FICHA MEDICA PERSONAL y AUTORIZACIÓN DE VIAJE

Datos Personales del Pasajero

Apellido y Nombre: ALVARADO EDUARDO RUT: 10404880-3 Fecha Nacimiento: 21/09/1965

Calle: FLORENCIO BARRIOS N°: 1256 Piso: Dpto:
Región: Metropolitana de Santiago Provincia: Santiago Comuna: Las Condes

Teléfono: +56941621620 Colegio: LICEO AMANDA LABARCA Curso: III MEDIO B Fecha Inicio del Viaje: 16/12/2019

¿TIENE O TUVO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

Detalle Si No
Diabetes X
Celiaquía X
Obesidad X
Hipertensión X
Anemia X
Asma X
Enfermedades Respiratorias Crónicas X
Epilepsia X
Hepatitis X
Leucemia X
Transplantes X
Varicela X
Sarampion X
Rubeola X
Paperas X
Polio X
Tos Convulsa X
Escarlatina X
Convusiones X
Sonambulismo X
Sinusitis X
Gripe Falsa X
Bronco Espasmos X
Enuresis X
EPOC X
Fibrosis X
Gastritis X
Insuficiencia Renal X
Glomerulo X
Lupus X
Esclerodemia X
Psoriasis X
Artritis X
Sangrado Nasal X
Hemofilia X
Linfoma X
Desarrollo Lento X
Sindromes Geneticos X
Asma Severo X
Cardiopatias Congenitas X
Enfermedades Oncohematológicas X
Dialisis X
Tratamiento Tumor X
Insuficiencia Congenita X
Medicamento Inmunosupresivos X

Firma y aclaración declarante (Padre Madre o Tutor.) Firma y aclaración declarante (Padre Madre o Tutor.) Firma y aclaración declarante (Pasajero.)

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Datos Personales del Pasajero

Apellido y Nombre: ALVARADO EDUARDO RUT: 10404880-3 Fecha Nacimiento: 21/09/1965

Calle: FLORENCIO BARRIOS N°: 1256 Piso: Dpto:
Región: Metropolitana de Santiago Provincia: Santiago Comuna: Las Condes

Teléfono: +56941621620 Colegio: LICEO AMANDA LABARCA Curso: III MEDIO B Fecha Inicio del Viaje: 16/12/2019

Tratamiento insulina: NO
Otras enfermedades: NO
Alergias (especifique): Alergia al polvo, pasto y picaduras
Enfermedades crónicas: NO
Enfermedades cardíacas: NO
Enfermedades respiratorias: NO
Enfermedades metabólicas: NO
Enfermedades neurológicas: NO
Enfermedades digestivas: NO
Enfermedades hepáticas: NO
Enfermedades psicológicas o NO
psiquiátricas:
Enfermedades traumatológicas: NO
Enfermedades de coagulación: NO
Enfermedades inmunosupresoras: NO
Enfermedades tiroides: NO
Medicamentos (indique horarios y ANTIESTAMINICO (UNA PASTILLA DIARIA)
dosis diarias):
Otros medicamentos (indique NO
horarios y dosis diarias):
Medicamentos prohibidos: NO
Comidas prohibidas: NO
Régimen alimenticio especial:
Notas o comentarios:

Fecha de embarazo: Vacuna antitetanica:

Vacuna tuberculosis: Vacuna doble:
Vacuna triple: Vacuna cuadruple:
Vacuna pentavalente: Vacuna polio:
Vacuna neumococica: Vacuna meningocócica:
Vacuna Hepatitis A: Vacuna Hepatitis B:
Vacuna triple vírica: Vacuna VPH:
Vacuna influenza:

DATOS DE CONTACTO 1:
Nombre: MARIA PIA Apellido: ULLOA
Teléfono: 000 Celular: +56973361285
Email: [email protected] Parentesco: Madre

DATOS DE CONTACTO 2:
Nombre: RAUL Apellido: ALVARADO

Teléfono: +56 Celular: +56984954945

Email: [email protected] Parentesco: Padre

INFORMACION ADICIONAL:
Talla: XL N° de Calzado: 43

*RECUERDE CALCULAR LA CANTIDAD DE MEDICAMENTO QUE DEBE LLEVAR DURANTE LA DURACION DEL TOUR*

IMPORTANTE: El Servicio Médico no cubre: Tratamientos, enfermedades crónicas o pre-existentes, lesiones producidas intencionalmente por el mismo pasajero o bajo los efectos del alcohol y/o drogas.

La presente Ficha Médica tiene carácter de Declaración Jurada* dándose como ciertos los datos consignados y deberá ser presentada a La Empresa en el momento que le sea exigida.

Firma y aclaración declarante (Padre Madre o Tutor.) Firma y aclaración declarante (Padre Madre o Tutor.) Firma y aclaración declarante (Pasajero.)
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