Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
1/32

HISTORIA CLÍNICA URGENCIAS GINECOLOGICAS

HISTORIA CLINICA URGENCIAS GINECOLOGICAS
Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 02/agosto/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
OCUPACION
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios:
SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
VINCULADOS EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.

FOLIO N° 1 (Fecha de Folio: 16/05/2023 04:45 p. m.)

Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Telefonó Acomp:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

Motivo de consulta
TENGO DOLORES Y SANGRADO

Enfermedad Actual
PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD G2P1V1 CON EMBARAZO DE 29.4 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE Y
EMBARAZO DE 31.4 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 8, CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2
DIAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO CONTRACCION DE DURACION INTENSIDAD E
INTERVALOS VARIABLES ASOCIADO MANCHADO GENITAL ESCASO NIEGA SÍNTOMAS PREMONITORIOS DE
PREECLAMPSIA (CEFALEA GLOBAL, VISIÓN BORROSA, FOSFENOS, TINNITUS, ACUFENOS, EPIGASTRALGIA,
EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES), NIEGA SINTOMATOLOGÍA IRRITATIVA URINARIA (DISURIA,
URGENCIA MICCIONAL, NIEGA NICTURIA, TENESMO VESICAL POLAQUIURIA O POLIURIA, COLURIA),
NIEGA FLUJO VAGINAL SIN CAMBIOS DE CONSISTENCIA, OLOR O COLOR, SALIDA DE LIQUIDO POR
VAGINA, MOVIMIENTOS FETALES REFERIDOS POR LA MADRE, NIEGA NÁUSEAS, NIEGA EPISODIOS
EMÉTICOS, NIEGA EPISODIOS DIARREICOS, NIEGA PICOS FEBRILES, PACIENTE NIEGA SINTOMATOLOGÍA
RESPIRATORIA, NIEGA TOS SECA O EXPECTORANTE, NIEGA DISNEA, NIEGA CIANOSIS, NIEGA DOLOR
TORÁCICO, NIEGA ODINOFAGIA NIEGA ANOSMIA, O ALTERACIONES DEL GUSTO, NIEGA ASTENIA O
ADINAMIA, NIEGA CONTACTOS CON PERSONAS CONFIRMADAS O SOSPECHOSAS POR INFECCIÓN DE SARS
COV 2- COVID 19, NIEGA VIAJES RECIENTE FUERA DEL PAÍS, VACUNACION COVID COMPLETA, NIEGA
OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA.

Ya inicio controles prenatales: NO # Controles prenatales: 0 Semana inicio controles: 0

Discapacidad: Tipo de discapacidad: Cual:

REVISION POR SISTEMAS

Craneo-Facial: NO REFIERE
Genitourinario: NO REFIERE
Cuello: NO REFIERE
Extremidades: NO REFIERE
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA
NIT: 890680025-1
2/32

Cardiorespiratorio: NO REFIERE
Abdomen: NO REFIERE
Piel-Faneras: NO REFIERE

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Patologicos: NIEGA
Farmaceuticos: MICRONUTRIENTES
Quirurgicos: LAPAROTIMIA EXPLORATORIA POR ABSCESO TUBOOVARICO - SALPINGO OOFORECTOMIA?
LAVADO PERITONEAL +APENDICECTOMIA?
Toxico: NIEGA
Alergias: NIEGA
Familiares: NIEGA
Enfermedades de transmision sexual: NIEGA
Traumaticos: NIEGA
Vasculares: NIEGA

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

Menarquia: 9 FUR: 21/10/2022 FUP: 18/11/2019 FPP: 14/07/2023

G: 2 P: 1 C: 0 A: 0 O: 0 E: 0 V: 1 NV: 1 NM: 0

# Compañeros sexuales: 2 Ciclos: REGULARES

Planificacion: NIEGA

Examenes control prenatal:

PARACLÍNICOS DE CONTROL PRENATAL:
HEMOCLASIFICACIÓN: O POSITIVO,
19/04/2023: TOXOPLASMA IGG: NO REACTIVO,
19/04/2023: HEPATITIS B: NO REACTIVO,
19/04/2023: VIH: NO REACTIVO,
19/04/2023: FTA ABS SEROLOGÍA: NO REACTIVO,
19/04/2023: HEMOGRAMA: LEUCOS: 13520, NEUTROS%: 76.4, HGB: 12.1, HCT: 36.9, PLT; 204000,
=========================================================================================
====
15/12/2022: ECOGRAFIA: CON EMBARAZO DE 9.6 SEMANAS, EMBARAZO AL DIA DE HOY DE 31.4 SEMANAS

15/05/2023: ECOGRAFIA: CON EMBARAZO DE 32.2 SEMANAS, PRESENTACION CEFALICO DORSO IZQUIERDO,
FCF: 136 LPM, ILA 12.4 CM, PLACENTA: FUNDICA DE ASPECTO NORMAL, PESO FETAL ESTIMADO DE: 1960
GRAMOS,
=========================================================================================
====
FÓRMULA OBSTÉTRICA: G2P1V1.
FECHA ÚLTIMA REGLA: 21/10/2022 NO CONFIABLE.
FECHA ÚLTIMO PARTO: 18/11/2019.
FECHA PROBABLE DE PARTO: 14/07/2023.
CICLOS MENSTRUALES: REGULARES.
PLANIFICACIÓN: NIEGA.
MENARQUÍA: 9 AÑOS.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA
NIT: 890680025-1
3/32

INICIO VIDA SEXUAL: 15 AÑOS.

PAREJAS SEXUALES: # 2.
ITS: NIEGA.
CCV: FEBRERO 2022: NEGATIVA.
PRIMIPATERNIDAD: SI. COHABITACIÓN: SI.
CONTROL PRENATAL: #0. INICIO SEMANA: 0
HEMOCLASIFICACIÓN MADRE: O POSITIVO.
HEMOCLASIFICACIÓN PADRE: O POSITIVO.
ANTECEDENTES DE VACUNACION: COMPLETO, NO TRAE REPORTES DE VACUNACION
RIESGO DEPRESION POSPARTO: BAJO
ANTECEDENTE DE VIOLENCIA DE GENERO: NIEGA
EMBARAZO DESEADO: SI.
EMBARAZO PLANEADO: NO.
TRATAMIENTO DE FERTILIDAD: NO.
CITA PRECONCEPCIONAL: NO.
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN POSTPARTO: DESEA PLANIFICAR CON EL POMEROY.
HOSPITALIZACIONES EN GESTACIÓN ACTUAL: NIEGA.
COMPLICACIONES GESTACIÓN ANTERIOR: NO.
Eventos de riesgo gestacional anteriores embarazos:

Cual:

EXAMEN FISICO
FC: 79 FR: 18 TA: 120 / 78 TAM: 92 SATO2: 95 T ºC: 36,5

FCF: 143 TALLA: 0,0 PESO: 0 IMC: 0,00

Estado General: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO.

Craneo-Facial: CABEZA: NORMO CÉFALO, MUCOSA ORAL ROSADA Y HÚMEDA. FARINGE NORMAL, NO
CONGESTIVA.
Cuello-Columna: CUELLO SIN MASAS NI ADENOPATÍAS NO SIGNOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR.

Cardiopulmonar-Torax: TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE SIN PRESENCIA DE USO DE MÚSCULOS

ACCESORIOS. C/P: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS
RESPIRATORIOS, NORMO VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO
SE EVIDENCIAN RUIDOS SOBRE AGREGADOS.

Abdomen: ABDOMEN: GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO ALTURA UTERINA DE 31 CM CEFALICO DORSO
IZQUIERO, BLANDO DEPRESIBLE NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS, NI
VISCEROMEGALIAS. RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS, BLUMBERG NEGATIVO, ROVSING
NEGATIVO. DUNPHY NEGATIVO, TALÓN Y PSOAS NEGATIVO MURPHY NEGATIVO.
Altura Uterina: 31

Extremidades: EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES POSITIVOS.

ROT: +++/++++, LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS.

Neurologico: NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. NO DÉFICIT

MOTOR NI SENSITIVO, NO SIGNOS MENÍNGEOS. GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS
NORMO CONFIGURADOS DE ADULTA, NO EXPLORACION RECTAL.

Genital-Rectal: GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS NORMO CONFIGURADOS DE ADULTA, NO

EXPLORACION RECTAL.

Tacto Vaginal: TACTO VAGINAL: VAGINA NORMO ELÁSTICA NORMO TÉRMICA, CUELLO BLANDO
DILATACION DE 1 CM, BORRAMIENTO DE 70%, ESTACION +2, CEFALICO, MEMBRANAS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA
NIT: 890680025-1
4/32

DILATACION DE 1 CM, BORRAMIENTO DE 70%, ESTACION +2, CEFALICO, MEMBRANAS

INTEGRAS, SIN SANGRADO GENITAL, SIN FLUJO VAGINAL.

