Guía Prehospitalaria para El Tratamiento Del Traumatismo Craneoencefálico - 3 Edición

Atención prehospitalaria de urgencia
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Guía prehospitalaria para el tratamiento del

traumatismo craneoencefálico - 3ª edición
Al Lulla, Angela Lumba-Brown, Annette M. Totten, Patrick J. Maher, Neeraj

Badjatia, Randy Bell, Christina T. J. Donayri, Mary E. Fallat, Gregory W. J.
Hawryluk, Scott A. Goldberg, Halim M. A. Hennes, Steven P. Ignell, Jamshid
Ghajar, Brian P. Krzyzaniak, E. Brooke Lerner, Daniel Nishijima, Charles
Schleien, Stacy Shackelford, Erik Swartz, David W. Wright, Rachel Zhang,
Andy Jagoda & Bentley J. Bobrow
Para citar este artículo: Al Lulla, Angela Lumba-Brown, Annette M. Totten, Patrick J. Maher, Neeraj
Badjatia, Randy Bell, Christina T. J. Donayri, Mary E. Fallat, Gregory W. J. Hawryluk, Scott
A. Goldberg, Halim M. A. Hennes, Steven P. Ignell, Jamshid Ghajar, Brian P. Krzyzaniak, E.
Brooke Lerner, Daniel Nishijima, Charles Schleien, Stacy Shackelford, Erik Swartz, David W.
Wright, Rachel Zhang, Andy Jagoda & Bentley J. Bobrow (2023): Prehospital Guidelines for
the Management of Traumatic Brain Injury - 3rd Edition, Prehospital Emergency Care, DOI:
10.1080/10903127.2023.2187905
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ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE URGENCIA
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DIRECTRICES DE LA BRAIN TRAUMA FOUNDATION TBI
Guía prehospitalaria para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico - 3ª

edición
Al Lullaa , Angela Lumba-Brown b , Annette M. Tottenc , Patrick J. Maherd , Neeraj Badjatiae , Randy Bellf , Christina
T. J. Donayrig , Mary E. Fallath , Gregory W. J. Hawryluki , Scott A. Goldbergj , Halim M. A. Hennesk , Steven P. Ignellb ,
Jamshid Ghajarl , Brian P. Krzyzaniakm , E. Brooke Lerner n , Daniel Nishijimao , Charles Schleienp , Stacy
Shackelfordq , Erik Swartzr , David W. Wrights , Rachel Zhangt , Andy Jagodad , y
Bentley J. Bobrowu
aDepartment of Emergency Medicine, UT Southwestern Medical Center, Dallas, Texas;b Department of Emergency Medicine, Stanford University,
Stanford, California;c Department of Medical Informatics and Clinical Epidemiology, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon;
dDepartment of Emergency Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Nueva York, Nueva York;e Department of Neurocritical Care,
Neurology, Anesthesiology, Neurosurgery, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland;f Uniformed Services University,
Bethesda, Maryland;g Trauma Services, Queens Medical Center, Honolulu, Hawaii;h Hiram C. Polk Jr Department of Pediatric Surgery, University of
Louisville, Norton Children's Hospital, Louisville, Kentucky;i Department of Neurosurgery, Cleveland Clinic and Akron General Hospital, Fairlawn,
Ohio;j Department of Emergency Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; kDepartamento de
Medicina de Urgencias Pediátricas, UT Southwestern Medical Center, Dallas Children's Medical Center, Dallas, Texas;l Departamento de Neurocirugía,
Stanford University, Stanford, California;m Menlo Park, California, Estados Unidos;n Departamento de Medicina de Urgencias, Medical College of
Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin; oDepartment of Emergency Medicine, UC Davis, Sacramento, California;p Pediatric Critical Care, Cohen Children's
Medical Center, Hofstra Northwell School of Medicine, Uniondale, Nueva York;q Trauma and Critical Care, USAF Center for Sustainment of Trauma
Readiness Skills, Seattle, Washington; rDepartment of Physical Therapy and Kinesiology, University of Massachusetts, Lowell, Massachusetts;s
Department of Emergency Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia;t University of Arizona College of Medicine-Phoenix, Phoenix, Arizona;u
Department of Emergency Medicine, McGovern Medical School at The University of Texas Health Science Center at Houston (UTHealth), Houston,
Texas.
HISTORIA DEL ARTÍCULO

Recibido el 19 de diciembre de 2022; Revisado el 6 de febrero de 2023; Aceptado el
28 de febrero de 2023
La tasa de mortalidad asociada a una lesión traumática
Introducción contusa aumenta exponencialmente cuando se asocia a una
Cada año, 69 millones de personas sufren traumatismos LCT. La muerte por TCE grave suele producirse en las
craneoencefálicos (TCE) en todo el mundo (1). La incidencia primeras horas tras la lesión. El tratamiento prehospitalario y
de traumatismos craneoencefálicos en los países de renta baja precoz de la lesión primaria, la prevención de lesiones
cerebrales secundarias y la evitación de lesiones cerebrales
y media es tres veces mayor que en los países de renta alta, con
secundarias iatrogénicas son fundamentales para maximizar
tasas de letalidad que oscilan entre los 5,2/100.000 al año en
los resultados. El traumatismo craneoencefálico secundario es
Francia y los 80,73/100.000 al año en Sudáfrica (2).
una lesión fisiopatológica del encéfalo provocada por
Las LCT pueden ser leves, como las conmociones
agresiones relacionadas que siguen al episodio primario, como
cerebrales, o graves, como el coma y la muerte. En general, una
hipoperfusión e isquemia cerebrales, aumento de la presión
LCT está causada por una fuerza directa o indirecta en el
intracraneal (PIC), desregulación metabólica, hipoxia e
cerebro que altera la función cerebral normal (3). La gran inestabilidad térmica.
mayoría de las LCT son leves, pero distinguir una lesión leve En Estados Unidos, las tasas de mortalidad por todas las
de una más grave en el entorno prehospitalario puede no ser causas de LCT son más bajas en las áreas metropolitanas y
inmediatamente evidente. Las LCT graves son una de las aumentan progresivamente en las zonas más rurales. Estas
principales causas de morbilidad y mortalidad, y provocan diferencias son significativas tanto para las LCT involuntarias
Cada año se producen en Estados Unidos 2,87 millones de como para las relacionadas con agresiones, como se muestra
visitas a urgencias, hospitalizaciones y muertes relacionadas en la figura 1 (3). En la actualidad, la tasa media de mortalidad
con LCT. Aproximadamente un tercio de estos eventos por LCT por todas las causas es un 22% superior en las zonas
ocurren en niños (3). La probabilidad de sufrir una LCT rurales que en las urbanas. La figura 2 ilustra esta disparidad
moderada-grave es mayor (3). Estos hallazgos sugieren fuertemente que los intervalos de
en cualquier paciente prehospitalario que sufra un transporte más largos y el acceso limitado a la atención
traumatismo físico con una puntuación en la escala de coma prehospitalaria pueden estar implicados en tasas más altas de
de Glasgow (GCS) <15, pérdida de conciencia, traumatismo morbilidad y mortalidad por LCT en estas comunidades.
multisistémico que requiera una vía aérea avanzada, o informe Los profesionales de los servicios médicos de urgencia
de convulsiones postraumáticas (4). (SEM) suelen ser los primeros profesionales sanitarios que
evalúan y tratan a un paciente.
CONTACTO Al Lulla [email protected]

