RESUMEN CAPITULO 9 PHTLS

SHOCK: Es la falta de perfusión tisular (oxigenación) a nivel celular, que provoca

metabolismo anaeróbico y pérdida de la producción de la energía necesaria para
mantener la vida.
FISIOLOGIA DEL SHOCK EN EL METABOLISMO.
las células mantienen sus funciones metabólicasnormales mediante la producción
y el uso de energía en formade trifosfato de adenosina (ATP). El método más
eficiente paragenerar esta energía necesaria es por medio del metabolismo
aeróbico. Las células absorben el oxígeno y la glucosa y los metabolizaa través de
un proceso fisiológico complejo que produce energía ylos subproductos de agua y
dióxido de carbono.
Contrario al metabolismo aeróbico, el metabolismo anaeróbico, se produce sin el
uso de oxígeno. Es el sistema de energía de reservadel cuerpo y utiliza como
fuente de energía la grasa corporal almacenada. Desafortunadamente, el
metabolismo anaeróbico sólo puedeocurrir durante un tiempo corto, produce
menos energía de maneraconsiderable, así como subproductos como el ácido
láctico (que sonperjudiciales para el cuerpo), y por último puede llegar a ser
irreversible.Sin embargo, puede tener la energía suficiente para alimentarlas
células durante el tiempo que se requiera a fin de que el cuerporestablezca su
metabolismo normal, con la ayuda del proveedor decuidados prehospitalarios.Si el
metabolismo anaeróbico no se revierte de forma rápida, lascélulas suspenden su
funcionamiento y mueren. Si un número considerablede células de un órgano
mueren, el órgano deja de funcionar.Cuando mueren los órganos, el paciente
puede fallecer.La sensibilidad de las células por la falta de oxígeno varía de
unsistema a otro. Esta sensibilidad se denomina sensibilidad isquémica(falta de
oxígeno) y es mayor en el cerebro, el corazón y los pulmones.
ORGANO TIEMPO DE ISQUEMIA

Corazón, cerebro, pulmones. 4 a 6 minutos.

Riñones, hígado, tracto intestinal. 45 a 90 minutos.

Musculo, hueso y piel. 4 a 6 horas.

CLASIFICACION DEL SHOCK TRAUMÁTICO.

SHOCK HIPOVOLÉMICO: Es principalmente hemorrágico enel paciente con
trauma y se relaciona con la pérdida deglóbulos circulantes con capacidad de
transportar oxígenoy volumen de líquido. Esta es la causa más común de shocken
el paciente con trauma.
DATO IMPORTANTE:Un paciente con síntomas de compensación(como
taquicardia) ya está en estado de shock, no "por entrar enshock". Cuando los
mecanismos de defensa ya no pueden compensarla cantidad de sangre perdida,
la tensión arterial de un pacientecaerá. Esta disminución de la tensión arterial
marca el cambio deshock compensado a descompensado, lo que constituye una
señalde muerte inminente.
SHOCK HEMORRÁGICO Y SUS CLASES.

SHOCK DISTRIBUTIVO(VASOGÉNICO): Se produce cuando el

vasovascularaumenta sin un incremento proporcional en el volumen delíquido.
Este shock por lo común se observa en pacientes con traumade médula espinal.
SHOCK NEUROGÉNICO: se produce cuando una lesión de la médula
espinalinterrumpe la vía del sistema nervioso simpático. Esto por lo generalimplica
una lesión a nivel cervical inferior, toracolumbar y torácico.Debido a la pérdida de
control simpático del sistema vascular, quecontrola los músculos lisos en las
paredes de los vasos sanguíneos,los vasos periféricos se dilatan por debajo del
nivel de la lesión. Lamarcada disminución de la resistencia vascular sistémica y la
vasodilataciónperiférica que se presenta conforme aumenta el vaso delvolumen
sanguíneo da lugar a una hipovolemia relativa. En realidad, el paciente no está
hipovolémico, pero el volumen sanguíneonormal alcanza a llenar un vaso
expandido.
SHOCK CARDIOGÉNICO: Shock cardiogénico, o insuficiencia de la actividad de
bombeo del corazón, es resultado de causas que se pueden clasificar como
intrínsecas (resultado de daño directo al corazón) o extrínsecas relacionado con
un problema fuera del corazón).
