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69 Enfermedad discal degenerativa de la columna dorsal

y lumbar

69.1 Enfermedad discal degenerativa: información general

Debido a que habitualmente las estructuras externas al disco también se ven afectadas, puede ser preferible
el nombre "enfermedad degenerativa de la columna. Espondilosis es un término inespecifico que puede incluir
la enfermedad degenerativa de la columna. En ocasiones, la "espondilosis cervical" se utiliza como sinónimo de
estenosis cervical (p. 990).
La estenosis sintomática de la columna vertebral dorsal es infrecuente y suele observarse en el contexto de
calcihcación discal. La mayor parte de este capírulo trata sobre la enfermedad degenerativa de la columna lumbar.
Para la región cervical, remitirse al capítulo correspondiente (p. 990).

69.2 Sustrato anatómico

69.2.1 Información general
Se trata de un dererioro progresivo de las estructuras de la columna vertebral, que incluye las siguientes afecciones:
1.Alteraciones discales:
a) La cantidad de proteoglucanos en el núcleo discal disminuye con la edad.
b) Se produce la deshidratación discal.
o Se desarrollan desgarros del anillo discal que progresan hasta la rotura interna de la arquitectura laminar.
Puede desarrollarse la hernia del núcleo como consecuencia del aumento de la presión en el núcleo discal
bajo cargas mecánicas.
a Degeneración mucoide y crecimiento interno de tejido fibroso (fibrosis discal).
e Posteriormente, sobreviene la reabsorción discal.
nHay reducción de la altura del espacio intervertebral y mayor susceptibilidad de sufrir lesiones.
2.Alteraciones de las carillas articulares: hipertrofia y laxitud capsular.
3A menudo, se forman osteofitos en los bordes del cuerpo vertebral alrededor del disco degenerado.
4. Espondilolistesis: subluxación de un cuerpo vertebral sobre otro; v."Espondilolistesis" (p. 1003).
s.Hipertrofha del ligamento amarillo.
En pacientes con estenosis de la columna lumbar, puede haber compromiso neurológico en uno o más de los
siguientes sitios:
1. Estenosis del conducto central: reducción del diámetro AP del conducto raquídeo por debajo de un valor
crítico. La reducción del calibre del conducto puede provocar compresión nerviosa localo comprometer la
irrigación de la médula espinal (cervical) o de la cola de caballo (lumbar).
el
a
Congénita (como en
enanismo acondroplásico).
b)Adquirida: como en casos de hipertrofia de las carillas articularesy del ligamento amarillo.
Con mayor frecuencia, es adquirida combinada con un estrechamiento congénito.
2. Estenosis foraminal (p. 1003).
Estenosis del receso lateral; solo en la columna lumbar (p. 1002).

69.2.2 Estenosis de la columna lumbar

Información general

Conceptos básicos
Es causada por hipertrofia de las carillas articulares y del ligamento amarillo; puede ser exacerbada por una
protrusión discal o por espondilolistesis y puede superponerse a un estrechamiento congénito.
Es más frecuente al nivel L4-L5 y,en segundo lugar, a la altura de L3-L4.
La estenosis sintomática provoca dolor de espalda y de pierna progresivo al estar de pie y al caminar, que se
alivia al sentarse o al acostarse (claudicación neurógena).
Los síntomas se diferencian de los de la claudicación vascular, la cual suele aliviarse en reposo independien-
temente de la posición que adopte el paciente.
Suele tener buena respuesta tras la cirugía descompresiva (a veces con artrodesis) o con un espaciador
interespinoso.
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1002 Manual de Neurocirugia- Novena edición

La estenosis lumbar sintomática es más frecuente al nivel L4-L5, en segundo lugar, a la altura de L3-L4 y por
último, en L5-S1.: Es infrecuente en Ll-L2. Por lo general, se presenta en pacientes con un conducto lumbar
congénitamente estrecho (v. "Medidas normales de la columna lumbosacra" [p. 1009]), junto con degeneración
adquirida en forma de hipertrofha de carillas articulares, hipertrofia del ligamento amarillo, protrusión de discos
intervertebrales (a menudo, calcificados) y espondilolistesis. Se la describió como una entidad separada con
síntomas propios por primera vez en las décadas de 1950 y 1960.3*
Se la clasifica de la siguiente manera:
1. Estenosis lumbar estable: hipertrofa de carillas articulares y del ligamento amarillo acompañada de degene-
ración y colapso discal.
2. Estenosis lumbar inestable: los elementos del punto"1, más lo siguiente:
a) Espondilolistesis degenerativa (p. 1003): afecta a un solo segmento vertebral.
b Escoliosis degenerativa: afecta a múlriples segmentos.

Estenosis del conducto central

El estrechamiento del conducto central puede deberse a una combinación de los siguientes elementos:
. Hipertrofa del ligamento amarillo.
Hipertrofha de las carillas articulares.
Estenosis congénita del conducto: también conocida como"'síndrome del pedículo corto"
Protrusión de discos intervertebrales.
.Osteohtos originados en la región posterior del cuerpo vertebral.
.Quistes yuxtafacetarios (p. 1058).
. Espondilolistesis.
Síndrome del receso lateral
El receso lateral es la "canaleta" (o gotera) lateral al pedículo a la cual ingresa la raíz nerviosa inmedia-
tamente proximal a su salida a través del agujero de conjunción (Figura 69.1). Está delimitado en su cara
anterior por el cuerpo vertebral, en sentido lateral por el pedículo y en su región posterior por la carilla
articular superior del cuerpo vertebral inferior. La hipertrofia de esta carilla articular superior comprime
la raíz nerviosa en tránsito. La articulación L4-L5 es la afectada con mayor frecuencia. El estrechamiento
del receso lateral está presente en casi todos los casos de estenosis del conducto central, pero puede ser
Sintomatico en si mismo."

Derecha 1zquierda
L5
Cuerpo vertebral de L5
Receso lateral
norma
Pediculo de LS
Receso lateral
estrecho
Altura del receso lateral

Diametro AP
del conducto Raíz nerviosa L5

Apófisis transversa de L5

- Carilla articular superior de L5

L4
- Carilla articular inferior de L4

Ligamento amarillo
Lámina de L4

pófisis espinosa de L4

Figura 69.1 Representación esquemática de un corte axial a la altura de la articulación interfacetaria L4-L5 que
muestra los recesos laterales (normal a la derecha, estenóticoa la izquierda).
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69 Enfermedad discal degenerativa de la columna dorsal y lumbar 1003

Estenosis foraminal
Estrechamiento del agujero de conjunción. Puede producirse por cualquier combinación de los siguientes
elementos:
Prorrusión o hernia discal hacia el agujero de conjunción.
Espondilolistesis (p. 1003).
Hipertrofha facetaria.
. Colapso del espacio intervertebral.
Hipertroha de las articulaciones uncovertebrales (colunmna cervical).
Quiste yuxtafacetario (p. 1058) (quiste sinovial).
Por lo general, se presenta junto con estenosis del receso lateral o del conducto central, pero puede ser soli
taria.
La carga axial (como cuando el paciente está de pie o sentado con la espalda erguida) exacerba la estenosis. A
menudo, el dolor se alivia flexionando la cintura.
La raíz nerviosa comprimida es la que sale a través del agujero afectado (es decir, la que tiene el mismo número
que la vértebra superior; por ejemplo, en la estenosis del agujero L4-L5, la raíz afectada es L4; [Figura 69.2)).
La compresión nerviosa se aprecia mejor en la RM sagital al nivel del agujero de conjunción (en especial, en las
imágenes ponderadas en T2). El estudio en Tl puede resaltar la grasa que rodea al nervio en un agujero normal
(que suele estar ausente en casos de estenosis toraminal).