Los datos complementarios de este artículo están disponibles en línea en https://doi.org/10.1080/10903127.2023.2187905.
2023 El/los autor/es. Publicado con licencia por Taylor & Francis Group, LLC
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nd/4. 0/), que permite la reutilización, distribución y reproducción no comercial en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente el trabajo original, y no se altere, transforme o
construya sobre él de ninguna manera. Los términos en los que se ha publicado este artículo permiten la publicación del manuscrito aceptado en un repositorio por el autor o autores o con su
consentimiento.
2 A. LULLA ET AL.
paciente con TCE. El tratamiento comienza en el lugar de los variabilidad de la práctica en 32 protocolos estatales de EE.UU.
hechos y continúa durante el transporte hasta la entrega en el revisados, lo que demuestra un fracaso a la hora de
hospital. En todo el mundo, e incluso en los EE.UU., los proporcionar las mejores prácticas en algunos sistemas y
profesionales de los SME que responden en primera instancia subraya la oportunidad de mejorar la calidad de la atención
tienen configuraciones de sistemas, equipos, formación, prestada a los pacientes con LCT en muchos sistemas (8).
capacidades y aptitudes muy variadas (4). Los sistemas de los Esta guía prehospitalaria basada en la evidencia sobre el
SEM incorporan técnicos en emergencias médicas (TEM), tratamiento del traumatismo craneoencefálico pretende
técnicos avanzados en emergencias médicas, paramédicos, abordar temas clave en el tratamiento prehospitalario del TCE,
enfermeras tituladas, enfermeras practicantes y médicos en la centrándose en el diagnóstico y tratamiento del traumatismo
atención del transporte prehospitalario, dependiendo de las craneoencefálico primario y secundario.
condiciones críticas previstas del paciente y de los recursos
disponibles.
Las directrices basadas en la evidencia para el manejo Métodos
prehospitalario de TCE han estado en la literatura desde la
década de 2000, cuando la Brain Trauma Foundation publicó Grupo de trabajo de expertos y perfeccionamiento de temas
las directrices iniciales basadas en la evidencia sobre este tema Para proporcionar la orientación más actualizada y basada en
(5,6). Las recomendaciones para el diagnóstico y el la evidencia sobre la atención prehospitalaria del TCE, se
tratamiento se calificaron inicialmente como "débiles" debido estableció un grupo de trabajo de expertos. Los candidatos al
a la escasez de pruebas de calidad que respaldaran las grupo de trabajo se identificaron a partir de los participantes
recomendaciones. Desde la publicación inicial, han en la Guía de la Brain Trauma Foundation (BTF) 2nd Edition
aumentado las pruebas que apoyan los beneficios de las
Guideline; una revisión de la autoría de la literatura relevante;
intervenciones y, más recientemente, la iniciativa EPIC
y recomendaciones de varias organizaciones académicas,
(Arizona Excellence in Prehospital Injury Care) ha
médicas y sanitarias. Utilizando un marco de Población,
documentado un beneficio en pacientes con LCT grave
Intervención, Comparador, Resultados, Momento (PICOT), el
cuando se siguen las directrices (7). Lamentablemente, a pesar
grupo de trabajo especificó temas y preguntas clínicas clave
de la disponibilidad de directrices, un estudio reciente docu
para su inclusión en la actualización actual, pertenecientes
tanto a poblaciones adultas como pediátricas, distinguidas por
tres categorías generales: evaluación, tratamiento y toma de
decisiones. Inicialmente se asignó un mínimo de cuatro
participantes para trabajar en cada tema. Los participantes
finalizaron el alcance de cada tema y proporcionaron términos
para la búsqueda bibliográfica electrónica. En total, 22
miembros formaron finalmente el grupo de trabajo, y se les
pidió que declararan conflictos de intereses financieros e
intelectuales. La tabla 1 muestra las categorías y los temas clave
incluidos en la siguiente actualización de las directrices de la
BTF.
Criterios de inclusión/exclusión
Los criterios de inclusión de los estudios se detallan en el
Figura 1. Tasa de mortalidad por todas las causas de traumatismo Apéndice A, Material suplementario en línea, y fueron los
craneoencefálico (TCE). Tasa de mortalidad por todas las causas de traumatismo siguientes: sub- jetos humanos, lesión cerebral traumática,
craneoencefálico (TCE). Fuente: Brown et al. (3); utilizado con autorización. lengua inglesa, ≥25 sujetos,
ensayos controlados aleatorizados (ECA), estudios de cohortes,
estudios de casos.
estudios de control, series de casos, bases de datos, registros.
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE 3
URGENCIA
Figura 2. Tasas de mortalidad por traumatismo craneoencefálico Tasas de mortalidad por traumatismo craneoencefálico (TCE) en zonas rurales frente a urbanas. Las
zonas de color rojo oscuro indican mayores tasas de mortalidad por TCE ajustadas por edad. Las zonas en negro indican regiones rurales. Fuente: Brown et al. (3).
Utilizado con permiso.
4 A. LULLA ET AL.
Tabla 1. Categorías y temas incluidos en esta actualización.

Evaluación Tratamiento Diagnóstico
Oxigenación, presión arterial ytemperatura Vía aérea,ventilación yoxigenación Toma de decisiones dentro del Sistema de SEM: Envío y destino
Escala de coma de GlasgowPuntuación Reanimacióncon líquidos Toma de decisiones dentro del Sistema de
Socorrismo: En el lugar de los hechos
Examen depupila Hiperventilacióne hiperosmolaridadTerapia Toma de decisionesdentro del Sistema de
Socorrismo: Transporte Abreviaturas: SME, servicios médicos de urgencia.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: variable (publicaciones complementarias), se incluyó el estudio original
independiente errónea (por ejemplo, la intervención no era o el que presentaba datos más detallados o recientes (con u n
específica del tema), variable dependiente errónea (por mayor número de pacientes). Tras una revisión sistemática y
ejemplo, los resultados no eran de mortalidad o morbilidad, o complementada, se incluyeron 122 estudios para su evaluación.
no se asociaban con resultados clínicos), las estadísticas La extracción de datos de los estudios incluyó la
utilizadas en el análisis no eran apropiadas para el diseño de la información proporcionada en relación con temas
investigación, las variables y/o el tamaño de la muestra, predeterminados en relación con la atención prehospitalaria o
estudios de casos, editoriales, comentarios y cartas. de emergencia y los datos demográficos. Una vez seleccionados
los estudios para su inclusión, los datos se resumieron en
categorías
Estrategia de búsqueda bibliográfica y revisión de la
evidencia
El registro de la revisión se envió a PROSPERO, el registro
prospectivo internacional de revisiones (9). Se realizó una
revisión sistemática basada en métodos de la Agency for
Healthcare Research and Quality (10) y la National Academy
of Medicine (1), con informes basados en los Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses y
Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology
(11,12). Un bibliotecario de investigación de nivel doctoral
estructuró las estrategias de búsqueda electrónica para cada
tema desde mayo de 2005 hasta noviembre de 2019. Las
estrategias de búsqueda incluyeron la mayor probabilidad de
capturar la mayor parte de la literatura objetivo y utilizaron
Ovid MEDLINE y Cochrane Data Base para la literatura
publicada y ClinicalTrials.gov para los ensayos en
curso/terminados que no se habían publicado. Los resultados
de las búsquedas electrónicas se complementaron con las
recomendaciones del grupo de trabajo y con la lectura de las
listas de referencias de los estudios incluidos.
La bibliografía de la búsqueda 2005-2019 se importó al
programa informático Covidence (Veritas Health Innovation
Ltd, Melbourne, Victoria, Australia) y se eliminaron los
artículos duplicados. Dos evaluadores seleccionaron de forma
independiente los resúmenes (primer nivel de selección) y,
posteriormente, los estudios de texto completo (segundo nivel
de selección) de acuerdo con los criterios de
inclusión/exclusión, con la adjudicación de discrepancias,
según fuera necesario, por parte de un tercer evaluador.
Una revisión actualizada de la evidencia fue
complementada por el equipo de investigación de la Escuela
de Medicina Icahn en Mount Sinai sobre la búsqueda en
PUBMED para el período comprendido entre diciembre de
2019 y enero de 2021 utilizando las palabras de búsqueda
"prehospitalaria" y "lesión cerebral traumática." Esta revisión
abreviada identificó 124 resúmenes de los cuales 16
publicaciones se leyeron en su totalidad y cuatro se utilizaron
para apoyar las recomendaciones como evidencia relacionada
(13,14).
Los estudios seleccionados se clasificaron según los temas
que incluían, permitiéndose la asignación a múltiples temas
según fuera pertinente. En los estudios con datos duplicados
que incluía el diseño del estudio, el año, el contexto, la URGENCIA
ubicación geográfica, el tamaño de la muestra, los criterios de
elegibilidad, las características de los pacientes, las
características de la evaluación o el tratamiento y los
resultados. Se extrajo la información relevante para evaluar la
aplicabilidad, incluidas las características de la población, la
intervención y los entornos de atención. La extracción de
datos fue realizada por dos revisores y verificada por un
tercero. Los resultados de las abstracciones de datos se
resumen en las tablas "en el texto", aunque las abstracciones
detalladas se compartieron en hojas de cálculo entre el grupo
de trabajo para su uso durante el proceso de desarrollo de
recomendaciones.
Síntesis de datos, evaluación de la calidad y

clasificación de las pruebas
Se utilizaron criterios predefinidos para evaluar la calidad de
los estudios individuales. Los criterios de calidad para los
temas de evaluación y tratamiento se basan en los criterios
desarrollados por la U.S. Preventive Services Task Force, el
National Health Service Center for Reviews and
Dissemination (Reino Unido) y la Cochrane Collaboration. Se
elaboraron plantillas claramente definidas y se seleccionaron
criterios adecuados al diseño del estudio. Se utilizaron
criterios diferentes para evaluar la calidad de la evidencia en
temas de evaluación frente a temas de tratamiento. En el
Apéndice B, Material suplementario en línea, se detallan
ejemplos de estos criterios y cómo se utilizan para etiquetar
las pruebas como de clase I, II o III, lo que corresponde a un
riesgo de sesgo bajo, medio y alto. La evaluación de la calidad
fue realizada por dos revisores de forma independiente, con la
adjudicación de un tercero, hasta que se alcanzó un consenso.
Todo el equipo se reunió en una sesión de trabajo
presencial de dos días, seguida de múltiples reuniones
virtuales, para debatir la base bibliográfica y alcanzar un
consenso sobre la clasificación de la calidad del conjunto de
pruebas para cada tema y pregunta, y la solidez de las
recomendaciones. El grupo de trabajo evaluó la solidez de la
evidencia para la pregunta clínica clave de cada tema
utilizando los estándares establecidos por la guía de métodos
de práctica basados en la evidencia de la Agency for
Healthcare Research and Quality, que incluyen:
● Limitaciones de los estudios (nivel bajo, medio o alto de

limitaciones de los estudios en función del diseño del
estudio y de la calidad/riesgo de sesgo de los estudios
incluidos).
● Coherencia (resultados coherentes o incoherentes, o
desconocidos/no aplicables)
● Directness (pruebas directas o indirectas)
● Precisión (estimaciones precisas o imprecisas del efecto)
Se asignó a la calidad del conjunto de pruebas una

calificación global de alta, moderada, baja o insuficiente de
acuerdo con una escala de cuatro niveles mediante la
evaluación y ponderación de los resultados combinados de los
dominios mencionados:
6 A. LULLA ET AL.
fuerza también se basaron en pruebas indirectas y pruebas

