Cáncer y Nodulo de Tiroides.

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CÁNCER DE TIROIDES

Dr. Luis Meneses C.

Epidemiología y factores la siguiente forma : cáncer diferenciado,


que incluye a los carcinomas papilar y
predisponentes folicular (y la sub-variedad de carcinoma
El cáncer de tiroides es la neoplasia más de células de Hürthle), cáncer medular,
común del sistema endocrino, no cáncer anaplásico (o indiferenciado); y,
obstante, es una enfermedad de baja otros cánceres, que incluye una amplia
frecuencia, constituyendo solamente el variedad de lesiones neoplásicas malignas
1% de todos los cánceres. En Chile la de diverso origen como son los linfomas,
incidencia de este cáncer es desconocida, los sarcomas, los carcinosarcomas, los
pero en general existe coincidencia de cánceres escamosos, las metástasis
que es poco frecuente. Las mujeres son tiroideas de cánceres extratiroideos, etc.
más afectadas que los hombres sin Debido a la baja frecuencia de estos
embargo cuando se detecta un nódulo últimos, cuando se habla de cáncer de
tiroideo en un hombre es 3 veces más tiroides, se refiere principalmente a los 3
probable que se trate de un cáncer. El primeros grupos.
cáncer de tiroides suele presentarse entre
los 25 y 65 años, teniendo su mayor Carcinoma papilar. - Es el más frecuente
frecuencia en la cuarta década de la vida. comprendiendo aproximadamente el 78%
Aunque es conocido que la exposición a de todos los cánceres de tiroides, se
radiaciones ionizantes sobre el cuello origina en las células foliculares y
durante la infancia es un factor generalmente es multicéntrico, razón por
predisponente, actualmente esta no es una la cual se recomienda la tiroidectomía
situación que se encuentre muy total como el tratamiento óptimo. Tiende
frecuentemente en la práctica médica, a dar metástasis predominantemente por
salvo por situaciones excepcionales como vía linfática, lo que puede ocurrir hasta en
fue el accidente nuclear de Chernóbil en un 40% de los pacientes y generalmente
el año 1986 que originó la aparición de hacia los ganglios del compartimiento
miles de casos de cáncer de tiroides en las central, por lo que además de la
2 décadas siguientes. Se ha sugerido por tiroidectomía total, también se
diversos autores la asociación de algunas recomienda la extirpación de este grupo
enfermedades benignas del tiroides con la ganglionar. Tiene un excelente pronóstico
aparición del cáncer, sin embargo, esto (aun cuando hay metástasis linfática), con
aún no está totalmente demostrado (Ej.: la tasas de sobrevida global de hasta el 93%
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de a 10 años de seguimiento. Al examen
Graves-Basedow). microscópico adopta forma de papilas que
penetran en el folículo e infiltran el tejido
Patología vecino. Esta variedad se puede
Desde el punto de vista anatomo-clínico diagnosticar fácilmente mediante un frotis
el cáncer de tiroides se puede agrupar de obtenido por punción aspirativa con aguja
fina, sobre todo cuando se observan los de la invasión capsular y/o de los vasos
cuerpos de psamoma, que son depósitos sanguíneos por las células neoplásicas, lo
de calcio que aparecen en la vecindad de que en ocasiones es un detalle muy sutil.
la neoplasia y son casi patognomónicas Tampoco se recomienda su diagnóstico a
de esta variedad. Como son bien través de una biopsia rápida
diferenciados, mantienen su capacidad de intraoperatoria, porque este
captar yodo radiactivo, propiedad que se procedimiento carece de la resolución
utiliza después de la tiroidectomía para necesaria para detectar estos detalles.
realizar la ablación del tejido tiroideo Igual que en el cáncer papilar, las
residual en el lecho y en las metástasis a metástasis del cáncer folicular también
distancia. mantienen la capacidad de captar yodo
radiactivo, por lo que también es
Carcinoma folicular. - También se susceptible de ablación postoperatoria
origina en las células foliculares, pero su con radioyodo. Debido a que el
frecuencia es menor que el papilar, carcinoma de células de Hürthle tiene una