Raíz nerviosa L3

3
Grasa epidural

aiz nerviOsa
Figura 69.2 Estenosis foraminal al nivel L4-L5. RM L4 comprimida
parasagital en T2 a través de agujeros de conjun-
ción lumbares izquierdos. Nótese el aspecto de "lá- 4 Carilla articular
superior de L5
grima invertida" normal del agujero de conjunción
L3-L4 (resaltado con la linea entrecortada). En el
agujero L4-LS, la compresión de la raíz nerviosa L4
por parte de la carilla articular superior de L5 se ve
facilitada por la hipertrofña de dicha carilla articular
y por el colapso del disco intervertebral L4-L5. La
compresión empeora cuando el paciente está er-
L5
guido. En la Figura 69.4 se muestra un ejemplo de
estenosis foraminal por parte de un "seudodisco"
asociado a espondilolistesis

69.2.3 Espondilolistesis
Información general
Es la subluxación en sentido anterior de un cuerpo vertebral sobre otro; por lo general, el cuerpo superior es
anterior. Lo más frecuente es que se trate del desplazamiento de L5 sobre S1; le sigue en frecuencia la espondilo-
listesis de L4 sobre L5. Esta sección se centra en la espondilolistesisde la columna lumbar.
Hernia de disco y compresión radicular en pacientes con espondilolistesis: es infrecuente que una hernia de
disco lumbar se produzca a la altura de la listesis; sin embargo, es posible que el disco se "extienda" al quedar
descubierto y genere hallazgos en la RM que pueden tener un aspecto similar a una hernia de disco, situación
que se denomina "seudodisco. Es más frecuente observar una verdadera hernia de disco en el nivel de la listesis.
Si la listesis provoca compresión radicular, suele comprometer el nervio saliente por debajo del pedículo de la
vértebra superior con subluxación en sentido anterior (por ejemplo, si una espondilolistesis de L4-L5 provoca
compresión radicular, en general afecta a la raíz LA). Esto se suele observar de forma óptima en la RM sagita
ponderada en T2a través del neuroforamen. Habitualmente,la compresión se debe al desplazamiento en sentido
ascendente de la carilla articular superior de la vértebra inferior junto con material discal; con frecuencia, los
síntomas se asemejan a los de la claudicación neurógena (p. 1007), aunque, a veces, puede apreciarse radiculo-
patía verdadera. Además, el tejido fibroso e infamarorio de la seudoartrosis puede contribuir al cuadro clínico.
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1004 Manual de Neurocirugia- Novena edición

Es infrecuente que la espondilolistesis del istmo provoque estenosis del conducto central debido a que solo
la parte anterior del cuerpo vertebral se desplaza en sentido anterior. Esta situación puede presentarse con
radiculopatía o claudicación neurógena por compresión al nivel del agujero de conjunción; el nervio que sale por
debajo del pedículo a esa altura es el más vulnerable. También puede presentarse con lumbalgia. Muchos casos
son asintomáticos.

Espondilolistesis en adolescentes
Suele manifestarse en jóvenes atletas que sufren hiperextensión repetitiva de la columna lumbar. A menudo,
se asocia a espondilólisis (Figura 69.5).
En mujeres, la espondilolistesis se encuentra con frecuencia en gimnastas y en lanzadoras de softbol. En
varones, es frecuente en quienes practican fútbol americano.
En estos deportistas jóvenes, interrumpir la actividad deportiva durante algunos meses suele resolver el pro-
blema.
A veces, se implementa una intervención quirúrgica en pacientes que no desean interrumpir su actividad
deportiva.
Clasificación de la espondilolistesis
Se utiliza ampliamente la clasificación del grado de subluxación en el plano sagital de Meyerding7.8 En la
Figura 69.3, se muestra cómo se obrienen las mediciones y en la Ecuación 69.1 se indica el porcentaje de sublu-
xación. En la Tabla 69.1, se muestra el sistema de clasihcación.

% de espondilolistesis= Listesis
Cuerpo vertebral X100

(Ecuación 69.1)

stmo izauierdo
de L4 intacto

d n u d dticular

Superior
Czuierda de L5

Defecto delistmo

Carilla articular
inferior
izquierda de L5

Disco
acio

Figura 69.3 Espondilolistesis grado I de L5-S1 (TC sagital) con defecto del istmo. Es el mismo paciente que en la
Figura 69.4. a TC a la altura de la línea media que muestra la técnica de medición para la clasificación de Meyerding.
b TC a través de las articulaciones facetarias y de los agujeros de conjunción del lado izquierdo (recuadro: indica la
ubicación del sitio en una TC axial) que muestra el defecto del istmo izquierdo de LS. Otro hallazgo consiste en el disco
vacío (p. 930) en L5-S1.CV: cuerpo vertebral.
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69 Enfermedad discal degenerativa de la columna dorsal y lumbar 1005

Tabla 69.1 Clasifcación de la espondilolistesis (de

Meyerding
Grado 96 de espondilolistesis
25%
25% a 50%%

50% a 75%
IV 75% a 100%

ESpondiloptosis 100%

96 del diámetro AP del cuerpo vertebral

Agujero de conjuncion
L3-L4 izquierdo mormnal
3

Raíz nerviasa
izquierda norma

"Seudodisco Raiz nerviosa LS

1Zquierda comprimtda

S1

Figura 69.4 Espondilolistesis grado I de L5-S1 (RM sagital). Mismo paciente que en la Figura 69.3. a Imagen pon-
derada en 12a traves de la linea media. b Imagen ponderada en 12 a traves de las articulaciones facetaras y de los
agujeros de conjunción izquierdos. Los hallazgos adicionales incluyen la compresión de la raíz nerviosa LS izquierda
por parte del"'seudodisco"LS-S1 (p. 1003).

Tipos de espondilolistesis
1.Tipo 1: displásica. Es de tipo congénito. La parte superior del sacro o el arco de L5 permiten la formación de
la espondilolistesis. No hay alteración del istmo. El 94% de los casos se asocian a espina bihda oculta, alguno
de los cuales pueden progresar (no existe una forma precisa para identificar estos casos).
2Tipo 2: espondilolistesis ístmica (también conocida como espondilólisis): es una insuficiencia del arco neural
que resulta de un defecto del istmo (literalmente, la parte intermedia entre las articulaciones facetarias supe-
rior e inferior). En las radiografías, lumbosacras en proyección oblicua, esto se aprecia como una solución de
continuidad en el cuello del "terrier escocés. Se encuentra en el 5% al 20% de las radiografías de la columna
vertebral." Es infrecuente que provoque estenosis del conducto central debido a que solo la parte anterior
del cuerpo vertebral se desplaza en sentido anterior. Puede causar estenosis del agujero de conjunción. Se
describen tres subtipos:
a) Litico: fractura por fariga o por insuficiencia del istmo. En el grupo de pacientes pediátricos, puede obser-
varse en deportistas (sobre todo en gimnastas y jugadores de fútbol americano); en algunos, puede tratarse
de una exacerbación de un defecto preexistente, mientras que en otros puede resultar de un traumatismo
repetitivo. deberse a ciclos reperidos de fracturas y consolidación.
b) lstmo alargado, pero intacto: pued
Fractura aguda del istmo (v. Figura 69.5).
3.Tipo 3: degenerativa. Se debe a inestabilidad intersegmentaria prolongada. Suele afectar al nivel L4-L5 y no
tiene fractura del istmo. Se encuentra en el 5,8% de los hombres y en el 9,1% de las mujeres (en muchos casos,
Son asintomáticas).
4.Tipo 4: traumática. Se debe a fracturas en regiones diferentes al istmo.
5.Tipo 5: patológica. Por enfermedad ósea generalizada o local, por ejemplo, osteogénesis imperfecta.
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1006 Manual de Neurocirugia- Novena edición

Fractura del

istmo derecho

udas
Fracturd
de ambos Istmosmos

igura 69.5 Fracturas agudas de ambos istmos en un joven de 16 años de edad que practica fútbol americano
no presenta espondilolistesis). a TC axial. b TC sagital a través de las articulaciones interfacetarias derechas.

