Trombofilias y

embarazo
Medicina Fetal
Dr. Armando Abreu

Carmen Velasquez
Cristian Baca
 el tromboembolismo sigue siendo una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad
materna.

El tromboembolismo pulmonar representó en Estados

Unidos 9.2% de las muertes relacionadas con el
embarazo entre 2011 y 2013

La trombosis venosa profunda, por sí sola, es más

frecuente antes del parto, mientras que el embolismo
pulmonar es más común en las primeras 6 semanas
posteriores.
 Fisiopatologia
El traumatismo local en la pared del vaso y la
hipercoagulabilidad predisponen a la trombosis venosa.

Durante un embarazo normal, aumenta el riesgo de

ocurrencia de cada uno de estos eventos.

Se produce una reducción de 50% en la velocidad del flujo

venoso de las piernas, y que esta reducción dura, desde el
inicio del tercer trimestre, hasta 6 semanas después del parto.

La estasis es el más constante factor que predispone al riesgo

de una trombosis venosa
 Trombofilias

Existen varias proteínas reguladoras importantes

que actúan como inhibidores en la cascada de la
coagulación

Las deficiencias hereditarias o adquiridas de

estas proteínas inhibitorias se denominan, en
conjunto, trombofilias.
 Trombofilias Hereditarias
El déficit de tipo I se debe a la síntesis reducida de

Deficiencia de antitrombina biológicamente normal

antitrombina el de tipo II se caracteriza por niveles normales de

antitrombina con actividad funcional reducida

se asocia con un riesgo relativo 25-50

El déficit de antitrombina afecta a alrededor de 1 entre veces mayor de VTE en la población
homocigótico es letal. 500-5 000 personas general y a un riesgo seis veces mayor
de complicaciones tromboembólicas
durante el embarazo
Deficiencia de La actividad de la proteína C aumenta de forma modesta, pero
significativa, a lo largo de la primera mitad del embarazo, y

proteína C
algunos han especulado que este aumento puede desempeñar
una función en el mantenimiento del embarazo temprano,

Deficiencia de ● La deficiencia de proteína S puede medirse por la

determinación antigénica de los niveles de S libres,

proteína S ●
funcionales y totales.
Los tres disminuyen de manera sustancial durante una
gestación normal
● Entre las personas con antecedentes familiares positivos, el
riesgo de VTE en el embarazo es de un 6-7%
 Mutación del factor V Leiden
Se caracteriza por la resistencia del plasma a los efectos
anticoagulantes de la proteína C activada.

Esta mutación sin sentido en el gen del factor V resulta de

una sustitución de arginina por glutamina en la posición 506
del polipéptido del factor V

Esto conduce a una elevada generación de trombina

La herencia heterocigótica del factor V Leiden es la

trombofilia hereditaria más común
 Mutación de la
Esta mutación sin sentido en el gen de la protrombina conduce a
una acumulación excesiva de protrombina, que luego puede convertirse
en trombina.
protrombina Las portadoras tuvieron tasas similares de pérdida de embarazo,

G20210A preeclampsia, crecimiento fetal retardado y desprendimiento

de la placenta, en comparación con las no portadoras

Hiperhomocisteinemia La causa más común de homocisteína elevada es la mutación

termolábil C667T de la enzima 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa

también pueden ser resultado de la deficiencia de una de las varias enzimas involucradas en el
metabolismo de la metionina y de deficiencias nutricionales corregibles de ácido fólico, vitamina B6 o
vitamina B12
 Trombofilias Adquiridas
Sindrome Las venas más profundas de las extremidades inferiores y la
circulación arterial cerebral son los sitios más frecuentes de
Antifosfolípido trombosis venosa y arterial,

