EXAMEN FÍSICO Aparato

Ay. respiratorio
Schünke A. Nahuel
Cátedra de semiología clínica
Fundación Héctor A. Barceló
Año 2023
 IMPORTANTE QUE HABLEMOS
TODOS UN MISMO LENGUAJE
• Reparos anatómicos
• Topografía torácica
• Proyecciones lobares sobre el tórax
TOPOGRAFÍA TORÁCICA
Líneas Regiones
Clavicular
Esternal Supraclavicular
Medioclavicular o
mamilar Infraclavicular

3ra costal Esternal

Medio esternal
Mamaria
Paraesternal
Hipocondrio
Axilar anterior
6ta costal
Reborde costal
Escapuloespinal Supraescapular
Vertebral
Paravertebral Escapular
Infraescapular
½ escapular Interescapular Líneas Regiones
Axilar post Infraescapular

12va dorsal
Axilar ant
½ axilar Axilar

6ta costal
Axilar post
Infraaxilar
Reborde costal
PROYECCIÓN DE LÓBULOS PULMONARES
 MANIOBRA PARA
CONTAR COSTILLAS
Entre los pulpejos de los dedos índice y medio se reconoce
transversalmente la elevación del ángulo de Louis, que corresponde
con la inserción del 2do arco costal. Por debajo encontramos el 2do
espacio intercostal, sin perder contacto con la pared torácica, se
deslizan los dedos progresivamente hacia fuera, presionando y
contando sobre los espacios intercostales

Si no se palpa el ángulo de Louis, se palpara la primera costilla

inmediatamente por debajo de la extremidad interna de la
clavícula.
INSPECCIÓN Tórax Estático
Tórax Dinámico
 ANTES QUE NADA
El paciente puede estar en posición de pie,
sentado o acostado en cama, todo
depende del estado general del paciente

Si el estado del mismo lo permite, la

posición ideal es con el paciente sentado
en un banco, con las manos descansando
sobre ambas rodillas, el tórax debe estar al
descubierto y desde luego siempre
cuidando el pudor del paciente
 INSPECCIÓN GENERAL
Facies – Actitud – Habito constitucional
Estado de nutrición (caquexia en carcinomas y en TBC)
Piel y TCS:
• Nevos y telangiectasias (Hepatopatías crónicas)
• Vesículas (Herpes)
• Circulación venosa colateral, edema en esclavina (síndromes mediastinicos)
• Ginecomastia/gigantomastia: Unilateral (CA de pulmón), bilateral (Hiperestrogenismo, cirrosis hepática
– Hiperprolactinemia, medicamentosa, prolactinoma, o síndrome paraneoplasico.

Estado muscular: Tono (aumentado en procesos agudos) y trofismo (disminuido en procesos crónicos)

OTROS: Dedos en palillos de tambor (hipocratismo digital)

FACIE NEUMONICA: Herpes unilateral + Eritema malar
FACIE ADENOIDEA
HIPOCRATISMO DIGITAL
ACROPAQUIA
DEDOS EN PALILLOS DE TAMBOR
CLUBBING

Aumento indoloro del volumen de la falange

distal de los dedos, con borramiento de
ángulo entre la base de la uña y el dedo.
Se da por hiperplasia de las partes blandas
secundaria a hipoxia crónica
TÓRAX ESTÁTICO:
CONFORMACIÓN TORÁCICA

TORAX NORMAL
 TÓRAX ESTÁTICO:  Bilaterales

CONFORMACIÓN TORÁCICA  Unilaterales

Bilaterales: oTórax Telescopado: Acortamiento del tórax -

prominencia de clavicular – cifosis acentuada
oTórax en tonel: enfisematoso, aumento
principalmente del diámetro anteroposterior oT. Paralitico: alargamiento del diámetro vertical
y reducción del anteroposterior.
oTórax cifoescoliotico
o Rosario raquítico en el raquitismo
oPectum Excavatum
oPectum Carinatum
TORAX EN TONEL
TORAX TELESCOPADO
 Unilaterales: abovedamientos (derrame pleural
voluminoso o neumotórax a tensión) y retracciones (sínfisis
pleural, paquipleuritis y atelectasia)
 TÓRAX DINÁMICO

SIGNOS DE
FRECUENCIA
AMPLITUD TIPO RESPIRATORIO RITMO DIFICULTAD
RESPIRATORIA
RESPIRATORIA

¿Cómo evaluar esto?