Historia natural
La progresión de la espondilolistesis puede presentarse sin intervencióón quirúrgica, pero es más frecuente
luego de una cirugía.

69.2.4 Escoliosis degenerativa

Una de las principales características que la distinguen de la escoliosis juvenil es que en la escoliosis dege
nerativa los espacios intervertebrales presentan estrechamiento asimétrico en el plano coronal y los cuerpos
vertebrales suelen mantener una conhguración más normal.

69.3 Factores de riesgo

El riesgo de desarrollar enfermedad degenerativa de la columna depende de múltiples factores, los cuales
incluyen lo siguiente:
1.* En un estudio realizado sobre gemelos, el tactor determinante más importante para desarrollar entermedad
degenerativa de la colun fue la inftuencia genética y, posiblemente, otros factores no identificados." Los f
tores ambientales estudiados (incluidos los estilos de vida sedentario o activo, actividad laboral, tabaquismo,
entre otros) ejercieron una infuencia leve, lo cual puede explicar la publicación de hallazgos contradictorios.
2. Efectos acumulativos de microtraumatismos y macrotraumatismos sobre la columna vertebral.
3.Osteoporosis.
4.Tabaquismo: muchos estudios epidemiológicos han mostrado que la incidencia de lumbalgia, ciárica y enfer-
medad degenerativa de la columna es mayor en fumadores.23
5. En la columna lumbar:
a) Estresores de la columna, que incluye el peso corporal excesivo.
b) Pérdida del tono muscular (sobre todo de los abdominales y paravertebrales), lo que hace que el paciente
depende en mayor medida de la columna vertebral para su sostén estructural.

69.4 Afecciones asociadas

1.Congénitas:
a)Acondroplasia.
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69 Enfermedad discal degenerativa de la columna dorsal y lumbar 1007

b) Conducto congénitamente estrecho (también conocido como"síndrome del pedículo corto").

2.Adquiridas:
a) Espondilolistesis.
b) Acromegalia.
oTraumatismos.
Enfermedad de Paget (p. 1029).
Espondilitis anquilosante (p. 1032).
Osificación del ligamento amarillo: es más frecuente en habitantes de Asia oriental e infrecuente en caucá-
sicos.

69.5 Presentación clínica

69.5.1 Información general
1. Las alteraciones degenerativas pueden provocar estenosis raquídea, lo que puede resultar en el compromiso
nervioso que puede derivar en los siguientes sintomas:
a) Síntomas radiculares (son más frecuentes en la columna cervical que en la lumbar).
b Claudicación neurógena (lumbar) o mielopatía espinal (cervical).
2El disbalance sagital y la escoliosis como resultado de los cambios degenerativos pueden aplicar tensión focal
en estructuras especificas de la columna, lo que puede suscitar dolor. Además, los músculos utilizados para
compensar el disbalance pueden provocar dolor secundario a fatiga por uso excesivo.
3. Dolor discógeno (es tema de controversia), que puede ser menos prevalente en las etapas tardías de la enter
medad degenerativa de la columna. Es posible que contribuya a la"lumbalgia musculoesquelética, pero no se
han identificado con certeza los verdaderos factores algésicos.
4.Muchos casos de enfermedad degenerativa de la columna (incluidas estenosis raquídea y espondilolistesis) son
asintomáticos y los cambios degenerativos se descubren de forma incidental.

69.5.2 Claudicación neurógena

A menudo, la estenosis lumbar se presenta con claudicación neurógena, también conocida como 'seudoclaudi-
cación'" Se la debe diferenciar de la claudicación vascular (o claudicación intermitente), provocada por isquemia
de músculos en actividad (v. las características diferenciales en la Tabla 69.2).
Características de la claudicación neurógena: molestia unilateral o bilateral en glúteos, caderas, muslos o pier-
nas, precipitada al estar de pie o con la deambulación y característicamente se alivia al cambiar de postura (por lo
general, al sentarse con la cintura fHexionada, al ponerse en cuclillas oal acostarse en posición fetal). También se

Tabla 69.2 Caracteristicas linicas que diferencian la claudicación neurógena de la vascular's

Caracteristica Claudicación neurógena Claudicación vascular
Distribución del dolor En la distribución del grupo muscular con
En la distribución del nervio
(dermatoma) irrigación común (esclerotoma)

Hipoestesia Distribución dermatómica Distribución en calcetin

Factores provocadores Cantidades variables de ejercicio; Se puede reproducir de manera fidedigna
tambien mantenimiento prolongado de con una cantidad fija de actividad fisica (por
una postura determinada (el 65% de los ejemplo, al caminar una distancia determinada),
pacientes tienen dolor al estar de pie sin la cual disminuye a medida que la enfermedad
ejercitar); la tos suscita dolor en el 38% progresa, es infrecuente en reposo fel 27% de
de los casos los pacientes tienen dolor al estar de pie sin
ejercitar)
Alivio con el reposo Lento (por lo general, >30 min), variable,
suele depender de la posición (suele
Casi inmediato; no depende de la postura
(el alivio de los sintomas inducidos por la
ser necesario adoptar una postura deambulación al detenerse es una caracteristica
encorvada 0 sentarse, Kestar de pie distintiva fundamental)
sin otra actividad nosuelesersuficiente)
Distancia caminada hasta que aparece Variable día a dia en el 62% de los casos Constante dia a dia en el 88% de los casos
la claudicación
infrecuente (15%)
Molestias allevantar pesooal inclinarse Frecuente(67%)
Palidez del pie al elevarlo Ausente Notable
Pulsos periféricos Normales; o si t suele haber reducción o ausentes; son frecuentes los soplos
unilateral femorales
Disminuida
Temperatura cutánea de lospies Normal
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1008 Manual de Neurocirugia- Novena edición

describen parestesias dolorosas de los miembros inferiores. Con frecuencia, las maniobras de Valsalva no exacer-
ban el dolor. Muchos pacientes reheren exacerbación del dolor temprano por la mañana, que se atenúa al cabo de
períodos variables después de levantarse de la cama (por lo general, alrededor de una hora).
La evolución temporal suele ser gradualmente progresiva durante meses o años. A medida que la afección
progresa, la capacidad para lograr el alivio sintomáico con los cambios de posición tiende a disminuir. Sin em
bargo, el dolor agudo e incoercible como presentación inicial no es caracteristico y se deben buscar otras causas.
En comparación, la hernia de disco lumbar suele ocasionar aumento del dolor al sentarse, tiene un inicio más
abrupro, presenta signo de Lasègue positivo y empeora con las maniobras de Valsalva.
Se piensa que la claudicación neurógena es provocada por isquemia de raices nerviosas lumbosacras, como
resultado de una demanda metabólica aumentada por el ejercicio junto con un compromiso vascular de la raíz
nerviosa secundario a la presión ejercida por estructuras circundantes. La claudicación neurógena tiene sensibi
lidad moderada (r60%), pero especihcidad elevada para el diagnóstico de estenosis raquídea." Es posible que
el dolor no sea el síntoma principal; en su lugar, algunos pacientes pueden desarrollar parestesias o paresia de
miembros inferiores al caminar. Algunos refieren calambres musculares, sobre todo en las pantorrillas.
Alivio sintomático: se produce al adoptar posiciones que disminuyen la lordosis lumbar, lo que aumenta el
diámetro del conducto central (por reducción de la protrusión interna del ligamento amarillo) y provoca dis
tracción de las articulaciones facetarias (con dilatación de los agujeros de conjunción). Las posiciones preferidas
incluyen: sentarse, ponerse en cuclillas y acostarse. Es posible que los pacientes desarrollen una postura antro-
poide (lexión exagerada de la cintura). Los pacientes con el "signo del carrito de compras' a menudo caminan
una mayor distancia si pueden inclinarse hacia adelante, por ejemplo, sobre un carrito de supermercado. A me
nudo, andar en bicicleta también es bien tolerado.

