Borrador

De Santiago Rodriguez Sara

Castillo López María Azucena

Xool May Melanie Adahi

Cahuich Perdomo Melissa Noilany

Herrera Canche Tania Nelly

Universidad Maya.

Fundamentos de Enfermería II

Ana Gabriela López Pérez

Viernes 07 de abril de 2023

 Intervenciones

Identificación correcta del paciente

Es el procedimiento de identificación que no permite duda o equivocación de los pacientes y que hace posible atender a
la persona correcta, en el momento correcto y con la práctica adecuada correcta. La correcta identificación del paciente
es fundamental para garantizar la calidad en los procesos de atención de salud. Identificar al paciente desde el momento
en que solicita atención medica con 2métodos d identificación que serán el nombre completo y la fecha de nacimiento
(día, mes y año). Todos los documentos que se generen del paciente deberán de contar con al menos estos 2
indicadores completos.

Valoración de enfermería

Es el principal y primer paso en la atención de un paciente, ya que de ello dependerán las acciones y tratamiento que se
le dará en conjunto con el médico. La valoración que aplicaremos en el proyecto será la valoración cefalocaudal.
Valoración cefalocaudal: Es un enfoque sistemático y centrado que minimiza la posibilidad de olvidar o perder datos
importantes

Monitorización de signos vitales

1. Toma de temperatura corporal axial con termómetro.
2. Frecuencia cardiaca.
3. Frecuencia respiratoria visualizando la inspiración contabilizando los movimientos diafragmáticos.
4. Presión arterial con esfigmomanómetro y estetoscopio localizando la arteria braquial.
5. Oximetría con ayuda de un pulsioxímetro

Oxigenoterapia

Es la aplicación de oxígeno suplementario con fines terapéuticos. Colocaremos una mascarilla simple conectada a un
borboteador con agua estéril a 6 litros por minuto.

Canalización

Materiales:

❖ Guantes Ligadura
❖ Catéter venoso del calibre adecuado
❖ Antiséptico
❖ Apósito transparente para fijación de catéter (Tegaderm)
 ❖ Cinta transport
❖ Tijeras
❖ Solución a colocar, previamente purgado en un normogotero con membrete correspondiente
❖ Bote de RPBI para punzocortantes

Proceso:

1. Presentarse e informar al paciente sobre el procedimiento a realizar, solicitando su consentimiento.

2. Reunir los materiales.
3. Colocar al paciente en una posición cómoda que nos permita la realización del procedimiento.
4. Seleccionar la vena a canalizar.
5. Realizar lavado de manos.
6. Realizar el calzado de guantes.
7. Colocar la ligadura 10cm proximal al sitio de punción.
8. Realizar antisepsia del sitio de punción.
9. Ejercer tracción mínima sobre la piel en el área de punción.
10. Sujetar el catéter y retirar el protector de la aguja procediendo a puncionar la vena en un ángulo agudo hasta
visualizar retorno venoso.
11. Introducir el catéter empujando el cono de conexión retirando la aguja siguiendo el trayecto de la vena.
12. 2. Retirar la aguja y presionar la punta del catéter para evitar retorno venoso.
13. Tomar los laboratorios.
14. Retirar ligadura.
15. Introducir el conector del normogotero.
16. Verificar permeabilidad y ajustar goteo de infusión.
17. Fijar el catéter con el apósito transparente y colocar membrete de datos.
18. Informar al paciente del término del procedimiento.
19. Desechar los punzocortantes en el RPBI.
20. Retirar los guantes y realizar lavado de manos.

Toma de laboratorio

Una prueba de laboratorio es un procedimiento en el que un profesional de la salud toma una muestra de sangre, orina
u otro fluido o tejido del cuerpo para obtener información sobre su salud. Estas pruebas se usan para diagnosticar o
detectar afecciones o enfermedades específicas.

En nuestro caso, tomaremos muestras sanguíneas durante el procedimiento de canalización para evitarle una punción
más a nuestro paciente.
Materiales:

❖ Tubos de muestras sanguíneas (Tubo rojo y morado para BHC y la realización de pruebas cruzadas para la
transfusión)
❖ Plumón o lapicero
❖ Tela
❖ Torundas

Procedimiento

1. Posterior a retirar la aguja del catéter y ejercer presión en la punta del catéter, se procede a tomas los tubos
para las muestras.
2. Destapar los tubos y colocar debajo del cono de conexión.
3. Retirar la presión en la punta del catéter para permitir el retorno venoso y llenar los tubos.
4. Al recolectar las muestras necesarias, colocar el equipo de normo gotero con la solución correspondiente.
5. Limpiar con torundas si es necesario.
6. Se procede a sellar y membretar las muestras con los datos de nuestro paciente (Nombre completo y fecha de
nacimiento) en un pedazo de tela.