encontrándose en aproximadamente el afinidad disminuida por el I131, los
15% de todos los casos. Aunque también tratamientos postoperatorios con este
se clasifica dentro de los cánceres bien radioisótopo son de una efectividad
diferenciados, el pronóstico es levemente limitada.
peor que el papilar, describiéndose tasas
de sobrevida global de aproximadamente Carcinoma medular. - Esta es una
85% a 10 años de seguimiento. variedad de cáncer neuroendocrino que se
Metastatiza principalmente por vía origina en las células “C” o
hemática y los órganos que con mayor parafoliculares del tiroides, se presenta
frecuencia compromete son: Pulmón, con una frecuencia mucho menor que los
hueso, tejido blando, cerebro, hígado y anteriores, alcanzando el 5% de todos los
glándula suprarrenal. Dentro de este cánceres del tiroides. No tiene tan buen
grupo existe una sub-variedad que tiene pronóstico como los cánceres
algunas características particulares: El diferenciados exhibiendo tasas de
carcinoma de células de Hürthle, se sobrevida global del 65% a 10 años. Se
presenta en aproximadamente el 5% de presenta en 2 variantes: el cáncer
los cánceres de tiroides y es algo más medular esporádico que constituye el
agresivo que el cáncer folicular, con una 75% de todos los cánceres medulares y es
mayor tendencia a metastizar si se generalmente unilateral y unifocal, y el
compara con las otras variante de cáncer medular hereditario (frecuencia
carcinomas diferenciados (hasta en un del 25%), que es bilateral y multicéntrico.
34% de los casos); al igual que el La variedad hereditaria se transmite con
carcinoma folicular, también se disemina un patrón de herencia autosómico
por vía hemática, pero a diferencia de dominante y se encuentra asociado a la
éste, tiene mayor capacidad para mutación del proto-oncogén RET, que
diseminarse por vía linfática. Debido a también está presente en los síndromes de
que en el frotis las células del carcinoma neoplasia endocrina múltiple variedad
folicular se parecen a las del adenoma NEM IIa (Carcinoma medular del
folicular, no se puede establecer su tiroides, feocromocitoma e hiperplasia
diagnóstico mediante una citología, primaria de las paratiroides) y NEM IIb
porque esto requiere de la identificación (Carcinoma medular del tiroides,
feocromocitoma, neuromas mucosos, inmovilidad, disfonía (Por compromiso
ganglioneuromas intestinales y hábito del nervio laríngeo recurrente), disfagia,
marfanoide). Debido a sus características disnea o hemoptisis, que son signos de
histopatológicas, su diagnóstico puede ser enfermedad avanzada o de tumores
sugerido mediante un frotis obtenido por voluminosos, además la presencia de
aspiración. En los carcinomas medulares adenopatías es un elemento sugestivo de
del tiroides las metástasis ganglionares enfermedad maligna (Cuadro 1). Al
están presentes en el 60-75% de los examinar el cuello es importante medir
pacientes al momento del diagnóstico, por los diámetros tanto de la masa tiroidea
lo que su tratamiento incluye una como de las adenopatías para poder
linfadenectomía cervical bilateral. realizar la correcta etapificación de la
enfermedad (Cuadro 2). Con la mayor
Carcinoma anaplásico o indiferenciado. accesibilidad a exámenes imagenológicos
- Es la variedad menos frecuente, sin solicitados por diferentes causas (Ej.
embargo, es la más agresiva. Se acepta ecografía cervical en enfermedad
que se trata de un cáncer diferenciado no cerebrovascular), se ha logrado detectar
diagnosticado que evolutivamente se nódulos tiroideos no palpables,
“des-diferenció”. Tiene un pésimo generalmente menores a 10 mm de
pronóstico con sobrevidas globales que diámetro, que se han denominado
no superan el 7% a 5 años. Se caracteriza “incidentaloma”. Si bien, muchas de
por la invasión temprana y extensa de las estas lesiones no corresponden a cáncer,
estructuras adyacentes del cuello, lo que algunas de ellas si lo son, por lo cual se
condiciona su irresecabilidad. La cirugía han hecho recomendaciones particulares
de esta enfermedad generalmente se con este tipo de lesiones.
limita a una traqueostomía paliativa.