Causas intrínsecas: Daño al musculo cardiaco como por ejemplo una lesión
traumática directa al corazón que provoca una contusión cardiaca y disrupción
valvular que es un golpe contundente que puede dañar las válvulas del corazón.
Causas extrínsecas: Taponamiento cardiaco que es la sangre filtrada en el saco
pericárdico desde un agujero en el musculo cardiaco secundario a un trauma, que
evita que el corazón vuelva a llenarse por completo durante la fase de relajación
(diastólica) en el ciclo cardiaco. Y neumotórax a tensión que es cuando el pulmón
se comprime y colapsa debido a que cualquiera de los dos lados de la cavidad
torácica se llena de aire al estar bajo presión, debido a esto el pulmón afectado es
incapaz de volver a llenarse con aire desde el exterior a través de la nasofaringe.
DATO IMPORTANTE:Conforme cambia el mediastino, el pulmón opuesto se
comprime, yla compresión y obstaculización de las venas cavas superior e
inferiorimpiden aún más el retorno venoso al corazón, lo que produceun descenso
significativo de la precarga. Todos estosfactores reducen el gasto cardiaco y el
shock sobreviene de manerarápida.
SIGNOS DE DISMINUCION DE LA PERFUSION Y PRODUCCION DE ENERGIA
Y LA RESPUESTA DEL CUERPO INCLUYEN:
•Disminución de NDC, ansiedad, desorientación, agresividad, comportamiento
extraño (cerebro y sistemanervioso central)
• Taquicardia, disminución de la presión sistólica y la presióndel pulso (corazón y
sistema cardiovascular)
• Respiración rápida y poco profunda (sistema respiratorio)
• Piel fría, pálida, pegajosa y húmeda, diaforética o inclusocianótica, con
disminución en el tiempo de llenado capilar(piel y extremidades)
• Disminución del gasto urinario (riñones), identificado raravez en el ámbito
prehospitalario, sólo en situaciones detransporte prolongado o retardado, cuando
se utiliza uncatéter urinario.
EVALUACION PRIMARIA.
VIA AEREA:Una vía aérea permeable es el primer componente para garantizarla
entrega de cantidades adecuadas de oxígeno a las célulascorporales. Los
pacientes que necesitan el manejo inmediato de lavía aérea incluyen aquellos con
las siguientes condiciones, en ordende importancia: Pacientes que no respiran,
pacientes con evidencia de vías aéreas comprometidas, pacientes con índices de
ventilación superiores a 20respiraciones/minuto, pacientes con sonidos de
ventilación ruidosos.
RESPIRACIÓN:En la evaluación primaria no se toma eltiempo para medir una
frecuencia ventilatoria. Más bien, las ventilacionesse deben estimar como lenta,
normal, rápida o muy rápida.Una frecuencia respiratoria lenta, junto con el shock,
por lo generalindica que un paciente está en estado de shock profundo y
puedeestar a pocos minutos de un paro cardiaco. Una frecuencia
respiratoriarápida es motivo de preocupación y debe servir de impulsopara buscar
la causa del shock.
DATO IMPORTANTE:Un paciente que intenta retirarse una mascarilla de
oxígeno,sobre todo cuando a dicha acción se asocia ansiedad y
agresividad,muestra un signo más de isquemia cerebral. Este pacientetiene
"hambre de aire" y siente necesidad de mayor ventilación. Lapresencia de una
mascarilla sobre la nariz y la boca crea una sensaciónpsicológica de restricción
ventilatoria. Esta acción constituyeuna clave de que el paciente no está recibiendo
suficiente oxígeno yestá hipóxico.
CIRCULACIÓN: Hay dos componentes en la evaluación de la
circulación:Hemorragia y cantidad de sangre perdida y perfusión con sangre
oxigenada ya sea total del cuerpo oregional.
El paciente puedeperder un importante volumen de sangre por laceraciones en
elcuero cabelludo debido a la alta concentración de vasos sanguíneoso de heridas
que dañan a los principales vasos sanguíneos(subclavia, axilar, braquial, radial,
cubital, carótida, femoral opoplítea). Examine todo el cuerpo para identificar las
fuentes dehemorragia externas.La pérdida de sangre significa la pérdida de
eritrocitos, y estorepresenta una pérdida de la capacidad para transportar oxígeno.
