El manejo del paciente politraumatizado

– Revisión primaria: rápida valoración inicial y reanimación.

– Complementos a la revisión primaria: medidas adjuntas al reconocimiento inicial.

– Revisión secundaria, complementos y tratamiento definitivo: más detallada y completa.

– Revisión terciaria.

REVISIÓN PRIMARIA

La revisión primaria consiste en una rápida valoración inicial (de 2 a 5 minutos) e inicio de la
reanimación. Se centra en la identificación y resolución de las causas que puedan producir una muerte
inmediata: una vía aérea obstruida, inadecuada oxigenación o ventilación, hemorragia activa, etc. La
resolución de estos problemas deberá seguir un orden riguroso y no se pasará a una fase ulterior sin
haber resuelto la anterior; no tiene sentido aumentar la volemia de un paciente sin antes haber
asegurado la ventilación y oxigenación, y no se podrá ventilar y oxigenar a un paciente que presente una
vía aérea obstruida.

Antes de comenzar la revisión primaria, todo el personal sanitario en contacto con el paciente se debe
proteger contra posibles enfermedades transmisibles, mediante la colocación de guantes, bata, gorro,
gafas de protección ocular, mascarilla y calzas. Cualquier movilización o traslado del paciente debe
realizarse “en bloque”.

Durante la atención inicial al paciente politraumatizado el tiempo es esencial. El término hora de oro
expresa la necesidad de un tratamiento precoz y enérgico, que mantenga al paciente con vida y en las
mejores condiciones. En la revisión primaria es recomendable seguir un proceso de actuación fácil de
aplicar y recordar. Este proceso es el llamado ABCDE de la atención inicial al paciente politraumatizado:

– A (Airway): mantenimiento de la vía aérea, con control de la columna cervical.

– B (Breathing): asegurar una adecuada respiración y ventilación.

– C (Circulation): identificar el shock y control de las hemorragias.

– D (Disability): breve examen neurológico.

– E (Exposure): desnudar completamente al paciente y prevenir la hipotermia.

Es fundamental proceder a una reevaluación constante del paciente ante cualquier cambio clínico:
comenzando de nuevo por la A, evaluar en este orden vía aérea, ventilación, circulación y estado
neurológico. La forma más rápida y simple de hacer una evaluación en segundos es hablar con el
enfermo y preguntarle cómo se llama o qué le ha pasado. Una respuesta adecuada del paciente nos
indica:

– Vía aérea permeable (A).

– Suficiente aire de reserva para permitirle hablar (B).

– Estado hemodinámico no muy deteriorado y sensorio adecuado (C y D).

Si no responde, se debe realizar una revisión primaria rápida comenzando con la vía aérea.

A. Vía aérea y control de la columna cervical

La vía aérea es siempre la primera prioridad. Su evaluación debe incluir:

– Observar (ver): el color de la piel (la cianosis sugiere oxigenación inadecuada), buscar cuerpos extraños
que obstruyan la vía aérea, observar si el paciente está agitado o en coma (la agitación es frecuente en
pacientes hipóxicos y el estupor sugiere hipercapnia). El trauma facial o del cuello precisan un manejo
agresivo de la vía aérea.

– Escuchar (oír): un paciente que habla y responde a nuestras preguntas nos indica que tiene la vía aérea
permeable. La imposibilidad del paciente para respondernos indica que tiene problemas de
permeabilidad de la vía aérea o que la perfusión cerebral no es adecuada. Una respiración ruidosa o
estridor pueden indicar obstrucción parcial de la vía aérea. La ronquera y la disfonía sugieren mala
función de la laringe.

– Palpar (tocar): hay que palpar la tráquea y comprobar si está en la línea media. Al abrir la cavidad oral
se pueden tocar cuerpos extraños, dientes, sangre o secreciones que obstruyan la vía aérea.

Es muy importante:

– Administración de oxígeno. Debe administrarse antes e inmediatamente después de las medidas de

mantenimiento de la vía aérea, mediante mascarilla, preferiblemente con reservorio y a alto flujo (FiO2

50 % y 12 l/min).