69.5.3 Examen neurológico

Es normal en s18% de los casos (incluidos los reflejos miotáticos normales y signo de Lasègue negativo).
Puede haber paresia del tibial anterior o del extensor largo del dedo gordo en algunos casos de estenosis del
conducto central al nivel de L4-L5o en casos de estenosis foraminal de L5-S1. Es frecuente encontrarhiporre
fHexia o arreflexia aquiliana e hiporreflexia roruliana;" sin embargo, esto también es prevalente en la población
de individuos de edad avanzada. Otra característica es que se puede reproducir el dolor mediante la extensión
de la columna lumbar.

69.6 Diagnóstico diferencial

69.6.1 Consideraciones generales
1. Insuficiencia vascular (también denominada claudicación vascular o intermitente"): v. más atrás.
2. Enfermedad de las caderas: bursitis trocantérea (v. más adelante), enfermedad articular degenerativa.
3.Hernia de disco (lumbar o dorsal).
4.Dolor de la articulación interfacetaria (tema controvertido): puede responder al bloqueo (terapéutico y diag
nóstico) del ramo medial.
s.Sindrome de Baastrup: también conocido como artrosis interespinosa. Estudios por inmágenes: contacto
entre apófisis espinosas adyacentes ("beso de las apófisis") con aumento de tamaño, aplanamiento y esclerosis
reactiva de las superfhcies interespinosas yuxtapuestas. La afeción más frecuente se localiza al nivel de L4-L5.
Produce dolor e hiperestesia lumbar localizados sobre la línea media ante la extensión de la espalda, que se
alivian con la lexión, la inyección de anestesia local o la resección parcial de las apófisis espinosas involucradas.
6Quiste yuxtafacetario (p. 1058).
7.Aracnoiditis.
8.Tumor intrarraquídeo.
9.MAV raquimedular tipo I (MAV dural) (p. 1055).
10.Neuritis diabética: la planta del pie suele ser muy sensible a la presión ejercida por el pulgar del examinador.
11. Dolor muscular de inicio diferido: suele comenzar entre 12 y 48 h después de comenzaruna actividad nueva
o tras el cambio de actividad (la claudicación neurógena se produce durante la actividad). Por lo general, los
síntomas alcanzan su máxima magnitud al cabo de 2 dy se atenúan a lo largo de varios días.
12Herniainguinal:típicamente, produce dolor en la entrepierna.
13. Causas funcionales.

Enfermedad degenerativa de la cadera

La bursitis trocantérea y la artritis degenerativa de la cadera también se incduyen en el diagnóstico diferencial de
la claudicación neurógena.202 Aunque la bursitis trocantérea puede ser primaria, también puede ser secundaria a
otras afecciones, como estenosis lumbar, artritis degenerativa de la columna lumbar o de la rodilla y diferencias de
longitud de las piernas. La bursitis trocantérea produce dolor sordo intermitente sobre la cara lateral de la cadera.
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69 Enfermedad discal degenerativa de la columna dorsal y lumbar 1009

Si bien suele ser crónica, a veces puede tener un inicio agudo o subagudo. El dolor se irradia hacia la cara lateral del
muslo en el 20° al 40% de los pacientes (se la d omina "seudorradiculopatía" ), pero es infrecuente que se extienda
hacia la región posterior del muslo o que alcance la rodilla. Puede haber entumecimiento o síntomas similares a
parestesias en la región superior del muslo, con una distribución no dermatómica. Al igual que la claudicación neu-
rógena, el dolor puede ser desencadenado al estar de pie, deambular y subir una pendiente durante un tiempo pro-
longado, pero a diterencia de la claudicación neurógena también provoca dolor al acostarse sobre el lado atectado. Se
puede suscitar hiperestesia localizada en el trocánter mayor prácticamente en todos los pacientes, que es máxima en
la inserción muscular del trocánter mayor. El dolor aumenta al soportar peso (y suele estar presente desde el primer
paso, a diterencia de la claudicación neurógena) y con ciertos movimientos de cadera, en especial la rotación externa
más de la mitad de los pacientes tienen una prueba de Patrick-FABERE positiva [p. 953]) y, excepcionalmente,
ante la fHexO-extensión de la cadera. El tratamiento incluye AINE, inhltración local con gucocorticoides (por lo
general, con anestesia local), fisioterapia (con ejercicios de estiramiento y para desarrollar fuerza muscular) y aplica
ción de hielo local. No existen estudios controlados que comparen estas modalidades.

69.7 Evaluación diagnóstica

69.7.1 Evaluación radiológica
Comparación entre modalidades
RM. Evidencia el pinzamiento de las estructuras nerviosas y pérdida de la señal del LCR en las imágenes ponde
radas en T2 como consecuencia de la estenosis del conducto central, la estenosis del receso lateral, la estenosis fora
minal, asi como de los quistes yuxtatacetarios, aumento de liíquido en la articulación intertacetaria y disco vacío. La
RM no es adecuada para visualizar estructuras óseas que contribuyen de manera signiicativa a la patología. Hasta
en el 33% de los pacientes de entre 50 y 70 años sin síntomas raquídeos se evidencian alteraciones asintomáticas.*
Radiografias de la columna lumbosacra. Pueden revelar espondilolistesis. El diámetro AP del conducto suele
estar estrechado (por causas congénitas o adquiridas) (v. más adelante), mientras que la distancia interpedicular
puede ser normal." Las proyecciones oblicuas pueden mostrar detectos del istmo. Añadir proyecciones en Hexo-
extensión permite detectar inestabilidad dinámica'.
Radiografias de pie para la escoliosis. Proporcionan información acerca de la escoliosis y el balance sagital
(v."Escoliosis degenerativa del adulto" [p. 1017]).
TC (de rutina o luego de una mielografia con contraste hidrosoluble). Clásicamente, muestra un conducto
raquideo en trébol (de tres hojas). También permite observar el diámetro AP del conducto, la presencia de liga
mentos hipertrohados, artropatia facetaria, fracturas del istmo y. a veces, puede mostrar protrusión del anillo o
hernia de disco.
Mielografia. Las proyecciones laterales muestran un"patrón en tabla de lavar" (múltiples defectos anteriores);
las placas AP muestran "cintura de avispa (estrechamiento de la columna de contraste) y también puede mostrar
bloqueo parcial o completo (sobre todo, en decúbito prono). Puede ser dificil realizar una punción lumbar si la
estenosis es importante (porque hay escaso flujo de LCRy es dificil evitar lesionar las raíces nerviosas con la aguja).

Medidas normales de la columna lumbosacra

En la Tabla 69.3, se muestran las dimensiones normales de la columna lumbar en radiografiías simples y en
la Tabla 69.4 las medidas normales para la TC. En la Tabla 69.5, se describen las dimensiones tomográficas del
receso lateral.

