TRATAMIENTO ENDODÓNTICO EN PACIENTES CON

COMPROMISO SISTÉMICO
En general, en la atención odontológica se realizan procedimientos poco invasivos que exigen poco
al organismo y que rara vez afectan la fisiología general, prácticamente todos los pacientes
ambulatorios pueden recibir atención odontológica sin que se realicen cambios especiales.

Se han selecciones 3 condiciones sistémicas en las cuales se debe tener un poco de atención
adicional:

• Embarazo
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial

EMBARAZO
Los objetivos generales de la atención a los pacientes gestantes es lograr una atención cómoda y
segura para la madre junto con la protección del feto.

Dividiremos el embarazo en 3 tercios por el tiempo de evolución.

Durante el primer trimestre encontraremos en la gestante:

• Fatiga.
• Tendencia al síncope e hipotensión postural.
• Riesgo de aborto espontaneo: corresponde al termino natural del embarazo antes de cumplir
21 semanas y ocurre asociado a anomalías fetales, estados febriles o sepsis.

Hay que tener presente que es este periodo el feto en mas vulnerable.

Durante el segundo trimestre la madre se encuentra en un estado de bienestar general y pude

considerarse como el momento ideal para realizar la atención dental.

Durante el último trimestre el vientre está ganando más tamaño y la gestante va a experimentar:

• Fatiga.
• Incomodidad.
• Depresión leve.
• Tendencia a desarrollar síndrome hipotensivo supino.
SÍNDROME HIPOTENSIVO SUPINO
Este síndrome es una condición transitoria causada por la compresión
de la vena cava inferior por el peso del útero grávido.

En la imagen vemos la vena cava inferior asciende desde las

extremidades inferiores hacia el corazón, pero no lo hace centrada en
la zona abdominal, sino que levemente cargada hacia el lado derecho.

Si imaginamos en este espacio el útero con el feto adentro y la paciente

acostada, entenderemos que la vena cava puede ser colapsada en este
tramo. Esto conlleva a una caída abrupta de la presión sanguínea,
bradicardia, sudoración, nausea, debilidad y falta de aire.

Una vez que reconozcamos estos signos debemos rodar a la paciente sobre su lado izquierdo para
así descomprimir la vena cava inferior.

En resumen, para la paciente gestante procuraremos sesiones cortas, posición semisentada cuándo
sea posible, cambio frecuente de posición, posponer la atención en los últimos meses, en caso de
síndrome hipertensivo supino rodaremos a la paciente sobre su lado izquierdo, evitaremos la
administración de medicamentos para proteger el feto y minimizaremos la exposición a radiaciones
ionizantes.

PROTECCIÓN DEL FETO

Lo veremos desde dos perspectivas: la administración racional de medicamentos y el uso adecuado
de radiación ionizante.

MEDICAMENTOS EN GESTANTES
La FDA (Administración de Drogas y Alimentos) ha creado una categorización de los medicamentos
para las gestantes, con base en el riesgo potencial de producir daño fetal.

Va desde la A en que los medicamentos son seguros hasta la X en la que están estrictamente
prohibidos. En nuestro ejercicio clínico preferiremos siempre los medicamentos mas seguros que
habitualmente se encuentran entre las categorías A y B.

Medicamentos que necesitamos administrar en pacientes gestantes

A. Anestésicos
Los anestésicos locales más utilizados en odontología son mepivacaína, lidocaína y articaína.
La mepivacaína es categoría C porque produce bradicardia fetal, así que su uso debe ser
autorizado explícitamente por el médico tratante. La lidocaína con epinefrina es categoría B
por lo tanto es seguro. Y la articaína es categoría C dado que no hay estudio en humanos,
pero en animales se ha observado muerte fetal e incremento en anomalías esqueléticas.
B. AINES
 Debemos evitar el uso de estos durante el tercer trimestre ya que retrasan la labor de parto
y constriñen ductus arteriosos que conlleva una reducción de oxígeno al feto.
Se debe evitar el uso de ASA (ácido acetilsalicílico) por el riesgo de hemorragia y se debe
tener especial cuidado con el paracetamol puesto que antes se consideraba un medicamento
conveniente para la paciente embarazada, pero ha sido catalogado recientemente como
categoría C ya que su consumo durante el embarazo se ha relacionado con el desarrollo de
asma infantil en humanos.
C. Antibióticos
No utilizaremos tetraciclinas que son categoría D.
Los aminoglucósidos son categoría X.
La amoxicilina, clindamicina, metronidazol, azitromicina y eritromicina con categoría B por lo
que se consideran medicamentos seguros.

