Redalyc

Sistema de Información Científica

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

Frider, Bernardo; Buonsante, María Eugenia; Tiscornia, Jorge; Alessio, Analía;

Pellerano, Graciela

Aparición de porfiria cutánea tarda durante el tratamiento con peg-interferón más

ribavirina en un paciente con hepatitis C crónica con viremia indetectable
Acta Gastroenterológica Latinoamericana, vol. 36, núm. 1, marzo, 2006, pp. 38-41
Sociedad Argentina de Gastroenterología
Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=199317721006

Acta Gastroenterológica Latinoamericana

ISSN (Versión impresa): 0300-9033
[email protected]
Sociedad Argentina de Gastroenterología
Argentina

¿Cómo citar? Número completo Más información del artículo Página de la revista

www.redalyc.org
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
 ◆ CASO CLÍNICO ACTA GASTROENTEROL LATINOAM - MARZO 2006; VOL 36: Nº 1

Aparición de porfiria cutánea tarda durante

el tratamiento con peg-interferón más
ribavirina en un paciente con hepatitis C
crónica con viremia indetectable
Bernardo Frider,* María Eugenia Buonsante,** Jorge Tiscornia,** Analía Alessio,*
Graciela Pellerano **
Acta Gastroenterol Latinoam 2006;36:38-41

Resumen concluyentes los estudios con respecto al aumento o no

La porfiria cutánea tarda (PCT) es considerada una de la concentración de hierro en hígado en pacientes
manifestación extrahepática de la infección por el virus con anemia que reciben ribavirina.
de la hepatitis C (HCV). La frecuencia de esta asocia-
ción es variable y no es claro el mecanismo por el cual Summary
el virus la desencadena. Se presenta un hombre de 47
años con hepatitis C, genotipo-1b, que durante el tra- Development of porphyria cutanea tarda in a
tamiento con peg-interferón alfa-2b más ribavirina chronic hepatitis C patient with indetectable
sin viremia detectable en las semanas 12, 24 y 48, en viremia under treatment with peg-interferon plus
la semana 44 consulta por presentar lesiones dermato- ribavirin
lógicas fotosensibles. Con el diagnóstico presuntivo de Porphyria cutanea tarda (PCT) is considered an extra-
PCT se realizó biopsia cutánea y el dosaje de porfiri- hepatic manifestation of HCV infection. The fre-
nas urinarias fue 4185 ug/24hs (vn: < 250). El aná- quency of this association varies according to different
lisis cromatográfico reveló el típico patrón de PCT, authors and the mechanism by which the virus can
confirmando el diagnóstico. El gen HFE de la hemo- trigger this disease is not yet clear. We present a 47-
cromatosis mostró mutaciones de carácter heterocigoto year-old-man with chronic hepatitis C genotype 1b
(H63D y C282Y), asociación frecuente en los pacien- who, during the treatment with peg-interferón alfa 2b
tes con sobrecarga de hierro y PCT. El tratamiento an- plus ribavirina, with no detectable viremia at weeks
tiviral de la infección por HCV puede mejorar las ma- 12th 24th, and 48th, developed dermatological photo-
nifestaciones de la PCT. La ocurrencia de novo de ésta sensitive lesions at week 44th. With a presumptive
fue reportada recientemente durante el tratamiento de diagnosis of PCT a cutaneous/skin biopsy was perfor-
la hepatitis C crónica con interferón y ribavirina pero med as well as a porphyrin dosage with urine porphyi-
no hay casos relatados de aparición tardía de PCT en rins of 4185 ug/24 hs (nv<250). The chromatographic
pacientes HCV con viremia no detectable. La presen- analysis revealed the typical PCT pattern thus confir-
cia de la mutación del gen HFE y la posibilidad de un ming the diagnosis. The hemochromatosis HFE gen
aumento de oferta de hierro por la acción hemolítica evaluation showed heterozigotus character mutations
de la ribavirina podrían explicar un exceso de hierro (H63D and C282Y) a frequent association in patients
capaz de desencadenar la crisis de PCT. Tampoco son with iron overload and PCT. The antiviral treatment
of the HCV infection can improve the clinical-humo-
ral manifestations of PCT. The novo occurrence of
División Clínica Médica-Hepatología* y Unidad de PCT was recently reported during chronic hepatitis C
Dermatología.** Hospital General de Agudos Dr Cosme treatment with interferón and ribavirin, but no cases
Argerich. Asociado a la Universidad de Buenos Aires. of late appearance of PCT in patients with no detecta-
Alte Brown 240 (1155) ble viremia were reported. The mutation of the gen
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina HFE in our patient and the hemolysis caused by riba-
Correspondencia: Dr Bernardo Frider virin can be related to the development of the disease,
E-mail: [email protected] but the iron overload because of ribavirin use is also