Piel-Faneras: PIEL Y FANERAS: DENTRO DE LA NORMALIDAD. SIN CAMBIOS DE LA COLORACIÓN SIN

EVIDENCIA DE LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS,

Riesgo Obstetrico: ALTO Riesgo Tromboembolico: Riesgo Intermedio

Diagnostico: 1. AMBULATORIO GINECOLOGIA

2. NADA VIA ORAL
3. LACTATO DE RINGER BOLO DE 1000 CC CONTINUAR DE 100 CC HORA
4. BUTIL BROMURO DE HIOSCINA - DIPIRONA 20 MG/2.5GR IV AHORA
5. SE SOLICITA CUADRO HEMATICO
6. SE SOLICITA PARCIAL DE ORINA + GRAM CON SONDA
7. SE SOLICITA ECOGRAFIA PERFIL BIOFISICO
8. SE SOLICITA CERVICOMETRIA
9. VALORACION PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL
10. VALORACION GINECOLOGIA
============================================================================

PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE:

1. EMBARAZO DE 29.4 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE Y EMBARAZO DE 31.4

SEMANAS POR ECOGRAFIA DE SEMANA 9.6
2. G2P1V1
3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
4. PRIMIPATERNIDAD
5. ALTO RIESGO OBSTETRICO
6. SIN CONTROLES PRENATALES
DIAGNOSTICO
CODIGO DESCRIPCION
O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION

Programa de promocion y deteccion temprana:

Analisis y Plan de manejo inicial

PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD G2P1V1 CON EMBARAZO DE 29.4 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE Y
EMBARAZO DE 31.4 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 8, CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2
DIAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO CONTRACCION DE DURACION INTENSIDAD E
INTERVALOS VARIABLES ASOCIADO MANCHADO GENITAL ESCASO NIEGA SÍNTOMAS PREMONITORIOS
DE PREECLAMPSIA (CEFALEA GLOBAL, VISIÓN BORROSA, FOSFENOS, TINNITUS, ACUFENOS,
EPIGASTRALGIA, EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES), NIEGA SINTOMATOLOGÍA IRRITATIVA URINARIA
(DISURIA, URGENCIA MICCIONAL, NIEGA NICTURIA, TENESMO VESICAL POLAQUIURIA O POLIURIA,
COLURIA), NIEGA FLUJO VAGINAL SIN CAMBIOS DE CONSISTENCIA, OLOR O COLOR, SALIDA DE LIQUIDO
POR VAGINA, MOVIMIENTOS FETALES REFERIDOS POR LA MADRE, NIEGA NÁUSEAS, NIEGA EPISODIOS
EMÉTICOS, NIEGA EPISODIOS DIARREICOS, NIEGA PICOS FEBRILES, PACIENTE NIEGA SINTOMATOLOGÍA
RESPIRATORIA, NIEGA TOS SECA O EXPECTORANTE, NIEGA DISNEA, NIEGA CIANOSIS, NIEGA DOLOR
TORÁCICO, NIEGA ODINOFAGIA NIEGA ANOSMIA, O ALTERACIONES DEL GUSTO, NIEGA ASTENIA O
ADINAMIA, NIEGA CONTACTOS CON PERSONAS CONFIRMADAS O SOSPECHOSAS POR INFECCIÓN DE
SARS COV 2- COVID 19, NIEGA VIAJES RECIENTE FUERA DEL PAÍS, VACUNACION COVID COMPLETA,
NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA. PACIENTE EN EL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL
ALERTA HIDRATADA, MUCOSA ORAL HÚMEDA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS CLÍNICOS
DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN RIESGO METABÓLICO NI INFECCIOSO SIN DETERIORO
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA
NIT: 890680025-1
5/32

NEUROLÓGICO, SIN SÍNTOMAS VASO VÁGALES, SIN SIGNOS CLINICOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
AL EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SIN TAQUICARDIA,
MATERNA NI FETAL, EUPNEICA, ADECUADAS SATURACIONES AL MEDIO AMBIENTE, AFEBRIL,
NORMOTENSA, TACTO VAGINAL: VAGINA NORMO ELÁSTICA NORMO TÉRMICA, CUELLO BLANDO
DILATACION DE 1 CM, BORRAMIENTO DE 70%, ESTACION +2, CEFALICO, MEMBRANAS INTEGRAS, SIN
SANGRADO GENITAL, SIN FLUJO VAGINAL. SE REVISA MONITORIA FETAL, AGOG I, LÍNEA DE BASE
INDETERMINADA, SE EVIDENCIAN ADECUADAS ACELERACIONES, MARCADA VARIABILIDAD, NO SE
EVIDENCIA DESACELERACIONES, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES REFERIDOS POR LA MADRE, SIN
ACTIVIDAD UTERINA, SIN ACTIVIDAD UTERINA REFERIDA POR LA MADRE, FETOCARDIA POSITIVA CON
DOPPLER DE APROXIMADAMENTE 143 LPM CONFIRMANDO BIENESTAR FETAL, PACIENTE CON
EMBARAZO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO, SIN CONTROLES PRENATALES PERIODO INTERGENESICO
CORTO, PRIMIPATERNIDAD, CURSANDO CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, POR LO CUAL SE
DECIDE INGRESO A OBSERVACIÓN DE URGENCIAS OBSTÉTRICA, SE INDICA INICIO DE REHIDRATACIÓN
PARENTERAL, ANALGESIA, NADA VÍA ORAL, SE SOLICITAN PARACLÍNICOS PARA DESCARTAR REACCIÓN
LEUCOCITARIA, PROCESOS INFECCIOSOS, O ALTERACIONES SISTÉMICAS, SE SOLICITA PERFIL BIOFISICO
CON EL FIN DE DETERMINAR BIENESTAR FETAL, SE SOLICITA CERVICOMETRIA CON EL FIN DE
DETERMINAR RIESGO DE PARTO PRETERMINO, NUEVA VALORACIÓN CON REPORTES DE PARACLÍNICOS,
SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

Profesional TUNJO CHIGUASUQUE CESAR IVAN

Registro Medico: 1022330179
Especialidad MEDICINA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
890680025
HISTORIA CLÍNICA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
NOTA MEDICA
Nº Historia Clínica: Pagina 1/0

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 02/agosto/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
OCUPACION

DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 2 (Fecha: 16/05/2023 04:47 p. m.)

Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Dirección Resp: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Nº Ingreso: 3119948 Fecha: 16/05/2023 3:28:14 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

NOTAS MEDICAS: SE SOLICITA GLUCOSA

FECHA APERTURA: 16/05/2023 4:46:56 p. m.

INDICACIONES:

Profesional TUNJO CHIGUASUQUE CESAR IVAN

Registro Medico: 1022330179
Especialidad MEDICINA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 7/32

HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA RESPUESTA A INTERCONSULTA
Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 3 (Fecha de Folio: 16/05/2023 05:51 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

SIGNOS VITALES:
TA: 1 / 1 mmHg FC: 1 L*m FR: 1 R*m SPO2: 1 R*m T°: 1 °C

Talla: 1 cm Peso: 1 Kg IMC: 1 Kg/m2 Glasgow: Kg/m2

RESPUESTA:
PACIENTE MOGRANTE VENEZOLANA MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ IDENTIFICADA CON NUMERO DE DOCUMENTO
VEN28077277 DE 21 AÑOS DE EDAD CON NUMERO DE CONTACTO 3115515041 QUIEN SE DEDICA A LABORES DEL HOGAR, QUIEN
LLEVA RESIDIENDO EN EL PAIS DE COLOMBIA HACE 3 AÑOS SIN PERMISO TEMPORAL DE PERMANENCIA, QUIEN INGRESA AÑL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA EL DIA 16 DE MAYO DEL PRESENTE AÑO BAJO EL DIAGNOSTICO DE FALSO TRABAJO DE
PARTO SIN OTRA ESPECIFICACION

SOLICITAN VALORACION POR EL SERVICIO DE TRABAJO SOCIAL SEGUN MEDICO A CARGO DADO A "ACIENTE CON EMBARAZO
DE ALTO RIESGO OBSTETRICO, SIN CONTROLES PRENATALES PERIODO INTERGENESICO CORTO, PRIMIPATERNIDAD, CURSANDO
CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, POR LO CUAL SE DECIDE INGRESO A OBSERVACIÓN DE URGENCIAS OBSTÉTRICA", POR
LO ANTERIOR SE REALIZA INTERVENCION CON PACIENTEQUIEN SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO DE UREGENCIAS
GINECOLOGICAS DONDE SE EVIDNEICA ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, CON ACTITUD COLABORADORA FRENTE A PREGUNTAS
REALIZADAS, DONDE APORTA DATOS DE INFORMACION PERSONAL ANTERIROMENTE MENCIONADOS… FRENTE A MOTIVO DE
INTERCONSULTA PACIENTE REFIERE "ES MI SEGUNDA GESTACION NO PLANEADA PERO DESEADO, NO CUENTO CON CONTROLES
PORQUE DESCONOZO ACERCA DE LA ATENCION, ESTABA HABLANDO CON UNA FUNDACION PERO AL FINAL NO ME AYUDARON",
PACIENTE QUIEN REFIRE ANTE INGRESO "TENGO MUCHO DOLOR, YA TENGO CONTRACCIONES", PACIENTE REFIERE "MI HIJA
NACIO DE 34 SEMANAS DE GES TACION TAMBIEN FUE UN PARTO PRETERMINO", PAICENTE NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS,

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 8/32
NIEGA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR, NIEGA CONSUMO DE ALCOHOL, NIEGA SEGUIMIENTO CON ENTES COMPETENTES
ACTUALMENTE.. FRENTE A METODO DE PLANFICIACION FAMILIAR PACIENTE REFIERE POMEROY, SE INDICA DIAGNBOSTICO
ACTUAL Y ALTO RIESGO, QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
O"
ANALISIS SUBJETIVO
INTERVENCION POR TRABAJO SOCIAL