RADIACIÓN IONIZANTE EN GESTANTES

Procuraremos el uso de películas de alta velocidad (E o F) o imagenología digital. Utilizaremos solo
equipos certificados para asegurarnos que cumplen las exigencias de filtración, colimación y licencia
de operación. Y siempre el uso de delantal plomado que es la medida de protección más efectiva.
En vista de que es poco ético experimental los factores de la radiación sobre seres vivos el consejo
nacional de protección y medición de radiaciones de Estados Unidos ha extrapolado la información
obtenida a partir de reportes de radiación accidental, para darnos una idea de la cantidad de
radiación absorbida por el feto durante los diferentes exámenes imagenológicos.
Sabemos que no hay incremento en anomalías congénitas o retraso en el crecimiento intrauterino
como resultado a exposiciones entre 5 y 10 cGy durante el embarazo.

Una placa de tórax como la utilizada para el diagnóstico de enfermedades pulmonares permiten que
el feto absorba una radicación de 0,008 cGy.

En una radiografía de cráneo el feto absorbe la mitad, es decir 0,004 cGy.

La radiación natural ambiental diaria es de 0,0004 cGy.

Un juego periapical completo, es decir 15 radiografías intraorales con un equipo convencional y

utilizando delantal plomado, el feto absorbe 0.00001 cGy.

Estamos hablando de cantidades muy pequeñas y la radiación ionizante durante la practica

odontológica no es una amenaza para el feto.

Desde otra perspectiva, la dosis de radiación fetal por dos radiografías intraorales utilizando delantal
plomado es 700 veces menor que la radiación ambiental promedio de un día.

DIABETES MELLITUS
El paciente diabético padece 3 características que lo hacen especial para la atención odontológica:

• Tiene compromiso inmunológico

• Genera inflamación atípica.
• Propenso a necrosis tisular.
Para entender como ocurren estas alteraciones es necesario revisar brevemente la fisiología de la
diabetes mellitus.

FISIOPATOLOGIA
En este diagrama esquemático podemos ver a los protagonistas de esta historia. Están las células de
cualquier tejido, músculos, vasos sanguíneos, páncreas y tejido adiposo.

Como vemos en el interior de los vasos sanguíneos tenemos moléculas de glucosa circulantes (color
verde), la presencia de glucosa es el principal estímulo para que el páncreas inicie la liberación de
insulina que entra en circulación y tiene la misión de acoplarse a receptores para facilitar la absorción
de glucosa, sin esta la glucosa no puede ser absorbida por los tejidos que la necesitan. Los únicos que
pueden captar glucosa directamente, sin necesidad de insulina, son el corazón y el cerebro.

Cuando la insulina no se produce en cantidades suficientes o no logra

el efecto esperado, la glucosa sanguínea no será absorbida hacia los
tejidos que la requieren y comienza a acumularse, como consecuencia
los tejidos que la requieren general (por su ausencia) atrofia muscular
y falla en el metabolismo celular generalizado. Al mismo tiempo el
organismo procurara deshacerse de la abundante glucosa
circundante a través de la orina. Si no se interviene este proceso el
paciente puede llegar a la deshidratación aguda y padecer un coma
hiperosmolar no cetónico, esta es la principal causa de muerte del paciente diabético tipo 2 de edad
avanzada.

Si la ausencia de glucosa es sostenida, el organismo recurre al catabolismo del tejido adiposo para
obtener energía a partir de ácidos grasos, el incremento de ácidos grasos circulantes eventualmente
generara depósitos en las paredes de los vasos sanguíneos en forma de ateromas.
Los ateromas afectan las paredes de los vasos
sanguíneos, dificultando la migración de
células de defensa, reducen la luz de los vasos
sanguíneos y esto conlleva a hipoperfusión
sanguínea periférica y tendencia a desarrollar
inflamación atípica.

Si no hay intervención, el metabolismo a partir

de ácidos grasos fomentara la acumulación de
cuerpos cetónicos en sangre que causan
acidificación del plasma. Esta situación será
controlada inicialmente por los sistemas reguladores de PH respiratorios y renales, no obstante,
eventualmente el PH sanguíneo bajará generando un coma cetoacidotico y de esta forma muere el
paciente diabético tipo1.

Las manifestaciones primarias de la diabetes son

• Hiperglicemia
• Cetoacidosis
• Enfermedad vascular

Estas contribuyen a la incapacidad del diabético no controlado de combatir infecciones y cicatrizar

tejidos dañados.

Entonces debemos reconocer los síntomas clásicos de este desorden metabólico a demás de
identificar los hallazgos sugerentes de que el paciente padece esta condición.