Los criterios incluyen: pruebas de detección de la presencia de tres

1. al menos una muerte fetal, de otra manera inexplicable, a las factores:
10 semanas o más
2. al menos un parto prematuro antes de las 34 semanas de 1. anticoagulante lúpico
gestación debido a eclampsia, preeclampsia grave o 2. anticuerpos anticardiolipina
insuficiencia placentaria inmunoglobulina G y M (IgG e IgM),
3. al menos tres abortos espontáneos consecutivos sin 3. anticuerpos antiβ2-glucoproteína I IgG e
explicación antes de las 10 semanas IgM.
 Detección de trombofilia
La detección de trombofilia se considere sólo en las
siguientes circunstancias clínicas:
1) un antecedente personal de VTE que se asoció
con un factor el riesgo no recurrente, como
fracturas, cirugía, y/o inmovilización Prolongada,
2) un familiar de primer grado (padres o hermanos)
con antecedentes de trombofilia o VTE de alto
riesgo antes de los 50 años de edad, en ausencia
de otros factores de riesgo.
 Trombosis venosa profunda
Durante el embarazo, la mayoría de las ● Inicio abrupto
trombosis venosas se limitan a las venas ● Dolor
profundas de la extremidad inferior. ● Edema en la pierna y el
muslo
Durante el embarazo, casi 70% de los casos se
localiza en las venas iliofemorales, sin la Coágulos apreciables, pero
participación de las venas de la pantorrilla. poco dolor calor e hinchazón

Diagnostico

Ultra Ecografía RM Dimero D

de compresión
 Manejo
La heparina induce una disminución en los niveles de antitrombina y la
warfarina reduce las concentraciones de las proteínas C y S.
La anticoagulación se inicia con heparina no fraccionada (UFH,
unfractionated heparin) o LMWH

el Colegio Americano de Médicos del Tórax

sugiere que se dé preferencia al uso de LMWH
durante el embarazo,

Durante el embarazo, se continúa la terapia

con heparina y, para las mujeres después del el dolor de la pierna va disipándose. Después de que los
parto, se inicia simultáneamente la síntomas han disminuido, se comienza la deambulación
anticoagulación con warfarina gradual.
Heparina no fraccionada
Debe considerarse el uso de heparina no fraccionada
para el tratamiento inicial del tromboembolismo y en
situaciones en las que el parto, la cirugía o la
trombolisis pueden ser necesarios

La heparina no fraccionada puede administrarse por una de las

siguientes vías:
1) un tratamiento intravenoso inicial, seguido de UFH subcutánea
con dosis ajustadas para ser administradas cada 12 horas;
2) UFH subcutánea con dosis ajustadas a dos veces al día, para
prolongar el tiempo parcial de la tromboplastina activada en el
rango terapéutico de 6 horas después de la inyección
 Heparina de bajo peso molecular
La principal diferencia es su actividad inhibitoria relativa
contra el factor Xa y la trombina. Específicamente, la UFH
tiene una actividad similar tanto contra el factor Xa como
contra la trombina, mientras que las LMWH tienen más
actividad contra el factor Xa que contra la trombina.

Las LMWH también tienen una respuesta

anticoagulante más predecible y menos
complicaciones hemorrágicas que la UFH,

Entre las LMWH disponibles para ser

empleadas durante el embarazo se encuentran
la enoxaparina, la tinzaparina y la dalteparina
 Trabajo de parto y parto
A las mujeres que reciben un tratamiento terapéutico o profiláctico
de anticoagulación debe convertírsele el tratamiento de una
LMWH a una UFH de vida media más corta en el último mes de
embarazo, o antes, si el parto parece inminente.

las mujeres con parto planificado que reciben dosis ajustadas de

UFH o LMWH dos veces al día, suspendan su heparina 24
horas antes de la inducción del parto o la cesárea

informa que las LMWH o UFH subcutáneas

de dosis ajustadas se pueden suspender de 24 a 36 horas
antes de la inducción del parto o la cesárea programada.
Anticoagulación con compuestos de warfarina

Generalmente están contraindicados los antagonistas

de la vitamina K, porque atraviesan fácilmente la
placenta y pueden causar muerte fetal y
malformaciones por hemorragias

Sin embargo, como no se acumulan en la leche

materna, son seguros durante la lactancia
TROMBOFLEBITIS VENOSA SUPERFICIAL
● Limitada al sistema safeno
● Se trata con analgesia, soporte elástico, calor
y reposo.
● Aumenta el riesgo de TVP de 4-6 veces,
● Se administra heparina si se confirma la
afectación.
● Se asocia con várices o como secuela
catéter intravenoso permanente.
EMBOLISMO PULMONAR

● Poca frecuencia en el embarazo y el

puerperio.
● 10% muertes maternas.
● Incidencia 1:7000 embarazos.
● 70% que presenta embolismo pulmonar tiene
evidencia clínica asociada a TVP.
● 30-60% de mujeres con TVP tendrá un
embolismo pulmonar silencioso coexistente.
 Presentación Clínica

Otros hallazgos clínicos incluyen

Síntomas incluyen disnea (82%), dolor taquipnea, ansiedad y taquicardia,
torácico (49%), tos (20%), síncope (14%) y sonidos de cierre pulmonar
hemoptisis (7%)
acentuado, estertores y/o roce.