PULSO:En general, la pérdida de un pulso radialindica hipovolemia grave (o daño
vascular en el brazo), en especialcuando un pulso central (como la carótida o la
arteria femoral) esdébil, filiforme y muy rápido, lo que indica el estado del
sistemacirculatorio de todo el cuerpo. Si el pulso es palpable, se debenobservar su
característica y fuerza de la siguiente manera:¿La frecuencia del pulso es fuerte, o
débil y filiforme? ¿La frecuencia del pulso es normal, demasiado rápida olenta?
¿La frecuencia del pulso es regular o irregular?
NIVEL DE CONCIENCIA(NDC):La evaluación del estado mental representa
unaevaluación de la perfusión y la función de los órganos objetivo. Enun paciente
ansioso y agresivo se debe suponer isquemia cerebraly metabolismo anaeróbico
hasta que se identifique otra causa.
Al menos cinco condicionespueden producir una NDC alterada o cambio en el
comportamiento(agresividad o beligerancia) en pacientes con trauma:
l. Hipoxia
2. Shock con alteración de la perfusión cerebral
3. LCT (Lesión cerebral traumática) que puede ser primaria (provocada por trauma
directo al tejido cerebral) y secundaria (que puede ser causada por hipoxia,
hipoperfusión, edema, perdida de la producción de energía, etc.)
4. Intoxicación con alcohol o drogas
5. Procesos metabólicos como diabetes, convulsiones yeclampsia
COLOR DE LA PIEL: La piel de color rosa en general indica que el paciente está
bienoxigenado y no presenta metabolismo anaeróbico. La piel azul(cianótica) o
moteada indica hemoglobina no oxigenada y faltade oxigenación adecuada a la
periferia. La piel pálida, moteada ocianótica tiene flujo inadecuado de sangre como
resultado de unade las siguientes tres causas:
l. Vasoconstricción periférica (asociada con mucha frecuencia a hipovolemia)
2. Disminución en el suministro de eritrocitos (anemia aguda)
3. Interrupción del suministro de sangre a esa parte
delcuerpo,comopodríaobservarse en una fractura o lesiónde un vaso sanguíneo
que suministra sangre a esa parte delcuerpo.
TEMPERATURA DE LA PIEL:Como el cuerpo desvía la sangre lejos de la piel a
las partes delcuerpo más importantes, la temperatura de la piel disminuye. La
pielfría al tacto indica vasoconstricción, disminución de la perfusióncutánea y de la
producción de energíay, por ende, shock.
CALIDAD DE LA PIEL: Además del color y la temperatura de la piel, se evalúa la
sequedado humedad de esta. El paciente con trauma en estado de shockpor
hipovolemia suele tener la piel húmeda, pegajosa y diaforética.Por el contrario, el
paciente con hipotensión por una lesión de lamédula espinal por lo general tiene la
piel seca.
TIEMPO DE LLENADO CAPILAR:La capacidad del sistema cardiovascular para
volver a llenar loscapilares después de que la sangre ha sido "eliminada"
representaun sistema de soporte importante. El análisis de este nivel defunción del
sistema de soporte mediante la compresión de los capilarespara eliminar toda la
sangre y luego la medición del tiempode llenado ofrece una idea de la perfusión
del lecho capilar que seevalúa.
EXPOSICIÓN AL AMBIENTE: cuerpo del paciente queda expuesto a fin de
evaluar sitios menosevidentes de pérdida de sangre externa y pistas que puedan
indicarhemorragia interna. También se considera la posibilidad de hipotermia.Esta
exposición se realiza mejor en el compartimientocaliente de la ambulancia para el
paciente con el fin de protegerloti ambiente y de las miradas indiscretas del
público.
EVALUACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO COMPENSADO Y
DESCOMPENSADO

LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
CONDICIÓN ATLÉTICA: Muchos tienen frecuencia cardiaca en reposo enel rango
de 40 a 50 latidos/minuto. Una frecuencia cardiaca de 100a 110 latidos/minuto o
hipotensión puede ser una señal de advertenciaque indica hemorragia significativa
en un atleta bien acondicionado.