● Alta: mucha confianza en que la estimación del efecto se relacionadas de estudios realizados en otros contextos u otros
acerca a el efecto verdadero para este resultado; el conjunto
procesos de lesión/enfermedad, pruebas publicadas después del
de pruebas tiene pocas o ninguna deficiencia; los resultados
son estables, por ejemplo, conducto de la búsqueda bibliográfica y que informaron la
otro estudio no cambiaría las conclusiones. revisión subsiguiente, y el consenso del grupo de trabajo.
● Moderada: confianza moderada en que la estimación del
efecto se aproxima al efecto real para este resultado; la
El conjunto de pruebas presenta algunas deficiencias; es
probable que los resultados sean estables, pero persisten
algunas dudas.
● Baja: confianza limitada en la estimación del efecto
efecto real para este resultado; el corpus de evi-
Las pruebas presentan deficiencias importantes o
numerosas; se necesitan pruebas adicionales.
● Insuficiente: Sin pruebas o con pruebas muy limitadas;
incapaz
para estimar un efecto o ninguna confianza en la
estimación de
efecto para este resultado; no hay pruebas disponibles, o el
conjunto de pruebas tiene deficiencias inaceptables, lo que
impide llegar a una conclusión.
Entre los factores que pueden disminuir la calidad se

incluyen el sesgo potencial, los resultados divergentes entre
estudios, el uso de pruebas indirectas o la falta de precisión.
Por ejemplo, si dos o más estudios de clase I muestran
resultados contradictorios sobre un tema concreto, lo más
probable es que la calidad global sea baja porque existe
incertidumbre sobre el efecto. Del mismo modo, los estudios
de clase I o II que aportan pruebas indirectas sólo pueden
constituir, en general, pruebas de baja calidad.
Recomendaciones
Las recomendaciones se clasificaron en función de la fuerza y
la calidad de las pruebas. La fuerza de la recomendación se
derivó de la calidad general del conjunto de pruebas utilizadas
para evaluar el tema. En última instancia, los estudios
individuales se consideraron en conjunto a través de
metaanálisis y/o mediante una evaluación cualitativa. Por lo
tanto, los puntos fuertes de las recomendaciones se derivaron
de la calidad del conjunto de las pruebas utilizadas para
abordar el tema.
De acuerdo con los métodos generados por el grupo de
trabajo Grados de Recomendación, Valoración, Desarrollo y
Evaluación (GRADE), las recomendaciones se clasificaron
como fuertes o débiles, reflejando el grado de confianza en que
los efectos favorables del cumplimiento de las
recomendaciones superan los efectos desfavorables. Las
recomendaciones fuertes se derivaron de pruebas de alta
calidad que proporcionan estimaciones precisas de los
beneficios o efectos desfavorables del tema evaluado. En el
caso de las recomendaciones débiles, no existe confianza en
que los beneficios superen a los efectos desfavorables, los
efectos favorables y desfavorables pueden haber sido iguales
y/o existe incertidumbre sobre el grado de efectos favorables o
desfavorables.
El desarrollo de recomendaciones y la adjudicación de
URGENCIA
a. En los niños deben utilizarse sensores de oximetría
Evaluaciones pediátrica de tamaño adecuado. (Fuerza de la
Evaluación: Oxigenación, presión arterial y ventilación recomendación: Fuerte)
b. Aunque no existen datos específicos sobre valores de
Introducción corte concretos, los niveles óptimos de saturación de
Tras la lesión primaria, pueden producirse lesiones oxígeno tras una LCT son los siguientes
secundarias por hipotensión, hipoperfusión y/o isquemia en
el entorno prehospitalario. La hipotensión reduce la presión
de perfusión cerebral en el cerebro lesionado y tiene un
profundo efecto negativo en la evolución. Incluso breves
periodos de hipoxia e hipotensión son perjudiciales para el
cerebro lesionado; juntos crean un efecto mayor en el
resultado que cualquiera de los dos por separado. La
atención prehospitalaria del paciente con TCE tiene como
objetivo optimizar la perfusión cerebral mientras se
transporta rápidamente al paciente a un lugar donde pueda
recibir la atención definitiva.
Las pruebas actuales sugieren que el tratamiento histórico
Los umbrales de saturación de oxígeno y/o presión arterial
son probablemente demasiado bajos (15). A falta de pruebas
más concluyentes, como las de un estudio aleatorizado, es
conveniente hacer más hincapié en evitar la "región" de los
umbrales en lugar de centrarse exclusivamente en esperar a
tratar los valores bajos ya establecidos. Los profesionales
prehospitalarios deben vigilar continuamente, anticipar,
prevenir y corregir rápidamente tanto la hipoxia como la
hipotensión en pacientes con sospecha de TCE.
Recomendaciones
A. Los pacientes con sospecha de TCE deben ser

monitorizados cuidadosamente en el entorno
prehospitalario para detectar hipoxemia (<90% de
saturación arterial de hemoglobina), hipotensión (<100
mmHg de presión arterial sistólica [PAS]), hipertensión
(150 mmHg de PAS o superior),
hiperventilación (CO tidal final2 inferior a 35), e hipo o
hipertermia. (Fuerza de la recomendación: Fuerte)
a. Las PAS específicas pediátricas óptimas tras una
LCT deben dirigirse al porcentaje de 75th y superior
para la edad. (Fuerza de la recomendación: débil)
● 28 días y menores >70 mmHg
● 1-12 meses > 84 mmHg
● 1-5 años > 90 mmHg
● 6 años o más > 100 mmHg
● Adultos 110 mmHg y más
b. Aunque no existen datos concretos sobre los valores
límite duros,
La PAS óptima específica para adultos tras una LCT
depende de diversos factores y debe fijarse en 110
mmHg o más, ya que los valores inferiores se
asocian a peores resultados. Los objetivos óptimos
pueden ser superiores. (Fuerza de la
recomendación: débil)
B. La saturación de oxígeno en sangre debe medirse
continuamente en el entorno prehospitalario con un
pulsioxímetro y debe administrarse oxígeno
suplementario para mantener la saturación de oxígeno
en sangre por encima del 90%. (Fuerza de la
recomendación: fuerte)
8 A. LULLA ET AL.
niños (menores de 18 años), mientras que 11 enviaron datos

depende de diversos factores y debe ser del 90% o de poblaciones mixtas de niños y adultos.
superior, ya que los valores inferiores se asocian a La mayoría de los estudios (21) incluidos en esta
peores resultados. Los objetivos óptimos pueden ser actualización de la edición 3rd informan sobre la hipotensión y
superiores. (Fuerza de la recomendación: débil) los resultados asociados en los pacientes, incluida la
C. La presión arterial sistólica y diastólica debe m e d i r s e mortalidad y la función. Estos estudios refuerzan la
e n e l entorno prehospitalario utilizando el método más
preciso disponible y debe medirse con frecuencia (cada 5-
10 minutos) o monitorizarse de forma continua si es
posible. (Fuerza de la recomendación: fuerte)
a. Para medir la tensión arterial de los niños deben
utilizarse manguitos pediátricos de tamaño
adecuado. En entornos con recursos limitados,
donde no se disponga de manguitos pediátricos para
medir la tensión arterial, se debe monitorizar
continuamente la documentación del estado mental,
la calidad de los pulsos periféricos y el tiempo de
relleno capilar como medidas de control. (Fuerza de
la recomendación: fuerte)
b. Los manguitos de presión arterial deben ajustarse al
tamaño de los pacientes. (Fuerza de la
recomendación: Fuerte)
● Lactantes: tamaño del manguito 6 x 12 cm
● Niños: manguito de 9 x 18 cm
● Adulto pequeño: tamaño del manguito 12 x 22 cm
● Adulto: tamaño del manguito 16 x 30 cm
● Adulto grande: tamaño del manguito 16 x 36 cm
D. La ventilación debe evaluarse en el ámbito prehospitalario
para
todos los pacientes con alteración del nivel de conciencia
con capnografía continua para mantener los valores de
CO2 entre 35 y 45 mmHg. (Fuerza de la recomendación:
fuerte)
E. La temperatura debe medirse en el entorno
prehospitalario y deben realizarse esfuerzos para
mantener la eutermia en el paciente, lo que equivale a
temperaturas de 98-99 grados Fahrenheit/36-37 grados
Celsius. (Fuerza de la recomendación: débil)
F. En entornos sin recursos limitados, debe mantenerse un
equipo de tamaño adecuado para medir la oxigenación, la
presión arterial y la temperatura en niños y adultos, y
debe estar disponible para su uso rutinario por parte de
profesionales sanitarios prehospitalarios formados.
(Fuerza de la recomendación: fuerte)
Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y resumen