Tabla 69.3 Diámetro AP normal del conducto lumbar en radiografias laterales (entre la linea espinolaminar y el cuerpo
vertebral)2
Promedio(normal) 22 a 25 mm

Limitesnormalesdela nomalidad 15 mm

Estenosis lumbar grave <11nmm

Tabla 69.4 Mediciones tomográficas de la columna lumbar normal3

Diámetro AP |211,5 mm

Distancia interpedicular 216mm

21,45 cm?
Areatransversal delconducto
Grosordeligamentoamarillo s4 a 5 mm

Altura del receso lateral (v. más adelante) 23 mm

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1010 Manual de Neurocirugía- Novena edición

Tabla 69.5 Dimensiones tomográficas del receso lateral (ventanas óseas)

Altura del receso lateral Grado
d e estenosis del receso lateral
3 a 4 mm Limitrofe (presenta sintomas si hay otra lesión concomitante, por ejemplo, una protrusión discal)
mm
Sugestivo desindromedel receso lateral
Diagnóstico de sindrome del receso lateral

69.7.2 Estudios complementarios a la evaluación radiológica

"Prueba de la bicicleta': los pacientescon claudicación neurógena suelen tolerar andar en bicicleta por períodos más
prolongados que los pacientes con claudicación intermitente (vascular) debido a que la posición flexiona la cintura.
Estudios no invasivos para descartar insuhciencia vascular: índice de presión arterial entre el tobillo y el brazo
indice T/B): un valor >1,0 es normal; el promedio en pacientes con claudicación intermitente es de 0,59; en
pacientes con dolor en reposo es de 0,26; un valor <0,05 indica gangrena inminente.
La EMG con VCN puede mostrar múltiples alteraciones radiculares bilaterales.

69.8 Tratamiento
69.8.1 Información general
En un estudio de veintisiete pacientes que no recibieron tratamiento quirúrgico, diecinueve permanecieron
sin cambios, cuatro mejoraron y cuatro empeoraron (seguimiento promedio: 49 meses; rango: 10 a 103 meses).
La administración de AlNE (el paracetamol puede ser igual de etectivo) y la hsioterapia por lo general son las
medidas iniciales del tratamiento no quirúrgico. A diferencia de lo que sucede en la columna cervical, la tracción
no suele ser úil.
Se puede intentar el uso de ortosis, por ejemplo, una ortosis lumbosacra. A continuación, se describen algunas
recomendaciones.

Guia de práctica clínica: ortosis

Evidencia nivel I1:6
Se recomienda la utilización durante un plazo corto (1 a 3 semanas) de un soporte lumbar rígido para
el tratamiento de la lumbalgia de duración relativamente corta (<6 meses)
No se recomienda la utilización de ortosis >6 meses en pacientes con lumbalgia debido a que no se ha
demostrado su eficacia a largo plazo.
Evidencia nivel II1:25
Los soportes lumbares pueden reducir la cantidad de días de licencia laboral a causa de lumbalgia en trabaja-
dores con lesión lumbar previa. No se recomiendan para la lumbalgia en la población general de trabajadores.
No se recomienda utilizar soportes prequirúrgicos o fijación externa transpedicular como herramientas
para pronosticar la evolución clínica de la artrodesis lumbar.

El tratamiento intervencionista del dolor es una opción para el dolor persistente. La inyección de corticoides
epidurales puede brindar alivio transitorio (por lo general, de días a semanas a lo sumo). Es posible emplear
bloqueos articulares y, si se consideran útiles, rizotomías (para lograr un alivio más prolongado).

69.8.2 Tratamiento de la espondilolistesis istmica

Véase referencia 9.
A continuación, se describen algunas consideraciones terapéuticas especiales para la espondilolistesis istmica
como un subconjunto de la estenosis raquimedular.
1.Las lesiones con márgenes escleróticos suelen estar bien establecidas y, por lo general, tienen pocas probabi-
lidades de curación.
2. La cirugía se reserva para pacientes con déficit neurológico o síntomas incapacitantes o progresión de la es
pondilolistesis.
3.Las lesiones sin esclerosis que muestran hipercaptación en la gammagrafia ósea (lo cual indica una lesión acti
va con potencial para la consolidación) o hiperintensidad de señal en la RM ponderada en T2 o en secuencia
STIR pueden consolidarse utilizando una ortosis rigida, como el corsé de Boston, durante 23 meses.
4.Tratamiento sintomático:
a)De la lumbalgia sola: AINE, hsioterapia.
bDe la lumbalgia con mielopatía, radiculopatía o claudicación neurógena: tratamiento quirúrgico (v. opciones
quirúrgicas en la Tabla 69.6).23
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69 Enfermedad discal degenerativa de la columna dorsal y lumbar 1011

Tabla 69.6 Recomendaciones quirúrgicas para la espondilolistesis

Naturaleza de la Naturaleza del problema Tipo de procedimiento necesario
espondilolistesis
Degenerativa Compresión radicular dentro de los confines del Descompresión (con conservación de las carillas
conducto raquideo articulares)
Estenosis raquimedular al nivel de la espondilolistesis Descompresión; algunos profesionales recomiendan la
artrodesis interapofisaria (apófisis transversas)
Compresión radicular lateral extrema, fuera de los Descompresión radical (procedimiento de Gill;
conhnes del conducto raquideo V. mas adelante) con artrodesis

Traumática (No importa) Descompresión yartrodesis

5. Pacientes pediátricos: se pueden tratar utilizando una ortosis dorsolumbosacra y un tratamiento prolongado
de fisioterapia (por ejemplo, de 6 a9 meses) para el tratamiento sintomárico. Se puede considerar la vuelta a
la actividad deportiva cuando desaparecen los síntomas, pero la recidiva debe promover la interrupción de la
actividad fisica o considerar el tratamiento quirúrgico.

69.8.3 Indicaciones quirúrgicas

La intervención quirúrgica se lleva a cabo cuando los síntomas se vuelven graves a pesar de la implementación
del tratamiento conservador. Los objetivos de la cirugía son el alivio del dolor, la detención de la progresión de
los síntomas y posiblemente recuperación de algunos déhcits neurológicos existentes. La mayoría de los autores
no consideran la cirugía a menos que los síntomas hayan estado presentes durante más de 3 meses y la mayoría
de los pacientes someridos a cirugía por esta causa tienen síntomas durante más de 1 año.

69.8.4 Tratamiento quirúrgico

Opciones quirúrgicas
1.Laminectomía: descompresión por vía posterior (directa) del conducto raquídeo y de los agujeros de conjun-
ción sin o con artrodesis. Opciones de la artrodesis:
a) Artrodesis por vía posterior t ijación con barras y tornillos transpediculares.
b)Artrodesis intersomática: por lo general, n0 se la utiliza como tratamiento solo (es decir, a menudo requiere
estabilización adicional; las opciones incluyen: tornillos transpediculares, tornillos transarticulares, tarugos
transarticulares, abrazadera para apóhsis espinosas, etc.).
Artrodesis intersomática lumbar por vía posterior (PLIF) (p. 1409): suele consistir en la colocación de
injertos bilaterales.
Artrodesis transforaminal intersomática lumbar (TLIF) (p. 1409): colocación de injertos unilaterales a
través de una carilla articular del lado correspondiente.
2. Procedimientos para aumentar la altura del espacio intervertebral, descomprimiendo de forma indirecta los
agujeros de conjunción sin una descompresión directa:
a)Artrodesis intersomática lumbar por vía anterior (AILA) (p. 1403): por laparotomía.
b) Artrodesis intersomática lumbar por vía lateral (p. 1410): existen algunas técnicas registradas, como la
artrodesis intersomática lumbar por vía extremo lateral (XLIF°) o lateral directa (DLIF°).
Artrodesis intersomática lumbar: solo para L5-S1.
3. Limitación de la extensión mediante un espaciador interespinoso: por ejemplo, X-Stop° (w más adelante).

