FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE Código: CNL-GGEGL-PC-03-F04

Fecha de elaboración: 17/03/2021

CLIENTE, TERCERO, PROVEEDOR O Fecha de actualización:
SOCIO Versión: 01

Fecha de diligenciamiento: 20 / 05 / 2022 Ciudad: Bogotá D.C.

X
Tipo de solicitud: Cliente ____ Junta directiva ____ Trabajador ____ Prestador IPS ____ Proveedor ____
Tipo de tramite: Vinculación X Actualización Oficina:
La información suministrada en el presente documento tiene por objeto dar pleno cumplimiento a lo ordenado por la Circular
Externa No. 009 de 2016, de la Superintendencia nacional de salud y será tratada de forma confidencial.

I. INFORMACIÓN GENERAL
PERSONA NATURAL
Nombres y apellidos:
Tipo de documento: CC ___ NIT___ CE ___ PE ___ PA___ OTRO__ ¿CUÁL?:_____________
Número de identificacion:
Fecha de expedición: DD / MM / AAAA Lugar de expedición:
Fecha de nacimiento: DD / MM / AAAA Lugar de nacimiento:
Dirección de domicilio: Ciudad:
Teléfono y/o celular: Correo electrónico:
Profesión: Actividad económica: CIIU (cód.):
Pregunta Sí No Pregunta Sí No
¿Administra recursos públicos? ¿Tiene reconocimiento público?
¿Es usted una persona expuesta políticamente ¿Existe algún vínculo entre usted y una persona
(PEP)? considerada expuesta políticamente?
¿Está sujeto a obligaciones tributarias en otro Indique cuales:
país o grupo de países?

PERSONA JURIDICA
Razón social: Importex Sandoval S.A.S. NIT: 900.650.115-1
Teléfono y/o celular: 311 4736845 Correo electrónico:impor tex.sand [email protected]
Dirección principal: CARRERA 11 N° 10-60 LC 19 SOTANO Ciudad: Bogotá D.C.
Tipo de empresa: Privada ___
X Pública ___ Mixta ___ Sin ánimo de lucro ___ Con ánimo de lucro ___
X Limitada ___ Otra ___ ¿Cuál? ________________________________
Tipo de sociedad: Anónima ___ S.A.S ___

X Servicios ___ Transportes ___ Construcción ___ Minería ___

Sector: Comercial ___ Agropecuaria ___ Industrial ___
Financiera ___ Otro___ ¿Cuál? ________________________________________

Dirección sucursal: CARRERA 11 N° 10-60 LC 19 SOTANO Ciudad: BogotáD.C. Teléfono: 311 4736845
X Distribuidor ___ Servicios ___
Objeto social: Fabricante ___

REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos: Ed uar d o Alonso Sand oval Peñaloza
X NIT___ CE ___ PE ___ PA___ OTRO__ ¿CUÁL?:_____________
Tipo de documento: CC ___
Número de identificacion: 80.768.209
Fecha de expedición: 23 / 08 / 2002 Lugar de expedición: Bogotá D.C.

Elaborado por: Gestión legal y de cumplimiento

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CLIENTE, TERCERO, PROVEEDOR O Fecha de actualización:
SOCIO Versión: 01

Fecha de nacimiento: 08 / 06 / 1984 Lugar de nacimiento: Bogotá D.C.

Dirección de domicilio: CARRERA 11 N° 10-60 LC 19 SOTANO Ciudad: Bogotá D.C.
Teléfono: Celular: 311 4736845
Pregunta Sí No Pregunta Sí No
¿Administra recursos públicos? X ¿Tiene reconocimiento público? X
¿Es usted una persona expuesta políticamente X
¿Existe algún vínculo entre usted y una persona X
(PEP)? considerada expuesta políticamente (PEP)?
¿Está sujeto a obligaciones tributarias en otro Indique cuales:
X
país o grupo de países?