Calidad de la evidencia: Moderada (un estudio de clase I, siete
de clase II y diecinueve de clase III)
Veintisiete estudios informan este tema; 11 de ellos se
mantienen de la 2ª Edición. Las pruebas de este tema consisten
en estudios de cohortes que examinan los efectos de las
evaluaciones e intervenciones de oxígeno, presión arterial y
temperatura en la mortalidad y la función mediante el análisis
de las asociaciones entre las medidas fisiológicas y los
resultados.
La mayoría de los estudios retrospectivos examinan bases
de datos de traumatismos de múltiples centros, y varios
estudios prospectivos examinan múltiples centros. La mayoría
de los estudios son estadounidenses, pero también se incluyen
estudios prehospitalarios de Suecia, Reino Unido, Japón,
Australia, Malasia e Italia. Ocho estudios sólo incluyeron
URGENCIA
Un análisis retrospectivo basado en el Registro de
de la asociación entre la hipotensión prehospitalaria y peores Traumatismos de San Diego evalu-
resultados, como mayor mortalidad, menor supervivencia en En el estudio se analizaron 3.420 pacientes con traumatismo
el hospital y menor supervivencia al alta hospitalaria en niños craneoencefálico de moderado a grave y se concluyó que la
y adultos con TCE (7,16). Si bien los estudios anteriores hipoxemia (definida como
utilizan 2(OR 0,54; IC 95%: 0,42; 0,69; p < 0,0001) (21). Mortalidad
umbrales para definir la hipotensión (por ejemplo, <90 mmHg en pacientes con hipoxia (<92%) fue del 37% en un estudio
para la PAS), estudios recientes cuestionan los umbrales
anteriores y sugieren prospectivo.
puede no haber un punto de inflexión de la PA y que los estudio de cohortes (22). Estos resultados respaldan la
importancia de
aumentos de la presión arterial a partir de cualquier valor
continuo, o en el mínimo, pulso casi continuo
basal mejoran los resultados tanto en niños como en adultos
(7,15). Los estudios pediátricos incluidos informan de mejores
resultados para los niños que mantienen PAS superiores al
percentil 75th para su edad (16). Se revisó la hipertensión
precoz tras una LCT, lo que sugiere que la presión arterial
extremadamente alta (160 mmHg y más) también está
relacionada con una mayor mortalidad (17,18).
La medición y el tratamiento de la oxigenación y la
prevención de los episodios de hipoxia se asociaron a mejores
resultados en niños y adultos (7). Dos estudios de clase III
informaron de que la hipoxia no tratada no se asociaba
significativamente con la muerte o la discapacidad en el
aislamiento (19,20). Sin embargo, estos estudios entran en
conflicto con dos estudios de clase III que informaron de que
la hipoxia en aislamiento se asociaba con morbilidad y otros
malos resultados (21,22).
La gran mayoría de los estudios informaron de que la
hipoxia y la hipotensión prehospitalarias ocurren a menudo
de forma concomitante en pacientes con TCE y que esto se
asocia con peores resultados que cuando estas alteraciones
ocurren de forma independiente. Un único estudio
retrospectivo de 299 niños informó de que aproximadamente
un tercio de los niños no reciben una monitorización
adecuada de la presión arterial y la oxigenación en el entorno
prehospitalario (19). Esta revisión sistemática también incluyó
un único estudio que examinaba la variabilidad de la
temperatura prehospitalaria, e informaba de que la eutermia
se asociaba a mejores resultados (23).
Fundación Científica
Las ediciones anteriores de la Guía Prehospitalaria de TCE
han enfatizado que tanto la hipoxia como la presión arterial
anormal (hipotensión o hipertensión) están fuertemente
asociadas con peores resultados de pacientes adultos y
pediátricos con TCE moderado a severo. Los nuevos datos
obtenidos desde la edición anterior se basan en la
comprensión de estos principios con el objetivo de identificar
y corregir rápidamente tanto la hipoxia como las alteraciones
de la presión arterial. La incidencia prehospitalaria de estas
alteraciones secundarias en pacientes con TCE es común y
estudios recientes han enfatizado aún más los efectos de la
monitorización estrecha y activa de estos parámetros en el
entorno prehospitalario sobre los resultados.
Se ha estimado que la hipoxia se produce con frecuencia en
pacientes con LCT, y un pequeño estudio italiano (55
pacientes) demostró que la hipoxia es un problema de salud
pública.
Un análisis retrospectivo basado en un registro evaluó que el
55% de los pacientes transportados por un servicio médico
aéreo habían registrado una saturación de oxígeno <90% (24).
10 A. LULLA ET AL.
con LCT,
monitorización de oximetría en el entorno prehospitalario con tasas de mortalidad superiores al 50% en pacientes con
para pacientes con LCT de moderada a grave. episodios de hipotensión muy prolongados (27,28). Estos
Los pacientes con LCT de moderada a grave a menudo resultados ponen de relieve la importancia de la monitorización
requieren un manejo avanzado de las vías respiratorias, un frecuente de la presión arterial en el entorno prehospitalario.
procedimiento que expone a los pacientes a insultos El valor de 90 mmHg de presión sistólica para delinear el
secundarios adicionales, especialmente en ausencia de una umbral de hipotensión surgió más como un parámetro
monitorización hemodinámica, de oxigenación y de estadístico que fisiológico. Al considerar las pruebas relativas a
ventilación adecuada. La importancia de la monitorización la influencia de la presión de perfusión cerebral en la evolución
estrecha de la saturación de oxígeno se documentó en un de los pacientes con TCE, es posible que las presiones sistólicas
estudio de pacientes de San Diego con sospecha de LCT sig-
sometidos a intubación de secuencia rápida (ISP) en el ámbito nificativamente > 90 mmHg puede ser beneficioso durante la
prehospitalario (25). Cada uno de los 59 pacientes fue
emparejado con tres pacientes de control históricos no
intubados. Los investigadores documentaron la aparición, el
momento y la duración de la epilepsia hipóxica.
sodes y hallaron que la hipoxia profunda (SpO2 <70%) y
cualquier desaturación única <90% se asociaba a una mayor
mortalidad (OR 3,89; IC 95%: 1,12-13,52 y 3 ,86; IC 95%: 1,18-
12,61,
respectivamente) en comparación con los controles
emparejados. A la vista de estos resultados, los pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave que requieran intubación
deben someterse a una monitorización continua de
pulsioximetría para permitir una corrección rápida de la
hipoxia.
La hipotensión reduce la presión de perfusión cerebral en el
cerebro lesionado y tiene un efecto profundamente negativo
en la evolución de los pacientes con traumatismo
craneoencefálico de moderado a grave. Un conjunto de datos
recopilados prospectivamente del Banco de Datos de Coma
Traumático demostró que la hipotensión prehospitalaria
(definida como una única PAS
inferior a 90 mmHg) y la hipoxemia (definida como apnea,
cianosis o saturación de oxígeno <90%) en el campo fueron
potentes predictores de la evolución de los pacientes. En
particular, un único episodio de
La hipotensión se asoció a un aumento del doble de la
mortalidad en cohortes comparables sin hipotensión (26).
El estudio EPIC evaluó el efecto de la implementación de
las directrices prehospitalarias de LCT para pacientes con LCT
de moderada a grave en todo el estado de Arizona (15). Este
amplio estudio observacional, vinculado al Registro de
Traumatismos del Estado de Arizona y analizado con más
detalle en la sección Vías respiratorias, evaluó a 13.151
pacientes con LCT prehospitalaria y concluyó que en la
cohorte previa a la implantación, las probabilidades de muerte
eran mayores con hipotensión prehospitalaria (OR 2,49; IC
95%: 1,87-3,32) e hipoxia (OR 3,00; IC 95%: 2,37-3,78). Es
importante destacar que el estudio demostró que el efecto
combinado de la hipotensión y la hipoxia se asociaba con una
mortalidad significativa (43,9%) y una odds ratio ajustada de
muerte de 6,1 (IC 95%: 4,20-8,86).
Los malos resultados en pacientes con LCT asociados a
episodios únicos de hipotensión se han confirmado en
múltiples estudios, incluido el EPIC. Sin embargo, datos más
recientes del estudio EPIC sugieren que la dosis de
hipotensión (definida como dosis de profundidad-duración
de hipotensión <90 mmHg integrado en el tiempo en minutos)
es
también se asocia a un aumento de la mortalidad en pacientes
URGENCIA
normotensos (25,3% frente a 13,5%, p < 0,001). En general,
fase de atención prehospitalaria y de reanimación. Desde la
el estudio informó de que la hipertensión prehospitalaria >
redacción de la actualización anterior, varios estudios han 160 mmHg tenía una odds
abordado la cuestión de un umbral de hipotensión para cociente de 1,9 (IC 95%: 1,4-1,6) para la mortalidad
pacientes con TCE. El estudio EPIC informó específicamente intrahospitalaria com-
que en el rango de presión arterial de 40 mmHg a 119 mmHg en comparación con los pacientes normotensos.
en el entorno prehospitalario, cada aumento de 10 puntos en Los datos disponibles sobre el TCE subrayan la importancia
la PAS se asoció con una disminución de la odds ratio de la monitorización prehospitalaria frecuente (al menos cada
ajustada de muerte en un 18,8% (OR ajustada, 0,812; IC del 5 minutos) para anticipar, prevenir y corregir rápidamente la
95%: 0,748-0,883) (7). Es importante destacar que el estudio hipoxia, la hipotensión y la hipertensión en pacientes con
demostró que no existía un umbral identificado o un punto sospecha de TCE. Esto requiere la aplicación reflexiva e
de inflexión dentro del intervalo, y que el uso histórico de 90 intencionada de prácticas de monitorización continua en todos
mmHg puede ser incorrecto, ya que la disminución de las los niveles.
tasas de mortalidad se asoció significativamente con valores
más altos.
La edad puede desempeñar un papel en la definición del
umbral óptimo de presión arterial tras una LCT.
Investigadores de Japón evaluaron el Banco de Datos de
Traumatismos de Japón para determinar la mortalidad
hospitalaria de pacientes con TCE grave en un intento de
identificar umbrales específicos de presión arterial. Después
de estudiar las presiones arteriales a la llegada en 12.537
pacientes, los investigadores abogaron por un umbral
modificado por la edad en el que los pacientes menores de 61
años son más sensibles a la presión arterial.
se consideran hipotensos con una PAS <100 mmHg, mientras
que los pacientes de más edad se consideran hipotensos con
una PAS <120 mmHg. Los investigadores identificaron una
PAS de 110 mmHg como la óptima.
En 2021, Shibahashi et al. analizaron 34.175 pacientes con
TCE e informaron de que la PAS < 110 mmHg se asociaba
significativamente con la mortalidad intrahospitalaria (14).
En 2021, Shibahashi et al. analizaron a 34.175 pacientes con
TCE e informaron de que la PAS < 110 mmHg se asociaba
significativamente con la mortalidad intrahospitalaria (14).
Los extremos de la presión arterial, incluida la
hipertensión, pueden tener consecuencias fisiológicas
negativas significativas para los pacientes con LCT. El
concepto de hiperactividad simpática paroxística se observa
en pacientes después de una LCT grave y se asocia con
catecolaminas elevadas que producen hipertensión y otros
efectos negativos (30). Tres estudios incluidos en esta
actualización reflejan la importancia de la monitorización y el
conocimiento de la hipertensión en el entorno prehospitalario
(17,31). Una revisión retrospectiva de 305.503 pacientes con
traumatismo craneoencefálico del National Trauma Data
Bank informó de que las probabilidades ajustadas de
mortalidad eran de 1,33 para una PAS prehospitalaria de 160-
180 mmHg.
(IC 95%: 1,22-1,44; p < 0,001) y 1,97 para PAS prehospitalaria
de 190-230 mmHg (IC 95%: 1,76-2,21; p < 0,001) (17).
Similar
Los resultados de un estudio alemán, que retrospec-
Los autores evaluaron de forma experimental a 8.788
pacientes con traumatismo craneoencefálico del Registro de la
Sociedad Alemana de Cirugía Traumatológica entre 1993 y
2008 (31). Las principales variables de interés fueron la PAS
prehospitalaria superior a 160 mmHg frente a la inferior a 160
mmHg. Los investigadores informaron de que en los
pacientes con LCT e hiper
(> 160 mmHg) hubo una incidencia significativamente
mayor de mortalidad en comparación con los pacientes
12 A. LULLA ET AL.
<60 mmHg o saturación oxigenada <90%. En este estudio, la