EMBARAZO:Durante el embarazo, el volumen de sangre de una mujer
puedeaumentar de 45 a 50%. También se incrementan la frecuenciay el gasto
cardiacos durante el embarazo. Así una mujerembarazada no puede demostrar
signos de shock hasta que supérdida de sangre sea mayor de 30 a 35% de su
volumen de sangretotal.
Durante el tercer trimestre, el úterográvido puede comprimir la vena cava inferior,
lo que disminuye engran medida el retorno venoso al corazón y provoca
hipotensión. La elevación del lado derecho de la paciente embarazada una vezque
se ha inmovilizado a un tablero largo puede aliviar esta compresión.La hipotensión
que persiste en una mujer embarazada despuésde realizar esta maniobra por lo
común representa una pérdida desangre potencialmente mortal.
MEDICAMENTOS: Muchos medicamentos pueden interferir con los mecanismos
de compensación del organismo. Los agentes de bloqueo betaadrenérgicosy los
bloqueadores de los canales de calcio utilizadospara tratar la hipertensión pueden
evitar que una persona desarrolletaquicardia compensatoria para mantener la
tensión arterial.Además, los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE),
utilizados en el tratamiento de artritis y dolor musculoesquelético, pueden
perjudicar la actividad de las plaquetas y la coagulación de la sangre, y causar
aumento de la hemorragia. Los medicamentos anticoagulantes más recientes
pueden prevenir la coagulación durante varios días, y no se cuenta con buenos
antídotos para revertir la anormalidad de la coagulación.
EVALUACION SECUNDARIA: Se tienen en cuenta los signos vitales, (presión
arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria)
- Manejo de vía aérea
- Respiración: Debe monitorizarse la oximetría de pulso y una vez que se
asegura una vía aérea permeable se debe garantizar el soporte de oxígeno
ya sea con cánula nasal, mascara de oxigeno o dispositivo bolsa-
mascarilla.
- Circulación y control de hemorragia: Incluyen presión directa manual,
vendaje compresivo, vendaje para heridas, envoltura elástica, torniquete
para las extremidades y agente hemostásico para el torso.
PRESION TRANSMURAL: es la diferencia entre la presión dentro del vaso y la
presión fuera de éste.
PRESION INTRAMURAL: presión ejercida contra el interior de las paredes de los
vasos sanguíneos por medio de los líquidos intravasculares y el ciclo de la tensión
arterial
PRESION EXTRAMURAL: La fuerza ejercida contra la pared del vaso sanguíneo
desde el exterior (como una mano o un apósito).
DATO IMPORTANTE:debe ser aplicada a cada lado del objeto y no sobreeste
último. Los objetos empalados no se deben retirar en el campodebido a que el
objeto pudo haber dañado un vaso, y el objeto ensí mismo podría estar taponando
la hemorragia. Retirar el objetopodría causar hemorragia interna no controlada.
TORNIQUETES:Si la hemorragia de una extremidad externa no se puede
controlarcon presión, la aplicación de un torniquete es el siguiente pasorazonable
para contener la hemorragia.
Se puede utilizar de forma alterna un manguito detensión arterial como un
torniquete en caso de urgencia,aunque el aire puede salir del manguito y disminuir
sueficacia.
DATO IMPORTANTE: No se ha comprobado que el uso de torniquetes conlleve a
complicaciones como el daño de nervios, vasos sanguíneos y pérdida potencial de
extremidad si se deja mucho tiempo, incluso los cirujanos lo utilizan hasta por 2
horas en los procedimientos quirúrgicos.
SITIO DE APLICACIÓN DEL TORNIQUETE:Un torniquete se debe aplicar justo de
manera proximal a la heridahemorrágica Si un torniquete no detiene por completo
la hemorragia,entonces se debe aplicar otro junto al primero. Al colocardos
torniquetes uno al lado del otro, la zona de compresión seduplica y es más
probable el control exitoso de la hemorragia. Unavez aplicado, el sitio de
torniquete no debe ser cubierto de maneraque se pueda ver y controlar fácil una
hemorragia recurrente.