Clínica
El cáncer de tiroides suele presentarse
como un nódulo tiroideo solitario y ALTA SOSPECHA CLÍNICA DE
generalmente se detecta cuando alcanza CÁNCER EN:
un diámetro mayor a 10 mm (Esquema
1). Aunque también puede ser ● Edad joven
multinodular, esta es una situación menos ● Sexo masculino
frecuente. Puede no existir ningún ● Historia familiar de carcinoma
antecedente de importancia, sin embargo, medular
la irradiación del cuello durante la ● Historia de irradiación cervical
infancia es un dato de valor en el ● Nódulo firme
diagnóstico, como también es sugestiva la
historia familiar de cáncer medular. El
● No móvil
nódulo canceroso tiene una consistencia ● Mayor de 2 cm.
firme o pétrea, es poco doloroso o ● Desviación traqueal
indoloro, puede comprometer estructuras ● Presencia de adenopatías
vecinas, lo que se manifiesta como
Estudio de un nódulo tiroideo con sospecha de cáncer
El examen de mayor utilidad en el estudio de un nódulo con sospecha de cáncer es la
ecografía cervical, ya que tiene la capacidad de detectar lesiones de hasta 2-3 mm de
diámetro. Tiene una sensibilidad de 86,5% y una especificidad de 92,3% para los cánceres
no foliculares 88,7%. Se considera que el 15-20% de las lesiones sólidas y el 15% de los
quistes mayores de 4 cm detectados por ecografía pueden ser cancerosos. Hay algunas
características ecográficas que sugieren la presencia de un nódulo maligno:

SOSPECHA ECOGRÁFICA DE CÁNCER EN:

● Nódulo hipoecogénico
● Más alto que ancho
● Bordes irregulares
● Vascularización interna
● Presencia de microcalcificaciones
● Presencia de adenopatías

Según como se combinen estas características ecográficas se puede estimar un riesgo de


malignidad:

Alta sospecha de malignidad (70-90%):


1. Nódulo sólido hipoecogénico con margen irregular y microcalcificaciones,
2. Nódulo sólido hipoecogénico con margen irregular,
3. Nódulo sólido hipoecogénico más alto que ancho,
4. Nódulo sólido hipoecogénico con margen irregular y extensión extratiroidea,
5. Nódulo sólido hipoecogénico con anillo calcificado incompleto y extrusión del
tejido blando, y
6. Nódulo sólido irregular con adenopatía lateral sospechosa.

Sospecha intermedia de malignidad (10-20%):


1. Nódulo sólido hipoecogénico con margen regular

Baja sospecha de malignidad (5-10%):


1. Nódulo sólido hiperecogénico con margen regular
2. Nódulo sólido isoecogénico con margen regular
3. Nódulo parcialmente quístico con área sólida excéntrica

Muy baja sospecha de malignidad (<3%):


1. Nódulo espongiforme
2. Nódulo parcialmente quístico no sospechoso

Benigno (<1%)
1. Quistes simple
La ecografía es esencial para guiar la MODERADA de malignidad.
realización de procedimientos como
punciones en las lesiones no palpables y 2. Todo nódulo mayor de 1,5 cm con
palpables. El estudio de las células BAJA SOSPECHA de
mediante citología obtenida por punción malignidad.
aspirativa con aguja fina (21-23G) es
una técnica costo-efectiva para la 3. Todo nódulo mayor de 2 cm con
identificación de lesiones malignas del MUY BAJA SOSPECHA de
tiroides. Tiene una sensibilidad del 83% y malignidad. Sin embargo, estos
una especificidad del 92% pero es últimos también se pueden
operador dependiente y además requiere observar.
de un citopatólogo bien entrenado para la
correcta interpretación de los resultados. Actualmente se acepta la clasificación de
Bethesda para tiroides para el informe de
Los criterios para indicar una punción los resultados de la citología por punción,
citológica en los nódulos tiroideos son los la cual también aporta un riesgo de
siguientes: malignidad y recomienda una conducta
1. quirúrgica:
Todo nódulo mayor de 1 cm con
sospecha ecográfica ALTA y