Elección del procedimiento a utilizar

Los elementos que tener en cuenta a la hora de elegir el procedimiento incluyen lossiguientes:
1. Considerar una descompresión indirecta (artrodesis intersomática lateral [por ejemplo, XLIF° o DLIF°,
AILA, descompresión interespinosa (X-Stop°):
a) Cuando la estenosis foraminal parece ser el problema principal (por ejemplo, con pérdida de la altura del
espacio intervertebral, hipertrofia facetaria, del lado de la concavidad de una curva escoliótica).
b)Antecedentes de cirugía de la columna vertebral que puede volver más dificil o arriesgada la exposición de
los nervios.
Cuando el espacio intervertebral está comprimido (si la altura es normal, es dificil lograr una descompresión
indirecta empleando distracción adicional).
2Considerar una descompresión directa (por ejemplo, laminectomía):
a) Estenosis puntiforme"' del conducto central, en especial cuando la altura intervertebral y el agujero de con-
junción están bien preservados.
b) Cuando un factor importante de la compresión es una lesión focal corregible, por ejemplo, una hernia de
disco, un quiste sinovial o un tumor intrarraquideo.
22:54 Jue, 20 Oct co

1012 Manual de Neurocirugia- Novena edición

aParaevitar una artrodesis (en casos seleccionados).

3.Considerar una intervención que permita preservar la movilidad cuando se implementa una artrodesis en un
segmento determinado y el segmento adyacente ya ha comenzado a mostrar cambios degenerativos cuya mag
nitud no amerita el tratamiento quirúrgico. La preservación de la movilidad en dicho segmento adyacente, en
teoría, lo protege de una parte de las cargas transmitidas desde el nivel fusionado.
4.Situaciones en las cuales se debe considerar una artrodesis, además de la descompresión directa o indirecta
de los nervios:
a) Espondilolistesis (en especial, las que son >grado I).
b Disbalance sagital o escoliosis degenerativa sintomáticos.
Inestabilidad dinámica en las radiografias de perfil de la columna lumbar en flexo-extensión.
d) Expectativa de que la descompresión desestabilice la columna vertebral (por ejemplo, separación de carillas
articulares para una artrodesis transtoraminal intersomática lumbar).
e)Hernia de disco con múltiples recidivas (a partir de la tercera operación del mismo disco).
Controvertido: disco negro en la RM con discogratía positiva compatible en el mismo nivel: se ha sugerido
realizar una artrodesis sin descompresión en caso de no haber compresión nerviosa.

En presencia de espondilolistesis
Puede producirse sin descompresión, pero es más frecuente luego de la cirugía." Sin embargo, es infrecuente
la inestabilidad lumbar luego de una laminectomía descompresiva (solo »1% de todas las laminectomías como
tratamiento para estenosis desarrollan subluxación progresiva). En escasas situaciones se requiere de la artrode
sis para prevenir la progresión de una subluxación en pacientes con estenosis degenerativa."
Para las espondilolistesis grado Iy grado I de baja gravedad, se puede considerar la laminectomía sin ar-
trodesis. Se piensa que se mantiene la estabilidad (sin necesidad de colocación de implantes) si >50% al 6%
de las carillas articulares se preservan durante la cirugíay el espacio intervertebral no se altera (manteniendo la
integridad de las columnas anterior y media). Los pacientes más jóvenes y más activos tienen mayor riesgo de
subluxación. Los pacientes con un espacio intervertebral amplio (normal) tienen mayor riesgo de subluxación
que quienes presentan colapso del espacio intervertebral.
Un abordaje consiste en obtener radiografías prequirúrgicas en Hexo-extensión y realizar el seguimiento de
los pacientes luego de la descompresión. Quienes desarrollan un deslizamiento sintomático luego de la interven-
ción se tratan mediante artrodesis, posiblemente combinada con colocación de implantes.
Cuando está indicada la intervención quirúrgica, la Tabla 69.6 sirve como referencia para determinar el tipo
de procedimiento.

Laminectomía y laminotomia - técnica quirúrgica

Consiste en un abordaje posterior con resección de las apófisis espinosas y las láminas de los niveles afectados
(destechado' quirúrgico), junto con el ligamento amarillo asociado. Se palpan las raíces nerviosas individuales para
detectar compresión dentro de su agujero de conjunción, a fin de realizar foraminotomías en los segmentos adecuados.
La realización de una laminectomía total de L4 para corregir una estenosis permite acceder al agujero L4-L5 y a la
parte superior del agujero L5-S1. Si, además, también se resecan los dos tercios inferiores de L3, es posible acceder al
pedículo inferior de L3 y de esta manera, al agujero de conjunción L3-L4. A menudo resulta necesario reducir lacarilla
articular superior para descomprimir los nervios a la alrura del receso lateral y del agujero de conjunción (p. 1002). El
tratamiento de la estenosis moderada observada en los segmentos adyacentes parece estar justihcado debido a que se
ha demostrado que estossegmentostienen una probabilidad elevada de volverse sintomáricos más adelante"
Alternativamente, se puede realizar laminotomías (a diferencia de laminectomías) en casos en los cuales el
conducto central tiene un diámetro AP normal, pero el receso lateral es e s t e n ó t i c o . * * *" Una variante de esta

técnica es la implementación de fenestraciones subarticulares en múltiples segmentos."

Posición del paciente: se acepta cualquierade las siguientes opciones:
1.Decúbito prono: en un soporte o con almohadas debajo del torso o con las rodillas en contacto con el pechooa
fin de descomprimir el abdomeny reducir la presión venosa, lo que disminuye, así, el sangrado.
2.Decúbito lateral: si los síntomas no están lateralizados, el decúbito lateral derecho (con el lado izquierdo hacia
arriba) facilita a los cirujanos diestros el uso de la pinza Kerrison con punta inclinada en un plano paralelo a
las raíces nerviosas.

Programación delacirugia:laminectomia lumbar

Véanse también las consideraciones generales y los descargos de responsabilidad (p. VII).
1.Posición del paciente: decúbito prono.
2. Implantes: para artrodesis; es necesario coordinar con el fabricante los implantes deseados y los elemen
tos asociados.
22:55 Jue, 20 Oct U o a D

69 Enfermedad discal degenerativa de la columna dorsal y lumbar 1013

3Consentimiento (en términos claros para el paciente; no incluye todas las posibilidades):
a) Procedimiento: intervención a través de la región posterior de la columna para resecar hueso, ligamen-
tos y otros tejidos que estén comprimiendo uno o más nervios. Si se realiza una artrodesis, por lo
general, se emplean tornillos, barras y pequeñas jaulas, según sea necesario.
b)Opciones terapéuticas: tratamiento no quirúrgico.
Complicaciones: las complicaciones generales para la cirugía de columna vertebral (p. VIII); además,
es posible que no se logre el alivio sintomático deseado (la lumbalgia no responde tan bien a la inter
vención como el dolor radicular). La cirugía debilita un poco la columna vertebral; como resultado,
alrededor del 15% de las personas requieren una artrodesis en algún momento posterior.