ANALISIS OBJETIVO
PACIENTE QUIEN CUEBTA CON TIPOLOGIA FAMILIAR EXTENSA COMPUETA POR: JESUS GARCIA DE 19 AÑOS DE EDAD CON
NUMERO DE CONTACTO 3228580154 EN CALIDAD DE PAREJA SENTIMENTAL QUIEN SE DEDICA A LABORES DE AVICULTURA,
HERMARY MARQUEZ DE 3 AÑOS DE EDAD, EN CALIDAD DE HIJA, MARIA RAMIREZ DE 40 AÑOS DE EDAD EN CALIDAD DE MADRE
QUIEN LLEGO AL PAIS DADO AL EMBARAZO HACE 15 DIAS, EN UN AMBIENTE FAMILIAR ESTABLE Y FUNCIONAL CON DIRECCION
DE RESIDENCIA MUNICIPIO DE GRANADA CUNDINAMARCA VEREDA LA 22
TRATAMIENTO

PACIENTE CON ALTO RIESGO DADO A CONDICION MIGRANTE, PACIENTE QUIEN CUENTA CON APOYO DE REFERENTES
FAMILIARES ///SE REALZIA SENSIBILIZACION FRENTE A LA IMPORTANCIA DE REALZIAR DOCUMENTACION REQUEIRDA POR
SERVICIO DE MIGRACION COLOMBIA PARA ACCEDER AL PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA PARA SER AFILIADA A UNA EPS
SUBSIDDIADA, POR EL SERVICIO DE TRABAJO SOCIAL SE REALIZA ESTUDIO DE CASO SOCIOECONOMICO (POR 6 MESES) EL CUAL
SE PASA A FACTURACION PARA QUE LA SECERTATARIA DE CUNDINAMARCA CUBRA LA CUENTA DE LA PACIENTE GESTANTE, EN
LOS CONTROLES, URGENCIA Y HOSPITALIZACION /// SE REALIZA ACOMPAÑAMIENTO PSICOSOCIAL FRENTE A LA IMPORTANCIA
DE CONTINUAR LOS CONTROLES PRENATALES PARA SUPERVISAR QUE EL EMBARAZO EVOLUCIONE EN LAS MEJORES
CONDICIONES, MEDIANTE EL PROGRAMA DE RUTA MATERNA, DONDE CUENTE CON SEGUIMIENTO DE SU ESTADO
GESTACIONAL, SE DIRECCIONA A OFICINA PARA DAR INFROMACION PERSONAL Y LOGRAR AGENDAR PROCESO DE CONTROLES,
ADEMAS LA IMPORTANCIA DE REGISTRAR ( REGISTRADURIA MUNICIPAL DADO A NACIONALIDAD COLOMBIANA DE RECIEN
NACIDO) PARA PODER SER AFILAIDO A LA EPS DEL ESTADO DE PREFERENCIA Y ASI INICIAR CONTROLES DE CRECIMIENTOY
DESARROLLO DEL MENOR AL NACER , ESQUEMAS DE VACUNAS, NECESIDADES BASICAS, CUIDADOS BASICOS DE SALUD Y
FISICOS DEL RECIEN NACIDO, TECNICAS DE LACTANCIA MATERNA Y ADHERENCIA A LA MISMA , PAUTAS DE CRIANZA DEL
MENOR, ADEMAS DEL CUIDADO DE SALUD DE LA PACIENTE GESTANTE, PAUTAS DE ALIMENTACION, METODOS DE
PLANFICACION FAMILIAR CUMPLIR CON LAS INIDACIONES MEDICAS DEL MANEJO AMBULATORIO DEL EMBARAZO O
RECUPERACION POSTPARTO , CANALES DE COMUNICACIÓN Y APOYO CON NUCLEO FAMILIAR EN LA ETAPA GESTACIONAL,SE
INDICA FRENTE A SIGNOS DE ALARMA DE RECIEN NACIDO Y MATERNA INGRESAR AL SERVICIO DE URGENCIAS PARA ATENCION
MEDICA, ADEMAS FRENTE A SU CONSTRUCCION DE PROYECTO DE VIDA Y CORRESPONSABILDIAD DE ROL DE MADRE, CURSO
DE PARTO HUMANIZADO /// SE DIRECCIONA A RUT MATERNA , Y ADEMAS ESTADO DE SALU DE PACIENTE QUE SE REPORTA A
RUTA MATERNA// PACIENTE QUEIN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR// PACIENTE QUE CONTINUA BAJO PERTINENCIA MEDICA

Profesional PARDO GONZALEZ ADRIANA LUCIA

Registro Medico: 1069763757
Especialidad TRABAJO SOCIAL

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 9/32

HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA RESPUESTA A INTERCONSULTA
Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 4 (Fecha de Folio: 16/05/2023 05:58 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

SIGNOS VITALES:
TA: 1 / 1 mmHg FC: 1 L*m FR: 1 R*m SPO2: 1 R*m T°: 1 °C

Talla: 1 cm Peso: 1 Kg IMC: 1 Kg/m2 Glasgow: Kg/m2

RESPUESTA:
PACIENTE CUENTA CON TIPOLOGIA FAMILIAR RECONSTITUIDA COMPUESTA POR HIJA HERIMARY MARQUEZ DE 3 AÑOS DE EDAD,
PAREJA SENTIMENTAL JESUS GARCIA DE 19 AÑOS DE EDAD QUINE LABORA EN FOICOS VARIOS EN UN AMBIENTE FAMILIAR
APARENTEMENTE FUNCIONAL Y ESTABLE, PACIENTE CUENTA CON APOYO DE PORGENITRA MARIA DE 40A ÑSO DE DAD QUENJ
LLEGA A COLOMBIA HACE 15 PARA CUIDADO DE EMBARAZO Y HIJA MENOR, PACIENTE BAJ CONTEXTO DE PARTO PRETERMINO.

FRENTE AL MOTIVO DE CONSULTA PACIENTE MANIFIESTA" TENGO MUCHO DOLOR, NUNCA HABIA SENTIDO ESTOS DOLORES
CON MI HIJA NO SENTI NADA, EL MEDIO YA ME REVISO Y ESTOY ESPERANDO QUE ME DICE NUNCA HE TENIDO CONTROLES
PORQUE NO TENGO PAPELES NO SABIA QUE ME PODIAN ATENDER POR ESO NUNCA VIEN POR URGENCIAS, YA EL DOLOR O ME
DEJABA Y POR ESO VINE EL DIA DE HOY"

PACIENTE NEGA VIOLENCIAS,NIEGA AS, NIEGA CONDUCTA SUICIDAM NIEGA CONSUMO DE SPA CUENTA CON RED D E APOYO
FAMILIAR ACTIVA

SE SENCIBILIZA A PACIENTE FRENTE A SER ADHERENTE A LAS INDICACIONES DEL PERSONAL MEDICO EN BENEFICIO A SU SALUD
Y RECUPERACION QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
ANALISIS SUBJETIVO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 10/32
INTERCONSULTA SOLICITADA A PSICOLOGIA" SIN CONTROLES PRENATALES, AMANEZA PARTO PRETERMINO"

ANALISIS OBJETIVO
PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD DE NACIONALIDAD VENEZOLANA CON 3 AÑOS DE PERMANENCIA EN COLOMBIA NO
CUENTA CON PERMISO DE PERMANENCIA, AL MOMENTO DE LA VALORACION SE ENUCENTRA EN EL SERVIIO DE URGENCIAS
GINECOLOGICAS SIN ACOMPAÑANTE, APACIENTE ALERTA, CONCIENTE, CON JUICIO Y RACIOCINIO ADECUADOS, EUPROSEXIA,
CON BUEN ESTADO DE ANIMO, LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO, PENSAMIENTO ORGANIZADO, IEGA ANETCEDENTES DE
IMPORTANICA, EMABARZO NO PLANEADO PERO DESEADO, DURANTE LA VALORACION PACIENTE PRESENTA SINTOMAS DE
DOLOR FISICO, ANGSUTIA,MIEDO , PREOCUPACION, DADO A CONDICION ACTUAL DE SALUD.
TRATAMIENTO
SE BRINDA ESPACIO DE ESCUCHA ACTIVA PERMITIENDO LA EXTERNALIZACION DE EMOCIONES Y SENTIMIENTOS ,SE BRINDA
PSICOEDUCACION MATERNAL, SE EXPLICA LOS CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO, SE FOMENTA LA LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES Y POSPERIOR INICIO DE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA BAJO INDICACIONES MEDICA, SE
EXPLICA LA IMPORTANCIA DEL ESQUEMA DE VACUNACION DEL RECIN NACIDO,SE EDUCA EN LA ASITENCIA A LOS CONTROLES
DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, PEDIATRIA EN BENEFICIO A LA ATENCION Y SALUD INTEGRAL DEL RECIEN NACIDO, SE
BRINDAS TECNICAS EN GENERACION DE VINCULOS AFECTIVOS MADRE E HIJO , ESTIMULACION TEMPRANA, SE SENCIBILIZA EN
LA ASISTENCIA DE CONTROLES MEDICOS EN BENEFICIO DE SU SALUD ,NUEVAS RESPONSABILIDADES SE FORTELCE PROYECO DE
VIDA , TECNICAS MOTIVACIONALES PARA CONTINUAR CON SUS ESTUDIOS, RESOLUCIONDE CONFLICTOS EN SITUACION
ESTRESANTES, ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES, SE DAN PAUTAS DE CRIANZA POSITIVAS, SE EDUCA EN
PLANIFIACION FAMILIAR QUIEN REFEIRE CIRUGIA POMEROY.