SISTEMA DE REPORTE DE CITOLOGÍA TIROIDEA DE BETHESDA

Categoría Riesgo de malignidad Conducta

I No diagnostica/Insatisfactoria 1 - 4% Repetir punción bajo eco

II Benigna 0 - 3% Seguimiento clínico

III Atipia de significado 5 - 15% Repetir punción


indeterminado o lesión folicular
de significado indeterminado

IV Neoplasia folicular o sospechoso 15 - 30% Lobectomía


de neoplasia folicular

V Sospechoso de malignidad 60 - 75% Tiroidectomía casi total


(papilar, medular, linfoma, o lobectomía
metástasis)

VI Maligno 98 - 99% Tiroidectomía casi total


Para poder establecer una conducta los grandes vasos, motivo por lo cual se
adecuada ante un nódulo tiroideo se debe aconseja su realización bajo visión
combinar los hallazgos ecográficos con ecográfica.
los resultados de la citología.
Cuando el resultado de una citología es El cintigrama tiroideo realizada con
informado como BENIGNA, se debe tecnecio o I131 permite evaluar las
proceder de la siguiente forma: características funcionales del nódulo
representado como “frío”, “caliente” o
1) En nódulos de ALTA sospecha “tibio” en base a si se produce la
ecográfica y citología benigna: captación del radioisótopo en forma más
Repetir la ecografía y punción intensa, menos intensa o en forma similar
dentro de los 12 meses siguientes. al resto de la glándula. El 15-30% de los
nódulos fríos, el 9% de los nódulos tibios
2) En nódulos de sospecha y el 4% de los nódulos calientes pueden
ecográfica BAJA e corresponder a un cáncer. El cintigrama
INTERMEDIA y citología también permite detectar la presencia de
benigna: Repetir la ecografía en tejido tiroideo residual en el lecho
los siguientes 12-24 meses y quirúrgico o las metástasis a distancia
considerar una nueva punción con después de la tiroidectomía cuando las
aguja fina si: mismas presentan plena estimulación por
a) Aparece crecimiento de al la TSH.
menos 20% en 2 Se debe realizar un cintigrama tiroideo en
dimensiones con un todo nódulo sólido con TSH baja. Estos
mínimo de 2 mm, o casos suelen corresponder a nódulos
b) Hay un crecimiento del hipertiroideos (tóxicos) y NO van a
50% en su volumen, o necesitar la evaluación con punción
c) Aparecen nuevos signos citológica. No se debe realizar cintigrama
ecográficos de sospecha. tiroideo en nódulos sólidos con TSH
normal o alta.
3) En nódulos de MUY BAJA
sospecha ecográfica: Repetir La tomografía axial computarizada y la
ecografía en 24 meses. resonancia nuclear magnética son
exámenes que son de utilidad para
4) Nódulos con 2 citologías benignas evaluar la diseminación local, regional o a
no requieren más seguimiento distancia cuando se ha confirmado la
presencia de un cáncer de tiroides, así
Con la biopsia core realizada con un como para diagnosticar su recurrencia,
trocar se obtienen muestras de tejido que rara vez es necesario su utilización como
permiten un diagnóstico más certero de la el primer enfoque diagnóstico de un
lesión, aunque también en el caso de las nódulo tiroideo sospechoso.
neoplasias foliculares podría tener
algunas limitaciones debido a que las La laringoscopia se realiza para evaluar
muestras obtenidas por este método son preoperatoriamente la indemnidad del
muy pequeñas. Con la realización de una nervio laríngeo recurrente o el
biopsia core se corre el riesgo de lesionar compromiso de los cartílagos laríngeos en
estructuras nobles del cuello, sobre todo los casos avanzados.
Los exámenes de laboratorio se del cáncer de tiroides son: Lesión del
solicitarán como parte del diagnóstico nervio laríngeo recurrente, que produce
general de la enfermedad. Las hormonas disfonía por parálisis de la cuerda vocal
(TSH, T3, T4 y T4 libre) permiten respectiva, la lesión del nervio laríngeo