MANEJO ENDODONTICO
El manejo endodóntico en estos pacientes comienza por la identificación de los signos y síntomas
sugerentes de la enfermedad, el registro minucioso de la condición en la ficha clínica y derivación de
los pacientes que no han sido diagnosticados en paralelo a la atención dental ambulatoria. Desde
el punto de vista endodóntico considerando las características de riesgo de infección y tendencia a la
necrosis tisular, debe planificarse el tratamiento desde el punto de vista radical, es decir, evitar
tratamientos de regeneración pulpar, recubrimientos pulpares o instrumentación conservadora en
los conductos radiculares.

Desde el punto de vista infeccioso debemos tener claro el nivel de glicemia del paciente ya que no
todos tiene compromiso inmune significativo, solo aquellos pacientes con glicemia superior a 230
mg/dL muestran alto riesgo de generar infecciones post tratamiento.

Otro aspecto importante para considerar es que la adrenalina es un fuerte agente hiperglucemiante
y su inyección intravascular accidental puede generar una hiperglicemia aguda y descompensar al
paciente. Por esto se recomienda que la administración de anestésico local con epinefrina diluida en
1:100.000 no exceda los dos tubos en estos pacientes.

En el paciente diabético tipo 1 debemos tener claro que el paciente vive en un equilibrio metabólico
delicado, entra la ingesta de carbohidratos y la inyección de insulina. No debemos proponer ninguna
recomendación dietaría que interfiera con su tratamiento.

Cuando el paciente no recibe la cantidad adecuada de carbohidratos, pero si de insulina puede caer
en lo que se conoce como shock por insulina, esta condición cursa por varias etapas que debemos
reconocer para intervenir antes de la perdida de consciencia. Si el paciente presenta signos
sospechosos de shock por insulina debemos administrar alguna fuente de azúcar de inmediato,
idealmente atender al paciente temprano en las mañanas y por ningún motivo proponer cambios en
la dieta.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La información que aquí se despliega es información basada en evidencia científica solida y en las
recomendaciones y guías de tratamientos propuestas por las principales autoridades mundiales
sobre la atención dental de pacientes con esta condición.

Se han creado varias clasificaciones de la hipertensión, por su simplicidad en endodoncia

trabajaremos con esta que propuso la JNC7 (Junta Nacional sobre Prevención, Detección, evaluación
y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada) que habla de tres niveles:

• Prehipertensión.
• Hipertensión en etapa 1.
• Hipertensión en etapa 2.

En las mayorías de casos la hipertensión cursa

idiopática y solo 10% es secundaria a daño renal,
renovascular o desordenes adrenales.

La presión arterial está íntimamente relacionada con el nivel de estrés, así veremos que en casi 1 de
cada 5 pacientes con lectura de presión correspondiente a hipertensión en etapa 1 esta se debe al
denominado fenómeno del ´´delantal blanco´´, es decir el estado de alerta y temor que ocasiona el
ambiente hospitalario en el paciente, fuera de él, el paciente puede ser normotenso.

TRATAMIENTO HTA
El tratamiento es con medicamentos, como se
han visto en otras asignaturas, y no es relevante
adentrarnos en ellos.

MANEJO ENDODÓNTICO
Desde la endodoncia es necesario considerar detalladamente la condición en la ficha clínica, si el
paciente no ha sido diagnosticado y es sospechoso de HTA debe derivarse al medico paralelo a la
atención dental y NUNCA diagnosticar aun paciente como hipertenso solamente con la toma de
presión arterial.

Es fundamental evitar elevaciones súbitas de la presión arterial pues podría generarse falla cardiaca
o derrame. Estas subidas de presión arterial se pueden asociar a situaciones de dolor y estrés o al uso
de algunos vasoconstrictores que en realidad están prohibidos actualmente.

Alerta sobre las interacciones medicamentosas:

• Los pacientes que consumen bloqueadores beta no cardio selectivos como el Propanolol
pueden sufrir incrementos de la presión por el uso de epinefrina intravascular. Por fortuna
el Propanolol ya no se utiliza actualmente.
• Si consideramos administrar ansiolíticos debemos ajustar la dosis al mínimo pues su efecto
puede ser potenciado por los hipotensores.
• Los AINES solo interfieren con el consumo crónico, pero en endodoncia los usaremos solo
para dolor agudo.

PRECAUCIONES
Lo primero que debo tener presente es los medicamentos que consume el paciente, estos bajan la
presión y esto lo hace propenso al sincope por hipotensión ortostática. Tener especial cuidado
cuando el paciente se incorpora del sillón dental después de una intervención odontológica
prolongada como es el caso de endodoncia.

Por sus medicamentos puede ser propenso al vomito y debemos tener precaución con la toma de
radiografías intraorales. Es muy importante controlar ansiedad y dolor.