ACCIONISTAS
Instrucciones de diligenciamiento:

1. Por favor relacione los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más de 5% del Capital Social,
aporte o participación.
2. Si el accionista o asociado relacionado en la siguiente sección es una persona Jurídica que no cotiza en bolsa, por
favor relacione la información de su composición accionaria en la sección para el conocimiento ampliado de Accionistas
y Beneficiarios Finales, y suministre esta información para todos los accionistas/asociados indirectos que cumplan esta
condición hasta relacionar la persona natural que ejerce el control final sobre la entidad (En caso de requerir más
espacio debe anexar una relación por separado).
3. Si alguno de los accionistas o asociados (personas naturales) es una persona expuesta políticamente, sírvase
diligenciar la sección correspondiente).
¿Es Persona
expuesta
¿Es Persona
Tipo % políticament
Número de Jurídica que
identifica Nombre Partici e (PEP), o
Identificación cotiza en
ción pación vinculado
Bolsa?
con una de
ellas?

II. INFORMACIÓN FINANCIERA

Ingresos mensuales: $ 75.521.333 Egresos mensuales: $ 18.558.451
Activos: $1.067.114.666 Pasivos: $752.851.882
Patrimonio: $314.262.784 Otros ingresos:
Concepto otros ingresos:
Información financiera a corte de: DD / MM / AAAA

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SOCIO Versión: 01

INFORMACIÓN BANCARIA
X
Tiene referencias financieras: Sí ___ No___
X
Cuenta: Corriente ___ Ahorro___ Banco: Bancolombia Teléfono: 7426838 Sucursal: Callen once Bogota
Cuenta: Corriente ___ Ahorro___ Banco: Teléfono: Sucursal:
** Anexar certificación y referencias bancarias vigentes (2)

CONTACTOS INSTITUCIONALES
Contactos Nombre - Cargo Teléfono – Email
Nombre: Teléfono:
Contabilidad
Cargo: Email:
Nombre: Teléfono:
Ventas
Cargo: Email:
Nombre: Teléfono:
Suministros
Cargo: Email:
Nombre: Teléfono:
Gerente general
Cargo: Email:
Nombre: Teléfono:
Gerente comercial
Cargo: Email:

ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

Pregunta Sí No
¿Realiza negocios en moneda extranjera? X

Importaciones ___ Exportaciones ___ Inversiones ___ Préstamos ___ Pago de Servicios ___ Transferencias ___
Otro ___ ¿Cuál?: __________________________
¿Posee productos financieros en el exterior? X

¿Posee cuentas en moneda extranjera? X

Identificación o
Tipo de
número de Entidad Ciudad / País Moneda
producto
producto

III. DECLARACIÓN DEL ORIGEN DE LOS FONDOS

Declaro expresamente que:

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.): ____
Comer cio al por mayor d e pr end as d e vestir
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerza dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen
de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. De manera irrevocable autorizo a Clínica Nueva el Lago para solicitar, consultar, procesar, suministrar y reportar o
divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente, o que se encuentre debidamente

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SOCIO Versión: 01

autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información
contenida en este formulario.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo,
narcotráfico grupos o actividades terroristas y/o tráfico de armas.
6. Eximimos a Clínica Nueva el Lago, sus representantes legales y administradores, de toda responsabilidad que se
derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento o de la violación del
mismo.

IV. DECLARACIONES ADICIONALES

Bajo gravedad de juramento declaro, a saber:
Pregunta Sí No
¿Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o financiación de terrorismo? X

¿La entidad o alguno de sus accionistas han sido incluidos en listas inhibitorias como la lista Clinton? X

¿Si es persona natural ha sido incluido en listas inhibitorias como la lista Clinton? X