38 "
Porfiria cutánea tarda y hepatitis C crónica Bernardo Frider y col

controversial. This is another example of the comple- El tratamiento antiviral de la infección por HCV
xity of this association. puede mejorar las manifestaciones clínico-humora-
les de la PCT.3,4 La ocurrencia de novo de ésta fue re-
Index (palabras claves): Hepatitis C, Porphyria portada recientemente durante el tratamiento de la
Cutanea Tarda, Hemochromatosis, Interferon, riba- hepatitis C crónica con interferón/ribavirina.5,6 El
virin. objetivo es presentar un caso de aparición tardía de
PCT en pleno tratamiento antiviral a pesar de no
presentar el paciente viremia detectable.
Las manifestaciones extrahepáticas de la infección
por el virus de la hepatitis C (HCV) más claramen-
te establecidas están relacionadas con la crioglobuli- Caso Clínico
nemia mixta y con la presencia de autoanticuerpos. Una hepatitis crónica por HCV, genotipo I b, fue
Otras asociaciones probablemente relacionados y no diagnosticada en un paciente de sexo masculino de
bien documentadas incluyen linfomas no Hodgkin, 47 años de edad con historia pasada de consumo de
trombocitopenia, sialadenitis, enfermedad tiroidea, alcohol (abstinencia de más de 3 años). No presen-
liquen plano, porfiria cutánea tarda (PCT) y otros taba otros antecedentes personales ni familiares de
trastornos reumáticos y neurológicos. La asociación importancia. La biopsia hepática mostró una hepa-
HCV-PCT es conocida, variando su prevalencia en- titis crónica en actividad (METAVIR A2F3) con
tre el 20 y el 90% según distintos autores de diferen- marcada fibrosis y moderado depósito de hierro. El
tes áreas geográficas. A pesar de ser aceptada la PCT laboratorio mostró aumento de los niveles de tran-
como una manifestación extrahepática, aún no es saminasas (TGO elevada 2 veces su valor normal y
claro el mecanismo por el cual el HCV puede de- TGP 4 veces) y ferritina (con un valor de 587, para
sencadenarla. un normal de 400ng/ml). La serología para HIV y
La PCT resulta de un déficit en la actividad de la hepatitis B resultaron negativas. La evaluación del
enzima uroporfirinógeno decarboxilasa hepática gen HFE de la hemocromatosis demostró mutacio-
(URO-D). Éste puede ser heredado en forma auto- nes de carácter heterocigoto (H63D y C282Y). Ini-