Farmacoterapia

Es aquella parte de la terapéutica en la que se busca curar las enfermedades mediante la acción de los medicamentos.
Tiene por objeto dar respuesta a una necesidad de los pacientes relacionada con la recuperación de su estado de salud.

Nos basaremos en la preparación y administración de medicamentos aplicando los 15 correctos para la aplicación de
medicamentos:

1. Higiene de manos 2. 8. Paciente correcto. 13. Registrar el medicamento.

2. Antecedentes alérgicos 3. 9. Técnica correcta. 14. No administrar bajo órdenes
3. Toma se signos vitales 4. 10. Velocidad de infusión correcta. verbales.
4. Medicamento correcto 5. 11. Caducidad correcta. 15. Educar al paciente y su familia
5. Dosis correcta 6. 12. Preparar y administrar usted mismo
6. Vía correcta 7. el medicamento (yo preparo, yo
7. Hora correcta. administro, yo respondo).

Vigilancia de sangrado

Mantener la vigilancia y documentar la cuantificación de pérdidas a través del sangrado. Colocar pañales predoblados
para mantener la higiene de nuestro paciente y así ayudarnos a contabilizar el sangrado transvaginal.
 Control de líquidos

Es el control exacto de los líquidos que ingresan y se pierden por las diferentes vías para establecer el balance en un
periodo determinado, usualmente de 24 horas. Para ello usaremos de herramienta la hoja de control de líquidos en la
que plasmaremos los ingresos y egresos de nuestro paciente permitiéndonos evaluar su estado. Este documento deberá
contar con los datos completos de nuestro paciente.

Sonda vesical

Esta sonda nos ayuda al drenado de la vejiga y expulsar la orina que se almacena en ella, se utiliza en diferentes
situaciones clínicas y en distintos pacientes por esto mismo es que existen diferentes tipos de sondas vesicales. Esta
técnica es invasiva debido a que se estará introduciendo la sonda a través del meato urinario hasta la vejiga del
paciente.

En nuestro caso estaremos llevando a cabo la colocación de la sonda vesical debido a que nuestro paciente posterior a
su cirugía en la cual se le realizo un legrado uterino, debido a esto la sonda se le colocara para la medición de diuresis
dependiendo del tiempo indicado.

Procedimiento:

❖ Presentarnos y explicarle al paciente el procedimiento que se llevara a cabo, de esta forma se solicitara su
consentimiento.
❖ Reunir los materiales requeridos.
❖ Con ayuda del paciente o de un familiar se deberá ubicar al paciente en una posición adecuada para realizar el
procedimiento (en este caso será la posición ginecológica)
❖ Procedemos al lavado de manos y secado.
❖ Calzado de doble guante.
❖ Con una mano separe los labios de la vulva y con una gasa con agua y jabón lave de arriba hacia abajo sin
devolverse.
❖ Después de haber lavado bien se le colocara una gasa tapando su vagina.
❖ Procederemos a quitarnos el par de guantes con los que hicimos la limpieza y quedarnos con los primeros.
❖ Lubrique la uretra y la punta de la sonda con lidocaína gel.
❖ Separe los labios mayores y ubique el meato uretral (oricio por donde orina) e introduzca la sonda lentamente
unos entre 5 a 8 cm, cuando salga orina introduzca la sonda 2 a 3 cm más
❖ Sostenga la sonda en el sitio por 5 min hasta que no salga más orina, con la otra mano realice un suave masaje o
presión en el abdomen bajo, para ayudar a vaciar la vejiga.
 Toma de glucemia

La toma de glucemia se mide mediante la práctica de un pequeño pinchazo en un dedo para extraer una gota de sangre
que luego se coloca en una tira reactiva y se analiza mediante un glucómetro.

En este caso usaremos este dispositivo debido a los antecedentes patológicos con respecto a los 2 padres de la paciente
los cuales tenemos conocimiento de que son diabéticos.

Procedimiento:

1. Lo primero es desinfectar las manos para insertar la tira reactiva en su medidor.

2. Pinchar la punta del dedo para obtener una gota de sangre.
3. Tocar y mantener la punta de la tira reactiva con la gota de sangre; esperar por el resultado.
4. El medidor mostrará el nivel de glucosa en la sangre.