 FRECUENCIA RESPIRATORIA

FR NORMAL: ALTERACIONES:
•Adultos: 12-20 rpm Taquipnea: aumento de la FR
•Niños: 20-40 rpm por encima del valor normal
Bradipnea: disminución de la
•Recién nacidos: 30-50 rpm
FR por debajo del valor normal
AMPLITUD

Disminución de la amplitud: HIPOPNEA

Aumento de la profundidad: BATIPNEA

TAQUIPNEA + BATIPNEA : HIPERPNEA

TAQUIPNEA + HIPOPNEA: POLIPNEA
 TIPO RESPIRATORIO
NORMAL PATOLOGICO
COSTAL SUPERIOR: MUJER Por pleuritis o fractura
costal → se vuelve costoabdominal

COSTOABDOMINAL: Ascitis, procesos dolorosos

HOMBRE abdominales → se vuelve costal superior

NIÑO: ABDOMINAL
 RITMOS
Resp de Cheyne-Stokes: profundidad creciente, luego decreciente
seguido de un periodo de apnea. Insuf. Cardiaca, ACV, ateroesclerosis.
Resp de Biot: alterna periodos de apnea con ciclos de respiraciones
de igual o distinta profundidad. Meningitis, lesiones del SNC.
Resp de Kussmaul: inspiración amplia profunda y ruidosa, breve
pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa terminando en apnea
mas prolongada. Acidosis metabolica.
Resp. Alternante o gaspeante: respiraciones, irregulares, amplias que
alternan con superficiales_ Paciente caquéctico
 SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Tirajes: retracción inspiratorio de las partes blandas
Intercostales
Supraesternal
Supraclavicular

Utilización de musculatura accesoria: ECM, escalenos, intercostales

Aleteo nasal
Cianosis
Respiración en balancín
 Palpación general

PALPACIÓN Evaluación de la elasticidad

Expansión torácica
Vibraciones vocales
PALPACIÓN GENERAL
Maniobra de la
mano de escultor
Temperatura
Alteraciones de la sensibilidad
Frémitos
Adenopatías
Tono/Trofismo
Posición de la tráquea
 Alteraciones de
PALPACIÓN GENERAL la sensibilidad
Sme de Tietze (osteocondritis Enfisema subcutáneo (aire en TCS) finas
condrocostal o condroesternal) dolor se crepitaciones que se puede desplazar a
produce o exacerba con la palpación. fosas supraclavicular y cuello.
Fract costales reproducir el dolor Frémito o roce pleural vibración patológica.
mediante compresión del tórax o Equivalente del frote pleural auscultatorio.
presión directa con los dedos. Mejor en inspiración en region Infraaxilar e
infra mamaria.
Neuralgias intercostales hiperestesia
cutánea y dolor exquisito en los puntos Frémito bronquico o roncus palpable se
dolorosos de Valleix (VLE) modifican con la tos
Tumefacción mamaria Adenopatías
Edema en esclavina
VERTEBRAL