sómica dominante determinando la PCT familiar cio tratamiento para su hepatitis crónica con inter-
o tipo II, en la cual la enzima es deficiente tanto en ferón peguilado alfa 2b, (120 µg una vez por sema-
el hígado como en los eritrocitos, o más frecuente- na) y ribavirina (1200 mg/ día). El RNA viral fue
mente, el déficit puede ser adquirido dando lugar indetectable en las semanas 12 y 24 y hasta la fina-
a la PCT esporádica o tipo I, en la cual la actividad lización del tratamiento a las 48 semanas. Se produ-
de la enzima está disminuida únicamente en los jo una caída de la hemoglobina de 15,2 a 10,1 g/dl
hepatocitos.1 en las primeras semanas que persistió hasta la finali-
Clínicamente la PCT se caracteriza por fotosensi- zación del tratamiento.
bilidad, fragilidad cutánea con formación de vesícu- En la semana 44 de tratamiento consultó por la
las y ampollas en áreas fotoexpuestas y quistes de aparición de un cuadro cutáneo con vesículas y am-
milium. En forma tardía presenta hipertricosis, hipo pollas que evolucionaron a erosiones y cicatrices en
o hiperpigmentación, menos frecuentemente cam- el dorso de ambas manos y antebrazos, relacionado
bios esclerodermiformes; y generalmente se acom- a fotoexposición. Con el diagnóstico presuntivo de
paña de alteraciones del hepatograma. PCT se realizó biopsia cutánea y dosaje de porfiri-
El diagnóstico se confirma por la presencia de ni- nas urinarias de 4185 microgramos/24hs (valor
veles anormalmente elevados de uroporfirinas y fi- normal menor a 250). El análisis cromatográfico
riaporfirinas en orina, e isocoproporfirinas en mate- reveló el típico patrón de PCT, confirmando el
ria fecal. diagnóstico.
La PCT generalmente ocurre en personas con uno Se inició tratamiento combinado con flebotomías
o más factores de riesgo para el desarrollo de esta en- más cloroquina (200 mg semanales), con progresiva
fermedad, entre los que se consideran elevado con- regresión de las lesiones cutáneas y normalización de
sumo de alcohol, exposición a hidrocarburos halo- porfirinas urinarias. Cuatro meses luego de la sus-
genados, drogas (estrógeno), sobrecarga de hierro pensión del tratamiento antiviral se detectó nueva-
(asociada o no a la hemocromatosis ligada al HLA) mente virema HCV sin aparición de nuevos episo-
infección por (HCV).2 dios de PCT.

