CASO CLÍNICO

Ingresa al servicio de emergencia, paciente de sexo

PA: 80/40 mmH g
femenino de 24 años de edad en aparente mal
P: 150 lpm
estado general. Es atendida por el profesional de
FR: 28 rpm
turno y a evaluación de sus SV, se encuentra:
Sat. O: 85%
Peso: 54 k.

Se observa además disnea, se evidencia labios y uñas color azulados,

mucosas deshidratadas, la paciente, además, refiere que tiene dificultad para
respirar, dolor de cuerpo, y que ha tenido 2 noches anteriores fiebre y
sudoración excesiva.
1. ¿Cuáles son las acciones de enfermería priorizadas para estabilizar al
paciente? (general)
- Posición de fowler o semifowler, para permeabilizar las vías aéreas y
mejorar la ventilación.
- Administrar oxígeno por cánula binasal, para mejorar la dificultad
respiratoria.
- Hidratar al paciente vía endovenosa con cloruro de sodio al 0.9%
- Control de signos vitales. (temperatura)
- Observación – reposo
2. ¿Cuáles son los dx de enfermería priorizados?
- Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio en la ventilación-
perfusión e/p disnea, taquicardia (P: 150 lpm).
- Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa de volumen de líquidos
m/p P/A: 80/40 mmHg, P: 150 lpm, mucosas deshidratadas.
- Dolor agudo r/c enfermedad m/p P/A 80/40 mmHg, P: 150 lpm, FR: 28
rpm, Sat. O: 85%, dolor de cuerpo.
- Termorregulación ineficaz r/c enfermedad e/p fiebre, diaforesis, mucosas
deshidratadas.
3. ¿Cuál sería su dx médico?
- DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA COMPLICADO
- D/C COVID
 4. Realizar un plan de cuidados de enfermería según los diagnósticos identificados.
DX. ENFERMERIA NOC Intervenciones Actividades
Dominio 3. Eliminación NOC (0402) 1-Oxigenoterapia - Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
e intercambio Estado respiratorio: (3320) - Preparar el equipo de oxígeno y administrar a
Clase 4. Función intercambio gaseoso través de un sistema calefactado y humidificado.
respiratoria - Administrar oxígeno suplementario según
Cód. 00030 órdenes.
Deterioro del - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
intercambio de gases (pulsioxímetro).
r/c desequilibrio en la
ventilación – perfusión
e/v disnea diaforesis,
FR: 28 rpm
DX. ENFERMERIA NOC Intervenciones Actividades
Dominio 2. Nutrición NOC (0601) 1-Manejo de líquidos - Monitorizar signos vitales, según corresponda.
Clase 5. Hidratación Equilibrio hídrico (4120). - Vigilar el estado de hidratación (mucosas
Cód. 00027 Objetivos: Mantener el húmedas, pulso adecuado), según sea el caso.
Déficit de volumen de equilibrio hídrico - Administrar terapia IV, según prescripción.
líquidos r/c pérdida - Realizar un registro de entradas y salidas.
activa de volumen de
2-Monitorización de
líquidos m/p - Identificar posibles factores de riesgo de
líquidos (4130).
P/A: 80/40 mmHg, desequilibrio de líquidos (diaforesis)
P: 150 lpm, mucosas - Monitorizar las entradas y salidas.
deshidratadas. - Monitorizar la presión arterial, frecuencia
cardiaca y el estado de la respiración.
- Llevar un registro de preciso de entradas y
salidas (ingesta oral y enteral, infusión IV).
- Observar las mucosas, turgencia de la piel y la
sed.
- Consultar con el médico en caso de diuresis
menor de 0,5 ml/Kg/h o de ingesta de líquidos
en un adulto menor de 2000 ml en 24 h según
 corresponda.