– Abrir la vía aérea. En cualquier paciente con depresión del nivel de consciencia se da por supuesta la
obstrucción de la vía aérea y se procederá a su apertura inmediata. Todo traumatizado presenta una
lesión de la columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario, por lo que esta maniobra se debe
realizar siempre con inmovilización y ligera tracción, evitando extensiones, flexiones o rotaciones que
puedan agravar una lesión preexistente. Se puede efectuar la tracción con los dedos debajo de la
mandíbula y el pulgar deprimiendo suavemente el labio inferior para abrir la boca, después se tracciona
hacia arriba y adelante del mentón con un ayudante que mantenga inmóvil el cuello, o bien mediante la
triple maniobra modificada (sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la elevación del
maxilar inferior desde el ángulo mandibular con los dedos, mientras que con los pulgares se abre la
boca).

– Limpiar la cavidad orofaríngea. Se revisa la cavidad y se retiran todos los cuerpos extraños (piezas
dentarias, restos de comida, etc.) y aspirar los líquidos (sangre, vómito y secreciones).

– Mantener la permeabilidad. Si el paciente está inconsciente, respira y no existen signos de

obstrucción, insertaremos una cánula orofaríngea (cánula de Guedel) para asegurar el mantenimiento
de la permeabilidad aérea. La cánula de Guedel tiene que medir lo mismo que la distancia existente
entre la arcada dentaria y el ángulo mandibular del paciente. Una vez colocada, hay que asegurarse de
su posición correcta, comprobar que haya rechazado la lengua y que no esté empujando con su punta la
base de esta obstruyendo la faringe. Esta cánula nunca se debe utilizar en el paciente consciente, pues
puede provocar el vómito y la aspiración.
Si con estas maniobras no se consiguiese establecer la permeabilidad de la vía aérea, habrá que
proceder a la intubación orotraqueal (IOT), siempre con control de la columna cervical. La IOT es la
técnica de control definitivo de la vía aérea en todo paciente politraumatizado. Las indicaciones de IOT
se reflejan en la tabla 4.2. Tras la intubación es importante comprobar que el tubo está en posición
correcta mediante capnometría o capnografía. La auscultación y posteriormente la radiografía de tórax
ayudarán a confirmar la posición del tubo endotraqueal.

La elección de intubación nasotraqueal u orotraqueal depende de la experiencia del médico, pero la

primera está contraindicada en el paciente apneico. Si la IOT resulta imposible (en manos expertas
ocurre en un 0,3 % de los casos), podrían valorarse otros métodos alternativos, no invasivos como las
mascarilla laríngea (clásica o estándar, de doble manguito o Proseal®, de intubación o Frastrach® o con
visor óptico o C–Trach®), o el Combitube® que han demostrado ser efectivos en el establecimiento y
mantenimiento de la vía aérea en situaciones difíciles. Sin embargo, el problema es que estos métodos
no protegen de una posible aspiración y no se deben considerar nunca una vía aérea definitiva. Si
fracasan todos los intentos de intubación o tenemos una obstrucción alta, debemos proceder a una vía
aérea quirúrgica: la cricotiroidotomía o la traqueotomía. Esta fase se completa con la colocación de un
collarín cervical, preferiblemente con apoyo mentoniano, y que deberá permanecer hasta haberse
descartado lesión de la columna cervical.

B. Ventilación y respiración
Una vía aérea permeable no asegura una adecuada ventilación y oxigenación, para ello hace falta una
adecuada función de los pulmones, la pared torácica y el diafragma. En este apartado se busca la
evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolución inmediata. Las lesiones que
pueden alterar de forma aguda la ventilación son: el neumotórax a tensión, el tórax inestable con
contusión pulmonar, el hemotórax masivo y el neumotórax abierto. Estas cuatro entidades, junto con el
taponamiento cardiaco, constituyen las lesiones de riesgo vital que deben ser diagnosticadas
clínicamente durante la revisión primaria.

La evaluación diagnóstica la efectuamos:

– Mirando: mediante una somera inspección del tórax, constatando disnea, taquipnea, tiraje,
respiración paradójica, heridas abiertas y asimetrías en la expansión torácica. En el cuello tendremos
que ver si existe ingurgitación yugular o desviación traqueal.

