INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
CLINICA AGUILAR D01Z07
A062192
CLINICA AGUILAR
MACHALA MACHALA EL ORO

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

TINOCO RAMIREZ JOSE LUIS 07-0699620-4

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)
CDLA. LILIAN
AV. COLON TINOCO MARIA
MACHALA MACHALA EL ORO U (96) 937-7655
EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

3/13/2002 MACHALA ECUADOR MESTIZO 20 X X SECUNDARIA

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

16 de Feb de 23
EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORI
O
AMBULANCIA X OTRO
TRANSPORTE DIRECTA

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA 20H15 TRAUMA X CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO
SANGUÍNEO Y
NOTIFICACION A LA
POLICIA
OTRO MOTIVO FACTOR Rh

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
16/02/2023 19:45 VIA PUBLICA
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO KM 15 VIA BALOSA POLICIAL

ACCIDENTE DE
TRANSITO X CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO
CUERPO
EXTRAÑO
APLASTAMIENTO
OTRO
ACCIDENTE
VIOLENCIA X
VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO OTRA
ARMA C. ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR PSICOLÓGICO VIOLENCIA
PUNZANTE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

3.
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. PSIQUIATRICO 8. OTRO
GINECOLÓGICO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NO REFIERE

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFIERE
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE X CONDICIÓN INESTABLE

PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS, ES TRAÍDO POR AMBULANCIA TRAS SUFRIR HACE APROXIMADAMENTE 30 MINUTOS ACCIDENTE DE TRANSITO, EN
EL CUAL MIENTRAS CONDUCÍA UNA MOTOCICLETA ES IMPACTADO DE FORMA LATERAL POR UN VEHÍCULO, LO QUE PRODUCE CAÍDA SOBRE LA
CALZADA, PROVOCANDO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO QUE PRODUCE PERDIDA DEL CONOCIMIENTO TRANSITORIA, TRAS ESTO PACIENTE
REFIERE CEFALEA INTENSA EN REGIÓN OCCIPITAL Y DOLOR CERVICAL AL MOVIMIENTO, SE OBSERVA VESTIGIOS DE SANGRADO A TRAVÉS DE FOSAS
NASALES, ADEMÁS LACERACIONES A NIVEL DE BRAZO IZQUIERDO Y RODILLA IZQUIERDA. AL MOMENTO. SE RECIBE A PACIENTE BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD Y SE DECIDE SU INGRESO PARA MANEJO INTEGRAL.

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

 6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL 120 85 min 90 min 20 °C °C 36.6 Kg m

OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO SATURA.

GLASGOW (4) 4 (5) 5 (6) 6 (15) 15 PUPILA DER SI PUPILA IZQ SI CAPILAR 2 SEG OXIGENO 98 %

7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
1. VIA AEREA 8.
OBSTRUIDA
3. CABEZA SP 3. CUELLO SP 4. TORAX SP 5. ABDOMEN SP 6. COLUMNA SP 7. PELVIS SP EXTREMIDADE CP
S
EXAMEN FÍSICO
CABEZA: NORMOCEFALICA, SE APRECIA EDEMA A NIVEL DE REGIÓN PARIETOOCCIPITAL DERECHA, VESTIGIOS DE SANGRADO A TRAVÉS DE
FOSAS NASALES
PUPILAS: ISOCORICAS FOTOREACTIVAS
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS
CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS.
TÓRAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, A LA AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, SINCRÓNICOS CON EL PULSO.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADOS.
PRESENTES.
EXTREMIDADES: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO: MULTIPLES LACERACIONES A NIVEL DE CODO Y MUÑECA, SIN SIGNOS DE DEFORMIDAD.
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO: LACERACIÓN A NIVEL DE RODILLA
NEUROLÓGICO: VIGIL, ACTIVO-REACTIVO. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 15/15 (OCULAR 4, VERBAL 5, MOTOR 6)

8 LOCALIZACION DE LESIONES ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA CORTANTE MENSTRUACIÓN GESTACIÓN FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO

ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CIÓN

BORRAMIEN
5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN
TO
PLANO

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES

7 MORDEDURA NO APLICA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA X
12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

1. BIOMETRÍA
X 3. QUÍMICA
SANGUÍNEA X 5. GASOMETRÍA
X COPROPARAITARIO 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA
X 13. ECOGRAFÍA
PÉLVICA
15. INTERCONSULTA

2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS
X 6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA
X 12. RESONANCIA
14. ECOGRAFÍA
ABDOMEN
16. OTROS

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF

TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN

1
MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO
T00 X 1
MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO
T00 X
2 TRAUMATISMO INTRACRANEAL S069 X 2 TRAUMATISMO INTRACRANEAL S069 X
3 3 HEMORRAGIA EPIDURAL S064 X
13 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES MEDICAMENTO POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

HOSPITALIZACION CLORURO DE SODIO LIQUIDO PARENTERAL AL 0.9% 1000 ML 40 ML/HORA

CONTROL DE SIGNOS VITALES TERAPIA DE DOLOR: CLORURO DE SODIO 0.9% LIQUIDO

PARENTERAL 250 ML, USAR 250 ML + KETOROLACO 30 MG/ML
LABORATORIO LIQUIDO PARENTERAL, USAR 60 MG + TRAMADOL 50 MG/ML 20 ML/HORA
LIQUIDO PARENTERAL, USAR 200 MG + METOCLOPRAMIDA 5
MG/ML LIQUIDO PARENTERAL, USAR 20 MG/ML
ESTUDIOS DE IMAGEN

14 ALTA
DOMICILIO
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN
X REFERENCIA EGRESA VIVO
EN CONDICIÓN
ESTABLE
EN CONDICIÓN
INESTABLE
DÍAS DE
INCAPACIDAD

SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA 2/16/2023 HORA 20H15 FIRMA 1
PROFESIONAL DR. RAFAEL BARCIA DE HOJA

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)