V. AUTORIZACION PARA PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

1. Finalidad del tratamiento de datos personales: Nuestros datos personales serán tratados por Clínica Nueva el Lago
para las siguientes finalidades: i) Alimentar las bases de datos de La Empresa relacionadas con las actividades de Logística,
venta, servicio, Mercadeo, y Asuntos Regulatorios; ii)Contactar a los proveedores a fin de poder enviar y recibir información
de interés relacionada con las actividades antes descritas; iii) Gestionar y realizar todas aquellas actuaciones relativas a la
relación existente entre los proveedores y La Empresa, como empresa prestadora de servicios en apoyo diagnóstico y
laboratorio clínico al sector de la salud; iv) Ejecutar o verificar el cumplimiento de los servicios contratados; v) Realizar pagos
por los servicios prestados; vi)Realizar el control y la prevención del fraude y del lavado de activos; vii) Utilizarlos para los
propósitos y alcances relacionados con las relaciones comerciales que se desprenden para la ejecución y el cumplimiento
de los contratos que se celebre; viii) Ejecutar o verificar el cumplimiento de los servicios contratados; ix) Realizar pagos por
los servicios prestados; x) Desarrollar las actividades propias del objeto social de La Empresa, de forma directa o a través
de tercero; xi) Intercambio o remisión de información en virtud de los tratados y acuerdos internacionales e
intergubernamentales suscritos por Colombia; xii) Cumplir con las obligaciones tributarias y contables de la Empresa; xiii)
Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y reporte de información a las centrales de riesgo,
o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y comercial; xiv) La
elaboración de estudios técnico, estadísticos, encuestas, análisis de tendencias de mercado, y demás que se requieran
para el análisis internos de la Empresa; xv)Suministrar información de datos personales a sociedades matrices,
subordinadas, filiales, grupo empresarial y/o empresas asociadas; xvi) Compartir, entregar, trasladar y/o transferir los datos
personales con terceros con quien la Empresa sostenga relaciones comerciales.
2) Autorización: Autorizo que mis datos sean compartidos, transferidos y/o transmitidos a las demás empresas
relacionadas con la Clínica, así como también a personas jurídicas o naturales con quien exista una relación contractual o
a terceros contratistas que presten servicios a la Clínica, y que deban realizar el tratamiento de datos personales. La
mencionada transferencia y/o transmisión de datos personales podrá realizarse tanto a empresas que se encuentren dentro
del territorio colombiano, como a empresas que se encuentren fuera del territorio nacional en donde las normas de
protección de datos sean equivalentes o superiores a los niveles de protección establecidos en las normas colombianas.
Para lo anterior el presente documento obra como autorización expresa y, al respecto entiendo que en el evento de
transferencia y/o transmisión, mis datos personales serán tratados bajo estrictas medidas de confidencialidad y seguridad.
Que los titulares de información pueden consultar nuestra “Política de Tratamiento de la Información Personal”, la cual
contiene nuestras directrices para el tratamiento de la información recolectada, así como los procedimientos de consulta y
reclamación que le permitirán hacer efectivos los derechos al acceso, consulta, rectificados, actualización y/o supresión de
los datos. Para cualquier solicitud o requerimiento relacionado con los Datos Personales proporcionados entiendo que podré
hacerlo por los canales dispuestos para tal fin.

VI. FIRMA Y HUELLA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta
en todas sus partes, por esta razón me permito firmar el presente documento:
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Fecha de elaboración: 17/03/2021
CLIENTE, TERCERO, PROVEEDOR O Fecha de actualización:
SOCIO Versión: 01

________________________________________________
Firma
(Persona natural, si es persona jurídica firma el Representante Legal) Huella

Nombre de quien diligencia: Firma:

Julián Andrés Rueda Arcila
Tipo de documento: CC ___ CE ___ ¿CUÁL?:____________ Número de identificacion:
Fecha de expedición: 13 / 07 / 2018 Lugar de expedición:Bogotá

Anexar:

 Formularios diligenciados (CNL-GGEGL-PC-03-F02 Declaración de conflicto de intereses, CNL-GGEGL-PC-03-F03

Declaración de vínculo con personas expuestas políticamente y CNL-GGEGL-PC-03-F04 Formulario de conocimiento
de cliente, tercero, proveedor o socio)
 Copia RUT
 Copia documento identificación representante legal
 Certificado de existencia y representación legal expedida por la cámara de comercio (no mayor a un mes)
 Estados financieros de los 2 (dos) últimos años
 Certificación bancaria
 Referencia bancaria
 Declaración de renta
 Autorización de tratamiento de datos personales cliente, tercero, proveedor o socio

VII. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Espacio exclusivo para Clínica Nueva el Lago S.A.S. Sede calle 76)
Se firma como constancia de haber verificado la información suministrada con sus correspondientes soportes y consultas
en listas restrictivas.

__________________________________________
Oficial de cumplimiento. Fecha: DD / MM / AAAA

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