– Palpando: podemos encontrar enfisema subcutáneo, deformidades o hundimientos.

– Auscultando: en la línea medio axilar con el paciente en decúbito, en busca de hipoventilación global o
unilateral.

El tratamiento debe ir dirigido a la lesión sospechada: en el caso de neumotórax a tensión, los signos
clínicos son de insuficiencia respiratoria grave y shock, con disnea, taquipnea, cianosis, hipotensión,
taquicardia, inmovilidad del hemitórax afectado, que estará hiperinsuflado con hipofonesis, desviación
de la tráquea hacia el lado contralateral con ingurgitación yugular y timpanismo a la percusión. Se puede
objetivar un gran enfisema subcutáneo, aunque en niños y personas jóvenes suele estar ausente. Debe
tenerse en cuenta que el neumotórax a tensión puede desarrollarse en cualquier momento, sobre todo
después de la intubación y ventilación mecánica, por lo que es aconsejable sospecharlo e imprescindible
una reevaluación del paciente. Esta lesión requiere una descompresión inmediata del hemitórax
afectado, insertando una aguja gruesa en la línea medio clavicular, segundo espacio intercostal. El
tratamiento definitivo es la colocación de un tubo torácico en el quinto espacio intercostal, línea media
axilar. Si existiese una grave insuficiencia respiratoria, se procederá a efectuar, si no se hubiese hecho
ya, la IOT y conexión a ventilación mecánica con oxígeno al 100 %.

Cuando existe un neumotórax abierto, se cerrará el defecto de la pared mediante un vendaje estéril
oclusivo en tres lados y se insertará un drenaje torácico ipsilateral en el lugar más alejado que se pueda
de la herida torácica.

El tórax inestable o “volet costal” se manifiesta con insuficiencia respiratoria y movimiento paradójico
del tórax. Existe crepitación de la pared torácica y suelen palparse fracturas costales (su diagnóstico
implica más de dos fracturas por dos puntos diferentes). El tratamiento inicial es la analgesia y en
ocasiones requiere la IOT. Siempre subyace en mayor o menor medida una contusión pulmonar,
debiéndose controlar el aporte de fluidos.

La presencia de hipoventilación unilateral, matidez y signos de shock hipovolémico pueden

corresponder a un hemotórax masivo. Si existe un compromiso respiratorio, o ante la sospecha, incluso
con ventilación mecánica, se debe colocar un drenaje torácico grueso. Obtener más de 1.500 ml de
sangre de forma inmediata o 200 ml por hora durante 2 a 4 horas indica la necesidad de intervención
quirúrgica.

C. Circulación
El shock después de un traumatismo debe considerarse siempre hipovolémico por hemorragia hasta que
no se demuestre lo contrario. Hay que buscar el origen de la hemorragia y de forma simultánea iniciar la
reanimación.

Tan solo observando al enfermo, podemos obtener información de su estado hemodinámico en

segundos:

– Estado de consciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o más, la perfusión cerebral
disminuye y aparecen alteraciones de la consciencia.

– Color de la piel. Un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y extremidades, descarta una
hipovolemia crítica. La frialdad es otro dato precoz de hemorragia.

– Pulso. Un pulso débil y rápido es signo precoz de hipovolemia. Todo paciente frío y taquicárdico está
en shock mientras no se demuestre lo contrario

El tratamiento de esta fase consta de dos puntos: el control de la hemorragia,

para lo que hace falta encontrar su origen, y la reposición de la volemia.

Control de la hemorragia El origen de la hemorragia hay que buscarlo en cinco puntos posibles:

– Tórax: el diagnóstico es clínico y radiológico (Rx de tórax), se realiza en la fase previa (B) y el
tratamiento inicial es el tubo torácico.

– Abdomen: el paciente consciente puede referir dolor y presentar signos de peritonismo, si el paciente
está inestable hemodinámicamente, el diagnóstico final se realizará en la sala de urgencias mediante
ecografía eco-FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) y si está estable, mediante tomografía
computarizada (TC).