Electrocardiograma → desviación RX tórax → atelectasia, infiltrado,

del eje a la derecha y la inversión de cardiomegalia o derrame
la onda T en las derivaciones
torácicas anteriores
 Embolismo pulmonar masivo
Se define como un embolismo que causa inestabilidad
hemodinámica.
● ↓ resistencia vascular, hipertensión pulmonar y dilatación aguda
del ventrículo derecho.
● Desarrolla hipertensión pulmonar significativa → obstruye
60-75% del árbol vascular pulmonar.
● Colapso circulatorio → 75-80% obstruccion.
● Evidencia disfunción ventrículo derecho → mortalidad 25% →
comparación 1% sin tal disfunción.
 Diagnostico
● Ecografía de compresión.
● Angiografía pulmonar tomográfica
computarizada
○ Es la más utilizada en pacientes no embarazadas.
○ Exposición fetal radiacion promedio 0.45 a 0.6 mGy.
○ Dosis pecho materno es de 10 a 70 mGy.
● Gammagrafía de ventilación-perfusión:
exploración pulmonar
○ Exposición materna y fetal a radiación de 0.1 a 0.4
mGy.
● Angiografía pulmonar intravascular
○ Implica una mayor exposición del feto a la radiación.
○ Se debe reservar para confirmación cuando las
pruebas menos invasivas resulten equívocas.
 Tratamiento
El tratamiento inmediato para el embolismo pulmonar es
una anticoagulación completa similar a la de la trombosis
venosa profunda.

● Filtros de la vena cava

○ El dispositivo se inserta a través de la vena yugular
o la femoral, incluso durante el parto.
○ Se pueden retirar 1 o 2 semanas después
● Trombolisis
○ Proporcionan una lisis más rápida de los coágulos
pulmonares y una mejoría de la hipertensión
pulmonar.
● Embolectomia
○ La tasa de muerte fetal es de 20 a 40%
 TROMBOPROFILAXIS
● Tromboembolismo venoso previo
○ Vigilancia antes del parto o la profilaxis con
heparina para las mujeres con VTE previo, pero sin un
factor de riesgo recurrente, incluido una trombofilia
no conocida.
○ Es importante enfatizar que el VTE puede repetirse a
pesar de la profilaxis antitrombótica.
● Parto por cesárea
○ ACOG recomienda dispositivos de compresión
neumática antes del parto por cesárea a todas las
mujeres que aún no recibieron tromboprofilaxis.
○ Con factores adicionales para tromboembolismo
dispositivos de compresión neumática y UFH o LMWH.
 Profilaxis antitrombótica según las Normas de la secretaría de salud

01 02
Si el paciente cumple los criterios Riesgo y beneficio de la profilaxis
basados en factores de riesgo, antitrombótica para el Binomio
patologías concomitantes y Madre-feto.
antecedentes patológicos
personales.
03
La disposición de la madre hacia el
uso de la terapia.
Evaluación de riesgos de Tromboembolismo
● Parturientas con riesgo Bajo y
moderado → Medias
compresivas y deambulación
temprana.