LATERAL ESTERNAL
 ELASTICIDAD TORÁCICA
Colocando la palma de una mano
por delante y la otra directamente
opuesta por detrás, comprimiendo
al final de la espiración.
Disminuido por alteraciones de a
caja torácica (enfisema, espondilitis
anquilopoyetica) o de su contenido
(derrame pleural y grandes
tumores)
EXPANSIÓN DE BASES
Y VÉRTICES
 EXPANSIÓN DE VÉRTICES
DE RUAULT
Paciente sentado
Médico situado por detrás
Coloca las manos sobre los hombros
Los pulgares hacia atrás en las fosas supraespinosas
el pliegue de cada pulgar a caballo sobre el borde saliente de cada trapecio
Se ordena al enfermo que respire sin esfuerzo
 EXPANSIÓN DE BASES
POR DETRÁS
Rodeando porciones posteriores
y laterales de las bases
Los extremos de los dedos
deben alcanzar la línea axilar
media
Ambos pulgares deben
aproximarse a la línea vertebral
colocados a nivel de la línea
infraescapular
 EXPANSIÓN DE BASES
POR DELANTE
Las manos se aplican
horizontalmente a los lados del
tórax
Los pulgares reunidos en la línea
media a la altura de la 6ta
articulación condrocostal
La extremidad de los dedos
restantes en la línea axilar media
 EXPANSIÓN TORÁCICA DE REGIONES
INFRACLAVICULARES
Se aplican verticalmente las
manos a uno y otro lado de
la línea media sobre la cara
anterior del tórax
El extremo de los dedos
debe alcanzar las clavículas
 ALTERACIONES
Bilateral: enfisema y procesos pleuropulmonares
bilaterales como fibrosis difusa o derrames bilaterales.
Unilateral: sínfisis pleural, atelectasia, derrame masivo y
neumotórax total.
Localizado: TBC (signo da Ruault) y cáncer de pulmonar, y
adherencias y derrames pequeños.
 VIBRACIONES VOCALES
Ordenar al paciente que pronuncie una
palabra cuyas consonantes transmitan la
suficiente vibración. Por convenio se suele
usar “treinta y tres”
Realice la exploración en los tres planos,
comenzando por el posterior y lateral y
luego anterior.
De arriba abajo en un hemitórax, después en
el otro y, por último, la palpación
comparativa.
Explore en primera instancia con la región
palmar de los dedos y una vez detectada
alguna alteración proceder a hacerlo con el
canto de la mano para localizar mejor la
alteración.
 ALTERACIÓN DE LAS VIBRACIONES VOCALES
#VV Aumentadas: #VV disminuidas:
• CONDENSACIONES • A nivel de los tubos:
PULMONARES con  Bilateral: Ob. Laríngea o
bronquio permeable traqueal.
(Neumonías),  Unilateral: Ob. bronquios
CONDENSACIONES • A nivel pulmonar: atelectasia,
VACITARIAS enfisema
(Cavernas
• Entre el pulmón y la pared:
tuberculosas)
Neumotórax, derrame pleural.
• En el revestimiento torácico:
Obesidad, anasarca
PERCUSIÓN Técnica digito-digital de
Gerhardt
El método que se utiliza para la exploración del tórax es la
llamada mediata o digito-digital

Consiste en colocar sobre la superficie del cuerpo a explorar

un dedo puede ser medio o indice (dedo plesímetro) y con otro
dedo (el percutor) se realizarán los golpes para obtener el
sonido.
Los dedos restantes deben estar levantados y separados de la
piel.

Durante la percusión, los movimientos de la mano que percute

deben realizarse a nivel de la articulación
metacarpofalángica, permaneciendo inmóvil el antebrazo

El golpe debe ser rápido, suave, superficial y de la misma Digito-digital de Gerhardt

intensidad, el dedo percutor se retira lo más pronto posible
una vez obtenido el sonido.
 Sonidos que podemos
evidenciar:
La percusión, igual que la - Sonoridad: aire pulmonar
palpación debe ser - Matidez: aumento de la densidad
comparativa y metódica - Timpanismo: aire en cavidades o
Se deberá realizar en las caras
posterior, anterior y lateral del
relajacion del parenquima
tórax siguiendo las regiones ya pulmonar
descritas para la palpación y - Submatidez
empleando la misma fase - Hipersonoridad
respiratoria.
 PERCUSIÓN DE LOS VÉRTICES
Delimitación de los
campos de Kroning:
Áreas
Normal: Seque traducen
registra la sonoridad
matidez hasta 2 de los
vértices de
traveses pulmonares
dedo por fuera de la base
del cuello
La
Seaparición
realiza ladepercusión
sonoridad marca elellímite
siguiendo
interno del campo
borde superior deldemúsculo
Kronig trapecio
desde
ésta se la base del
extiende cuello
hasta unahacia
zonaeldehombro
colocando
matidez el dedo
(LÍMITE plesímetro
EXTERNO) situado en la
transversalmente
proyección de la unión de los tercios
medio y externo de la clavícula
REGIÓN POSTERIOR, ANTERIOR Y AXILAR
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la
persona que cruce sus brazos sobre el pecho, con el objetivo de
que las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor
espacio expuesto para percutir.
Percutir sobre los espacios intercostales
PERCUSIÓN NORMAL
Región Anterior Región lateral