el espectro de la atención prehospitalaria. La evaluación y hipotensión que se produjo en el 26% (60/234) de los casos
monitorización prehospitalarias eficaces de los pacientes con durante la atención temprana (prehospitalaria o emer-
LCT también afectan indirectamente a los resultados, ya que gencia) y se asoció con
permiten obtener información adecuada para, en última
instancia, dirigir el tratamiento y mejorar la supervivencia.
Pediatría: Fundamento Científico. Los efectos nocivos de la

hipotensión y la hipoxemia observados en adultos también se
observan en niños con TCE grave. Se carece de estudios de alta
calidad que demuestren la importancia de estos parámetros
fisiológicos prehospitalarios en niños; sin embargo, esta
actualización de la tercera edición incluye estudios adicionales
que apoyan el papel de la monitorización estrecha de la
presión arterial y la hipoxia en niños con TCE.
La prevalencia de hipotensión e hipoxia durante la atención
temprana (prehospitalaria y en el servicio de urgencias) de
niños con TCE es alta. Un estudio retrospectivo de 299 niños
con LCT de moderada a grave que acudieron a un centro de
traumatología pediátrica de nivel I identificó que la presión
arterial y la oxigenación se registraron durante una parte de la
atención temprana en el 31% y el 34% de los pacientes,
respectivamente. Se documentó hipotensión en 118 niños
(39%). La falta de intento de tratar la hipotensión se asoció con
un aumento de las probabilidades de muerte de
3,4 y los pacientes tenían 3,7 veces más probabilidades de
sufrir discapacidad en comparación con los niños de la
cohorte que recibió tratamiento. Cabe destacar que la hipoxia
no tratada no se asoció significativamente con la muerte o la
discapacidad; sin embargo, el efecto combinado de la
hipotensión y la hipoxia se asoció con peores resultados (4).
Otros estudios han indicado que el aumento del número de
episodios hipotensivos se asocia a una mayor duración de la
hospitalización, días en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos y días de ventilación mecánica (32).
Un pequeño estudio realizado en el Reino Unido evaluó a
39 pacientes pediátricos ingresados entre 2002 y
2015 (33). Se observó que los pacientes en los que se identificó
hipotensión prehospitalaria (PAS <70 mmHg) tenían lecturas
de presión intracraneal media más elevadas durante los 3
primeros días de
hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. Otro
estudio retrospectivo de 10.473 pacientes del National Trauma
Data Bank abordó la cuestión de los umbrales específicos de
presión arterial y su asociación con la mortalidad en niños.
con TCE grave aislado. La PAS <75th percentil se asoció con un
mayor riesgo de muerte intrahospitalaria.
mortalidad por LCT grave aislada en todos los subgrupos de
edad (16). Cabe destacar que los objetivos de PAS utilizados en
este estudio fueron más altos en comparación con las
definiciones tradicionales descritas por el Colegio Americano
de Cirujanos, lo que sugiere que los objetivos de presión
arterial para los niños con LCT grave pueden ser más altos de
lo que se pensaba (16).
El estudio Pediatric Guideline Adherence and Outcomes
Study (PEGASUS) fue una investigación multisitio en cinco
centros regionales de traumatología pediátrica que examinó el
efecto del tratamiento oportuno de la hipotensión y la hipoxia
en pacientes pediátricos con TCE.
Los parámetros se definieron siguiendo las directrices de la
Brain Trauma Foundation: hipotensión se definió como PAS
inferior a 70 + 2 (edad en años), hipoxia se definió como PaO2
URGENCIA
puntuaciones prehospitalarias. Se han ideado muchos otros
una mortalidad intrahospitalaria significativamente mayor sistemas de puntuación en un esfuerzo por simplificar y
(23,3% frente a 8,6% p = 0,01). Dado que este estudio se llevó mejorar la fiabilidad en la evaluación y mejorar la predicción
a cabo después de la llegada al hospital, la extrapolación de de los resultados en la LCT, incluidos los sistemas de
estos hallazgos al ámbito prehospitalario no es posible.
puntuación motora simplificada (SMS) y puntuación verbal
puede resultar difícil. Sin embargo, los autores concluyeron
simplificada (SVS).
que el tratamiento oportuno de la hipotensión (en un plazo
de 30 minutos) con líquidos intravenosos, reanimación con
hemoderivados o vasopresores se asoció a una reducción de la
mortalidad intrahospitalaria (aRR 0,46%; IC 95%: 0,24; 0,90).
La hipoxia se produjo en el 17% de los casos (41/236) y se
observó que todos los pacientes del estudio recibieron
tratamiento precoz (34).
Actualizaciones de la directriz anterior

Esta actualización incluyó pruebas de 16 nuevos estudios con
una calidad moderada del conjunto de pruebas existentes y
que permiten mejorar la fuerza de las recomendaciones y las
nuevas recomendaciones. Se han añadido parámetros
específicos de presión arterial y tamaño del manguito de
presión arterial para pacientes pediátricos y adultos con TCE.
El énfasis en la monitorización y las medidas de ventilación
representa nuevas recomendaciones tras la incorporación de
pruebas actualizadas. Se ha añadido una recomendación débil
sobre la monitorización y el manejo de la temperatura. Por
último, se ha añadido el reconocimiento de las limitaciones de
recursos y las recomendaciones para la monitorización de la
oxigenación, la presión arterial, la ventilación y la
temperatura en estos entornos.
Futuras investigaciones
1. Examen del efecto de un único evento hipóxico ver- sus
hipoxia sostenida en los resultados de los pacientes con
LCT.
2. Examen del papel de los episodios únicos frente a la
hipotensión sostenida en los resultados de los pacientes
con LCT
3. Identificación de la ETCO óptima2 en pacientes con LCT
intubados o no
4. Examen de la hipotensión y la hipoxia en la fase
prehospitalaria de la atención a niños con TCE
Evaluación: Escala de coma de Glasgow y otras escalas de

evaluación
Introducción
Las puntuaciones de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y la
GCS Pediátrica (P-GCS) son las medidas clínicas más
utilizadas del nivel de consciencia tras una LCT. Teasdale y
Jennett desarrollaron la GCS en 1974 describiendo tres
respuestas independientes: apertura ocular, respuesta motora
y respuesta verbal (35). La GCS permite un método
estandarizado repetitivo y moderadamente fiable para
informar y registrar las evaluaciones neurológicas en curso,
incluso cuando las realizan diversos profesionales sanitarios.
De los tres componentes de la GCS, la respuesta motora es
la que aporta el nivel más similar de información pronóstica
en comparación con la puntuación completa. Los autores han
reconocido limitaciones en la precisión y la fiabilidad entre
evaluadores en la valoración de la GCS, especialmente en las
14 A. LULLA ET AL.
B. La puntuación de la escala de Glasgow debe notificarse

