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Rev. Esp. Salud Publica vol.71 no.4 Madrid jul. 1997

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EL MODELO DE CREENCIAS DE SALUD. UN Revista
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SIDA
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RESUMEN ABSTRACT

A pesar de los últimos avances The Health Belief Model.

farmacológicos, la mejor arma de que A Theoretical Approach to Aids
disponemos hoy día en la lucha contra el Prevention
VIH/SIDA sigue siendo la educacion
preventiva. Dado que un cambio voluntario Despite recent drug developments, the best
de comportamiento a largo plazo es difícil available strategy we have today against
HIV/AIDS is still preventive education. Since
de conseguir, incluso bajo las mejores a voluntary behavioral change is difficult to
circunstancias, las intervenciones achieve, even under the best possible
educativo/preventivas deben considerar conditions, preventive-education
toda estrategia que pueda facilitar ese interventions should consider any strategy
proceso de cambio deseado. Aunque el that facilitates the process of change.
objetivo final es conseguir una determinada Although the final objective is to adopt a
conducta, ciertos modelos teóricos que specific behavior, theoretical models that
incorporan componentes cognitivo- include cognitive-perceptive components
perceptivos, podrían resultar de gran can be useful in achieving that objective. It
utilidad en la consecución de ese objetivo has been proven that a certain amount of
ya que cierta cantidad de información, information, even if not sufficient for
aunque no suficiente para mantenerlos, sí sustaining behavior change, is an important
ha mostrado ser un importante elemento predisposing component of initiating
predisponente para la iniciación de cambios behavior changes. This paper examines the
conductuales. Este artículo examina el papel role of the Health Belief Model (HBM) as an
del Modelo de Creencias de Salud (MCS) educational tool for HIV/AIDS preventive
como herramienta educativa en interventions, and supports the use of
intervenciones preventivas contra el social-cognitive theories in health
VIH/SIDA y defiende la utilización de teorías education.
cognitivo-sociales en educación de salud.
Key Words: Aids. Prevention. Health Belief
Palabras clave: Sida. Prevencion. Modelo Model. Promotion.
de creencias de salud. Educacion para la
salud

INTRODUCCIÓN
El comportamiento y magnitud del VIH, el virus que produce el Sida, y la evolución de la
epidemia han supuesto un auténtico reto para los profesionales de la salud pública. Desde su
aparición a principios de los años 80, tanto el número de personas infectadas con el VIH
como la incidencia de Sida han seguido creciendo sistemáticamente. En agosto de 1994, la
Región Europea de la OMS había contabilizado 116,000 casos acumulados de Sida1. En
España la cifra ascendía en septiembre de 1996 a 41.5982 y en Estados Unidos, donde se
estima que más de un millón de personas son portadoras del VIH, se siguen produciendo
unas 40.000 nuevas infecciones anuales3. Las cifras son incluso más alarmantes en
Latinoamérica y el Caribe, donde se estima que más de 1.5 millones de personas viven con el
VIH o padecen Sida; o en la región subsahariana de África, donde se calcula que el 30% de
los habitantes estarán infectados para el año 20104.

La espectacularidad de las cifras, unido al continuo incremento de casos observado durante la

primera década, han provocado numerosos cambios de estrategia en la lucha contra la
epidemia. En un principio se optó, con injustificado optimismo, por defender la rápida
aparición de una vacuna. En 1984 la secretaria del Departamento de Salud y Servicios
Humanos norteamericano anunciaba en conferencia de prensa que una vacuna contra el Sida
estaría dispuesta en 2-3 años5. Más de una década más tarde, las perspectivas de una
vacuna eficaz a medio o largo plazo siguen siendo más que inciertas6.

El interés se centró luego en determinados tipos de medicamentos antivirales que evolucionó

a su vez desde un uso individual a la combinación de varias drogas. El resultado podría
calificarse también de limitado éxito ya que, como es sabido, en el mejor de los casos sólo
consiguen retrasar el desenlace. Recientemente, una nueva generación de medicamentos
conocidos como inhibidores de la proteasa ha despertado una vez más el interés de los
investigadores y la esperanza de todos, pero el optimismo de ciertas publicaciones debe ser
prudentemente contrastado, ya que los resultados son preliminares y se tardarán años en
conocer sus auténticos efectos7.