Der: Sonoridad desde reg. De arriba abajo siguiendo la línea

Infraclavicular hasta 4ta costilla, donde axilar media. Bases pulmonares en el
comienza la submatidez hepática. 9no EIC con amplia movilidad
Sobre la 5ta costilla aparece la respiratoria.
matidez hepática.
Der: pasa a matidez hepática
Izq: corazón da submatidez y matidez
Izq: Sonoro en line axilar media, en la
a partir de la 3ra costilla. Cerca del
posterior puede haber matidez
reborde costal aparece timpanismo del
esplénica y en anterior timpanismo del
espacio de Traube.
espacio de Traube
 Region dorsal
De arriba abajo siguiendo las línea paravertebral, medioescapular y axilarpost.
Sonoridad entre la 1ra y 7ma costilla, que aumenta hasta la 11va y luego
matidez.
Columna: sonoridad desde la 7ma cervical hasta la 10ma u 11va dorsal.

Excursión de bases:
Se percute un hemitórax de arriba hacia abajo con respiración normal
Se marca el límite del paso de la sonoridad pulmonar a matidez
Luego se le pide al paciente que inspire y retenga la respiración y en apnea postinspiratoria se
vuelve a percutir y se marca el límite
Se le pide al paciente que exhale todo el aire y se vuelve a percutir en apnea postespiratoria y se
marca el límite
VN: 4-6cm
 HALLAZGOS ANORMALES
Matidez o submatidez Hipersonoridad o timpanismo
Espacio semilunar de Traube: entre la extremidad izquierda de la matidez
Condensaciones
hepática de parénquima
y la matidez esplénica y limitadoEnabajo
grandes
porbullas, cavernas
el reborde superficiales
costal
(neumonía y atelectasia) y grandes con paredes finas y Neumotorax.
Timpanismo
tumores. del espacio de Traube , es reemplazado por matidez:
Hipersonoridad de todo el tórax es
a)Derrame
Postingesta
pleural con su mayor altura en característico del enfisema y crisis de
b)región
Esplenomegalia
lateral del tórax, columna mate y asma.
c)matidez desplazable .Si es izq:
Hepatomegalia
desplaza el espacio de Traube.
d)Tumor gástrico voluminoso
Desaparición de matidez hepática
e)Derrame pleural izquierdo
Signo de Jobert por presencia de aire
libre en cavidad peritoneal.
AUSCULTACIÓN Sonidos Normales y Patologicos
 METODOLOGÍA
•La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto
sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero
los objetivos se logran de forma óptima con la persona sentada.
•Debe hacerse sin interposición de ropa.
•Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin
esfuerzo, pero más profundamente que lo habitual.
•Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, según su
preferencia o hábito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
SECUENCIA
La auscultación se inicia en la cara posterior, que comprende 10
sitios. Comienza en la región supraescapular izquierda y a partir
de este punto se sigue una secuencia descendente, por las regiones
interescapulares, infraescapulares y axilares, siempre deberá
ser comparativa en el mismo nivel de localización, entre el lado
derecho e izquierdo
La cara anterior del tórax comprende nueve sitios, cuya secuencia
es similar a lo descrito anteriormente para la cara posterior.
Se inicia en la región supraclavicular derecha, siguiendo las
líneas para esternales, pasando por la línea axilar anterior
hasta el sexto-séptimo espacio intercostal
 RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
SOPLO GLOTICO o LARINGOTRAQUEAL, o MURMULLO VESICULAR
SOPLO BRONQUICO:  Audible en región infraaxilar, infraescapular,
 Audible por debajo del cricoides, también y en los primeros espacios intercostales.
en el dorso cervical.  Provocado por la distención brusca de los
 Se debe al paso de aire a través de la alveolos
glotis  Es principalmente inspiratorio y en la
 Es inspiratorio y espiratorio (aquí mas) primera parte de la espiración.
 Semejante a soplar un tubo o pronunciar  Se asemeja a pronunciar la letra “F” con los
la letra “G” labios

RESPIRACION BRONCOVESICULAR
 Audible en la región interescapular, manubrio esternal y región
supraclavicular
 Representa la superposición en determinadas regiones del
pulmón (zona de bifurcación de la tráquea sobre los grandes
bronquios cercanos a la pared), del soplo laringotraqueal y el
murmullo vesicular
 Murmullo Vesicular

Respiracion laringotraqueal:

Respiración Broncovesicular
 RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLOGICOS

1.ALTERACIONES CUANTITATIVAS DEL

MURMULLO VESICULAR
2.REEMPLAZO DEL MURMULLO
VESICULAR
3.RUIDOS AGREGADOS
1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS DEL
MURMULLO VESICULAR
AUMENTADO
HIPERVENTILACION
DISMINUIDO #PUEDE ESTAR AUMENTADO DEL
GENERALIZADO: Enfisema LADO CONTRARIO AL QUE ESTA
DISMINUIDO POR COMPENSACION
LOCALIZADO:
• Derrame pleural
• Neumonías
• Atelectasia
• Neumotórax
 2. REEMPLAZO DEL
MURMULLO VESICULAR O
SOPLOS RESPIRATORIOS
SOPLO PRIMARIO: Estrechez traqueal o bronquial por cuerpos extraños, tumores etc.

SOPLO TUBARIO: Percepción del ruido LARINGOTRAQUEAL por condensación homogénea del tejido
pulmonar. En neumonías.

SOPLO PLEURAL: Por la relajación del parénquima pulmonar por encima del derrame pleural. Es
similar al tubario pero se asemeja a una letra “E”

SOPLO CAVITARIO: Cavidades con condensación pericavitaria. Como soplar dentro de un tubo.

SOPLO ANFORICO: Como soplar dentro de un tubo pero de metal o dentro de una botella. Por
aire a tensión, neumotorax
 3. RUIDOS AGREGADOS
RONCUS:
Sonido grave parecido a un ronquido.
Es espiratorio y se modifica con la tos
Se origina en los bronquios de grueso calibre cuando hay estreches de su luz
a causa de secreciones, edema, espasmos.

SIBILANCIAS:
Pequeño silbido prolongado y agudo.
Presencia de flujo turbulento en la vías aéreas de menor calibre, difusa
o focalmente estrechadas. Ej: Asma, bronquitis crónica.
Roncus Sibilancias
ESTRIDOR LARINGEO o CORNAJE:
Sonido inspiratorio, chillón, de alta tonalidad
Auscultable en la región laringotraqueal y en los campos pulmonares.
Se debe a la obstrucción de la vía aérea alta (laringe), generalmente
por cuerpos extraños o edema de glotis.
ESTERTORES: #Los de burbuja pequeña
algunos los consideran como
HUMEDOS: subcrepitantes
Sonido burbujeante producida en la TUBERIA BRONQUIAL
Suenan como soplar con un sorbete dentro de un vaso con agua. Se modifican con
la tos.
Se los clasifica en: de burbuja pequeña, burbuja mediana, y burbuja grande.
Cuanto mas grande el bronquio, mas grande la burbuja.
Lo vemos en bronquiectasias, bronconeumonías, bronquitis agudas.
CREPITANTES:
Sonido burbujeante producido en los ALVEOLOS
Suena como frotar pelo delante del oído
Es inspiratorio y no se modifican con la tos.
Lo vemos en neumonías (al principio y al final), edema agudo de pulmón.

TIPO VELCRO:
Suena como el desprendimiento de un velcro.
Algunos lo consideran variante de los estertores crepitantes, y se ven en
procesos de fibrosis pulmonar, por ejemplos en las EPIC
FROTE PLEURAL:
Ruido seco, como frotar una mano sobre la otra al lado del oído.
Es inspiratorio sobre todo pudiendo auscultarse en la espiracion.
Se puede palpar.
Lo vemos en pleuritis secas.
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Con el estetoscopio mientras pronuncia 33 comparando
ambos pulmones de forma simétrica.
#En condiciones normales no debe distinguirse con
claridad ni vocales ni consonantes.
 VARIACIONES PATOLÓGICAS
BRONCOFONIA: Aumento de la resonancia sin aumento de la nitidez. Sugiere que los alveolos se quedaron
sin aire.

BRONCOFONIA AUMENTADA: Idem. Pero mas fuerte. Igual valor semiológico que el soplo tubario.

PECTORILOQUIA: Voz alta con buena nitidez y articulación de la palabra. Condensación en contacto con un
bronquio de gran calibre.

PECTORILOQUIA AFONA: Voz cuchicheada pero nítida y articulada. Mismas causas y valor semiológico que
lo que origina el soplo tubario.

EGOFONIA o VOZ DE CABRA: Timbre de voz nasal, entrecortado y tembloroso. Por fenómeno de escodismo