– Retroperitoneo y pelvis: la inspección (presencia de deformidad o acortamiento de extremidades), la

maniobra de compresión-distracción de la pelvis (que debe realizarse una sola vez) harán sospechar
fractura pélvica. La radiología de pelvis que debe hacerse durante la revisión primaria ayudará en el
diagnóstico. Ante la sospecha se debe colocar cerclaje mediante sábana o faja pélvica, como primera
medida.

– Extremidades: la fractura de un hueso largo (fémur) puede suponer una pérdida sanguínea de unos
1.500 cc de sangre. Se deberá considerar el efecto sumatorio de varias fracturas óseas. La reducción y
tracción de la fractura suele controlar la hemorragia.

– Externa: se taponará inmediatamente con apósitos estériles y un posterior vendaje compresivo. Los
sangrados por scalp craneal son profusos, se pondrá una capelina firmemente apretada alrededor del
cráneo.

El tratamiento definitivo de la hemorragia de un paciente politraumatizado, que no cesa

espontáneamente, debe ser el control de la hemorragia mediante cirugía o embolización.

Reposición de la volemia

Su objetivo es restaurar la perfusión tisular. La reposición volémica debería regirse por los preceptos de
la reanimación del control de daños: restricción hídrica, hipotensión permisiva y transfusión precoz de
hemoderivados si son necesarios. Se colocarán dos vías venosas en el lugar más accesible y con menos
posibilidad de yatrogenia: el antebrazo. Las vías venosas deberán ser de calibre grueso (14 F) y cortas. Se
deben evitar las vías centrales en un primer momento, pues son más laboriosas e interrumpen otras
maniobras de reanimación. Si existen dificultades para la canalización de las vías venosas en el
antebrazo, o se necesitase una tercera vía, se obtendrá una vía venosa femoral con un catéter grueso o
una vía intraósea, puesto que cada vez hay más evidencia de la utilidad de la vía intraósea. En el mismo
momento se deberá obtener una muestra de sangre para hemograma, bioquímica (fundamental
conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría venosa, tóxicos y pruebas cruzadas,
en el caso de mujer en edad fértil también se hará prueba de embarazo. Si no se dispone de
pulsioximetría correcta (no suele funcionar en el paciente frío y mal perfundido), es conveniente
obtener también gasometría arterial. A continuación se procede a perfundir líquidos, preferiblemente 1
litro de Ringer lactato (RL) o fisiológico en adultos (en niños 20 ml/kg). El RL evita la sobrecarga de sodio
y agua pero es ligeramente hipotónico, por lo que no es adecuado en los traumatismos
craneoencefálicos (TCE). El suero fisiológico está más indicado en estos casos, aunque provoca o agrava
la acidosis metabólica por el exceso de cloro. Los sueros hipertónicos no han demostrado aumento de la
supervivencia en ningún estudio y estarían solo indicados en la medicina extrahospitalaria, con periodos
de traslado largos, para evitar la infusión masiva de líquidos. Los coloides tampoco han demostrado en
ningún estudio una disminución de la mortalidad. La hipotensión permisiva (presión arterial sistólica
entre 80-90 mmHg) estaría indicada en los pacientes con traumatismo penetrante, tiempo de traslado
corto y hasta la intervención quirúrgica. En los traumatismos cerrados su papel es mucho más
controvertido y no estaría indicada en pacientes ancianos o con TCE asociado. La transfusión precoz y
adecuada de hemoderivados debe ser tenida en cuenta para evitar los efectos de la sobrecarga volémica
y administrar fluidos de calidad, capaces de transportar oxígeno y capacidad procoagulante.

En la actualidad existen protocolos de transfusión masiva y múltiples criterios para su utilización.

Si el paciente no responde a la terapia con volumen, existen dos posibilidades: continúa sangrando y
tenemos que seguir buscando el lugar de la hemorragia, o se descarta la hemorragia como causa del
shock y hay que pensar en causas de shock no hemorrágico como neumotórax a tensión (del que ya
hemos hablado), taponamiento cardiaco o shock neurogénico. El shock séptico no debe considerarse de
inicio.