DX. ENFERMERIA NOC Intervenciones Actividades

Dominio 12. Confort NOC (1605): 1-Administración de - Determinar la ubicación, características, calidad y
Clase 1. Confort físico Control del dolor analgésicos (2210). gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Cód. 00132 Objetivos: Disminuir el - Comprobar las órdenes médicas en cuanto al
Dolor agudo r/c dolor medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
agente lesivo biológico prescrito.
m/p - Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
P/A 80/40 mmhg, - Determinar la selección de analgésicos según el tipo
P: 150 lpm, y la intensidad del dolor.
FR: 28 rpm, - Controlar los signos vitales antes y después de la
Sat. O: 85%, dolor de administración.
cuerpo. - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para
evitar picos y valles de la analgesia, especialmente
en el dolor intenso.
2-Manejo del dolor
(1400) - Observar signos no verbales de molestias,
especialmente en pacientes que no pueden
 comunicarse eficazmente.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes.
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga,
monotonía y falta de conocimientos).
- Escala de EVA
DX. ENFERMERIA NOC Intervenciones Actividades
Dominio 11. NOC (0800) 1-Regulación de la - Comprobar la T° al menos cada 2 horas, según
Seguridad/protección Termorregulación temperatura (3900). corresponda.
Clase 6. - Controlar la presión arterial, el pulso y la
Termorregulación respiración, según corresponda.
Cód. 00008 - Observar si hay signos y síntomas de
Termorregulación hipotermia e hipertermia.
ineficaz r/c enfermedad - Administrar la medicación adecuada para evitar
e/p fiebre, diaforesis, o controlar los escalofríos.
mucosas - Administrar medicamentos antipiréticos. Si está
deshidratadas. indicado.
- Aplicar medios físicos.
Dengue grave

diagnóstico 1: hipertermia r/c deshidratación m/p aumento de la T° corporal. 

noc: recuperar la termorregulación  

nic: tratamiento de la fiebre 

-monitorizar signos vitales T°, FR, FC, PA, PAM. ( la  fiebre aumenta el metabolismo basal y se produce las perdidas insensibles. mantener el
estado hemodinámico. 

- aplicar medios físicos ( con esto se logra la pérdida de calor ya sea por convección, conducción, evaporación o radiación). 

- revisar la indicación médica para la administración de los medicamentos antipiréticos (paracetamol). 

- vigilar los signos y síntomas de complicaciones: somnolencia, confusión y convulsiones. (la fiebre hace que la PI aumente)

evaluación: paciente logrará mantener su temperatura dentro de los rangos normales (36.5° C - 37.5°C) 

DX 2. dolor agudo R/C enfermedad m/p dolor de cabeza y contracciones uterinas. 

noc: disminuir el dolor 

Nic: administración de analgésicos 

- realizar una valoración axhaustiva del dolor: tanto las características y la escala de valoración. (Evaluar: localización, tipo, duración y
frecuencia) + Escala de EVA 

- control de signos vitales ( el dolor altera los SV : FR, FC y P/A)

- explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor ( controlar aquellos factores: ruidos, T°, luz.) 

- brindar apoyo emocional al paciente, como la confianza, explicarle los procedimientos ( evita que el dolor sea severo) 

- enseñarle al paciente técnicas no farmacológicas para controlar el dolor. (posición antálgica: relaja el dolor) .

evaluación: se logrará 

DX3. déficit de volumen de líquidos r/c pérdida de líquidos m/p fiebre 

noc: mantener el equilibrio hidrico 

nic: monitorización de SV, vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado), administrar terapia IV, registrar entradas y
salidas de líquidos, Diuresis, diaforesis.

evaluación: paciente logrará mantener un equilibrio hidroelectrolítrico dentro de lo normal con una diuresis de 0.5 ml/KG/h 

DX4. perfusión tisular inefectiva r/c desequilibrio entre la demanda y oferta de oxígeno m/p aumento de la temperatura corporal. 

noc: perfusión tisular cerebral, renal: mantener el nivel de conciencia o evidencia de mejoria y flujo urinario.

nic: manejo de Shock hipovolemico y oxigenoterapia

- monitorizar signos tempranos de shock (hipotensión, PAM, cianosis distal, piel pálida fría, oliguria, nauseas, vómitos)

- mantener la vía aérea permeable ( se permite el pasaje de aire libre por la orofaringe).

- administrar oxígeno suplementario. (para prevenir y tratar la hopoxemia e hipoxia tisular y disminuir el esfuerzo respiratorio).
- buscar sangrado interno y control periodico de HTO y si es necesario administrar hemoderivados. (monitorizar el nivel de Hg/Hto 

- administrar líquidos IV (reponer con soluciones cristaloides isotónicas: solución fisiologica, lactato de ringer , solución de hartman)