#39
 Acta Gastroenterológica Latinoamericana – Vol 36 / N° 1 / Marzo 2006

Discusión carga hepática de hierro, que jugaría un rol impor-

Diversos estudios han relacionado a la PCT con la tante en la patogenia de la enfermedad, evidenciado
infección por HCV.7-9 La prevalencia de HCV en es- por la resolución clínica luego de repetidas fleboto-
tos pacientes es mucho más elevada que la que se en- mías y la recaída con la administración del mismo.11
cuentra en la población general. La variación en la La frecuente asociación entre HCV y hemocroma-
frecuencia de esta asociación sugiere que otros facto- tosis hereditaria ligada al HLA con la PCT tiene dos
res, como ser los genéticos o ambientales, deben es- importantes implicancias: en todos los pacientes
tar involucrados en esta patología. Sin embargo, la con PCT deben dosarse anticuerpos anti-HCV, y en
infección por dicho virus en personas no predis- todos deben ser evaluadas las mutaciones del gen
puestas genéticamente a la PCT no parece producir HFE de la hemocromatosis ligadas a la sobrecarga
anomalías en el metabolismo de las porfirinas.10 Por de hierro (C282Y, H63D).2
otra parte, la mayoría de los pacientes con HCV no La mutación C282Y se encuentra en el 44% de
desarrollan PCT, siendo necesarios otros factores los pacientes con PCT, mientras que la mutación
para su patogénesis, aún en los pacientes HCV po- H63D en el 50%, lo que remarca la importancia del
sitivos. hierro en su patogenia.
Distintas hipótesis intentan explicar cómo el La utilización de ribavirina como tratamiento de
HCV podría actuar como disparador en individuos la infección por HCV podría precipitar una PCT.
predispuestos. Algunos autores han sugerido que el Esto puede deberse al aumento de hierro disponible
HCV podría alterar el metabolismo del hierro a ni- por hemólisis,16 un efecto adverso conocido de la
vel intrahepático, originando radicales libres que droga que debe tenerse en cuenta. Debido a esto, al-
conducirían a la oxidación del uroporfirinógeno.8 gunos autores indican flebotomías previas al inicio
Otros han propuesto que el HCV podría generar de la terapia basada en interferón / ribavirina a los
una disminución de la concentración de glutation pacientes con historia previa de PCT. La asociación
capaz de alterar el metabolismo de las porfirinas.7 de la mutación genética en el paciente que presenta-
Existe una prevalencia variable de anticuerpos an- mos junto a la posibilidad de un aumento de oferta
ti-HCV en pacientes con PCT. En el sur de Europa de hierro por la acción hemolítica de la ribavirina
(Italia, España y sur de Francia) entre el 70 y 90% podría explicar un exceso de hierro capaz de desen-
de pacientes con PCT son HCV positivos, mientras cadenar la crisis de PCT. Sin embargo, tampoco son
que en el norte de Europa, Australia y Nueva Zelan- concluyentes los estudios en cuanto a la posibilidad
da la prevalencia llega hasta un 20%.2 En Estados de aumentar o no la concentración de hierro en hí-
Unidos la prevalencia hallada fue intermedia gado en pacientes con anemia que reciben ribaviri-
(56%),11 al igual que en nuestro medio (35%).12 na.17-19
Por otra parte, la prevalencia de PCT subclínica La aparición de PCT en pacientes con hepatitis C
en pacientes HCV positivos es muy baja (1,5%), parece ser independiente de la respuesta al trata-
por lo que no sería útil medir porfirinas en todos los miento, aun con viremia repetidamente negativa,
pacientes HCV positivos.13 como se aprecia en este caso.20 La infección oculta
La amplia variación geográfica encontrada sugiere debe ser tenida en cuenta a pesar de viremia no de-
que la PCT es una enfermedad multifactorial, resul- tectable, lo que explicaría además la recidiva de la vi-
tado de la interacción entre factores ambientales y remia a los 6 meses de la última determinación,
genéticos, como los genes que intervienen en el me- aunque las lesiones de PCT hayan desaparecido.21 A
tabolismo del hierro y los que codifican la URO-D.14 pesar de diferentes estudios que sugieren que la he-
Tampoco la asociación con el genotipo del HCV patitis C con sobrecarga de hierro debiera ser trata-
parece ser relevante a pesar de que algunos estudios da previamente al uso de IFN para obtener una me-
muestran mayor prevalencia del genotipo 1b que jor respuesta, algunos estudios recientes no coinci-
llega hasta el 90% de los casos.15 La presencia de den en una respuesta diferente con o sin normaliza-
mutaciones en la URO-D rara vez se expresa clíni- ción del hierro previo al tratamiento.18 En las PCT
camente en ausencia de otros factores desencade- asociadas al HCV, el tratamiento de ambas patolo-
nantes. gías debe ser concomitante, ya que la infección viral
En los pacientes con PCT suele encontrarse sobre- puede ser considerada un factor desencadenante, co-