D. Déficit neurológico
Ante una alteración del estado de consciencia, se debe pensar en la existencia de hipoxia, shock o
traumatismo craneoencefálico. El diagnóstico de intoxicación por alcohol o drogas debe ser siempre de
exclusión. El objetivo en este punto es detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica
urgente. La exploración durante la revisión primaria consta únicamente de la Escala de Coma de
Glasgow (ECG) y la reactividad pupilar. Si la ECG es menor de 9 se procede a IOT y ventilación mecánica
teniendo la precaución de no hiperventilar, manteniendo la PaCO2 alrededor de 40 mmHg.

En un paciente con TCE es fundamental mantener una buena oxigenación y perfusión para evitar el daño
secundario cerebral y esto se consigue asegurando la vía aérea, con una buena ventilación e intentando
mantener una presión arterial (TA) normal (ideal una TA media de 90-100 mmHg). La hipotensión nunca
se debe al daño cerebral excepto en estadios terminales. Ante un TCE grave, es aconsejable consultar al
neurocirujano y solicitar una TC craneal urgente, cuya realizaciónestá supeditada a la necesidad de
cirugía urgente por otras lesiones hemorrágicas con compromiso vital

E. Exposición y prevención de la hipotermia

El paciente debe de ser desvestido completamente para facilitar la revisión secundaria. En este
momento se procede a voltear al paciente en bloque para explorar la espalda. Después de desnudarlo es
importante cubrirlo con mantas y mantener la habitación caliente, administrando los sueros a la
temperatura corporal para evitar la hipotermia.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS A LA REVISIÓN

PRIMARIA

La pulsioximetría, la presión arterial y la monitorización electrocardiográfica deben medirse siempre

durante la revisión primaria. Otras medidas adicionales son la colocación de una sonda vesical,
fundamental para evaluar el correcto tratamiento del shock, aunque no se colocará si existe sospecha
de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal, próstata elevada en el tacto rectal), y
la sonda gástrica para evitar la broncoaspiración. Se debe colocar por vía nasal, excepto si existe
sospecha de fractura de la base del cráneo, en cuyo caso se colocará por vía oral, dado el riesgo de
introducirla en la cavidad craneal.

También en este momento está indicada la realización de una Rx de tórax anteroposterior y Rx de pelvis
portátiles, y de la eco-FAST.

Un paciente politraumatizado puede presentar rápidos cambios en su estado, con grave compromiso
vital, por lo que requiere una reevaluación constante de su estado ventilatorio, hemodinámico y
neurológico, es decir del ABC. En cualquier caso los estudios radiológicos no deben de retrasar la
reanimación del paciente.

REVISIÓN SECUNDARIA

La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria ha finalizado, se ha iniciado la
reanimación y el ABCD ha sido reevaluado. Esta consiste en una anamnesis o historia clínica completa y
una exploración sistemática de cabeza a pies. Su objetivo es buscar la necesidad de intervenciones
terapéuticas y/o detectar lesiones que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario.

Anamnesis

Si la información no puede obtenerse del paciente, hay que preguntar a los familiares. Los datos
fundamentales de la historia clínica son:

– Alergias.

– Medicación habitual.

– Patologías o enfermedades previas.

– Si está en ayunas o cuándo ha sido la última comida.

– Ambiente, circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo (si el traumatismo fue abierto
o cerrado, hubo muertos en el accidente, fue despedido del vehículo, llevaba cinturón

Examen físico

En este punto es importante recalcar que es el momento de realizar una exploración neurológica
completa, sensorial y motora:

– Cabeza y maxilofacial. Se efectuará una inspección cuidadosa, objetivando heridas, hematomas,

epistaxis, otorragia y posible pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por fracturas abiertas, nariz u
oídos. Se revisarán los ojos, inspeccionando, además de su movilidad, posibles lesiones que precisen
revisión oftalmológica especializada. Se palpará cuidadosamente toda la cara y el cráneo para detectar
fracturas o hundimientos a nivel malar, órbitas, mandíbula y calota. No se introducirán gasas en las fosas
nasales ni en los oídos, pues pueden favorecer la infección. La otoscopia la realizará el
otorrinolaringólogo.