Cirugía raquimedular mínimamente invasiva

Por lo general, se utilizan incisiones 25 mmy separadores extensibles.
1. Ona opción consiste en realizar laminotomías bilaterales (v. más atrás).
2 Descompresión bilateral a través de una laminotomía unilateral:
a) Sitio de entrada: se localiza entre 3,5 y 4 cm alejado de la línea media para permitir el ángulo necesario.
b) Cuando se utiliza un separador que contiene un "lado abierto', es preciso orientar este lado hacia el lateral
(P. ej, si se emplea el separador Nuvasive Maxcess°, las manijas deben estar en el sector medial) a fin de
permitir el ángulo necesario para descomprimir el lado contralateral.
oSe efectúa la laminectomía y luego se reseca la carilla articular (por lo general, para efectuar una artrodesis
transtoraminal lumbar).
d Se abre el ligamento amarillo del lado en que se está trabajando para visualizar la extensión posterior del
conducto raquídeo, a hn de encontrar el plano entre la parte posterior del ligamento amarillo y la superhcie
inferior del hueso.
Se deja el ligamento amarillo en su lugar en el lado contralateral a fin de proteger la duramadre durante el
fresado.
Se completa la descompresióny la resección del disco del lado en que se está trabajando.
Luego, sefresa la superficie inferior del hueso (la apófisis espinosa y la lámina contralateral) para descom-
primir el lado contralateral.
h) Una vez fresada la superficie inferior del conducto posterior contralateral, se reseca el ligamento amarillo
con pinzas de discectomía. En este momento, incluso es posible efectuar una foraminotomía contralateral
las pinzas curvas de Kerrison son de utilidad para este procedimiento).
Se colocan tornillos transpediculares del lado abierto y, luego, por via percutánea, del lado contralateral.
)Por último, se continúa el procedimiento con una artrodesis transforaminal intersomática lumbar.

Descompresión, estabilización o artrodesis de las apófisis espinosas

Los espaciadores interespinosos (p. ej, X-Stop, Medtronic) limitan la extensión a uno o dos segmentos
vertebrales (sin artrodesis), previenen la estenosis del agujero intervertebral asociado y pueden aliviar la carga
de las carillas articulares e, incluso, del disco. "Indice de eficacia': 63% a 2 años. Este implante puede emplearse
como tratamiento único.
Las placas interespinosas (p. ej, AspenR, de Lanx. Affix, de Nuvasive y Spire, de Medtronic) se
adhieren a dos apófisis espinosas para fijarlas (a diferencia del dispositivo X-Stop, que solo limita la
extensión). Los ganchos Aspen° tienen lugar para colocar un injerto, que es opcional, para fomentar la
fusión entre las apofisis espinosas. Pueden colocarse placas interespinosas para mejorar la eficacia de otros
elementos de la artrodesis, p. ej, la fusión intersomática lateral," pero no deben utilizarse solas. Según las
publicaciones, con este procedimiento se logra una estabilidad biomecánica similar a la que se obtiene con
los tornillos transpediculares bilaterales en la flexión y con los tornillos transpediculares unilaterales en la
flexión lateral.6
Contraindicaciones (se incluyen los crirerios de exclusión del estudio IDE):
1.Inestabilidad del segmento vertebral que se pretende operar: espondilolistesis >grado 1 o escoliosis con un
ángulo de Cobb 225.
2.Síndrome de la cola de caballo.
3. Fractura aguda de la apófisis espinosa.
4.Defectos de los dos istmos vertebrales (desconecta la apófisis espinosa de los elementos anteriores).
s.Osteoporosis. Contraindicaciones según el estudio IDE: radioabsorciometría de doble energía (p. 915) que
arroja una puntuación T correspondiente a la columna o la cadera<-2,5 (más de 2,5 DE por debajo de la
media para adultos sanos) cuando también hay21 fractura por fragilidad. Posibles problemas: fractura de las
apófisis espinosas al insertar el implante o subsidencia diferida por microfracturas. No obstante, Kondrashov
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1014 Manual de Neurocirugia- Novena edición

interpreta que la puntuación T de cualquier sitio < -2,5 es indicativa de osteoporosis (aun cuando no haya
fracturas por fragilidad)." Opciones para estos casos:
a) Aumentar el tamaño de las apófisis espinosas inyectando s0,5 a l mL de polimetilmetacrilato en cada
apóhsis espinosa con una aguja calibre 13 G insertada aproximadamente en la mitad de la apóhsis según
las imágenes fluoroscópicas antes de dilatar el espacio intervertebral o colocar el dispositivo X-Stop" Se
verihca la posición central dentro de la apóhsis en las imágenes Huoroscópicas AP y se controla el procedi-
miento de inyección mediante fluoroscopia.
b) Colocar un dispositivo X-Stop° de ritanio y polieteretercetona (el coeficiente de elasticidad de este material
es más parecido al del hueso que el del titanio).
6.Segmento anquilosado (es decir, segmento ya sometido a artrodesis).
7. Segmento L5-S1: la apóhsis espinosa de Sl suele ser demasiado pequeña (en realidad, no es un problema
habitual porque es intrecuente que la estenosis de L5-Sl provoque síntomas).
8. Menores de 50 años de edad: no participaron en el estudio IDE.
Recomendaciones quirúrgicas:
1.Es fundamental que el espaciador quede apoyado sobre el tercio anterior de la apófisis espinosa.
2.Los resultados pueden ser mejores si el paciente permanece despierto durante el procedimiento y se lo opera
con anestesia local recostado sobre un lado en la posición que sienta que disminuyen los síntomas (abriendo
de esta manera los segmentos críticos). Esto puede disminuir el riesgo de colocar una prótesis demasiado
pequueña.
Período posoperatorio (según las recomendaciones del fabricante):
1. Para prevenir las fracturas por estrés de las apófisis espinosas: el paciente debe ir aumentando la actividad
fisica de forma gradual.
2. Primeras6semanas del posoperatorio: se debe evitar hiperextensión de la columna y el levantamiento de peso.
Minimizar el uso de escaleras.
3.Al principio, se recomienda que camine (<l h), siempre que resulte cómodo.
4.A las 2 semanas del posoperatorio: puede comenzar a hacer ejercicio en bicicleta (fija o móvil).
5.A los 6 meses del posoperatorio: puede añadir deportes como natación, golt, ráquetbol, tenis, o puede comen-
zar a trotar o correr.

Procedimiento de Gill
Este procedimiento, y sus modihicaciones,3" consiste en la descompresión radical de las raíces nerviosas e
incluye la resección de los elementos posteriores sueltos y una facetectomía total. Esto suele estar seguido de un
proceso de artrodesis (posterolateral o intersomática). Se puede aumentar el índice de fusión utilizando fijación
interna (por ejemplo, hjación con barras y tornillos transpediculares)."

Reducción de la espondilolistesis
Se puede lograr mediante colocación de implantes y requiere la realización de una artrodesis.
El riesgo de lesión radicular durante la reducción de espondilolistesis grado I o II es bajo.
La reducción de las espondilolistesis de alto grado (III o IV) conlleva un riesgo de radiculopatía (por
ejemplo, radiculopatía L5 en los casos de espondilolistesis de L5-S1) en el 50% de los casos (en algunos,
de carácter permanente) y puede provocar el síndrome de la cola de caballo, quizás por estiramiento de las
raíces nerviosas por distracción. Algunos profesionales han recomendado la estimulación intraoperatoria
del nervio mientras se realiza una EMG, ya que la listesis se reduce gradualmente, interrumpiendo el pro-
cedimiento si la corriente necesaria para la estimulación aumenta por encima del 50% respecto de la línea
de referencia.
Espondilolistesis istmica (espondilólisis) - defecto del istmo

Colocación de implantes o artrodesis

Guia deprácticaclinica:artrodesisen pacientescon estenosislumbarsinespondilolistesis

Evidencia nivel I1-40
No se recomienda la artrodesis posterolateral in situ luego de realizar una descompresiónen pacientes con
estenosis lumbar en quienes no hay evidencia previa de inestabilidad de la columna vertebral o en quienes
es probable que la inestabilidad sea iatrogénica secundaria a una facetectomía.
La artrodesis posterolateral in situ se recomienda en pacientes con estenosis lumbar en quienes hay evi-
dencia de inestabilidad de la columna vertebral.
No se recomienda la colocación adicional de implantes con tornillos transpediculares junto con una ar-
trodesis posterolateral luego de la descompresión.
22:55 Jue, 20 OctUo a

69 Enfermedad discal degenerativa de la columna dorsal y lumbar 1015

Guia deprácticaclinica: artrodesisen pacientesconestenosislumbaryespondilolistesis

Evidencia nivel II: se recomienda la artrodesis posterolateral en pacientes con estenosis y espondilolis-
tesis degenerativa asociada que requieren descompresión.
Evidencia nivel II:" cabe considerar la fijación con tornillos transpediculares como complemento a la artro-
desis posterolateral en pacientes con estenosis y espondilolistesis cuando existe evidencia preoperatoria de
inestabilidad de la columna vertebral o cifosis al nivel de la espondilolistesis o cuando se prevé inestabilidad
iatrogénica (nota: las definiciones de"inestabilidad"y de"cifosis" varían y no han sido estandarizadas).