conocer el estado funcional del tiroides en superior, que se evidencia como una
la fase pretratamiento, mientras que en la incapacidad en la pronunciación de los
fase de seguimiento la determinación de tonos altos y, el hipoparatiroidismo
TSH permitirá conocer qué tan efectiva es secundario a la extirpación inadvertida o
su inhibición mediante el aporte de isquemia de las glándulas paratiroides,
hormona exógena, ya que una inhibición que se presenta con tetania, espasmos
insuficiente podría permitir la actividad carpopedales y la aparición de reflejos
de eventuales metástasis ocultas. Las patológicos como: El signo de Chvostek,
determinaciones de tiroglobulina, en el que es el espasmo súbito de los músculos
caso de los cánceres diferenciados, y de la faciales al percutir con un dedo sobre la
calcitonina, para el cáncer medular, se proyección en superficie del tronco del
usan como marcadores tumorales para nervio facial; y, el signo de Trousseau,
evaluar recurrencia durante el que es el espasmo muscular de la mano
seguimiento. por la presión de las arterias y nervios del
antebrazo. . Debido a la alta incidencia
Tratamiento metástasis en el cáncer medular, se debe
Cirugía. La tiroidectomía total es el realizar una disección ganglionar bilateral
tratamiento estándar en el cáncer de de regla. En los cánceres indiferenciados
tiroides, sin embargo, la utilización de rara vez se puede ofrecer cirugía, la cual
factores de pronóstico ha permitido generalmente es traqueostomía paliativa.
indicar resecciones más conservadoras
como las lobectomías o tiroidectomías Seguimiento
casi totales en aquellos cánceres de El seguimiento del cáncer tiroideo se
tiroides diferenciados y con factores de realiza con controles médicos cada 6
pronóstico favorables. La linfadenectomía meses en los primeros 2 años, después
en los cánceres diferenciados se realiza anual. Durante los controles se realiza la
cuando hay metástasis clínicas o cuando anamnesis, examen físico general y
durante la cirugía se encuentran examen físico del cuello. Se solicita la
linfonodos patológicos (linfadenectomía determinación de tiroglobulina en los
terapéutica). Aunque históricamente el cánceres diferenciados y de calcitonina en
tratamiento quirúrgico del cáncer de el cáncer medular. Se debe además contar
tiroides ha sido complementado con la con un estudio pulmonar mediante
administración de yodo radiactivo tomografía axial computada,
postoperatorio para tratar las células particularmente en los cánceres
residuales en el lecho quirúrgico y las foliculares. Otros estudios
eventuales metástasis regionales y imagenológicos como la exploración
sistémicas, el enfoque según pronostico sistémica con yodo radiactivo, la
también ha permitido ahorrar a aquellos resonancia nuclear magnética y la
pacientes con buen pronóstico el uso de tomografía de emisión de positrones
este tipo de tratamiento radiante. La (PET-CT) se realizarán cuando se
principales complicaciones de la cirugía sospecha una recurrencia.
Referencias
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6.- Nacional Cancer Institute: “Cáncer de la tiroides (PDQ®): Tratamiento” [Artículo en línea]
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/tiroides/healthprofessional [Consulta: 19-8-2005].

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9.-Gahrig H, Garber JR, Mack Harrel R, et al: Endocrine Practice 2016; 22(1): 2-60. American Association of
Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology and Associazione medici endocrinologi
medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules- 2016 update.

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