– Cuello. Se explorará retirando el collarín, con un ayudante que fije el cuello mediante una ligera
tracción para proteger la columna cervical. Buscaremos la presencia de heridas, hematomas o
deformidades, así como la posición de la tráquea y una posible ingurgitación yugular. Se palparán y
auscultarán los pulsos carotídeos en busca de posible soplos que nos hagan sospechar lesiones de
carótida, y la fosa supraesternal, pues un enfisema subcutáneo que comienza en esta zona nos indica
una posible afectación traqueobronquial o de esófago.

– Tórax. Se realizará una nueva y completa inspección y palpación de toda la superficie, buscando zonas
de enfisema subcutáneo, crepitaciones o chasquidos costales, sobre todo en las uniones condrocostales,
pues estas fracturas son radiotransparentes. Así mismo, palparemos el esternón, detectando resaltes a
nivel del cuerpo, y las clavículas, incluyendo las uniones esternoclaviculares. Después, se realizará una
nueva auscultación buscando áreas de hipoventilación.

– Abdomen. La inspección busca la presencia de heridas, hematomas, huellas de neumáticos o “signo

del cinturón de seguridad”. La palpación de un abdomen patológico mostrará la presencia de dolor
localizado, difuso o peritonismo. No obstante, el abdomen traumático puede ser engañoso: pacientes
con un abdomen sin signos externos, depresible, no doloroso y con ruidos peristálticos no descarta
lesiones de vísceras macizas con hemoperitoneo.

Ante un traumatismo abdominal, no es tan importante el diagnóstico exacto de la posible lesión como la
necesidad o no de cirugía urgente. Ante la mínima sospecha, en el paciente inestable se realizará una
eco-FAST, y si esta no está disponible de modo inmediato una punción lavado peritoneal (PLP),

que establecerán la necesidad de cirugía urgente, la conveniencia de efectuar pruebas complementarias

o de simple vigilancia.

– Pelvis. Se comprimen ambas crestas iliacas y la sínfisis del pubis buscando dolor, crepitaciones o
deformidades. Esta exploración la efectuará un solo médico para evitar aumentar la hemorragia. Las
fracturas complejas de pelvis con repercusión hemodinámica precisan estabilización quirúrgica. También
se explorarán los genitales y el periné.

– Extremidades. Inspeccionaremos y palparemos todos los miembros, detectando heridas, fracturas y

pulsos periféricos. Las fracturas se alinearán e inmovilizarán siempre comprobando la presencia de pulso
distal antes y después de cualquier maniobra. Nos abstendremos de manipular las luxaciones,
esperando la decisión del traumatólogo. Si el paciente está consciente, exploraremos la motilidad y la
sensibilidad de cada miembro, descartando lesiones neurológicas, tanto a nivel medular como
periférico. de seguridad, etc.).

– Espalda. No hay que olvidarse de explorar la espalda del paciente, empleando el método menos lesivo
para voltearlo, lo mejor es hacerlo en bandeja, con grúa portátil o en bloque con cuatro personas.

Medidas complementarias al reconocimiento secundario

Ahora y no antes, es el momento de solicitar otras pruebas diagnósticas que se consideren pertinentes,
pudiendo incluir radiografías (excepto la de tórax y pelvis que se deben haber realizado en la revisión
primaria), TC, esofagoscopia, broncoscopia, eco-Doppler, etc.

No hay que olvidar administrar la profilaxis antitetánica si es necesario. Por último, es importante
recoger por escrito todas las actuaciones efectuadas en el paciente, que pueden ser requeridas
posteriormente por el juzgado.

REVISIÓN TERCIARIA
La revisión terciaria consiste en una nueva exploración física completa, con una nueva revisión de las
exploraciones complementarias y realización de otras si es necesario, durante las primeras 24 horas tras
la llegada del paciente y después de la revisión primaria y secundaria. Su objetivo es detectar las
lesiones inadvertidas durante las revisiones primaria y secundaria, que suelen diagnosticarse tras el
ingreso del paciente en cuidados intensivos, y pueden ser clínicamente relevantes, por requerir cambios
terapéuticos o asociarse a complicaciones o consecuencias legales. Posteriormente se plantea el
tratamiento definitivo de las lesiones que no ponen en peligro la vida del enfermo y será realizado por
los diferentes especialistas.