Una anestesia local profunda, rápida y efectiva es de importancia critica es estos pacientes. Aquellos
pacientes con presión inferior a 180/110 mmHg pueden recibir atención normal sean que estén
contralados o no, si se necesita derivación al medio se hará paralelo a la atención dental.

Si en cambio el paciente muestra hipertensión en etapa 2 acompañada de síntomas como dolor en

el pecho o sangrado nasal debe evitarse la atención dental electiva y derivar con urgencia al médico.

HTA Y USO DE VASOCONSTRICTORES

El uso de vasoconstrictores es un tema muy importante en el que reina la desinformación. La
anestesia local profunda, rápida y duradera es vital para realizar atenciones endodónticas sin generar
ansiedad y dolor al paciente. Los vasoconstrictores incluidos en el anestésico permitirán el efecto
deseado.

Los vasoconstrictores que tenemos al alcance son:

• Epinefrina • Levonordefrin
• Norepinefrina

Recordemos brevemente los fundamentos de la fisiología de los receptores adrenérgicos. Estos

receptores son alfa y beta que se dividen en alfa1, alfa2 y beta1 y beta2, se encuentran repartidos en
varios tejidos y encada uno ejercen diferentes reacciones al ser estimulados. Por ejemplo, al estimular
por receptores alfa1 en musculo liso de vasos sanguíneos de la circulación periférica se genera
vasoconstricción. Al
estimular los receptores beta1 y 2 en el corazón se estimula la frecuencia cardiaca y la fuerza del
latido. Al
estimular receptores beta2 en arterias del musculo estriado esquelético se producirá vasodilatación
arterial y descenso en la presión arterial media.

Entonces, hablaremos del efecto que ejerce cada vasoconstrictor para tomar decisiones terapéuticas
con argumentos lógicos.

• La epinefrina es un débil agonista alfa1, es decir constricción periférica pero un fuerte

agonista beta2 es decir dilata las arterias del musculo estriado esquelético. Este es su efecto
mas notorio sobre la fisiología hemodinámica.
• La norepinefrina es igualmente agonista alfa 1 y beta1 por lo que incrementa fuertemente la
resistencia vascular periférica y los parámetros cardiacos. Por esto su uso esta
descontinuado.
• El Levonordefrin se comporta similar a la norepinefrina y también se encuentra en desuso.

ADRENALINA
Si inyecto un tubo de anestesia con adrenalina diluida en 1:100.000, la concentración plasmática de
reposo se incrementará al doble, este efecto es lineal y dosis dependiente. La razón por la que este
efecto no incrementa la presión arterial media es la fuerte actividad agonista beta2 en musculo
estriado esquelético, gracias a la cual la resistencia periférica cae notoriamente a pesar de la
vasoconstricción. Si
bien el efecto es dosis dependiente y se duplica con cada tuvo de anestesia diluido en 1:100.000, si
el paciente padece ansiedad o dolor el incremento de adrenalina endógena será 20 a 40 veces mayor
a la concentración del reposo. Por esto es tan importante el control de la ansiedad y el dolor con una
buena anestesia local.

En este grafico vemos algunos parámetros

hemodinámicos y su comportamiento
conforme incrementamos la dosis
intravenosa de adrenalina. Observen que se
incrementa levemente el ritmo cardiaco y
notoriamente la fuerza y volumen del latido
cardiaco. En contraste debido al efecto
beta2 veremos que la presión arterial media
baja levemente y la resistencia periférica
cae notoriamente.
Entonces cabe preguntarnos ¿Cuánta adrenalina puede tolerar un paciente hipertenso?

De acuerdo con la Asociación Americana de Cardiología de Nueva York la dosis máxima recomendada
para el paciente hipertenso es 0.2 mg de adrenalina, esto equivale a 11 tubos de anestésico
preparado con dilución 1:100.000.

En conferencia de trabajo entre la Asociación Dental Americana y la Asociación Americana del

Corazón se determinó que el uso de adrenalina en el anestésico local odontológico no está
contraindicado en el paciente hipertenso. Eso sí, recomiendan administrarlo con precaución y previa
aspiración.

CONCLUSIÓN
• Uno o dos tubos de anestésico local con adrenalina en 1:100.00 tiene poca importancia en
el paciente hipertenso.
• Cantidades mayores son bien toleradas, pero incrementan la ocurrencia de eventos
hemodinámicos.
• Los pacientes hipertensos severos no controlados no deben recibir atención dental electiva.
• En caso de atención dental de urgencia el beneficio del uso de adrenalina sopesa el riesgo
potencial de acuerdo con la evidencia científica disponible.