Este documento presenta la estructura de una anamnesis clínica, la cual recopila información sobre el paciente en las siguientes áreas: datos personales, motivo de consulta, problema actual, historia familiar, infancia y niñez, educación y escolaridad, trabajo, accidentes y enfermedades, hábitos e intereses, y actitud frente a la enfermedad. La anamnesis provee una visión general del paciente a nivel personal, médico, y psicosocial para ayudar al diagnóstico y tratamiento.
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Este documento presenta la estructura de una anamnesis clínica, la cual recopila información sobre el paciente en las siguientes áreas: datos personales, motivo de consulta, problema actual, historia familiar, infancia y niñez, educación y escolaridad, trabajo, accidentes y enfermedades, hábitos e intereses, y actitud frente a la enfermedad. La anamnesis provee una visión general del paciente a nivel personal, médico, y psicosocial para ayudar al diagnóstico y tratamiento.
Este documento presenta la estructura de una anamnesis clínica, la cual recopila información sobre el paciente en las siguientes áreas: datos personales, motivo de consulta, problema actual, historia familiar, infancia y niñez, educación y escolaridad, trabajo, accidentes y enfermedades, hábitos e intereses, y actitud frente a la enfermedad. La anamnesis provee una visión general del paciente a nivel personal, médico, y psicosocial para ayudar al diagnóstico y tratamiento.
Este documento presenta la estructura de una anamnesis clínica, la cual recopila información sobre el paciente en las siguientes áreas: datos personales, motivo de consulta, problema actual, historia familiar, infancia y niñez, educación y escolaridad, trabajo, accidentes y enfermedades, hábitos e intereses, y actitud frente a la enfermedad. La anamnesis provee una visión general del paciente a nivel personal, médico, y psicosocial para ayudar al diagnóstico y tratamiento.
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ANAMNESIS CLÍNICA
I. DATOS DE FILIACIÓN
1.1 Nombres y Apellidos 1.2 Edad
1.3 Fecha de Nacimiento 1.4 Lugar de nacimiento 1.5 Grado de instrucción 1.6 Ocupación 1.7 Centro de trabajo 1.8 Estado civil 1.9 N° de Hijos 1.10 Domicilio 1.11 Teléfono 1.12 Religión 1.13 Informante 1.14 Evaluador 1.15 Fecha de entrevista
MOTIVO DE CONSULTA Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas.
PROBLEMA ACTUAL Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos expresados por el sujeto. En qué consiste Desde cuándo (tiempo de aparición). duración, número e intensidad de los síntomas, comorbilidad. Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia. Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente. Qué hace para resolverlo.
HISTORIA FAMILIAR
FAMILIA DE ORIGEN Padres y hermanos. Tomar los siguientes datos de ellos: Nombres, apellidos, sexo. edad Ocupación. Grado de Instrucción. Personalidad. Estado de salud. Enfermedad que ha sufrido Hábitos (alcoholismo, drogas, fumador). Si han fallecido, fecha, causa y edad. Historia del hogar: El ambiente familiar, estatus socioeconómico, tipo de vecindario, sus relaciones con él; Cambios de residencia (fechas, motivos, ciudades, tiempo de adaptación)
FAMILIA NUCLEAR Esposo e hijos. Tomar los siguientes datos de ellos: Nombres, apellidos , sexo. edad Ocupación. Grado de Instrucción. Personalidad. Estado de salud. Enfermedad que ha sufrido Hábitos (alcoholismo, drogas, fumador). Si han fallecido, fecha, causa y edad. Historia del hogar: El ambiente familiar, estatus socioeconómico, tipo de vecindario, sus relaciones con él; Cambios de residencia (fechas, motivos, ciudades, tiempo de adaptación)
Dinámica Familiar: ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a su madre? ¿Cómo se llevaba con sus hijos/hermano? ¿Cómo se llevaban su esposo/padres?
II. INFANCIA Y NIÑEZ
¿Qué clase de niño era? Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, niño caprichoso. No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño?
Primeros datos de evolución:
¿Cómo fue el embarazo? Alguna complicación ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo duró. Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Características en relación a su infancia, niñez, pubertad y adolescencia.
III. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
¿escuela, colegio, universidad ? ¿Cómo fue su rendimiento? Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, o colegio o universidad. Cómo era la relación con compañeros y docentes.
IV. TRABAJO Cuál es su ocupación actual Cuál fue su primer empleo, a que edad. Tiempo en cada uno de sus empleos, salarios. Le gusta y esta contento con su trabajo y su salario. Actitud hacia su jefe, sus compañeros, subordinados.
V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES Que enfermedades ha sufrido, a que edades, que tipo de tratamiento recibió, quedo alguna secuela posterior. Accidentes, en que situaciones, que tipo de lesiones se hizo, que tipo de tratamiento requirió
VI. HÁBITOS E INTERESES.
¿Qué es lo que hace en los momentos libres? ¿Tiene amigos? ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades? ¿Es una persona religiosa? ¿Bebe con frecuencia? Si toma licor en que situaciones lo hace Si fuma o si consume algún otro tipo de droga. ¿Qué ideas políticas tiene?
VII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL)
¿A qué cree que se deba ello? ¿Cómo cree que lo podría enfrentar?