Tabla 2. Comparación de la GCS pediátrica con la GCS.
cada 30 minutos en el entorno prehospitalario y siempre
Escala de coma de Escala de coma de Glasgow
Glasgow pediátrica que se produzca un cambio en el estado mental para
Abrir los ojos Abrir los ojos identificar la mejoría o el deterioro a lo largo del tiempo.
- Espontáneo 4 - Espontáneo 4 Los factores de confusión de la GCS, como las
- Discurso 3 - Discurso 3
- Dolor 2 - Dolor 2 co nv u l s ione s y la fase post-ictálica, las
- Ninguno 1 - Ninguno 1 ingestiones y sobredosis de fármacos y los medicamentos
Respuesta verbal Respuesta verbal administrados en el entorno prehospitalario.
- Orientación 5 - Coos, balbucea 5
- Confuso 4 - Llantos irritables 4
- Inadecuado 3 - Llora al dolor 3
- Incomprensible 2 - Gemidos de dolor 2
- Ninguno 1 - Ninguno 1
Respuesta motora Respuesta motora
- Obedecer la orden 6 - Movimiento espontáneo normal. 6
- Localizar el dolor 5 - Se retira al tacto 5
- Retirada de los flexores 4 - Se retrae ante el dolor 4
- Postura flexora 3 - Flexión anormal 3
- Postura extensora 2 - Extensión anormal 2
- Ninguno 1 - Ninguno 1
Abreviaturas: GCS, Escala de Coma de Glasgow.
La puntuación de la GCS se ve afectada por factores pre y

postraumáticos que pueden alterar la respuesta neurológica.
La hipoxia y/o la hipotensión son complicaciones frecuentes
en los pacientes traumatizados que pueden afectar
negativamente a la puntuación de la escala de Glasgow y
requieren tratamiento inmediato. Por lo tanto, primero se
deben evaluar y estabilizar las vías respiratorias, la respiración
y la circulación del paciente, antes de medir la GCS o la P-
GCS. Las mediciones prehospitalarias de la puntuación total
de la GCS, incluida la P-GCS, son un componente
fundamental para evaluar la gravedad de la LCT y asignar
recursos traumatológicos.
Las puntuaciones de GCS prehospitalarias pueden variar
respecto a las puntuaciones de GCS evaluadas en urgencias
por diversas razones, como la mejoría clínica o la
descompensación del paciente tras la estabilización médica
antes de su llegada a urgencias. Los trastornos reversibles
como la hipoglucemia y la sobredosis de sedantes u opiáceos
se identifican y tratan inmediatamente y pueden afectar a la
puntuación exacta de la escala de Glasgow. A los niños
preverbales se les aplica una puntuación de GCS modificada, la
P-
GCS como se indica en el cuadro 2. En la publicación de 1998
APLS-
Curso de Medicina de Urgencias Pediátricas, The American
El Colegio de Médicos de Urgencias y la Academia Americana
de Pediatría acordaron que, para los niños menores de 2 años,
la GCS modificada asigna adecuadamente una puntuación
verbal completa (5) para el llanto después de la estimulación
(36). Esta P-GCS ha sido validada en un gran estudio
prospectivo de cohortes con una precisión comparable para
determinar la presencia de LCT clínicamente importante en
un grupo de pacientes preverbales menores de 2 años (37).
Recomendaciones
A. En niños mayores de 2 años debe seguirse el protocolo de
adultos para la medición estándar de la GCS. En niños
preverbales, debe emplearse la P-GCS. (Fuerza de la
URGENCIA
Alemania e Israel. Un estudio sólo incluyó niños (menores de
que afecten a la puntuación GCS deben documentarse. 18 años), mientras que otro presentó datos de poblaciones
(Fuerza de la recomendación: débil) mixtas de niños y adultos. La aplicabilidad de las pruebas es
C. La GCS debe obtenerse mediante la interacción con el moderada.
paciente (es decir, dándole instrucciones verbales o, en La puntuación GCS prehospitalaria, incluido cualquier
el caso de pacientes incapaces de seguir órdenes, cambio en GCS desde el campo hasta la llegada al hospital,
aplicando un estímulo doloroso como la presión sobre el tiene implicaciones importantes
lecho ungueal o un pellizco axilar). (Fuerza de la
D. La escala de Glasgow debe medirse después de evaluar
las vías respiratorias, la respiración y la circulación, una
vez despejadas las vías respiratorias y una vez realizada
la reanimación ventilatoria o c i r c u l a t o r i a
necesaria. (Fuerza de la recomendación: fuerte)
E. La GCS debe medirse antes de administrar agentes
sedantes o paralizantes cuando sea posible y no retrase la
estabilización de la vía aérea, o después de que estos
fármacos se hayan metabolizado, ya que pueden
oscurecer la puntuación correcta. (Fuerza de la
F. La GCS debe ser medida por profesionales
prehospitalarios debidamente formados en la
administración de la GCS tanto a adultos como a niños.
(Fuerza de la recomendación: fuerte)
G. La GCS del paciente prehospitalario, incluyendo
cualquier cambio en la puntuación, debe comunicarse a
los centros receptores durante todas las comunicaciones
y a su llegada. (Fuerza de la recomendación: Fuerte)
H. La evaluación prehospitalaria del estado neurológico
mediante el SMS, o el componente motor aislado de la
GCS, puede proporcionar una utilidad diagnóstica y
pronóstica similar a la GCS completa en adultos y puede
utilizarse en sistemas de trauma organizados para
incorporar estas medidas. (Fuerza de la recomendación:
débil)
Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y

resumen
Calidad de la evidencia: Moderada (1 estudio de clase II, 17
estudios de clase III y 2 revisiones sistemáticas de calidad alta
y baja).
Esta actualización tópica incluyó 20 estudios; 19 añadidos
para esta actualización y uno continuado de la Guía de la 2nd
Edición. Estos estudios incluyen dos revisiones sistemáticas y
18 estudios individuales. Las pruebas sobre este tema
abordan la utilidad de la escala de Glasgow para informar
sobre el triaje y el tratamiento. Los estudios se centran en si
las puntuaciones de la GCS pueden identificar a los pacientes
con TCE grave o si las puntuaciones están asociadas con la
mortalidad o la necesidad de tratamientos e intervenciones
como la neurocirugía o la intubación. Un número menor de
estudios ha evaluado las propiedades de la escala de Glasgow
en relación con su exactitud cuando la utilizan diferentes
profesionales sanitarios o cuando se imparte una formación
diferente.
La mayoría de los estudios incluidos son retrospectivos y
analizan bases de datos de registros de traumatismos
multisitio. La mayoría de los estudios son
e s t a d o u n i d e n s e s , aunque también se incluyen
estudios prehospitalarios del Reino Unido, Taiwán, Irán,
16 A. LULLA ET AL.
estancia del paciente en la UCI, la puntuación de gravedad de la