Las expectativas, decepciones y cambios de enfoque que han acompañado la evolución del
Sida desde su aparición, han afectado también a todas las fuerzas de salud pública. A partir
de la identificación de las principales rutas de transmisión del VIH, algo que sucedió incluso
antes de la identificación del virus3, los esfuerzos se centraron en la educación preventiva.
Pronto se puso de manifiesto que ciertas barreras, comunes por otra parte a otras áreas de la
educación de salud, dificultaban el éxito preventivo que muchos esperaban y una vez más se
pudo comprobar que la mera asimilación intelectual del riesgo no conlleva, necesariamente,
el cambio de comportamiento deseado8. El aparente escaso fruto de las iniciativas
preventivas llevó a muchos a hablar de fracaso educativo en la lucha contra el Sida9. Como
consecuencia, el componente cognitivo comenzó a quedar postergado y las intervenciones se
centraron más en estrategias puramente psicomotoras y conductuales que han evolucionado
hasta lo que se ha dado en llamar la teoría de la disminución del daño, y que asume que es
imposible evitar ciertas condiciones de riesgo en un cien por cien de la población10. De esta
forma, la accesibilidad y adiestramiento en el uso de preservativos y los programas de
limpieza e intercambio de jeringuillas son en la actualidad el centro de atención de programas
en todo el mundo10, incluyendo España11.

El factor cognitivo como determinante del cambio conductual

Existen hoy suficientes evidencias como para poder afirmar que la lucha contra el Sida no ha
sido un fracaso y que es posible conseguir cambios conductuales a largo plazo10. Pero las
intervenciones para la prevención del VIH/Sida necesitan planearse cuidadosamente e incluir
ciertos componentes que se sabe facilitan el proceso de modificación de la conducta.

La educación para la salud ha evolucionado rápidamente y en muchos casos sin una base
teórica, enfocada más en el aspecto práctico, lo que ha hecho olvidar ciertas premisas
fundamentales. Una de ellas es que el conocimiento, junto con la actitud positiva, favorece
conductas específicas de conservación y promoción de salud. El elemento cognitivo es, en
suma, un factor predisponente para la adopción de hábitos saludables.

A pesar de que la clave del éxito en la prevención del Sida radica en favorecer o evitar ciertos
comportamientos, existen una serie de premisas, pasos progresivos, que facilitarán la
consecución de ese objetivo final. El primero de esos pasos es puramente cognitivo. Aunque
el reconocimiento de algo, por sí solo, no es un indicador de un cambio de conducta, sí se ha
demostrado que cierta cantidad de información es necesaria para iniciar el proceso que
conducirá a un cambio del comportamiento12. En otras palabras, las intervenciones
preventivas cuya meta es evitar comportamientos de riesgo relacionados con la transmisión
del VIH, pueden beneficiarse si incluyen un cuidado componente cognitivo, siendo esto más
marcado en ciertos grupos poblacionales13. Esto, que podría parecer evidente, se está
olvidando en muchas intervenciones preventivas contra el VIH/Sida por el afán de producir
cambios rápidos de comportamiento que, en última instancia, corren el peligro de ser poco
perdurables.

Aunque las mayoría de las intervenciones contra el VIH/Sida que han podido demostrar
resultados positivos incluyen una combinación de estrategias, se sabe que la mera
información puede también tener un efecto positivo. Una de las primeras campañas masivas
de información sobre el Sida que se realizó en Estados Unidos en 1988, consistió en un folleto
de 8 páginas titulado "Understanding AIDS" y que, firmado por el entonces Cirujano General,
fue distribuido por correo a la mayoría de los hogares estadounidenses. Investigaciones
posteriores indicaron que el folleto no sólo produjo cambios sustanciales del conocimiento
sobre el VIH y el Sida entre la población, sino que ocasionó un aumento en la frecuencia de
uso de preservativos durante el coito3.

Teorías de promoción de salud

La pregunta a la que se enfrenta ahora el educador/promotor de salud es pues, cómo diseñar

una intervención con un adecuado componente cognitivo. Además del medio de difusión, la
cuestión a resolver es cómo organizar la información y qué ayudas utilizar para producir el
impacto deseado, o al menos aumentar las posibilidades de éxito.

Es aquí donde, una vez más, las teorías cognitivo-sociales y del comportamiento se
convierten en un arma indispensable para el profesional de la salud pública. Aunque la
utilización de teorías no garantiza el éxito de una intervención, sí proporciona toda una
estructura sobre la que apoyar su planificación, ejecución y evaluación14. Para muchos la
utilización de teorías en promoción de salud puede parecer injustificado y difícil, pero no hay
duda que suponen una herramienta valiosa en la identificación y entendimiento de los
elementos que afectan las conductas relacionadas con la salud, y nos dicen cómo esos
elementos concurren. Las teorías pueden ayudar también al educador a predecir y resolver
situaciones novedosas, que nunca antes ha experimentado, porque identifican los factores
que conllevan a situaciones particulares bajo condiciones específicas15.

