Colocacion Familiar Modelo

CIUDADANO:
JUEZ DE PRIMERA INSTANCIA DE MEDIACIÓN, SUSTANCIACIÓN Y

EJECUCION DEL CIRCUITO DE PROTECCIÓN DE NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO
PORTUGUESA.
SU: DESPACHO.-
Yo XXXXX, venezolano, mayor de edad, de este domicilio y titular de la cédula
de identidad número V - x x x x , asistido por la Ciudadana CARMEN A. GÓMEZ D.,
Abogado en libre ejercicio, titular de la cédula de identidad N° V-25.016.423, de este
domicilio e inscrito en el Instituto de Previsión Social del Abogado (I.P.S.A.), bajo el Nro.
Xxx, ante usted, ocurro para presentar solicitud de COLOCACION FAMILIAR a favor de
la Adolescente xxxxxx, titular de la cédula de identidad N° V-xxxxx de 15 años de edad,
nacida el 20 de xx del año 2008, quien es hija de los ciudadanos xxxxxx, titular de la cédula
de identidad N° V- xxxx y RUT xxxxxxx, titular de la cédula de identidad N° V-xxxxxx, tal
como se evidencia en el acta de nacimiento de la adolescente en cuestión el cuales anexo
marcada con la letra “B” y, en tal sentido, con el debido respeto ocurro ante su competente
autoridad para exponer y solicitar:
CAPITULO I
DE LOS HECHOS
Desde el 05 de marzo del presente año, la madre de la adolescente en cuestión, la

ciudadana xxxxx, titular de la cédula de identidad N° Vxxxx, quien es mi hermana, salió del
país y actualmente se encuentra en los Estados Unidos de América.
Es el caso Ciudadano Juez, que el padre de la adolescente ut supra identificada, el
ciudadano xxxxxx, titular de la cédula de identidad N° V- xxxxxx reside actualmente en
ECUADOR. Ambos progenitores me han solicitado apoyo para cuidar y proteger a la
adolescente, tal y como lo he venido haciendo, para garantizarle el ejercicio pleno de sus
derechos y no dejarla a la deriva por cualquier situación que pudiese presentarse. Yo estoy
dispuesto a ejercer la responsabilidad de crianza y el Ejercicio de custodia, me comprometo a
cuidar y proteger a la adolescente, formarla, educarla, custodiarla, vigilarla, y asistirla
material, moral y afectivamente.
Como consecuencia de los hechos narrados ciudadana Juez respetuosamente solicito
decrete la COLOCACION FAMILIAR, solicitud que hago ante usted de acuerdo a su
competencia como juez que ampara los derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes.
CAPITULO II
DE LAS PRUEBAS
Consigno y acompaño a este escrito la copia fotostática simple de la cédula de identidad
de mi persona xxxxxxx marcado con la letra “A”, la misma es útil, pertinente y necesaria a
fines de verificar mi identidad.
Consigno y acompaño a este escrito la copia fotostática de la partida de nacimiento
de la adolescente xxxxxx, ya identificada, marcada con la letra “B”, la cual tiene pleno valor
probatorio, siendo instrumento pertinente porque su objeto es demostrar la filiación legal que
existe entre la adolescente y los ciudadanos xxxxx y xxxxx.
de la adolescente xxxxxx marcado con la letra “C”, la misma es útil, pertinente y necesaria a
fines de verificar su identidad.
del ciudadano xxxxxxx marcado con la letra “D”, la misma es útil, pertinente y necesaria a
de la ciudadana xxxxx marcado con la letra “E”, la misma es útil, pertinente y necesaria a
Consigno y acompaño a este escrito la copia fotostática simple de la constancia de
residencia de mi persona xxxxx marcado con la letra “F”, la misma es útil, pertinente y
necesaria a fines de verificar la dirección de mi residencia donde actualmente convivo con mi
sobrina, la adolescente en cuestión.
CAPITULO III
DE LA MEDIDA PREVENTIVA
Solicitamos se decrete la Medida Preventiva de COLOCACIÓN FAMILIAR
PROVISIONAL a la brevedad, considerando:
PRIMERO: que la adolescente en cuestión ya se encuentran conviviendo con su tío y
cuidador xxxxxxZ, proporcionándole toda la protección y cuidados necesarios para su normal
desarrollo y bienestar tanto físico como psíquico.
SEGUNDO: que ambos progenitores manifiestan su consentimiento de otorgar en
colocación familiar a su hija.
TERCERO: que el ciudadano xxxxxx está de acuerdo en continuar con la crianza y
manutención de la adolescente.
CUARTO: que ambos progenitores se ausentaron del país por tiempo indefinido por
razones laborales.
CAPITULO IV
DEL DERECHO Y DEL PETITORIO
Por lo antes expuesto, acudimos ante su competente autoridad a objeto de solicitar que
previas formalidades de Ley de conformidad con las atribuciones que en efecto le confieren
el Artículo 177, Parágrafo Primero, literal h, de la Ley Orgánica para la Protección de Niños,
Niñas y Adolescentes, decrete la COLOCACIÓN FAMILIAR en familia sustituta a favor
de la Adolescente xxxxxS, ya identificada, en mi hogar, ubicado en la siguiente dirección:
XXXXXXXXXXX.
Fundamentamos nuestra petición en lo establecido en los artículos 396, 397, 398, 399,
400 de la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes, en concordancia
con lo estipulado en los artículos 456 al 492, aplicando lo establecido en el artículo 471
ejusdem.
CAPITULO VII
DE LAS NOTIFICACIONES
Indico que el ciudadano xxxxxx, ya identificado, está domiciliado en ECUADOR,
su número telefónico de contacto es el +59 xxxxxxx, a fin de que juzgue lo conveniente
para materializar su notificación personal e informarle sobre este procedimiento.
Indico que la ciudadana xxxxx, ya identificada, está domiciliado en los Estados

Unidos de América, su número telefónico de contacto es el +1 xxxxxx, a fin de que juzgue
lo conveniente para materializar su notificación personal e informarle sobre este
procedimiento.
Señalo que mi domicilio procesal será el siguiente: x x x x x x x x , numero de
contacto xxxxxxx.
Pido que esta solicitud sea admitida, sustanciada conforme a derecho y en fin
declarando con lugar la Colocación Familiar con todos los pronunciamientos de ley y solicito
dos (2) copias certificadas de la sentencia declaratoria. Es Justicia que espero en Guanare a la
fecha de su presentación.
___________________
____________________________
El Solicitante ABG. CARMEN A. GÓMEZ D.
INPRE N° xxxx

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Desde el 05 de marzo del presente año, la madre de la adolescente en cuestión, la

Indico que la ciudadana xxxxx, ya identificada, está domiciliado en los Estados

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