en la LCT para el pronóstico, el tratamiento y la toma de lesión (ISS) y las puntuaciones AIS.
decisiones sobre el destino. Las puntuaciones GCS son un En otro estudio, Davis et al. evaluaron las puntuaciones
componente clave de la evaluación prehospitalaria de G C S d e c a m p o y de llegada y las puntuaciones TRISS en
cualquier paciente con sospecha de LCT. Varios estudios una amplia muestra retrospectiva de pacientes con AIS 3 o
confirmaron un grado moderado de fiabilidad inter e superior (41). Las puntuaciones GCS de campo y de llegada
intrarrater en la puntuación de la GCS, incluidas las estaban fuertemente correlacionadas. El AUC para la GCS sola
puntuaciones de GCS que obtienen los profesionales de los en esta cohorte fue de 0,84 tanto para la G C S prehospitalaria
SME prehospitalarios. como para la de llegada para la predicción de la mortalidad,
con un valor umbral optimizado de 5 para la GCS
Fundación Científica prehospitalaria y de 6 para la GCS de llegada. Los valores de
Varios estudios incluidos compararon las puntuaciones GCS TRISS en ambos contextos fueron muy precisos para predecir
prehospitalarias y las puntuaciones GCS del SUH para el la supervivencia al alta hospitalaria tanto en pacientes
pronóstico. En todos los estudios se observó una mejoría tras intubados como no intubados.
los esfuerzos de estabilización sobre el terreno por parte de los
SME. Los cambios en la escala de Glasgow durante el
tratamiento prehospitalario son frecuentes, y la escala de
Glasgow en el SUH puede predecir los resultados funcionales
mejor que la escala de Glasgow en el lugar de los hechos, pero
el efecto fue inconsistente entre los estudios. Los sistemas de
puntuación que incluyen la Glasgow, como la puntuación
revisada de traumatismos (RTS) y la puntuación de gravedad
de traumatismos y lesiones (TRISS), también fueron
predictivos de los resultados. Entre las limitaciones de estos
estudios se incluyen los diseños observacionales retrospectivos
y la falta de datos. En general, estos datos apoyan la medición
prehospitalaria de la Glasgow con evaluaciones repetidas a lo
largo del tiempo para determinar la gravedad de la lesión y la
asignación de recursos.
Winkler et al. hallaron que las puntuaciones de GCS en el
SUH eran superiores a las puntuaciones en el lugar de los
hechos para todas las categorías de resultado neurológico final,
y que las puntuaciones de GCS en el lugar de los hechos no
eran predictivas del resultado final (38). Para los pacientes con
resultados neurológicos favorables, la media de GCS mejoró
de 4,3 a 8,8, mientras que para los resultados desfavorables la
media de GCS mejoró de 4,4 a 5,7.
Un estudio de un gran registro de traumatismos en Europa
restringido a pacientes con puntuación de lesión cerebral
abreviada (AIS) 3 o superior, comparó múltiples
permutaciones de la GCS tanto en el lugar del accidente como
a la llegada con el resultado de mortalidad intrahospitalaria
(39). La mediana de las puntuaciones totales de GCS al ingreso
fue superior a la de las puntuaciones en el lugar de los hechos,
y las puntuaciones al ingreso en su modelo dieron lugar a un
área bajo la curva receiver operating characteristic (AUC)
superior a la de las puntuaciones en el lugar de los hechos. Al
igual que en otros estudios incluidos, el componente motor de
la GCS tuvo la mejor precisión de todas las puntuaciones
parciales, con una precisión similar a la de la GCS total. Las
limitaciones de este estudio incluyen altas tasas de datos
erróneos, en particular para las puntuaciones GCS de escena,
que requirieron imputación para la creación del modelo final.
Davis et al. evaluaron una cohorte de pacientes con TCE
grave y puntuaciones de GCS de 3 a 8 sometidos a intubación
prehospitalaria por paramédicos mediante RSI (40). En este
estudio, la concordancia entre las puntuaciones de los
paramédicos y los médicos de urgencias basadas en los datos
obtenidos de los informes de los SME fue muy buena, pero la
exactitud pronóstica de la GCS en la escena para la
supervivencia tuvo un AUC de 0,63, con una exactitud general
similarmente baja para la predicción de la duración de la
URGENCIA
En la misma categoría de puntuación AIS, los pacientes
Najafi et al. evaluaron múltiples puntuaciones de agudeza, ancianos tenían puntuaciones GCS más altas que los pacientes
como la RTS, la ISS, la National Early Warning Score jóvenes. Caterino et al. compararon los resultados de
(NEWS), el Shock Index (SI), el Modified Shock Index (MSI) mortalidad, traumatismo craneoencefálico, intervención
y el TRISS para predecir con exactitud la mortalidad a corto neuroquirúrgica y traumatismo craneoencefálico.
plazo en 24 horas en una cohorte prospectiva de 185 pacientes intubación de urgencia en un registro estatal, estratificando en
(42). Todas las puntuaciones se recogieron tanto en el lugar un grupo de pacientes ancianos de ≥ 70 años y adultos de 16-
del accidente como a la llegada al hospital. La modulación por 70 años (46). Se estableció un punto de corte de 14 para los
pasos reveló que el NEWS prehospitalario y el RTS pacientes de edad avanzada y de
intrahospitalario eran los que mejor predecían los resultados. 13 para pacientes adultos dio lugar a valores similares de
Este conjunto de investigaciones también examinó la sensibilidad y especificidad entre los grupos.
relación entre la GCS y los cambios pupilares en el pronóstico
del resultado de la LCT. La combinación del tamaño y la
reactividad pupilar con la GCS mejoró de forma incremental
la precisión para el pronóstico de la mortalidad y los
resultados funcionales en todos estos estudios. Sin embargo,
no se encontró que la combinación de GCS deficiente y
medidas pupilares extremadamente anormales fuera
universalmente predictiva de resultados funcionales adversos,
lo que sugiere que su presencia por sí sola no debería impedir
la continuación del tratamiento.
Sadaka et al. siguieron a pacientes con puntuaciones de GCS
de 3 en
de presentación en urgencias para evaluar la Glasgow
Outcome Score (GOS) a los 6 meses y la mortalidad a los 14
días (43). A los 6 meses de seguimiento, el 14,5% de los
pacientes tenían una GOS favorable de 4-5, que se predijo con
exactitud mediante la calculadora de pronóstico
Corticosteroid Randomization after Significant Head Injury
(CRASH). La mortalidad a los 14 días fue del 66%, inferior a
la prevista por CRASH (81%). Los pacientes con SG favorable
presentaron puntuaciones APACHE IV (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation) más bajas, pupilas fijas
bilaterales con menor frecuencia y menor carga de PIC. La
GOS favorable se dio en el 6,9% de los pacientes de este
estudio con GCS 3 y pupilas fijas bilaterales, lo que sugiere
que esta combinación no predice universalmente un mal
resultado.
Hoffman et al. hallaron en un amplio análisis retrospectivo
de pacientes traumatizados alemanes que la escala de Glasgow
predijo la mortalidad con un AUC de 0,808, pero la mejor
capacidad predictiva se obtuvo al utilizar la puntuación
combinada de Glasgow y el tamaño y la reactividad de la
pupila, con un AUC de 0,830 (44). Ambas evaluaciones
pupilares se correlacionaron entre sí, y se halló un AUC
similar de 0,827 con la GCS y la reactividad solas. En los
pacientes con pupilas fijas y dilatadas, el 8,0% obtuvo
resultados favorables con un GOS 4 o superior.
Dos estudios compararon las puntuaciones GCS en
pacientes estratificados por
edad para determinar con exactitud la gravedad de la LCT. En
ambos estudios se observó que los pacientes de edad avanzada
presentaban una mayor gravedad de la lesión que los
pacientes más jóvenes con el mismo nivel de GCS. Estos datos
sugieren que los sistemas de triaje basados en la GCS deberían
tener en cuenta las diferencias de edad, pero la naturaleza
retrospectiva de estos ensayos limita estos datos.
Rau et al. utilizaron el SIA como medida sustitutiva de la
LCT para comparar la GCS en pacientes ancianos (≥65 años)
frente a pacientes no ancianos en un amplio estudio
unicéntrico realizado en Taiwán (45). En el
10 A. LULLA ET AL.
para comparar las puntuaciones de GCS, SMS, SVS y los