DATO IMPORTANTE:Anteriormente, con frecuencia se recomendaba aflojar un
torniquetecada 10 a 15 minutos a fin de permitir de nuevo el flujo desangre en la
extremidad lesionada con la idea de que dicho flujo ayudara a preservar la
extremidad y evitar la amputación posterior.Esta práctica sólo sirve para aumentar
la pérdida de sangresostenida del paciente y no ayuda en nada a la extremidad.
Una vezaplicado, el torniquete debe dejarse en su lugar hasta que ya no
seanecesario.Un torniquete puede ser doloroso de tolerar para un
pacienteconsciente, y se debe tomar en consideración el control del dolor,siempre
que el paciente no tenga signos de shock Clase 3 o 4.
AGENTES HEMOSTÁTICOS: Los agentes hemostáticosestán diseñados para ser
colocados en una herida, mejorarla coagulación y promover el control de la
hemorragia potencialmentemortal que no se puede detener sólo con presión
directa enáreas del cuerpo que no son susceptibles a la colocación de
torniquete.Estos agentes por lo general vienen en dos formas: Unpolvo que se
vierte sobre la herida y una gasa impregnada con elmaterial hemostático que se
aplica dentro de la herida.
Sin embargo, en las primeras generaciones de agentes hemostáticos se
reportabancomplicaciones asociadas con su uso. Algunos productoscausaban
reacciones de generación de calor, que provocaban quemadurassignificativas en
los pacientes a quienes se aplicaba el material.Se dejaron de recomendar los
polvos granulares, ya que solíanvolar a la cara del proveedor de atención médica
cuando éste losaplicaba. Además, se realizaron estudios en animales que
mostraronque los productos granulares tenían el potencial de causar
émbolos,dando lugar a la formación de coágulos sanguíneos en los lugares
delsistema circulatorio lejanos al sitio de la lesión.
EVALUACION DE ESTADO DE CONCIENCIA: Aplicar escala de coma de
Glasgow
EXPOSICIÓN AL AMBIENTE: Una vez expuesto y examinado,el paciente debe
estar protegido del ambiente y mantener la temperatura corporal. Se retira la ropa
mojada, incluyendo la saturada desangre, porque ésta aumenta la pérdida de
calor. Se cubre al pacientecon mantas calientes. Puede presentarse la necesidad
de calentar alpaciente colocando mantas cerca de los respiraderos del calentador
en la ambulancia en camino para atender la urgencia. Una alternativapara las
mantas consiste en cubrir al paciente con tramos de plástico, como bolsas de
basura pesadas y gruesas. Son económicas, fáciles dealmacenar, desechables y
eficaces para retener el calor. El oxígeno caliente, humidificado (si se tiene),
puede ayudar a preservar el calordel cuerpo, en particular en los pacientes
intubados.Una vez examinado y envuelto, el paciente en estado de shockes
trasladado en el compartimiento caliente de la ambulancia destinadopara los
pacientes. Lo ideal es mantener dicho compartimientoa 29 ºC (85 ºF) o más
cuando se traslada a un paciente herido enforma grave.
POSICIÓN DEL PACIENTE: En general, el paciente de trauma que está en estado
de shockdebe ser transportado en posición supina e inmovilizado, según
seanecesario, en un dispositivo apropiado, como una tabla larga o uncolchón de
vacío. No se debe usar la posición trendelenburg (cabeza y torso en posición
supina con las piernas elevadas) debido a que puede agravar la función
ventilatoria yadeteriorada al aplicar el peso de los órganos abdominales sobre
eldiafragma y aumentar la presión intracraneal en pacientes con LCT.Más
importante aún, los pacientes con shock hipovolémicograveen general desarrollan
una vasoconstricción máxima.
ACCESO VENOSO: En el caso de los pacientes en shock o con lesiones
potencialmentegraves, se deben insertar uno o dos catéteres IV de calibregrande
(calibre 14 o 16), cortos (1 pulgada) por punción percutánea,según lo permita el
tiempo. La velocidad de la administraciónde líquidos es directamente proporcional
a la cuarta potenciadel radio del catéter e inversamente proporcional a su
longitud(lo que significa que más líquido fluirá con rapidez a través de uncatéter
más corto de mayor diámetro que un catéter más largo demenor diámetro).