Profesional FRANCO PINTO KAREN ANDREA

Registro Medico: 1069727872
Especialidad PSICOLOGIA / HUMANIZACION

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 11/32

HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA RESPUESTA A INTERCONSULTA
Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 5 (Fecha de Folio: 16/05/2023 08:23 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

SIGNOS VITALES:
TA: 100 / 61 mmHg FC: 100 L*m FR: 20 R*m SPO2: 96 R*m T°: 36 °C

Talla: 1 cm Peso: 1 Kg IMC: 1 Kg/m2 Glasgow: Kg/m2

RESPUESTA:
ANÁLISIS:
PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD , G2P1V1 CON EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6 SIN CONTROLES
PRENATALES , CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO CONTRACCIÓN DE
DURACIÓN INTENSIDAD E INTERVALOS VARIABLES ASOCIADO MANCHADO GENITAL , PACIENTE QUIEN REFIERE CEFALEA
GLOBAL DESDE HACE DOS SEMANAS , TINNITUS , NIEGA FOSFENOS, NIEGA PÉRDIDAS VAGINALES. , EN EL MOMENTO PACIENTE ,
AFEBRIL , HIDRATADA , ALGICA , CON TENSIONES EN RANGOS DE NORMALIDAD , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , SIN
SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA , PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CONSULTA A HOSPITAL DE SOACHA CON
CUADRO SIMILAR, DONDE DAN DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR Y DAN EGRESO MÉDICO,AL EXAMEN FÍSICO ABDOMEN
GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ALTURA UTERINA:30 CM. SIN ACTIVIDAD UTERINA
GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SE REALIZA TACTO VAGINAL: CAVIDAD NORMOTÉRMICA,
NORMOELASTICA,CUELLO CORTO POSTERIOR PERMEABLE A UN DEDO, ESTACIO - 3 MEMBRANAS INTEGRAS. LABORATORIOS
CON CUADRO HEMÁTICO SIN LEUCOSITOSIS , SIN NEUTROFILIA , NO ANEMIA , NI TROMBOCITOPENIA , GRAM CON BACILOS
GRAN NEGATIVOS 0-2XC , UROANALISIS SUGESTIVO DE INFECCIÓN CON GRAM POSITIVO , MONITORIA FETAL LÍNEA DE BASE
140 LPM, CON VARIABILIDAD ADECUADA, PRESENCIA DE ACELERACIONES, SIN DESACELERACIONES, SIN ACTIVIDAD UTERINA
REGULAR, ACOG I, REPORTE DE PERFIL BIOFÍSICO DEMOSTRANDO BIENESTAR FETAL, CERVICOMETRÍA QUE DEMUESTRA ALTO
RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO, DADO LO ANTERIOR SE CONSIDERA PACIENTE, CURSANDO CON INFECCIÓN DE VÍAS
URINARIAS SE SOLICITA UROCULTIVO AL IGUAL QUE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO, SE INDICA HOSPITALIZACION EN PISO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 12/32
DE GINECOLOGIA CON REFUERZO DE DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR, NEUROPROTECCIÓN CON SULFATO DE
MAGNESIO, SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL POR
GINECOLOGIA CON DISPONIBILIDAD DE UCI NEONATAL, SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A PACIENTE, SE ACLARAN DUDAS
FINALMENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

DIAGNÓSTICOS:
1. EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6
2. G2P1C0AOV1
3. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
3.1 CERVICOMETRÍA CON ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
3.2 DIÁMETRO LONGITUDINAL: 22.7 MM
4. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS POR GERMEN A TIPIFICAR
5. ANTECEDENTE DE AMENZA DE PARTO PRETÉRMINO EN SEMANA 27
5.1 DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR
5.RIESGO OBSTÉTRICO ALTO
6.RIESGO TROMBOEMBÓLICO BAJO
7.RIESGO PSICOSOCIAL ALTO
7.1 SIN CONTROLES PRENATALES
8.PLANIFICACIÓN POSTPARTO NO TIENE DEFINIDO

ORDENES MÉDICAS
HOSPITALIZAR POR GINECOLOGIA
DIETA NORMAL
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
CEFAZOLINA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS FI 16/05/2023 DÍA 0
BETAMETASONA 12 MG IM DÍA (2 DOSIS)
SULFATO DE MAGNESIO IMPREGNACIÓN 2 AMP EN 150 CC SSN A 0.9% EN 15 MIN, CONTINUAR 4 AMP EN 500 CC SSN 0.9% A 67CC/H
POR 24 HORAS
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS UNICA
CATETERISMO VESICAL
CUANTIFICACION DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
SS UROCULTIVO PREVIO INICIO ANTIBIÓTICO Y SIFILIS
SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL POR GINECOLOGIA CON
DISPONIBILIDAD DE UCI NEONATAL

ANALISIS SUBJETIVO

NOMBRE: MARIA JOSE MARQUEZ

CÉDULA: VEN28077277
EDAD: 21 AÑOS
PROCEDENTE DE: GRANADA
EPS: SECRETARIA SALUD
HEMOCLASIFICACIÓN:
PESO: 61
TALLA: 161 CM
IMC: 23 ADECUADO
FI: 16/05/23

MC: “DOLOR ABDOMINAL Y SANGRADO“

EA: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD , G2P1V1 CON EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6 SIN
CONTROLES PRENATALES , CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO
CONTRACCIÓN DE DURACIÓN INTENSIDAD E INTERVALOS VARIABLES ASOCIADO MANCHADO GENITAL , PACIENTE QUIEN
REFIERE CEFALEA GLOBAL DESDE HACE DOS SEMANAS , TINNITUS , NIEGA FOSFENOS, NIEGA PÉRDIDAS VAGINALES.

ANTECEDENTES:
GINECOBSTETRICOS:
G2P1C0AOV1
FUR: 21 OCTUBRE 22
FUP: 18/11/19

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 13/32
MENARQUIA: 9 AÑOS
INICIO DE VIDA SEXUAL: 15 AÑOS
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: NIEGA
PAREJAS SEXUALES: 2
PRIMIPATERNIDAD: SI
CICLOS: IRREGULARES
PLANIFICACIÓN: NIEGA
CCV: FEBRERO PACIENTE REFIERE TODO NORMAL
EMBARAZO PLANEADO: SI
CITA PRECONCEPCIONAL:NO
DESEADO: SI

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN POSTPARTO: NO TIENE DEFINIDO

# DE CONTROLES: 0

PATOLÓGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: SALPINGOOFORECTOMÍA DERECHA POR ABSCESO TUBOOVÁRICO EN EL 2020
CONSUMO DE ALCOHOL: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
FAMILIARES: PADRE DIABETES
ANALISIS OBJETIVO
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES DE T/A: 100/61 FC:103 FR 20 : SATO2 96 : FCF:140
PACIENTE EN ADECUADO ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA, NORMOCÉFALA, SIN MASAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, FARINGE NO
CONGESTIVA, CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, NO ADENOPATÍAS NI MASAS, TÓRAX SIMÉTRICO
NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ALTURA UTERINA:30 CM. SIN ACTIVIDAD
UTERINA GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SE REALIZA TACTO VAGINAL: CAVIDAD NORMOTÉRMICA,
NORMOELASTICA,CUELLO CORTO POSTERIOR PERMEABLE A UN DEDO, ESTACIO - 3 MEMBRANAS INTEGRAS. EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES. NEUROLÓGICO
ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, EXTREMIDADES CON FUERZA 5/5, REFLEJOS CONSERVADOS, SIN SIGNOS
MENÍNGEOS, NO DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.

ECOGRAFÍAS:
15/12/22 EMBARAZO DE 9 SEMANAS Y 6 DÍAS
16 /05/23 EMBARAZO DE 32 SEMANAS 2 DÍAS , ILA 12,5 , PLACENTA FUNDICA GRADO II , PFE 1960 GR

PARACLÍNICOS PRENATALES:
19/04/23 CH LEUCOS 13.52 , NEUTROS 10.3 , LINF 2,3 , MONOCITOS 0,7 , HB 12,HTO 36 ,PLAQ 204 , FROTIS VAGINAL TRICHOMONAS
NEG, CEL GUIA NEG VAGINOSIS BACTERIANA REACCION LEUCOCITARIA ESCASA, CEL GUIA + , COCOBACILOS GRAM VARIABLE
3+ , GLUCOSA EN SUERO 84 , TOXOPLASMA IgG 136 ,TREPONEMA PRUEBA RAPIDA NEG , VIH NEG, HEPATITIS B NEG UROANALISIS
AMARILLO, LIGERAMENTE TURBIO , PH 7.5 , DENSIDAD 1.015 , SANGRE, BILIRUBINA ,NITRITOS NEG , LUECOS NEG , SEDIMENTO
LEUCOS 2-5XC, CEL EPITELIALES 2-5 XC , BACTERIAS ESCASAS ,

PARACLÍNICOS DE INGRESO ACTUAL:

16/05/23 CUADRO HEMÁTICO LEUCOS 9,720 , NEUTROS 76% , LINFOCITOS 13.8%, MONOCITOS 6.4%, EOSINÓFILOS 2,60 , HB 11.1 HTO
33 PLAQ 220