Modelo de creencias de salud

Una de las teorías más utilizadas en promoción de la salud y que incluye un importante
componente cognitivo/perceptivo, es el Modelo de Creencias de Salud (MCS) o Health Belief
Model. El MCS fue originalmente desarrollado en los años 50 por un grupo de especialistas en
psicología social del departamento de salud pública norteamericano, encabezados por
Hochbaum, en su búsqueda por una explicación a la falta de participación pública en
programas de detección precoz y prevención de enfermedades16,17. Posteriormente se
adapta para tratar de explicar una variedad de conductas, como la respuesta individual ante
ciertos síntomas de enfermedad18, el cumplimiento del paciente con los tratamientos y
recomendaciones médicas19, la práctica de autoexámenes exploratorios20 o el uso de
tabaco21.

En su origen, el MCS se basa en otras clásicas y populares teorías del aprendizaje. En

particular, en la conductista, que defiende que todo tipo de comportamiento puede ser
reducido a relaciones estímulo-respuesta elementales y justificado por sus inmediatas
consecuencias; y en la cognitiva, que justifica el comportamiento como el resultado de
procesos mentales en los que el sujeto otorga cierto valor a las consecuencias de su acción y
sopesa la probabilidad de que ésta produzca el deseado resultado. Aunque los defensores de
ambas teorías consideran que el reforzamiento es un importante factor condicionante del
comportamiento, los teóricos cognitivos lo sitúan influenciando las expectativas, o hipótesis,
en lugar del comportamiento en sí.

El MCS es una teoría construida en la valoración subjetiva de una determinada expectativa

(value expectancy). En términos de salud, el valor será el deseo de evitar la enfermedad o
padecimiento, y la expectativa la creencia en que una acción posible de realizar prevendra o
mejorará el proceso. En la actualidad, como resultado de la evolución experimentada por la
teoría desde su aparición, se otorga a esa expectativa un sentido más ampliado, lo que
facilita la aplicación práctica del MCS en educación de la salud.

Así podemos resumir hoy que la hipótesis del MCS se basa en tres premisas:

la creencia -o percepción- de que un determinado problema es importante o

suficientemente grave como para tenerlo en consideración,
la creencia -o percepción- de que uno es vulnerable a ese problema
la creencia -o percepción- de que la acción a tomar producirá un beneficio a un coste
personal aceptable.

De acuerdo con el MCS, la concurrencia simultánea de estos tres factores favorece la

adopción de determinados patrones de conducta22, que serían en nuestro caso conducentes a
conservar y mejorar la salud, evitar situaciones de riesgo y prevenir enfermedades. La
aceptación de esta hipótesis implica que es la percepción individual la que determina el
comportamiento, y no el ambiente en el que vive y se desarrolla el individuo. Aunque este
aspecto es más que discutible y otras teorías sostienen que ni el razonamiento ni el
pensamiento son necesarios para explicar el comportamiento23, no por ello se debe postergar
el MCS por poco razonable o práctico. Como elemento predisponente, el MCS puede tener
una utilidad en la prevención del VIH/Sida, máxime si se complementa con otros de
reforzamiento y capacitación, tres componentes que favorecen el cambio de comportamiento.

Percepción de importancia

Ciertos estudios han demostrado que la creencia de que la tecnología moderna va a ser capaz
de encontrar pronto una cura para el VIH/Sida, tiene una correlación directa con la práctica
de comportamientos de riesgo24. Algo que puede, o podrá, curarse no supone un grave
riesgo y, por tanto, no merece una gran consideración preventiva ("si esto no es grave, no
hago nada para evitarlo"). En otras palabras, la percepción de la gravedad del proceso tiene
relación con el subsecuente comportamiento.

Intervenciones educativo/informativas enfocadas en aspectos relacionados con la evolución

de la epidemia y el lento progreso de los tratamientos pueden aclarar ideas y equívocos que
pudieran favorecer conductas de riesgo. Por otra parte, otros estudios han revelado que la
imagen visual de los efectos deteriorantes del SIida redujeron el número de compañeros
sexuales de ciertos grupos poblacionales25.

Percepción de susceptibilidad o riesgo

Estudios con adolescentes han concluido que ciertos individuos que realizan comportamientos
favorecedores de la transmisión del VIH -como coito sin protección- no se perciben como en
mayor riesgo de contraer Sida que otros que no realizan semejantes acciones24. Otros
estudios han descubierto que individuos que piensan que han estado expuestos al VIH pero
que sus "especiales características personales" han evitado su contagio o eliminado el virus
de su organismo, tienen más tendencia a continuar practicando conductas de riesgo que
aquellos que creen que no han estado expuestos al virus o que podrían ya estar infectados
con el VIH26.