VIA INTRAOSEA: Administración de líquidos por vía intraósea, para establecer el
acceso a través de estos sitios: En la tibia distal por arriba del tobillo, la tibia
proximal, el fémurdistal, el húmero proximal o el esternón.
DATO IMPORTANTE:en un modelo fisiológicocomputarizado de la administración
prehospitalaria de líquidos IV seobservó que el líquido IV beneficia sólo cuando
existen tres condiciones: Primera, si el paciente está sangrando a una velocidad
de 25 a 100 ml/minuto, segunda, la velocidad de administración de líquidos IV es
igual ala velocidad de la hemorragia, y tercero, el tiempo de traslado desde
laescena es mayor a 30 minutos. Por lo tanto, nunca se debe retrasarel traslado
de pacientes con trauma por iniciar las vías IV.
SOLUCIONES INTRAVENOSAS
SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOTÓNICAS: son soluciones salinas
equilibradascompuestas de electrolitos (las sustancias que se separan eniones
cargados cuando se disuelven en soluciones). Actúan comoeficaces expansores
de volumen durante un periodo corto, perono poseen la capacidad de transportar
oxígeno. Inmediatamentedespués de la infusión, los cristaloides llenan el espacio
vascularque se agotó por la pérdida de sangre, y mejoran la precarga y elgasto
cardiaco.
Lactato de ringer: solucióncristaloide isotónica de preferencia para el tratamiento
delshock debido a que su composición es muy semejante a la de loselectrolitos de
plasma sanguíneo. Contiene cantidades específicasde sodio, potasio, calcio,
cloruro y iones lactato.
Solución salina:sigue siendouna alternativa aceptable, aunque puede ocurrir
hipercloremia (unaumento marcado en el nivel de cloruro en sangre) con la
reanimaciónmasiva del volumen al administrar solución salina normal.
Dextrosa en agua: no son expansoresde volumen eficaces y no tienen cabida en
la reanimación depacientes traumatizados. De hecho, la administración de
líquidosque contienen glucosa sólo sirve para aumentar el nivel de glucosaen la
sangre del paciente, lo que después tiene un efecto diurético yaumenta la pérdida
de líquido por medio de los riñones.
DATO IMPORTANTE:De ser posible, los líquidos intravenosos se deben
calentarantes de la infusión a aproximadamente 39 ºC (102 ºF). La infusiónde
grandes cantidades de líquidos IV a temperatura ambiente o fríoscontribuye a la
hipotermia y el aumento de la hemorragia.
SOLUCIONES CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS: Las soluciones cristaloides
hipertónicas tienen concentracionessumamente altas de electrolitos
encomparación con el plasmasanguíneo.
Solución salina hipertónica: Una solución de NaCl al 7.5%, que es másde ocho
veces la concentración de NaCl en solución salina normal.Éste es un expansor de
plasma eficaz, en especial porque es unainfusión pequeña de 250 mL que con
frecuencia produce el mismoefecto que de 2 a 3 litros de solución de cristaloides
isotónicos.
SOLUCIONES COLOIDES SINTÉTICOS:Las proteínas son moléculas grandes
producidas por el cuerpoy que están constituidas por aminoácidos con un
sinnúmero defunciones. La albúmina, un tipo de proteína que se encuentra enla
sangre, ayuda a mantener el líquido en el espacio intravascular.Cuando se
administra a un paciente en estadode shock hemorrágico, las soluciones coloides
sintéticos extraenlíquido de los espacios intersticiales e intracelulares hacia
elespacio intravascular, y de este modo producen la expansióndel volumen
sanguíneo. Al igual que con cristaloides, los expansoresdel plasma coloidal no
transportan oxígeno.
ACIDO TRANEXAMICO: Es un medicamento análogo delaminoácido lisina y se ha
utilizado durante muchas décadas paradisminuir la hemorragia en pacientes
ginecológicas con hemorragiauterina grave, pacientes sometidos a cirugía
cardiaca y ortopédica,y hemofílicos a quienes se les practican tratamientos
dentales.Cuando se activa la cascada de la coagulaciónpara formar un coágulo de
sangre corno resultado de una lesión, seinicia el proceso de descomposición de
dicho coágulo sanguíneo.El ATX interfiere en ese proceso de descomposición
para mantenery estabilizar el coágulo recién formado.