GRAM CON BACILOS GRAM NEGATIVO 0-2 XC

UROANALISIS AMARILLO , TURBIO, PH 6,DENSIDAD 1.030, SANGRE 25, BILIRUBINA 1.0 ,CETONAS 5.0, PROTEINAS 15 , NITRITOS
NEG , GLUCOSA NEG ,LEUCOCITOS 15 , SEDIMENTO CEL EPITELIALEZ 5-10 CX , LEUCOS 5-10 XC , BACTERIAS 1+ , MOCO 3+

MONITORIA FETAL DE LAS 18+20 DEL 16/05/2023

LÍNEA DE BASE 140 LPM, CON VARIABILIDAD ADECUADA, PRESENCIA DE ACELERACIONES, SIN DESACELERACIONES, SIN
ACTIVIDAD UTERINA REGULAR, ACOG I

16/05/2023 PERFIL BIOFÍSICO

REPORTE:
PREVIA PRESENTACIÓN Y EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE.
SE OBSERVA: FETO ÚNICO VIVO
SITUACIÓN: LONGITUDINAL
PRESENTACIÓN: CEFÁLICO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 14/32
DORSO: IZQUIERDO

ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: 15 CM (NORMAL)

PLACENTA POSTERIOR GRADO II/III

FRECUENCIA CARDÍACA POSITIVA RÍTMICA 142 LATIDOS POR MINUTO

MOVIMIENTOS FETALES:2
TONO MUSCULAR: 2
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: 2
LÍQUIDO AMNIÓTICO: 2

TOTAL: 8/8

SE EXPLICA A PACIENTE ECOGRAFÍA

DR. JULIO CARVAJAL

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

CERVICOMETRÍA

PREVIA PRESENTACIÓN Y EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE.

CON TRANSDUCTOR DE 6.5 MHZ SE PRACTICA ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL A LA PACIENTE CON LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:

SE OBSERVA:

DIÁMETRO LONGITUDINAL: 22.7 MM

OCI: CERRADO
OCE: CERRADO
EMBUDIZACIÓN: NEGATIVO
TUNELIZACIÓN: NEGATIVO

OPINIÓN:
CERVICOMETRÍA CON ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

SE EXPLICA A PACIENTE ECOGRAFÍA

DR. JULIO CARVAJAL

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

TRATAMIENTO

ORDENES MÉDICAS
HOSPITALIZAR POR GINECOLOGIA
DIETA NORMAL
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
CEFAZOLINA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS FI 16/05/2023 DÍA 0
BETAMETASONA 12 MG IM DÍA (2 DOSIS)
SULFATO DE MAGNESIO IMPREGNACIÓN 2 AMP EN 150 CC SSN A 0.9% EN 15 MIN, CONTINUAR 4 AMP EN 500 CC SSN 0.9% A 67CC/H
POR 24 HORAS
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS UNICA
CATETERISMO VESICAL
CUANTIFICACION DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
SS UROCULTIVO PREVIO INICIO ANTIBIÓTICO Y SIFILIS
SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL POR GINECOLOGIA CON
DISPONIBILIDAD DE UCI NEONATAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 15/32

Profesional CARVAJAL CUENCA JULIO

Registro Medico: 11294503
Especialidad GINECOLOGIA

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 16/32

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 6 (Fecha de Folio: 16/05/2023 08:27 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

TIPO DE ZONA: ZONA AMARILLA

PREVIA VALORACION DE PACIENTE SIGUIENDO PROTOCOLO DE MANUAL DE BIOSEGURIDAD INSTITUCIONAL EN
ZONA AMARILLA, SE REALIZA LAVADO DE MANOS CON JABON DURANTE 30 SEGUNDOS, SE USA ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL, GORRO QUIRURGICO, GAFAS HERMETICAS, MASCARILLA N95, CARETA, UNIFORME
QUIRURGICO, BATA IMPERMEABLE MANGA LARGA Y DOS PARES DE GUANTES, ESTOS DESTINADOS POR LA
INSTITUCION PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y PROFESIONAL DE LA SALUD
MOTIVO DE CONSULTA

MC: “DOLOR ABDOMINAL Y SANGRADO“

ENFERMEDAD ACTUAL:
EA: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD , G2P1V1 CON EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6 SIN CONTROLES PRENATALES ,
CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO CONTRACCIÓN DE DURACIÓN INTENSIDAD E
INTERVALOS VARIABLES ASOCIADO MANCHADO GENITAL , PACIENTE QUIEN REFIERE CEFALEA GLOBAL DESDE HACE DOS SEMANAS , TINNITUS ,
NIEGA FOSFENOS, NIEGA PÉRDIDAS VAGINALES.
REVISION POR SISTEMA:
LO REFERIDO

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES:GINECOBSTETRICOS: G2P1C0AOV1FUR: 21 OCTUBRE 22FUP: 18/11/19MENARQUIA: 9 AÑOSINICIO DE
VIDA SEXUAL: 15 AÑOSINFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: NIEGAPAREJAS SEXUALES: 2PRIMIPATERNIDAD:
SICICLOS: IRREGULARESPLANIFICACIÓN: NIEGACCV: FEBRERO PACIENTE REFIERE TODO NORMAL EMBARAZO
PLANEADO: SI CITA PRECONCEPCIONAL:NO DESEADO: SIMÉTODO DE PLANIFICACIÓN POSTPARTO: NO TIENE
DEFINIDO # DE CONTROLES: 0 PATOLÓGICOS: NIEGAFARMACOLÓGICOS: NIEGA QUIRÚRGICOS:
SALPINGOOFORECTOMÍA DERECHA POR ABSCESO TUBOOVÁRICO EN EL 2020 CONSUMO DE ALCOHOL: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA FAMILIARES: PADRE DIABETES

Tipo Detalle Fecha Registro

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000
 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 17/32

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 6 (Fecha de Folio: 16/05/2023 08:27 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

SIGNOS VITALES: TA: 100/61 FC: 100 FR: 20 TEMP: 35 SO2: 95 PESO: 1 TALLA: 1 IMC: PC:
ESTADO GENERAL:
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES DE T/A: 100/61 FC:103 FR 20 : SATO2 96 : FCF:140
PACIENTE EN ADECUADO ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA, NORMOCÉFALA, SIN MASAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, FARINGE NO CONGESTIVA, CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO, NO
INGURGITACIÓN YUGULAR, NO ADENOPATÍAS NI MASAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
ALTURA UTERINA:30 CM. SIN ACTIVIDAD UTERINA GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SE REALIZA TACTO VAGINAL: CAVIDAD
NORMOTÉRMICA, NORMOELASTICA,CUELLO CORTO POSTERIOR PERMEABLE A UN DEDO, ESTACIO - 3 MEMBRANAS INTEGRAS. EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES. NEUROLÓGICO ALERTA, ORIENTADA EN
LAS TRES ESFERAS, EXTREMIDADES CON FUERZA 5/5, REFLEJOS CONSERVADOS, SIN SIGNOS MENÍNGEOS, NO DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO
APARENTE.

EXAMEN FISICO
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES DE T/A: 100/61 FC:103 FR 20 : SATO2 96 : FCF:140
PACIENTE EN ADECUADO ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA, NORMOCÉFALA, SIN MASAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, FARINGE NO CONGESTIVA, CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO, NO
INGURGITACIÓN YUGULAR, NO ADENOPATÍAS NI MASAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
ALTURA UTERINA:30 CM. SIN ACTIVIDAD UTERINA GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SE REALIZA TACTO VAGINAL: CAVIDAD
NORMOTÉRMICA, NORMOELASTICA,CUELLO CORTO POSTERIOR PERMEABLE A UN DEDO, ESTACIO - 3 MEMBRANAS INTEGRAS. EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES. NEUROLÓGICO ALERTA, ORIENTADA EN
LAS TRES ESFERAS, EXTREMIDADES CON FUERZA 5/5, REFLEJOS CONSERVADOS, SIN SIGNOS MENÍNGEOS, NO DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO
APARENTE.

ECOGRAFÍAS:
15/12/22 EMBARAZO DE 9 SEMANAS Y 6 DÍAS
16 /05/23 EMBARAZO DE 32 SEMANAS 2 DÍAS , ILA 12,5 , PLACENTA FUNDICA GRADO II , PFE 1960 GR

PARACLÍNICOS PRENATALES:
19/04/23 CH LEUCOS 13.52 , NEUTROS 10.3 , LINF 2,3 , MONOCITOS 0,7 , HB 12,HTO 36 ,PLAQ 204 , FROTIS VAGINAL TRICHOMONAS NEG, CEL
GUIA NEG VAGINOSIS BACTERIANA REACCION LEUCOCITARIA ESCASA, CEL GUIA + , COCOBACILOS GRAM VARIABLE 3+ , GLUCOSA EN SUERO 84 ,

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000
 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 18/32

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 6 (Fecha de Folio: 16/05/2023 08:27 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

TOXOPLASMA IgG 136 ,TREPONEMA PRUEBA RAPIDA NEG , VIH NEG, HEPATITIS B NEG UROANALISIS AMARILLO, LIGERAMENTE TURBIO , PH 7.5 ,
DENSIDAD 1.015 , SANGRE, BILIRUBINA ,NITRITOS NEG , LUECOS NEG , SEDIMENTO LEUCOS 2-5XC, CEL EPITELIALES 2-5 XC , BACTERIAS ESCASAS ,

