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    HCMR30086 50193794

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    Este documento es una orden de atención médica primaria emitida por Seguros Caracas para Cesibel Garcia Villarroel. La orden autoriza una consulta médica de medicina interna válida hasta el 16 de mayo de 2023. La orden debe ser presentada en la institución médica junto con otros documentos como el informe del médico y los resultados de exámenes. La institución médica acepta utilizar la orden correctamente y permitir el acceso a la historia clínica.

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    ORDEN DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

    FECHA DE EMISIÓN: VÁLIDO HASTA. PÓLIZA-CERTIFICADO: NRO. DE ORDEN:


    09-05-2023 16-05-2023 1-53-2202082-30 568099

    CONTRATANTE DE LA PÓLIZA
    RIF: RAZÓN SOCIAL
    J-500485590 INVERSIONES AC 2019, C.A.

    DATOS DEL ASEGURADO


    CÉDULA DE IDENTIDAD (TITULAR) APELLIDOS Y NOMBRES (TITULAR)
    V-28607345 GARCIA VILLARROEL CESIBEL VALERIA
    CÉDULA DE IDENTIDAD (ASEGURADO AFECTADO) APELLIDOS Y NOMBRES (ASEGURADO AFECTADO)

    V-28607345 GARCIA VILLARROEL CESIBEL VALERIA


    SERVICIO PRE-AUTORIZADO
    NOMBRE DEL SERVICIO CONCEPTO:
    MEDICINA INTERNA
    CONSULTA MEDICA

    CONDICIONES

    Una vez recibida la presente orden médica, la institución médica hospitalaria debe ingresar al portal de Seguros
    Caracas, C.A www.seguroscaracas.com , para asignarse la orden.

    La presente orden de atención médica primaria, sólo es válida para el asegurado afectado nombrado por el concepto y
    especialidad seleccionada y hasta la fecha arriba indicada.

    El pago de los servicios aprobados, será realizado previa recepción de los siguientes documentos originales.

    * ORDEN DE ATENCION MEDICA PRIMARIA * INFORME DETALLADO DEL MEDICO TRATANTE


    * FACTURA FINAL CON DETALLE DE CONSUMO * COPIA CEDULA DE IDENTIDAD ASEGURADO AFECTADO
    * RESULTADO DE EXÁMENES Y/O INFORMES * INDICACIÓN MÉDICA PARA EXÁMENES DE LABORATORIO Y
    ESTUDIOS ESPECIALES

    En caso que el asegurado afectado sea menor de edad no cedulado, deberá consignar la cédula de identidad del titular
    de la póliza.

    Con la aceptación de la presente orden de atención médica primaria, la institución hospitalaria se compromete con
    Seguros Caracas, C.A, en la correcta utilización de la misma.

    El asegurado autoriza a la institución hospitalaria y cuantos médicos le hubieren atendido, a permitir acceso a Seguros
    Caracas, C.A a su historia clínica y por ello los libera de guardar el secreto médico.

    Este es un beneficio incluido en la Póliza de Seguro Colectivo de Salud bajo la cual se encuentra amparado el
    asegurado; por lo tanto, su uso estará siendo evaluado y monitoreado por el contratante de la misma.

    ASEGURADO TITULAR SEGUROS CARACAS, C.A POR LA INSTITUCION HOSPITALARIA

    Seguros Caracas C.A. RIF: J-00038923-3.Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular para la Economía y Finanzas bajo el Nro. 13. Avenida Francisco de Miranda, C.C. El Parque
    Torre Seguros Caracas, nivel C-4, Los Palos Grandes. Caracas 1070 - Venezuela. Máster: 209.91.11 Fax: 209.95.56.

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