La artrodesis puede acelerar los cambios degenerativos en los segmentos adyacentes. Algunos cirujanos reco
miendan la artrodesis a la altura de los segmentos con estenosis por espondilolistesis.3 " Los pacientes que presen-

tan espondilolistesis degenerativa, estenosis y radiculopatía pueden ser candidatos razonables para la artrodesis.

Programación de la cirugia: laminectomia t artrodesis lumbar como tratamiento para la estenosis

Véanse también las consideraciones generales y los descargos de responsabilidad (p. VII).
1. Posición del paciente: decúbito prono.
2Implantes: para artrodesis; es necesario coordinar con el fabricante los implantes deseados y los elemen-
tos asociados.
3.Consentimiento (en términos claros para el paciente; no incluye todas las posibilidades):
a) Procedimiento: intervención a trav s de la región posterior de la columna para resecar hueso, ligamen
tos y otros tejidos que estén comprimiendo uno o más nervios. Si se realiza una artrodesis, por lo
general se emplean tornillos, barras y pequeñas jaulas, según sea necesario.
b)Opciones terapéuticas: tratamiento no quirúrgico.
Complicaciones: las complicaciones generales para la cirugía de columna vertebral (p. VIII); además,
es posible que no se logre el alivio sintomático deseado (la lumbalgia no responde tan bien a la inter-
vención como el dolor radicular). Puede haber problemas con los implantes, incluso rotura, migración
(deslizamiento) o posición no satisfactoria, situaciones que pueden requerir una cirugía posterior.

69.9 Evolución clínica

69.9.1 Morbimortalidad
El riesgo de mortalidad intrahospitalaria es del 0,32%." Otros riesgos son durotomía involuntaria (p. 960)
(entre 0,32% y »13%), infección profunda (5,9%6), infección superfhicial (2,3%) y TVP (2,8%); v. también
"Riesgos de la laminectomía lumbar" (p. 958). 17.2.4
69.9.2 Seudoartrosis
Factores de riesgo de la seudoartrosis (no siempre se correlaciona con la ehcacia de la intervención):
1. El tabaquismo retrasa la consolidación y aumenta el riesgo de seudoartrosis secundaria a artrodesis, sobre
todo en la columna lumbar.
2 Número de segmentos: la artrodesis lumbar de dos segmentos registra un mayor índice de seudoartrosis que
la de un solo segmento."
3.AINE: controvertido.
a)Tratamiento posoperatorio corto (s5 d): el tratamiento con dosis altas de ketorolaco (120 a 240 mg/d) está
asociado a un mayor riesgo de seudoartrosis, a diferencia de las dosis bajas del mismo fármaco (s110 mg/d)
y el celecoxib (200-600 mg/d)."
bAlgunos especialistas consideran que el tratamiento prolongado con AINE disminuye el índice de fusión."

69.9.3 Efncacia del tratamiento quirúrgico

Información general
Los pacientes que presentan un componente postural del dolor obtienen resultados mucho más satisfactorios
(96% de eficacia) que quienes no tienen ningún componente postural (50% de eficacia) y el alivio del dolor de las
piernas es más signihicativo que el de la lumbalgia."" El tratamiento quirúrgico tiene mayores probabilidades de
aliviar el dolor de los miembros inferiores y de mejorar la tolerancia a las caminatas."

Estudios sobre evolución dlínica

Estudio SPORT
Se han llevado a cabo muchos intentos para comprobar la eficacia de la intervención quirúrgica, incluso el
estudio SPORT (con un presupuesto de 13 500 000 dólares). Las limitaciones de este estudio incluyen los
22:55 Jue, 20 Oct o a

1016 Manual de Neurocirugia- Novena edición

pacientes tuvieron la opción de rechazar la aleatorización tras lo cual fueron ingresados en una cohorte obser-
vacional, lo cual puede introducir un sesgo en los grupos; se permitió el entrecruzamiento de pacientes entre
los grupos aleatorizados para recibir tratamiento quirúrgico y no quirúrgico (lo que menoscaba el análisis de
la intención de tratar"); no se estandarizóó la técnica quirúrgicay el tratamiento no quirúrgico empleados; el
seguimiento a largo plazo fue relativamente corto (52% a 8 años); durante el estudio se cambió el paradigma:
se pasó de analizar la intención de tratar a analizar los resultados según eltratamiento etectivo (as-treated).
Los resultados indicaron un claro beneficio de la cirugía al cabo de un seguimiento de 4 años," que pareció
disminuir hacia los 8 años en la cohorte aleatorizada, pero se mantuvo en la cohorte observacional

Otros estudios de evolución clínica a largo plazo

Ona revisión bibliográfica de casos con seguimiento a largo plazo evidenció una evolución buena o excelente
luego de una intervención quirúrgica, con una media de 64% (rango: 26% a 100%)." Una encuesta de satisfac
ción completada por los pacientes indicó que el 37% recibió una mejora sustancial y el 29% obtuvo una mejora
parcial (total: 66%) después de la cirugía." En un estudio prospectivo se encontró un índice de eficacia del 78%
al 86% al cabo de 6 semanas y 6 meses, este porcentaje disminuyó a *70% al cabo de 1y5 años.0 Las tasas de
eficacia fueron ligeramente menores en pacientes con síndrome del receso lateral.

Motivos del fracaso quirúrgico

Se distinguen dos grupos en los cuales el tratamiento quirúrgico es inehcaz:
1.Los pacientes que manifiestan una mejora inicial, pero desarrollan dihcultades recurrentes. Si bien es frecuen
te observar una mejora inmediata después de la intervención," muchos de estos pacientes experimentan un
deterioro progresivo con el paso del tiempo.*,.51 Un estudio encontró una recidiva de los síntomas del 27%
después de 5 años de seguimiento (30% a causa de reestenosis del segmento operado, 30% a causa de estenosis
en otro segmento; el 75% de estos pacientes tienen una buena respuesta a una segunda intervención quirür
gica). Otras causas: formación de una hernia de disco lumbar, aparición tardía de inestabilidad, afecciones
concomitantes.
2.Los pacientes que no obtienen ningún alivio del tratamiento quirúrgico (ineficacia inicial del tratamiento). En
una serie de 45 de esos pacientes:
a) El hallazgo más frecuente fue la ausencia de indicaciones clínicas o radiográficas certeras para efectuar el
tratamiento quirúrgico (p. ej, lumbalgia no radicular asociada a estenosis mínima),
b) Los factores técnicos de la intervención ruvieron menos infuencia en la evolución clínica; el hallazgo más
frecuente fue la descompresión insuficiente del receso lateral (que, en casos de seudoartrosis, requiere una
resección medial apropiada de la carilla o el fresado de la carilla articular superior),
Orros diagnósticos (p. ej, aracnoiditis), diagnóstico erróneo (por ejemplo, MAV raquimedular, etc.).

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