PARACLÍNICOS DE INGRESO ACTUAL:

16/05/23 CUADRO HEMÁTICO LEUCOS 9,720 , NEUTROS 76% , LINFOCITOS 13.8%, MONOCITOS 6.4%, EOSINÓFILOS 2,60 , HB 11.1 HTO 33 PLAQ
220

GRAM CON BACILOS GRAM NEGATIVO 0-2 XC

UROANALISIS AMARILLO , TURBIO, PH 6,DENSIDAD 1.030, SANGRE 25, BILIRUBINA 1.0 ,CETONAS 5.0, PROTEINAS 15 , NITRITOS NEG , GLUCOSA
NEG ,LEUCOCITOS 15 , SEDIMENTO CEL EPITELIALEZ 5-10 CX , LEUCOS 5-10 XC , BACTERIAS 1+ , MOCO 3+

MONITORIA FETAL DE LAS 18+20 DEL 16/05/2023

LÍNEA DE BASE 140 LPM, CON VARIABILIDAD ADECUADA, PRESENCIA DE ACELERACIONES, SIN DESACELERACIONES, SIN ACTIVIDAD UTERINA
REGULAR, ACOG I

16/05/2023 PERFIL BIOFÍSICO

REPORTE:
PREVIA PRESENTACIÓN Y EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE.
SE OBSERVA: FETO ÚNICO VIVO
SITUACIÓN: LONGITUDINAL
PRESENTACIÓN: CEFÁLICO
DORSO: IZQUIERDO

ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: 15 CM (NORMAL)

PLACENTA POSTERIOR GRADO II/III

FRECUENCIA CARDÍACA POSITIVA RÍTMICA 142 LATIDOS POR MINUTO

MOVIMIENTOS FETALES:2
TONO MUSCULAR: 2
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: 2
LÍQUIDO AMNIÓTICO: 2

TOTAL: 8/8

SE EXPLICA A PACIENTE ECOGRAFÍA

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000
 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 19/32

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 6 (Fecha de Folio: 16/05/2023 08:27 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

DR. JULIO CARVAJAL

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

CERVICOMETRÍA

PREVIA PRESENTACIÓN Y EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE.

CON TRANSDUCTOR DE 6.5 MHZ SE PRACTICA ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL A LA PACIENTE CON LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:

SE OBSERVA:

DIÁMETRO LONGITUDINAL: 22.7 MM

OCI: CERRADO
OCE: CERRADO
EMBUDIZACIÓN: NEGATIVO
TUNELIZACIÓN: NEGATIVO

OPINIÓN:
CERVICOMETRÍA CON ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

SE EXPLICA A PACIENTE ECOGRAFÍA

DR. JULIO CARVAJAL

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

ANALISIS Y PLAN:

ANÁLISIS:
SIGNOS VITALES DE T/A: 100/61 FC:103 FR 20 : SATO2 96 : FCF:140
PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD , G2P1V1 CON EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6 SIN CONTROLES PRENATALES ,
CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO CONTRACCIÓN DE DURACIÓN INTENSIDAD E
INTERVALOS VARIABLES ASOCIADO MANCHADO GENITAL , PACIENTE QUIEN REFIERE CEFALEA GLOBAL DESDE HACE DOS SEMANAS , TINNITUS ,
NIEGA FOSFENOS, NIEGA PÉRDIDAS VAGINALES. , EN EL MOMENTO PACIENTE , AFEBRIL , HIDRATADA , ALGICA , CON TENSIONES EN RANGOS DE
NORMALIDAD , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA , PACIENTE CON ANTECEDENTE
DE CONSULTA A HOSPITAL DE SOACHA CON CUADRO SIMILAR, DONDE DAN DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR Y DAN EGRESO MÉDICO,AL
LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000
 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 20/32

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 6 (Fecha de Folio: 16/05/2023 08:27 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

EXAMEN FÍSICO ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ALTURA UTERINA:30 CM. SIN ACTIVIDAD
UTERINA GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SE REALIZA TACTO VAGINAL: CAVIDAD NORMOTÉRMICA, NORMOELASTICA,CUELLO
CORTO POSTERIOR PERMEABLE A UN DEDO, ESTACIO - 3 MEMBRANAS INTEGRAS. LABORATORIOS CON CUADRO HEMÁTICO SIN LEUCOSITOSIS , SIN
NEUTROFILIA , NO ANEMIA , NI TROMBOCITOPENIA , GRAM CON BACILOS GRAN NEGATIVOS 0-2XC , UROANALISIS SUGESTIVO DE INFECCIÓN CON
GRAM POSITIVO , MONITORIA FETAL LÍNEA DE BASE 140 LPM, CON VARIABILIDAD ADECUADA, PRESENCIA DE ACELERACIONES, SIN
DESACELERACIONES, SIN ACTIVIDAD UTERINA REGULAR, ACOG I, REPORTE DE PERFIL BIOFÍSICO DEMOSTRANDO BIENESTAR FETAL,
CERVICOMETRÍA QUE DEMUESTRA ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO, DADO LO ANTERIOR SE CONSIDERA PACIENTE, CURSANDO CON
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS SE SOLICITA UROCULTIVO AL IGUAL QUE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO, SE INDICA HOSPITALIZACION EN
PISO DE GINECOLOGIA CON REFUERZO DE DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR, NEUROPROTECCIÓN CON SULFATO DE MAGNESIO, SE INICIAN
TRÁMITES DE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL POR GINECOLOGIA CON DISPONIBILIDAD DE UCI NEONATAL,
TRANSPORTE EN AMBULANCIA MEDICALIZADA SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A PACIENTE, SE ACLARAN DUDAS FINALMENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.

DIAGNÓSTICOS:
1. EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6
2. G2P1C0AOV1
3. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
3.1 CERVICOMETRÍA CON ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
3.2 DIÁMETRO LONGITUDINAL: 22.7 MM
4. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS POR GERMEN A TIPIFICAR
5. ANTECEDENTE DE AMENZA DE PARTO PRETÉRMINO EN SEMANA 27
5.1 DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR
5.RIESGO OBSTÉTRICO ALTO
6.RIESGO TROMBOEMBÓLICO BAJO
7.RIESGO PSICOSOCIAL ALTO
7.1 SIN CONTROLES PRENATALES
8.PLANIFICACIÓN POSTPARTO NO TIENE DEFINIDO

ORDENES MÉDICAS
HOSPITALIZAR POR GINECOLOGIA
DIETA NORMAL
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000
 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 21/32

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 6 (Fecha de Folio: 16/05/2023 08:27 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

CEFAZOLINA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS FI 16/05/2023 DÍA 0

BETAMETASONA 12 MG IM DÍA (2 DOSIS)
SULFATO DE MAGNESIO IMPREGNACIÓN 2 AMP EN 150 CC SSN A 0.9% EN 15 MIN, CONTINUAR 4 AMP EN 500 CC SSN 0.9% A 67CC/H POR 24 HORAS
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS UNICA
CATETERISMO VESICAL
CUANTIFICACION DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
SS UROCULTIVO PREVIO INICIO ANTIBIÓTICO Y SIFILIS
SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL POR GINECOLOGIA CON DISPONIBILIDAD DE UCI
NEONATAL
SOLICITUD DE DIETA INTRAHOSPITALARIA
DIETA: DIETA NORMAL

ORDENES MÉDICAS
HOSPITALIZAR POR GINECOLOGIA
DIETA NORMAL
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
CEFAZOLINA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS FI 16/05/2023 DÍA 0
BETAMETASONA 12 MG IM DÍA (2 DOSIS)
SULFATO DE MAGNESIO IMPREGNACIÓN 2 AMP EN 150 CC SSN A 0.9% EN 15 MIN,
OBSERVACIÓN: CONTINUAR 4 AMP EN 500 CC SSN 0.9% A 67CC/H POR 24 HORAS
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS UNICA
CATETERISMO VESICAL
CUANTIFICACION DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
SS UROCULTIVO PREVIO INICIO ANTIBIÓTICO Y SIFILIS
SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA
MANEJO INTEGRAL POR GINECOLOGIA CON DISPONIBILIDAD DE UCI NEONATAL

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000
 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 22/32

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 6 (Fecha de Folio: 16/05/2023 08:27 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

ORDENES MEDICAS

ORDENES MÉDICAS
HOSPITALIZAR POR GINECOLOGIA
DIETA NORMAL
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
CEFAZOLINA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS FI 16/05/2023 DÍA 0
BETAMETASONA 12 MG IM DÍA (2 DOSIS)
SULFATO DE MAGNESIO IMPREGNACIÓN 2 AMP EN 150 CC SSN A 0.9% EN 15 MIN, CONTINUAR 4 AMP EN 500 CC SSN 0.9% A 67CC/H POR 24 HORAS
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS UNICA
CATETERISMO VESICAL
CUANTIFICACION DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
SS UROCULTIVO PREVIO INICIO ANTIBIÓTICO Y SIFILIS
SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL POR GINECOLOGIA CON DISPONIBILIDAD DE UCI
NEONATAL

CONCILIACION MEDICAMENTOSA
Se realiza conciliacion medicamentosa NO

INDICE DE BARTHEL
COMER: TRASLADARSE ENTRE LA SILLA Y LA CAMA:
10 = independiente (la comida está al alcance de la mano) 15 = independiente
ASEO PERSONAL: USO DEL RETRETE
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
afeitarse.
BAÑARSE/DUCHARSE: DESPLAZARSE:
5 = independiente para bañarse o ducharse. 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto
andador.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000
 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA

NIT: 890680025-1
PAG: 23/32

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 6 (Fecha de Folio: 16/05/2023 08:27 p. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

10 = independiente para subir y bajar. 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc
CONTROL DE HECES: CONTROL DE ORINA:
10 = continente 10 = continente, durante al menos 7 días.
TOTAL = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)
Grado de Dependencia: Dependencia total.