Transfusión sanguínea

Los pacientes politraumatizados suelen ser los que requieren transfusiones sanguíneas debido a que presentan la
perdida inmediata de sangre o por las cirugías que se le llevaran a cabo. Teniendo en consideración nuestro caso, se nos
indica suministrarle un paquete globular antes de entrar al quirófano esto ayuda a prevenir complicaciones al momento
de reducir el riesgo de que los vasos sanguíneos se bloqueen lo cual ocasionaría un daño adicional.

En nuestro caso se le suministrara un paquete globular el cual proporciona un incremento de la masa eritrocitaria,
además de la relativa expansión del volumen plasmático. La razón por la cual se le suministrara este paquete aparte del
sangrado transvaginal abundante es debido a que la paciente presenta dificultad respiratoria y este paquete globular
está indicado cuando requieren una restauración de la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos.

Procedimiento:

1. Presentarnos y explicarle al paciente el procedimiento que se llevara a cabo, de esta forma se solicitara su
consentimiento.
2. Identificaremos al paciente y su historial clínico, con el fin de realizar una extracción sanguínea para
posteriormente enviarla al laboratorio en donde se determinará el grupo, Rh y pruebas cruzadas.
3. Identificar el producto, se verificará que la información plantada en la bolsa de sangre y la información del
paciente receptor sean las adecuadas.
4. Debemos de averiguar si el paciente se ha sometido con anterioridad a transfusiones sanguíneas y si presento
alguna respuesta negativa a esto.
5. Reunir los materiales requeridos.
6. Se le tomaran los signos vitales al paciente antes de empezar con la transfusión y posteriormente cada media
hora con el fin de evaluar su respuesta.
7. Administración de suero fisiológico.
8. Iniciar la transfusión a un máximo 2ml x min durante los primeros 15 min permaneciendo junto con el paciente.
9. Si el paciente no presenta problema alguno se aumentará la velocidad a la deseada.
10. Anotar y describir las características de la transfusión practicada
 Vendaje de miembros inferiores

El vendaje se define como el recubrimiento con vendas de una parte del organismo afectada por una lesión traumática o
inflamatoria para inmovilizarla o protegerla del medio externo.

En nuestro caso observamos que la paciente presenta una posible fractura de tobillo por lo cual se le estará practicando
el vendaje comprensivo.

Procedimiento:

1. Sostener el tobillo en un ángulo alrededor de 90°.

2. Comenzamos vendando en donde los dedos del pie se unen con el cuerpo del pie, sostenemos el extremo suelto
de la venda y envolvemos el antepié de una ves manteniendo la venda algo tensa con un tirón suave.
3. Comenzamos a envolver el arco del pie.
4. Estiramos la venda en forma diagonal desde la parte inferior de los dedos de los pies por encima de la parte
superior del pie y rodeamos el tobillo.
5. Después cruzaremos la venda diagonalmente por encima de la parte superior del pie y por debajo del arco
formando un número ocho.
6. Cuando la venda llegue al hueso del tobillo envolvemos la sección de fieltro con la venda, de modo que quede
en su lugar debajo del hueso del tobillo.
7. Continuamos alrededor del tobillo y el pie formando un número ocho, moviéndose hacia el talón por debajo y
hacia la pantorrilla por encima del ocho.
8. Este vendaje debe cubrir el pie entero y debe tener terminación a varias pulgadas por encima del tobillo.
9. Se utilizará tela adhesiva para ajustar el vendaje realizado.
10. El vendaje deberá de estar apretado, pero sin llegar a cortar la circulación.
 Patrones funcionales de Marjory Gordon involucrados

La valoración por patrones Funcionales de Majory Gordon facilita una serie de ventajas en el proceso de valoración,
ya que los patrones pueden ser utilizados independientemente del modelo enfermero del que se parta y favorece
un mejor.