● Parturientas con riesgo alto

→ HBPM y medias
compresivas.
 Heparino-profilaxis
Heparina no fraccionada-baja dosis: Heparina no fraccionada-dosis ajustada:
Aplicar: Aplicar:
● 5,000-7500 U cada 12 horas en el I ● Debe aplicar ≥ 10,000 U cada 8-12 horas,
trimestre, SC. para conseguir TTPa de 1.5-2.5.
● 7,500-10,000 U cada 12 horas en el II ● Debe revisar hemograma (Hb/Htc,
trimestre, SC. plaquetas).
● 10,000 U cada 12 horas en el III trimestre, ● Evaluar TTPa.
SC, a menos que el TTPa este elevado y la ●
dosis es reducida.
● Alternativamente puede aplicar de 5,000 a
10,000 U cada 12 horas en todo el
embarazo.
●
 Heparino-profilaxis
Heparina bajo peso molecular-baja dosis: Heparina bajo peso molecular-dosis ajustada:
● Debe revisar hemograma (Hb/Htc, ● Debe revisar hemograma (Hb/Htc.).
plaquetas). ● Evaluar TTPa.
● Evaluar TTPa. ● Debe aplicar una de las HBPM siguientes:
● Debe aplicar una de las HBPM siguientes: 1. Dalteparina 5,000-10,000 U cada 12
1. Dalteparina 5,000 U una o dos veces horas, SC.
diarias, SC. 2. Enoxaparina 30-80 mg cada 12
2. Enoxaparina 40 mg una o dos veces horas, SC.
diarias, SC.
 Tromboembolismo Agudo
Tratamiento inicial: Valorar y ajustar tasa de administración de
● .Revisar hemograma (Hb/Htc, plaquetas) HNF por vía IV, continua según el TTP de
inicial. acuerdo a lo siguiente:
● Evaluar TTPa inicial e indicar uno de los ● Mantener anticoagulación endovenosa
siguientes esquemas: 5-7 días.
1. Heparina No Fraccionada (HNF) IV ● Revisar Hemograma (Hb/Htc, plaquetas)
80 UI/kg, luego indique la infusión diario.
de 20,000 UI de HNF en 200 ml de ● Evaluar TTpa a las 6 horas de iniciada la
SSN o bolo de 5,000 UI (80 U/Kg), infusión.
luego indique la infusión de 30,000 ● Evaluar TTPa a las 6 horas después de
U de HNF en 300 ml de SSN en las cualquier cambio en el goteo de la
primeras 24 horas, para conseguir infusión.
anticoagulación adecuada. ● Mantener el valor del TTP a 1.5 a 2 veces
del control.
 Tromboembolismo Agudo
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Heparina de Bajo Peso Molecular:
● Debe revisar hemograma (Hb/Htc,
Régimen de dosis ajustada SC de HNF: plaquetas).
● ≥10,000U cada 8-12 horas valorando el ● Evaluar TTPa.
TTP a 1.5-2.5 del control. ● Evaluar niveles de anti Xa: 0.5-1.2 U/ml (de
● Debe continuar la terapia por lo menos estar disponible).
tres meses posteriores al evento agudo. ● Debe indicar dosis ajustadas al peso:
● Tratar por el resto del embarazo y por lo 1. Enoxaparina 1mg/Kg SC cada 12
menos 6 semanas postparto. horas.
2. Dalteparina 100 U/Kg SC cada 12
horas.
● Revisar niveles de Factor Anti X activado (Anti Xa), 3-4 horas
después de iniciada la HBPM, en el rango de 0.5-1.2 U/ml
● Revisar hemograma, plaquetas en día 3, día 7-10, luego
mensualmente, a las 36 semanas pasar a HNF, siendo
suspendida 24 horas antes de inducción o cesárea. En el
postparto la profilaxis se reinicia 3-6 horas después de parto
vaginal, o 6-8 horas postcesárea.
● Debe ser mantenida la terapia por lo menos 6 semanas
postparto y un total de por lo menos 6 meses.
● Debe de suspender la infusión de HNF 6 horas antes del
bloqueo regional y que TTPa sea confirmado como normal. No
debe administrar bloqueos regionales12 horas después de la
última dosis profiláctica de HBPM, y 24 horas después de la
última dosis terapéutica de HBPM.
● Debe reiniciar HBPM terapéutico, 12 horas después del parto en
ausencia de persistente sangrado. HBPM profiláctico debe de
iniciarse nuevamente 12 horas después de retirado el catéter
epidural.
● Anestesia regional:
○ Es necesario un intervalo de 10-12 horas transcurrido desde la
última dosis profiláctica de HBPM (24 horas a dosis
terapéuticas) para la colocación de un bloqueo.
○ Luego del retiro del catéter el tratamiento con HBPM se
reinicia a las 6-8 horas para dosis profilácticas y luego de 24
horas cuando se usen dosis terapéuticas.
● Debe usar Sulfato de Protamina si es necesario revertir la
actividad de la heparina:
1. 1 mg de Protamina revierte 100 U de Heparina.
2. La dosis es IV en 3 minutos.
3. No exceder de 50 mg en intervalo de 10 minutos.

● Vendaje compresivo después del evento.

 Gracias!
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