DIAGNOSTICOS:
O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS
DE GESTACION

Profesional CARVAJAL CUENCA JULIO

Registro Medico: 11294503
Especialidad GINECOLOGIA

Transcrita por: 11294503 CARVAJAL CUENCA JULIO

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

Transversal 12 No. 22-51 Barrio San Mateo, Fusagasugá, Cundinamarca

PBX: 8733000
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
890680025
HISTORIA CLÍNICA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
NOTA MEDICA
Nº Historia Clínica: Pagina 1/0

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 02/agosto/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
OCUPACION

DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 7 (Fecha: 16/05/2023 10:58 p. m.)

Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Dirección Resp: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Nº Ingreso: 3119948 Fecha: 16/05/2023 3:28:14 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

NOTAS MEDICAS: SS

FECHA APERTURA: 16/05/2023 10:57:10 p. m.

INDICACIONES:

Profesional CARVAJAL CUENCA JULIO

Registro Medico: 11294503
Especialidad GINECOLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA
NIT: 890680025-1

PAG: 25/32
BITACORA DE SEGUIMIENTO A PACIENTES SERVICIO DE REFERENCIA
Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 8 (Fecha de Folio: 17/05/2023 02:06 a. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Otra
Finalidad Consulta: No_Aplica

Fecha Apertura: 17/05/2023 1:06:07 a. m. Radicado Interno: 1141 Radicado CRUE/EPS:

Usuario Radica Referencia: 11294503 CARVAJAL CUENCA JULIO Fecha Radicacion Referencia: 17/05/2023 1:06:07 a. m.
Especialidad:
Tipo de Ambulancia: MEDICALIZADA Justifiacion de la Ambulancia: SIN DATOS
Fecha y Hora Tramite Tramite Realizado
RECIBO REFERENCIA PARA MANEJO POR GINECOLOGIA III NIVEL Y SOLICITAN AMBULANCIA
16/05/2023 9:15:00 p. m.
MEDICALIZADA
ENVIO REFERENCIA AL CORREO DEL CRUE, HUS BTA Y HOSPITAL DE FACATATIVA PENDIENTE
16/05/2023 9:22:00 p. m.
DE RESPUESTA
LLAMO AL CRUE 2627028 Y BENINCIO SANCHEZ ME INFORMA QUE ESTA EN TRAMITE
16/05/2023 10:41:00 p. m.
PENDIENTE POR UBICAR YA QUE NO HAN DADO ACEPTACION
BUENAS NOCHES, ACEPTADA DR GALLO GINECO HUS BOGOTA, FAVOR PRESENTAR AL
16/05/2023 11:29:00 a. m. MOMENTO DE INGRESO DOCUMENTACIÓN MIGRACIÓN COMPLETA , RADICADO CRUE,
GRACIAS CORDIALMENTE OSCAR NIÑO REFERENCIA HUS BOGOTA

DIAGNOSTICOS
CIE-10 DIAGNOSTICOS PRINCIPAL TIPO
FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS
O470 Presuntivo
DE GESTACION

Nombre reporte : HCRPHistoBase Pagina 1/1 Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION PAG:
26/32
N° Ingreso: Fecha Ingreso: No Documento
3119948 16/05/2023 15:28
VEN28077277
Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ
Servicio: HOSPITALIZACION GINECOLOGIA

EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero

DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS

DATOS DEL INGRESO

Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 9 (Fecha de Folio: 17/05/2023 03:24 a. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

Tipo de zona: ZONA AMARILLA

PREVIA VALORACION DE PACIENTE SIGUIENDO PROTOCOLO DE MANUAL DE BIOSEGURIDAD INSTITUCIONAL EN
ZONA AMARILLA, SE REALIZA LAVADO DE MANOS CON JABON DURANTE 30 SEGUNDOS, SE USA ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL, GORRO QUIRURGICO, GAFAS HERMETICAS, MASCARILLA N95, CARETA, UNIFORME
QUIRURGICO, BATA IMPERMEABLE MANGA LARGA Y DOS PARES DE GUANTES, ESTOS DESTINADOS POR LA
INSTITUCION PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y PROFESIONAL DE LA SALUD
Diagnósticos
O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION Ppal F
Subjetivo
***NOTA RETROSPECTIVA DE REVISTA MÉDICA 07+00 AM ESPECIALISTA : DR. JULIO CARVAJAL CUENCA /HOSPITALARIO: DRA. ANA
ECHEVERRY INTERNA: KAREN MARTINEZ ***

SUBJETIVO
PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIRSE BIEN, CON ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR,NIEGA PICOS FEBRILES, NO EMESIS,
TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VÍA ORAL, ADECUADO PATRÓN DEL SUEÑO, NIEGA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA.
Objetivo
PACIENTE DE 21 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:
1. EMBARAZO DE 31.3 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6
2. G2P1C0AOV1
3. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
3.1 CERVICOMETRÍA CON ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
3.2 DIÁMETRO LONGITUDINAL: 22.7 MM
4. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS POR GERMEN A TIPIFICAR
5. ANTECEDENTE DE AMENZA DE PARTO PRETÉRMINO EN SEMANA 27
5.1 DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR
5.RIESGO OBSTÉTRICO ALTO
6.RIESGO TROMBOEMBÓLICO BAJO
7.RIESGO PSICOSOCIAL ALTO
7.1 SIN CONTROLES PRENATALES
8.PLANIFICACIÓN POSTPARTO NO TIENE DEFINIDO
Examén Físico
LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION PAG:
27/32
N° Ingreso: Fecha Ingreso: No Documento
3119948 16/05/2023 15:28
VEN28077277
Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ
Servicio: HOSPITALIZACION GINECOLOGIA

EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero

DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS

DATOS DEL INGRESO

Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 9 (Fecha de Folio: 17/05/2023 03:24 a. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

Signos Vitales:
TA= 112 / 78 mmHg TA media= 89,33 mmHg F C= 69 lat/min F.R= 19 resp/min Temp= 36,00 °C
Peso= 61,000 Kg Talla= 1,61 m IMC= 23,53 Kg/m2

Estado General:
PACIENTE EN ADECUADO ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA, NORMOCÉFALA, SIN MASAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, FARINGE NO CONGESTIVA,
NO ADENOPATÍAS NI MASAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
ALTURA UTERINA: 30 . FCF GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, NO SE REALIZA TACTO VAGINAL EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES. NEUROLÓGICO ALERTA,
ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, EXTREMIDADES CON FUERZA 5/5, REFLEJOS CONSERVADOS, SIN SIGNOS MENÍNGEOS, NO DÉFICIT
MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.
Análisis y Plan de Manejo
Analisis:
PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD, G2P1C0AOV1 CON ANTECEDENTE DE AMENZA DE PARTO PRETÉRMINO EN SEMANA 27,
HOSPITALIZADA EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA EN VIGILANCIA EMBARAZO DE 31.3 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE
SEMANA 9.6 CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO E INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS POR GERMEN A TIPIFICAR. EN CUBRIMIENTO
ANTIBIÓTICO CON CEFAZOLINA HOY DÍA 1. PACIENTE QUIEN YA CUENTA CON DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR EN HOSPITAL
DE SOACHA , PRIMERA DOSIS 28/04/2023 Y SEGUNDA DOSIS 27/04/2023 REFERIDOS POR LA MADRE. EN EL MOMENTO PACIENTE
REFIERE ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NIEGA SÍNTOMAS ASOCIADOS, SE
ENCUENTRA CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON ÚLTIMOS SIGNOS VITALES DE: TA 112/78 MMHG FC 69 LPM FR 19
RPM T° 36 °C STO2 98 %. FCF 150 LPM SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AL EXAMEN FÍSICO AFEBRIL, HIDRATADA,
ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ALTURA
UTERINA: 30 . FCF GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, NO SE REALIZA TACTO VAGINAL, RESTO DEL EXAMEN SIN
ALTERACION. CON REPORTE DE PARACLÍNICOS DE CONTROL DEL DÍA DE HOY 17/05/2023 MONITORIA FETAL 02+45 :ACOG 1
SATISFACTORIA, LÍNEA BASAL DE 150 ADECUADA VARIABILIDAD SIN DINÁMICA UTERINA, ACELERACIONES PRESENTES, NO
DESACELERACIONES. LLEGA POR PACIENTE AMBULANCIA DE LA EMPRESA INSTITUCIONAL A CARGO DEL DR. LEONEL PACHÓN ,
AUXILIAR JONATAN CARDENAS Y CONDUCTOR ESTEBAN RUBIANO QUIENES SE DIRIGEN HACIA EL HOSPITAL DE LA SAMARITANA
EN BOGOTÁ. EN EL MÓVIL NÚMERO 4012 CON NÚMERO DE PLACA ODT 527 SE CIERRA HISTORIA CLÍNICA Y SE ENTREGAN
PARACLÍNICOS A MÉDICO A CARGO. SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A PACIENTE, SE RESUELVEN DUDAS, REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.