40"
Porfiria cutánea tarda y hepatitis C crónica Bernardo Frider y col

mo tantos otros en su patogenia. Este caso es otro 11. Bonkovsky HL, Poh-Fitzpatrick M, Pimstone N, et al.
ejemplo de la complejidad de la asociación HCV- Porphyria cutanea tarda, hepatitis C, and HFE gene muta-
tions in North America. Hepatology 1998;27:1661-1669.
PCT. 12. Méndez M, Rossetti M, Batlle A, Parera V. The role of in-
herited and acquired factors in the development of porphy-
ria cutanea tarda in the Argentinean population. J Am Acad
Dermatol 2005;52:417-424.
13. Lopez Morante A, Saez Royuela F, Martin Lorente J, y col.
Referencias Infección por el virus de la hepatitis C y porfiria cutánea
1. Elder GH. Porphyria cutanea tarda. Semin Liver Dis tarda. Gastroenterología y Hepatología 1995;18:7-10.
1998;18:67-75. 14. Fargion S, Fracanzani AL. Prevalence of hepatitis C virus
2. Herbert L, Bonokovsky MD, Savant Mehta MD. Hepatitis infection in porphyria cutanea tarda. Hepatology 2003;39:
C: A review and update. J Am Acad Dermatol 2001; 318-326.
44:159-179. 15. Gisbert JP, Garcia-Buey, Pajares JM, Moreno-Otero R. Pre-
3. Sheikh MY, Wright RA, Burruss JB. Dramatic resolution of valence of hepatitis C virus infection in porphyria cutanea
skin lesions associated with porphyria cutanea tarda after tard: systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2003;
interferon-alfa therapy in a case of chronic hepatitis C. Dig 39:620-627.
Dis Sci 1998;43:529-533. 16. Nomura H, Tanimoto H, Kajiwara E, et al. Factors contri-
4. Takihawa H, Yamazaki R, Shoji S, Miyake K, Yamanaka M. buting to ribavirin-induced anemia. J Gastroenterol Hepa-
Normalization of urinary porphyrin level and disappearan- tol 2004;19:1312-1317.
ce of skin lesions after successful interferon therapy in a ca- 17. Di Bisceglie AM, Bacon BR, Kleiner DE, Hoofnagle JH.
se of chronic hepatitis C complicated with porphyria cuta- Increase in hepatic iron stores following prolonged therapy
nea tarda. J Hepatol 1995;22:249-250. with ribavirin in patients with chronic hepatitis C. Hepatol
5. Jessner W, Der-Petrossian M, Christiansen L, et al. Porphy- 1994;21:1109-1111.
ria cutanea tarda during interferon/ribavirin therapy for ch- 18. Rulyak SJ, Eng SC, Patel K, McHutchison JG, Gordon SC,
ronic hepatitis C. Hepatology 2002;36:1301-1302. Kowdley KV. Relationships between hepatic iron content
6. Thevenot T, Bachmeyer C, Hammi R, Dumouchel P, Du- and virologic response in chronic hepatitis C patients trea-
camp-Posak I, Cadranel J. Ocurrence of porphyria cutanea ted with interferon and ribavirin. Am J Gastroenterol
tarda during peginterferon/ribavirin therapy for chronic vi- 2005;100:332-337.
ral hepatitis C. J Hepatol 2005;42:607-608. 19. Hofer H, Osterreicher C, Jessner W, Penz M, Steindl-Mun-
7. Herrero C, Vicente A, Bruguera M, et al. Is hepatitis C vi- da P, Wrba F, Ferenci P. Hepatic iron concentration does
rus infection a tigger of porphyria cutanea tarda? Lancet not predict response to standard and pegylated-IFN/ribavi-
1993;341:788-789. rin therapy in patients with chronic hepatitis C. J Hepatol
8. Fargion S, Piperno A, Cappellini MD, et al. Hepatitis C vi- 2004;40:1018.
rus and porphyria cutanea tarda: evidence of a strong asso- 20. Fernandez I, Castellano G, De Salamanca RE, et al.
ciation. Hepatology 1992;16:1322-1326. Porphyria cutanea tarda as a predictor of poor response to
9. Chuang T, Brashear R, Lewis C. Porphyria cutanea tarda interferon alfa therapy in chronic hepatitis C. Scand J Gas-
and hepatitis C virus: A case-control study and meta-analy- troenterol 2003;38:314-319.
sis of the literature. J Am Acad Dermatol 1999;41:31-36. 21. Castillo I, Rodriguez-Inigo E, Bartolome J, et al. Hepatitis
10. O’Reilly FM, Darby C, Fogarty J, et al. Porphyrin metabo- C virus replicate in peripheral blood mononuclear cells of
lism in hepatitis C infection. Photodermatol Photoimmu- patients with occult hepatitis C virus infection. Gut
nol Photomed 1996;12:31-33. 2005;54:682-685.

#41