Es decir, la percepción de riesgo al que uno se expone o ha estado expuesto puede suponer
otro factor condicionante del comportamiento. Dicha percepción puede estar relacionada, por
ejemplo, con la idea que uno tiene de su pareja y de lo que significa fidelidad -o monogamia;
de la edad; de la tendencia sexual; de la autoimagen; de factores culturales, educativos e
intelectuales; etc. Elementos todos ellos que pueden ser identificados y adecuadamente
abordados en intervenciones educativo/informativo bien planificadas.

Percepción de coste-beneficio

Además de la percepción de gravedad y riesgo, el individuo debe creer también que es capaz
de conseguir ciertos cambios o modificaciones de conducta, y que dicha iniciativa le producirá
beneficios mayores que los posibles inconvenientes o perjuicios derivados del esfuerzo a
realizar para alcanzarlos. Dado que en ciertos grupos de nuestra sociedad actual el beneficio
de no seguir un comportamiento de riesgo pudiera ser visto como anormal e incluso producir
críticas que lleven a la discriminación o marginación, la percepción de un positivo coste-
beneficio puede resultar dificultosa en determinadas circunstancias. Esto puede resultar
especialmente cierto en jóvenes adolescentes, donde el temor a la presión del grupo puede
ser un importante condicionante de ciertos comportamientos. El temor a las críticas por no
aprovechar la oportunidad de, por ejemplo un contacto sexual, puede parecer un mayor coste
que el supuesto beneficio de la abstinencia. Igualmente, la negociación, ya sea en una pareja
estable o en un contacto esporádico, de la utilización de barreras protectoras o prácticas
preventivas de sexo seguro puede ocasionar situaciones tensas que pueden percibirse como
de mayor costo en comparación con el beneficio, sobre todo si no se percibe un gran riesgo
en un contacto aislado.

Otro aspecto que dificulta la positiva percepción coste-beneficio es el hecho de que las
iniciativas preventivas contra el VIH/Sida no producen resultados que puedan ser
evidenciados por el individuo o los que le rodean. Por ejemplo, seguir un programa de
actividad física y alimentación adecuada puede producir una pérdida de grasa corporal que
refuerce la iniciativa tomada a través de la propia percepción del individuo o de los
comentarios positivos de las personas a su alrededor. La conducta preventiva contra el
VIH/Sida no produce ningún cambio externo apreciable.

Aunque este tercer elemento podría ser más complicado de introducir en una intervención
basada más bien en el aspecto cognitivo, no hay duda que puede también abordarse
mediante actividades y estrategias complementarias dentro del mismo esquema del MCS.

De acuerdo con Páez27, este modelo implica que las personas deberían: creer que el sida es
grave; que ellos están en riesgo; tener indicadores de ese riesgo; conocer los mecanismo de
prevención del VIH; estar motivados para hacer los esfuerzos y tener recursos para
desarrollar las conductas seguras.

En España según los datos de una muestra local28 la percepción de que el sida es una
enfermedad grave es alta, siendo evaluada tan grave como el cáncer, y era percibida como la
segunda enfermedad más grave. Sin embargo, el factor de susceptibilidad de riesgo de
infección aparece con frecuencia en una posición inversa puesto que, en general, las personas
se consideran de bajo riesgo ante el sida, y es más se consideran de menos riesgo que una
persona normal29). En el citado estudio español, realizado con una muestra local de la
Comunidad Autónoma del País Vasco, la relación entre susceptibilidad y conducta preventiva
se presentaba a la inversa de la postulada por el propio modelo de creencias de salud, de tal
modo que mientras más se creía que la enfermedad es fácilmente contagiable, menos
número de conductas preventivas correctas se tenían.

La realidad es que a falta de un tratamiento eficaz, el cambio voluntario de comportamiento

es la única arma de la que hoy disponemos en la lucha contra el VIH/Sida. Por otra parte,
conseguir un cambio de conducta es siempre difícil, incluso bajo las mejores condiciones. Es
por ello que necesitamos diseñar intervenciones que incorporen el máximo de recursos
disponibles con el fin de facilitar la consecución de los objetivos establecidos y en ello, el MCS
supone un arma estratégica que, adaptada a las particulares características de la población
diana, puede resultar de gran ayuda a los educadores y promotores de salud. De hecho y
aunque se acusa al MCS de plantear relaciones de causalidad30, sin embargo como bien
señalan Touzard y cols.31 puede igualmente plantearse que los procesos cognitivos no sean
tanto determinantes como consecuencias de los comportamientos. No obstante, estos
autores postulan un modelo teórico que retoma variables del MCS además de añadir otras no
contempladas en esta perspectiva como es el concepto de locus de control.

Otros modelos teóricos aplicados al problema de la prevención del sida son el modelo de la
acción razonada de Ajzen y Fishbein32, el modelo preventivo de Bayés33 y el modelo
PRECEDE, de Green34, adaptado al español por Bimbela35.

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