Interpretacion de Apoyo Diagnostico:

17/05/2023 MONITORIA FETAL 02+45 :ACOG 1 SATISFACTORIA, LÍNEA BASAL DE 150 ADECUADA VARIABILIDAD
LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION PAG:
28/32
N° Ingreso: Fecha Ingreso: No Documento
3119948 16/05/2023 15:28
VEN28077277
Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ
Servicio: HOSPITALIZACION GINECOLOGIA

EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero

DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS

DATOS DEL INGRESO

Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 9 (Fecha de Folio: 17/05/2023 03:24 a. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

SIN DINÁMICA UTERINA, ACELERACIONES PRESENTES, NO DESACELERACIONES.16/05/23CUADRO HEMÁTICO

LEUCOS 9,720 , NEUTROS 76% , LINFOCITOS 13.8%, MONOCITOS 6.4%, EOSINÓFILOS 2,60 , HB 11.1 HTO 33 PLAQ 220
GRAM CON BACILOS GRAM NEGATIVO 0-2 XCUROANALISIS AMARILLO , TURBIO, PH 6,DENSIDAD 1.030, SANGRE
25, BILIRUBINA 1.0 ,CETONAS 5.0, PROTEINAS 15 , NITRITOS NEG , GLUCOSA NEG ,LEUCOCITOS 15 , SEDIMENTO
CEL EPITELIALEZ 5-10 CX , LEUCOS 5-10 XC , BACTERIAS 1+ , MOCO 3+16/05/2023MONITORIA FETAL DE LAS 18+20
LÍNEA DE BASE 140 LPM, CON VARIABILIDAD ADECUADA, PRESENCIA DE ACELERACIONES, SIN
DESACELERACIONES, SIN ACTIVIDAD UTERINA REGULAR, ACOG I16/05/2023 PERFIL BIOFÍSICO: SE OBSERVA:
FETO ÚNICO VIVO, SITUACIÓN: LONGITUDINAL, PRESENTACIÓN: CEFÁLICO, DORSO: IZQUIERDO, ÍNDICE DE
LÍQUIDO AMNIÓTICO: 15 CM (NORMAL), PLACENTA POSTERIOR GRADO II/III, FRECUENCIA CARDÍACA POSITIVA
RÍTMICA 142 LATIDOS POR MINUTO, MOVIMIENTOS FETALES:2, TONO MUSCULAR: 2, MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS: 2, LÍQUIDO AMNIÓTICO: 2, TOTAL: 8/8CERVICOMETRÍA: SE OBSERVA: DIÁMETRO
LONGITUDINAL: 22.7 MM, OCI: CERRADO, OCE: CERRADO, EMBUDIZACIÓN: NEGATIVO, TUNELIZACIÓN:
NEGATIVO, OPINIÓN: CERVICOMETRÍA CON ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
Plan de Manejo y Justificación Terapéutica:
ORDENES MÉDICAS
SALIDA DE REMISIÓN PARA EL HOSPITAL DE LA SAMARITANA EN BOGOTÁ.
AMBULANCIA INSTITUCIONAL

SOLICITUD DE DIETA INTRAHOSPITALARIA

DIETA: DIETA NORMAL
OBSERVACIÓN: .

MANEJO INTEGRAL DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA

Perímetro braquial 1 Perímetro Cefálico 1 Perímetro Abdominal 1
Indicador Peso para la Talla
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL (P/T)
(P/T)
Indicador Talla para la Edad
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL (T/E)
(T/E)
Indicador Perímetro Cefálico para la DIAGNOSTICO PERÍMETRO CEFÁLICO
Edad (PC/E) PARA LA EDAD (PC/E)

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION PAG:
29/32
N° Ingreso: Fecha Ingreso: No Documento
3119948 16/05/2023 15:28
VEN28077277
Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ
Servicio: HOSPITALIZACION GINECOLOGIA

EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION

Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277
Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Fecha Nacimiento: 02/08/2001
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación:
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero

DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS

DATOS DEL INGRESO

Nº Ingreso: 3119948 Fecha de Ingreso: 16/05/2023 3:28 p. m.
Folio N°: 9 (Fecha de Folio: 17/05/2023 03:24 a. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Parentesco Resp: Telefonó Acomp:
Acompañante: SIN ACOMPPAÑANTE Causa Externa: Enfermedad_General
Finalidad Consulta: No_Aplica

INDICACION MEDICA SEGUN DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

Profesional CARVAJAL CUENCA JULIO

Registro Medico: 11294503
Especialidad GINECOLOGIA

Transcrito Por: 11294503 CARVAJAL CUENCA JULIO

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 miércoles, 17 de mayo de 2023
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA
NIT: 890680025-1
30/32

NOTA DE GINECOLOGIA
Nº Historia Clínica: VEN28077277
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 02/agosto/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
OCUPACION
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - VINCULADOS Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 10 (Fecha: 17/05/2023 03:32 a. m.)
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 3119948 Fecha: 16/05/2023 3:28:14 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra

SIGNOS VITALES
TA 112 / 78 FC 69 FR 19 SO2 98

NOTA
****** NOTA RETROSPECTIVA PARA REPORTAR PARACLINICOS *******PACIENTE DE 21 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS
DE:1. EMBARAZO DE 31.3 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.62. G2P1C0AOV13. AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO3.1 CERVICOMETRÍA CON ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO 3.2 DIÁMETRO LONGITUDINAL: 22.7
MM 4. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS POR GERMEN A TIPIFICAR5. SIFILIS GESTACIONAL 6. ANTECEDENTE DE
AMENZA DE PARTO PRETÉRMINO EN SEMANA 27 6.1 DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR 7.RIESGO
OBSTÉTRICO ALTO 8.RIESGO TROMBOEMBÓLICO BAJO 9.RIESGO PSICOSOCIAL ALTO 9.1 SIN CONTROLES
PRENATALES 10.PLANIFICACIÓN POSTPARTO NO TIENE DEFINIDO PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD,
G2P1C0AOV1 CON ANTECEDENTE DE AMENZA DE PARTO PRETÉRMINO EN SEMANA 27, HOSPITALIZADA EN EL
SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA EN VIGILANCIA EMBARAZO DE 31.3 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6
CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO E INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS POR GERMEN A TIPIFICAR. EN
CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON CEFAZOLINA HOY DÍA 1. PACIENTE QUIEN YA CUENTA CON DOS DOSIS DE
MADURACIÓN PULMONAR EN HOSPITAL DE SOACHA , PRIMERA DOSIS 28/04/2023 Y SEGUNDA DOSIS 27/04/2023
REFERIDOS POR LA MADRE. EN EL MOMENTO PACIENTE REFIERE ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, NIEGA
SÍNTOMAS ASOCIADOS, SE ENCUENTRA CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON ÚLTIMOS SIGNOS
VITALES DE: TA 112/78 MMHG FC 69 LPM FR 19 RPM T° 36 °C STO2 98 %. FCF 150 LPM SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, AL EXAMEN FÍSICO AFEBRIL, HIDRATADA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, ABDOMEN
GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ALTURA UTERINA: 30 . FCF GENITALES
EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, NO SE REALIZA TACTO VAGINAL, RESTO DEL EXAMEN SIN ALTERACION. CON
REPORTE DE PARACLÍNICOS DE CONTROL DEL DÍA DE HOY 17/05/2023 MONITORIA FETAL 02+45 :ACOG 1
SATISFACTORIA, LÍNEA BASAL DE 150 ADECUADA VARIABILIDAD SIN DINÁMICA UTERINA, ACELERACIONES
PRESENTES, NO DESACELERACIONES. SIFILIS POSITIVA, EUGLICEMICA. LLEGA POR PACIENTE AMBULANCIA DE LA
EMPRESA INSTITUCIONAL A CARGO DEL DR. LEONEL PACHÓN , AUXILIAR JONATAN CARDENAS Y CONDUCTOR
ESTEBAN RUBIANO QUIENES SE DIRIGEN HACIA EL HOSPITAL DE LA SAMARITANA EN BOGOTÁ. EN EL MÓVIL
NÚMERO 4012 CON NÚMERO DE PLACA ODT 527 SE CIERRA HISTORIA CLÍNICA Y SE ENTREGAN PARACLÍNICOS A
MÉDICO A CARGO. SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A PACIENTE, SE RESUELVEN DUDAS, REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.ORDENES MÉDICAS SALIDA DE REMISIÓN PARA EL HOSPITAL DE LA SAMARITANA EN
BOGOTÁ.AMBULANCIA INSTITUCIONAL

TRANSCRITO POR: 11294503 CARVAJAL CUENCA JULIO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 miércoles, 17 de mayo de 2023
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA
NIT: 890680025-1
31/32

CARVAJAL CUENCA JULIO

GINECOLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]

 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
890680025
HISTORIA CLÍNICA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
NOTA MEDICA
Nº Historia Clínica: Pagina 1/0

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 02/agosto/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
OCUPACION

DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 11 (Fecha: 17/05/2023 03:34 a. m.)

Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Dirección Resp: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Nº Ingreso: 3119948 Fecha: 16/05/2023 3:28:14 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

NOTAS MEDICAS: SS MONITORIA FETAL

FECHA APERTURA: 17/05/2023 3:33:28 a. m.

INDICACIONES:
SS MONITORIA FETAL

Profesional CARVAJAL CUENCA JULIO

Registro Medico: 11294503
Especialidad GINECOLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]