Patrones funcionales Que valora Como se valora Resultado del patron

Determinar el consumo de Valoración IMC Este patrón se encuentra

alimentos y líquidos con alterado debido a que la
relación a sus necesidades Valoración alimentación paciente presenta signos
metabólicas. de palidez tegumentaria
NUTRICIONAL - Alergias e intolerancias generalizada y se
METABOLICO Problemas de ingesta. encuentra en ayuno.
Altura, peso y Recoger n. comidas, tipo,
temperatura. hora, dieta… Presenta también
otorragia, sangrado
Estado de piel y mucosas. Alteraciones de la piel: transvaginal abundante y
Uñas y pelo frágil, laceraciones superficiales.
deshidratación, lesiones…

Intestinal
Consistencia, frecuencia,
dolor, presencia de sangre,
u otros, incontinencia
Este patrón se encuentra
Describe las funciones Urinaria alterado porque la
ELIMINACION excretoras intestinal, Micción/día, características paciente se encuentra con
urinaria y de la piel. y problemas de la micción, un sistema de ayuda de
incontinencias (sistema de sondaje vesical.
ayudapañales…)

Cutánea
sudor excesivo
Este patrón se encuentra
alterado debido a que la
paciente se encuentra
inconsciente y es incapaz
Describe las capacidades Valorar: de realizar actividades.
para la movilidad Estado cardiovascular
ACTIVIDAD - EJERCICIO autónoma y la actividad, y Estado respiratorio También presenta disnea y
para la realización de Tolerancia a la actividad requiere sistema de ayuda
ejercicios. Costumbres de Actividades cotidianas de mascarilla simple para
ocio y recreativas. Estilo de vida realización de
Ocio y actividades oxigenoterapia.

Presenta una posible

 fractura de tobillo, lo que
también incapacita
realización de actividades.
Sin una inmovilización
adecuada es propensa a
generar ulceras por
presión.

Tiempo dedicado y Este patrón se encuentra

Describe los patrones de condiciones del lugar. alterado debido a que se
sueño, descanso y relax a Exigencias laborales. encuentra en una estancia
SUEÑO - DESCANSO lo largo de día, y los usos y Uso de fármacos para hospitalaria, un lugar que
costumbres individuales dormir. desconocido sin
para conseguirlos. Consumo de sustancias comodidades como las de
estimulantes. su hogar.
Ronquidos o apnea.

Nivel de consciencia
Describe el patrón
sensorio-perceptual y Si puede leer y escribir
cognitivo del individuo.
COGNITIVO - PERCEPTIVO Alteraciones cognitivas Este patrón se encuentra
Adecuación de los órganos alterado debido a que es
de los sentidos. Alteraciones perceptivas un paciente inconsciente.

Toma de decisiones, Expresa y localiza dolor

memoria y lenguaje.
Alteraciones en la
conducta

Compromisos de rol y Valorar: Este patrón se encuentra

relaciones, percepción de alterado, debido a que se
rol, responsabilidad de la Familia encuentra hospitalizada,
situación actual. Apoyo familiar entonces afecta en sus
ROL - RELACIONES relaciones familiares dado
Satisfacción en: familia, Grupo social que al ingreso se refirió
trabajo, relaciones que tiene un hijo de 1 año
sociales. Trabajo o escuela y este requiere del cuidado
probable de la paciente.

Este patrón se encuentra

Describe los patrones de Valorar: alterado debido a que la
satisfacción o Menarquía y ciclo paciente tuvo un aborto
SEXUALIDAD - insatisfacción con la menstrual previo hace dos años y al
REPRODUCCION sexualidad, y así mismo, Menopausia ingreso presentaba 20 SDG
describe el patrón Métodos anticonceptivos y dado el accidente que
reproductivo y todo lo Embarazos, abortos... tuvo le practicaron un
relacionado con el mismo. Problemas o cambios en legrado instrumentado por
las relaciones sexuales muerte fetal intrauterina.
 Bibliografías
https://www.saludsavia.com/contenidos-salud/articulos-especializados/sonda-vesical-que-es-y-que-tipos-existen

https://www.saludiario.com/dextrostix-que-es-y-para-que-sirve/

https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/diabetes/glucemia-capilar.html

chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://hospitalgeneralchone.gob.ec/wpcontent/uploads/2022/03/1-
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B3n-Venosa-Perif%C3%A9rica-Act.-Marzo-2020.pdf

https://medlineplus.gov/spanish/pruebas-de-laboratorio/como-prepararse-para-una-prueba-
delaboratorio/#:~:text=Una%20prueba%20de%20laboratorio%20es,detectar%20afecciones%20o%20enfer

medades%20espec%C3%ADficas.

http://hannyibarra.blogspot.com/2012/05/control-de-liquidos-administrados-y.html

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https://valledellili.org/wp-content/uploads/2018/04/pdf-folleto-cateterismo-vesical-en-casa-mujeres.pdf

http://bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/3178.pdf