren radiografías para su
diagnóstico, las radiografías deben realizarse siempre que exista la más mínima duda o de forma rutinaria cuando la
intensidad o gravedad del traumatismo lo demande, en ocasiones es útil realizar también radiografías de la extremidad
sana con fines comparativos o proyecciones especiales para ver lesiones específicas.
El dolor es también un factor al que se debe prestar atención en la valoración inicial, especialmente a sus dos
extremos, así la ausencia de dolor puede indicar una anestesia secundaria a una lesión nerviosa, por el contrario el
dolor extremo e insoportable puede indicar la presencia de aumento de presión en los espacios aponeuróticos y la
posible existencia o inicio de un síndrome compartimental.
TRATAMIENTO DE HERIDAS ESPECIALES
 Abrasiones
Son heridas en las que existe una pérdida del espesor parcial de la piel, como ocurre en un injerto de espesor parcial,
retiene folículos pilosos y glándulas sudoríparas a partir de los cuales se produce la epitelización y pronta curación de
la herida. Su tratamiento debe comenzar por una limpieza adecuada y se pueden dejar a aire o cubiertas con un
apósito, inicialmente sufren una fase exudativa que conduce a la formación de una costra que se desprende en unas
pocas semanas curando la herida. En caso de que la pérdida cutánea interese a todo el espesor cutáneo pasa a ser
una avulsión.
 Avulsión
Su tratamiento depende de su localización y de las estructuras subyacentes expuestas, debe tratarse como toda
herida con una adecuada limpieza y desbridamiento, en caso de dudas es adecuado aplicar el concepto del second
look y su tratamiento puede realizarse mediante cierre primario o secundario en función de los requerimientos de la
herida.
Si hay lesiones de estructuras profundas como tendones o nervios que precisarán una reconstrucción posterior es
necesaria una cobertura adecuada y precoz mediante colgajos para disminuir al máximo la formación de cicatrices en
el lecho.
Si no hay lesión de estructuras profundas y los tejidos lo permiten puede lograrse el cierre de la herida con un injerto.
Algunas responden bien con excelentes resultados al cierre por segunda intención como algunas heridas en la palma
de la mano o tip fingers sin exposición ósea.
Es característica la avulsión de la piel digital principalmente del anular tras accidentes al engancharse el anillo del
dedo con una estructura, si la avulsión es completa perdiendo la piel todas sus conexiones con el dedo, éste queda
desnudado con exposición de huesos tendones y articulaciones, y aunque su reparación es posible con técnicas
microquirúrgicas, sus resultados en muchas ocasiones no son satisfactorios por lo que ha de valorarse su amputación.
 Laceración
Son heridas profundas y por ello pueden lesionar múltiples estructuras, por ello debería realizarse una adecuada
exploración del miembro y de la herida previa a cualquier tratamiento, así heridas en apariencia inocentes como
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algunas producidas por cristales en muñeca o antebrazo pueden ocultar múltiples lesiones de tendones, arterias y
nervios por lo que deberían ser siempre sometidas a una exploración quirúrgica.
 Aplastamientos y estallidos
Son heridas producidas por la aplicación de grandes fuerzas, además de las lesiones óseas que pueden existir, el
importante edema que producen puede originar un síndrome compartimental y una contractura isquémica de
Volckmann. El tratamiento requiere la reducción y estabilización de las fracturas, la descompresión de los espacios
aponeuróticos implicados y la elevación del miembro.
 Inyección de materiales a presión
Es un tipo de lesión que se produce generalmente en el ámbito laboral por pistolas o sprays. No son muy frecuentes
pero requieren un tratamiento precoz y enérgico a pesar de que en estadíos iniciales presentan unos síntomas muy
poco llamativos. Afectan generalmente a los dedos, la puerta de entrada puede presentar una herida muy pequeña e
inicialmente el paciente tiene pocas molestias pero en una o dos horas comienza un edema progresivo que evoluciona
a un dolor pulsátil muy intenso y si no es tratado puede evolucionar a la necrosis digital por trombosis de las arterias
colaterales. El tratamiento exige una amplia exploración y descompresión quirúrgica resecando tejidos inviables y
restos de material extraño, la herida debe de ser dejada abierta con drenaje, y debe iniciarse tratamiento rehabilitador
de forma precoz.
 Heridas por mordedura
Afectan con mayor frecuencia a la extremidad superior y la mano, el tipo de herida y gravedad varía en función del
animal. Deberían de limpiarse con irrigación abundante, y realizar un cierre primario diferido o por segunda intención
principalmente aquellas con aplastamientos o heridas punzantes por los colmillos del animal. Las heridas incisas
simples por mordedura de perro atendidas de forma precoz tras una limpieza adecuada pueden ser cerradas de forma
primaria.
Las heridas por mordeduras permiten la entrada de la flora bacteriana de la boca del animal en los tejidos del
paciente, los gérmenes más frecuentes en las mordeduras de animales domésticos son : Pasteurella multocida,
estreptococos, estafilococos y microorganismos anaerobios de la boca del animal. La profilaxis de infección en las
mordeduras animales se realiza con una asociación de amoxicilina y ácido clavulánico 500 mg vía oral cada 8 horas
durante 3-5 días, como alternativa puede emplearse el ciprofloxacino vía oral a dosis de 200 mg cada 12 horas
aunque su empleo debe evitarse en niños y adolescentes.
Las mordeduras humanas tienden a producir más contusión y la flora bacteriana humana tiene mayor agresividad, la
saliva humana puede contener más de 100 millones de gérmenes por mililitro y se han identificado más de 40
gérmenes diferentes, aunque los más comunes son Staphilococus aureus, estreptococos y Eikenella corrodens. La
presencia de ésta última se asocia con una mayor virulencia de la infección. Es típica la herida en el dorso de la
articulación metacarpofalángica que se produce por el choque contra un incisivo. Con frecuencia además de la herida
cutánea existe una apertura del aparato extensor y de la cápsula articular con entrada de gérmenes dentro de la
articulación. Si no se tratan de forma adecuada o son cerradas las complicaciones en forma de artritis séptica son
frecuentes y pueden conducir a deformidades, rigideces o dolores en la articulación. Estas heridas son tratadas con
irrigación copiosa, desbridamiento quirúrgico y debería de dejarse para cierre por segunda intención, la cobertura
antibiótica puede realizarse con amoxicilina asociada al ácido clavulánico y como alternativas una cefalosporina de
segunda generación, aminoglucósidos o tetraciclinas. Debe de evitarse en el tratamiento empírico de la mordeduras
humanas las cefalosporinas de primera generación y la clindamicina pues E.corrodens es resistente a ellas.
OTRAS MEDIDAS
 Cobertura antibiótica
Aunque las heridas limpias, no contaminadas y recientes generalmente no precisan profilaxis antibiótica esta es necesaria en el
caso de heridas sucias, contaminadas o de varias horas de evolución pero no puede sustituir a un desbridamiento e irrigación
adecuados. Las heridas del miembro superior habitualmente están contaminadas por estreptococos y estafilococos y en ocasiones
por gérmenes Gram negativos que son cubiertas de forma adecuada con el empleo de cefazolina a dosis de 2 gr endovenosos
inicialmente continuando luego a dosis de 1 gr cada seis horas durante 3-5 días, como alternativa puede emplearse la clindamicina
a dosis de 600 mg asociado a gentamicina a dosis de 1,5 mg/kg de forma endovenosa cada 8 horas también durante 3-5 días
 Profilaxis antitetánica
Ante toda herida debe verificarse si el paciente está correctamente vacunado frente al tétanos.
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