El mayor grupo de estudios, que incluía cuatro muestras componentes de GCS en cuanto a la precisión de los resultados
observacionales, un metaanálisis y una revisión sistemática, de intubación, lesión cerebral, intervención neuroquirúrgica y
comparó la exactitud pronóstica de la GCS con otros sistemas mortalidad (50). En este estudio, la GCS tuvo la mayor
de puntuación para los resultados de mortalidad y morbilidad. exactitud medida por el AUC para todas las medidas, aunque el
Los resultados consistentes incluyeron una buena precisión de intervalo de confianza para la exactitud del SMS
la GCS completa para el pronóstico, siendo el componente
para la mortalidad (0,86 - 0,89) incluyó el punto AUC de GCS
motor el aspecto más predictivo. En varios estudios, el SMS
tuvo una precisión similar a la de la GCS completa y al
componente motor de la GCS. Ningún sistema de puntuación
alternativo demostró una precisión superior a la GCS
completa en los distintos estudios. Se sugieren posibles
beneficios de los sistemas de puntuación alternativos en
cuanto a simplicidad, precisión y reproducibilidad, pero no se
evaluaron de forma sólida en estos estudios.
Thompson et al. evaluaron la exactitud predictiva de la SMS
en comparación con la GCS completa en un gran registro de
traumatismos urbano (47). Los resultados incluyeron
intubación urgente, lesión cerebral clínicamente significativa
(fractura de cráneo o fractura basilar de cráneo con la
correspondiente evidencia de laceración, hemorragia o
contusión cerebral; laceración o contusión cerebral;
hemorragia subaracnoidea; hemorragia subdural o hematoma
epidural; y otra hemorragia intracerebral no especificada tras
traumatismo), intervención neuroquirúrgica (craneotomía,
veniculostomía, monitorización de la presión intracerebral o
cualquier otro procedimiento craneal quirúrgico) y mortalidad
hospitalaria. Los valores absolutos del AUC para la GCS
fueron moderados para todos los resultados: 0,70, 0,66, 0,70 y
0,82, respectivamente. La precisión de la SMS fue inferior para
todos los resultados en comparación con la GCS completa,
pero difirió en un máximo de 0,08 puntos y fue descrita como
similar por los autores.
Caterino y Raubenolt utilizaron un registro estatal de
traumatismos para comparar los datos observacionales del
SMS y la GCS completa con respecto a resultados como la
mortalidad intrahospitalaria, la intervención neuroquirúrgica
y la intubación de urgencia (48). Sus resultados mostraron
características de prueba y precisión predictiva AUC similares
para el SMS y la GCS, con resultados idénticos para la
comparación del SMS con el componente motor aislado de la
GCS. El SMS predijo la mortalidad con un AUC de 0,82, y la
GCS con un AUC de 0,85, y para los demás resultados el AUC
no varió entre los resultados en más de un 6% entre estos dos
sistemas de puntuación. Los autores sugieren que el sistema de
medición más sencillo del SMS puede mejorar la precisión y
reducir los problemas de fiabilidad entre evaluadores en la
valoración prehospitalaria de la Glasgow.
Los componentes de la GCS y el SMS fueron examinados
más a fondo por Haukoos et al. en un análisis secundario de
un gran registro de traumatismos de un solo centro para los
resultados de intubación, lesión cerebral, intervención
neuroquirúrgica y mortalidad (49). En este estudio, el AUC
para la GCS fue mayor en comparación con cualquier
componente individual de o con el SMS, con todos los AUC
dentro de 0,06 para todos los resultados. En cuanto a la
mortalidad, la precisión del AUC fue de 0,92 para la GCS y de
0,89 para el SMS. En este estudio no se evaluó la concordancia
entre evaluadores en las puntuaciones.
Gill et al. utilizaron datos de un registro de traumatismos
durante 12 años.
URGENCIA
necesitan más estudios para validar su aplicación externa.
de 0,89. Para las otras tres medidas de resultado, el AUC de la
GCS fue superior o se situó en el extremo superior del
intervalo de confianza para la precisión de todas las demás Pediatría
medidas. En este estudio no fue posible evaluar la fiabilidad Fundamento científico. Una puntuación GCS de 12-15 refleja
entre evaluadores. la presencia de una función cerebral integradora superior.
Singh et al. realizaron un metaanálisis de varios estudios de Estas funciones superiores pueden ser difíciles de evaluar en
SMS y GCS para la predicción de cuatro resultados niños pequeños debido a la inmadurez del sistema nervioso
(intubación, lesión cerebral clínicamente importante, central. La maduración del sistema nervioso central es un
intervención neuroquirúrgica y mortalidad) con conclusiones proceso continuo que va desde el desarrollo intrauterino hasta
similares basadas en la revisión de cinco de los estudios la adolescencia. Por lo tanto, especialmente en niños
mencionados anteriormente (51). En este metaanálisis de más pequeños, el GCS debe reflejar las respuestas verbales y
de 100.000 pacientes con TCE, la AUC combinada de la GCS motoras normales esperadas para la etapa de desarrollo. La
fue ligeramente superior a la de la SMS para la predicción de GCS en su forma estándar no es aplicable a los lactantes y a los
todos los resultados anteriores, pero con una diferencia entre niños preverbales.
los sistemas de puntuación inferior a 0,04. Los autores señalan
que la heterogeneidad de los sistemas de puntuación de la
GCS y de la SMS en la predicción de todos los resultados
anteriores fue superior a la de la GCS. Los autores señalan que
la heterogeneidad en la evaluación de los resultados y el
método de puntuación de los sujetos puede dar lugar a sesgos,
y que la significación clínica de la diferencia en el AUC es
discutible.
Una gran revisión sistemática reciente de estudios sobre
GCS en LCT por Chou et al. tiene hallazgos clave similares a
las interpretaciones del estudio anterior (52). En una síntesis
de los estudios incluidos, los autores concluyen que la
puntuación total de la GCS tiene una exactitud ligeramente
superior en comparación con el componente motor aislado
de la GCS para la predicción de resultados adversos. Los
estudios sobre la fiabilidad entre los evaluadores tienen un
bajo nivel de evidencia en cuanto a la mejora de la
concordancia en la puntuación motora en comparación con
la GCS completa, y estas puntuaciones pueden mejorarse
utilizando herramientas de formación. Las puntuaciones de
l a G C S prehospitalaria y en urgencias mostraron en
general una buena concordancia, aunque el cambio de estado
del paciente puede ser responsable de las variaciones en estas
medidas observadas en algunos estudios.
Para evaluar la asociación de la escala de Glasgow con la
hemorragia intracraneal en una gran población de
traumatismos contusos, Becker et al. utilizaron una gran base
de datos de traumatismos de Israel (53). En este estudio,
que excluía a los pacientes con puntuaciones de GCS
superiores a 123, se observó que el 42% de los pacientes
hemodinámicamente inestables (PAS <90 mmHg) con
traumatismo contuso presentaban lesiones graves pero no
TCE.
Los autores no pudieron caracterizar con más detalle la
gravedad de la LCT de muchos pacientes, pero en general
mostraron valores de GCS más bajos independientemente de
la presencia de LCT en el contexto de inestabilidad
hemodinámica.
Se están buscando mejores herramientas de evaluación
para ayudar en la toma de decisiones clínicas prehospitalarias
y en el pronóstico. Gang et al., a partir de la base de datos
nacional coreana sobre traumatismo craneoencefálico grave,
han desarrollado un sistema de puntuación basado en la
escala de Glasgow, la hipotensión, la hipoxia y la edad (54).
Informaron de una excelente correlación entre esta
puntuación y la mortalidad. Sin embargo, como este estudio
se realizó en un solo país con un sistema de trauma único, se
12 A. LULLA ET AL.
1. Identificación de los factores de la atención prehospitalaria

niños. Como ya se ha indicado, el curso de medicina de
urgencias pediátricas APLS de 1998 apoya una escala de coma que influyen en los cambios de la puntuación GCS entre las
de Glasgow pediátrica (GCS) modificada que asigna un valor evaluaciones sobre el terreno y en urgencias, y pronóstico
verbal completo a la escala de coma de Glasgow pediátrica. de la morbilidad y la mortalidad.
puntuación (5) para el arrullo espontáneo en niños 2. Identificación de asociaciones/correlaciones de la
preverbales. comunicación de la puntuación GCS con un centro
Nesiama et al. evaluaron la relación entre la GCS receptor y la mejora del tratamiento o los resultados.
prehospitalaria y la GCS a la llegada en una población 3. Examination of the effect of central nervous system
pediátrica de entre 5 y 18 años (55). En este grupo, de forma depressants on the field measurement of the GCS and its
similar a los estudios realizados en adultos, existía una gran predictive value
concordancia entre las puntuaciones de la GCS prehospitalaria 4. Determinación de si sistemas de puntuación alternativos o
y a la llegada (kappa de Cohen 0,69). Las puntuaciones medias más sencillos que el GCS completo mejoran la fiabilidad de
prehospitalarias fueron 0,43 puntos inferiores a las la puntuación a lo largo del tiempo.
puntuaciones medias de GCS en urgencias, pero no hubo
diferencias en las puntuaciones medias. Ambas puntuaciones
fueron predictivas de los resultados funcionales medidos por
la GOS y las puntuaciones de la Escala de Calificación de la
Discapacidad al alta hospitalaria.
Emami et al. evaluaron una gran cohorte retrospectiva de
pacientes alemanes con TCE grave, que incluía un 8,9% de
edad.
≤ 15 años (56). En su estudio, encontraron una menor
mortalidad en
niños en comparación con los adultos, tanto en general como
cuando se restri
El porcentaje de pacientes con ECG 3 y pupilas fijas bilaterales
fue superior (80,9% frente a 85% en este último grupo). Los
resultados estaban posiblemente relacionados con las mayores
tasas de reanimación cardiopulmonar de los pacientes
pediátricos en comparación con los adultos. El análisis de
regresión logística multivariable, que incluía la edad, los
componentes de la escala de Glasgow, los hallazgos
pupi l a r e s y los signos vitales, mostró que la falta de
respuesta motora, las pupilas fijas bilaterales y las pupilas
dilatadas se asociaban a un mayor riesgo de mortalidad en la
cohorte combinada. Los resultados funcionales fueron mejores
en los pacientes pediátricos que en los adultos en este estudio,
y los autores
sugirió que los pacientes ≤15 años de edad pueden beneficiarse
de
intervenciones tempranas y agresivas basadas en sus
resultados.

Esta actualización incluyó pruebas de 18 nuevos estudios que
mejoran la calidad moderada del conjunto de pruebas
existentes y dan mayor solidez a las recomendaciones. Las
recomendaciones modificadas incluyen un tiempo mínimo de
reevaluación de la Glasgow en niños y adultos de 30 minutos.
Las nuevas recomendaciones incluyen la documentación de
los resultados de la GCS y la comunicación rutinaria de la
puntuación de la GCS a los hospitales receptores. Por último,
una recomendación débil permite la incorporación de
puntuaciones de GCS simplificadas centradas en el
componente motor u otros factores cuando así lo prefieran los
sistemas regionales de traumatología.
URGENCIA
5. Estudio de intervenciones, como programas de A. Las pupilas deben evaluarse en el entorno prehospitalario
formación o educativos, que mejoren la fiabilidad de la después de que el paciente haya sido reanimado y
puntuación de la GCS. estabilizado, con
6. Evaluación de la relación entre los hallazgos de la
exploración física prehospitalaria, como el examen
pupilar, y la mejora del triaje de pacientes con
identificación de intervenciones críticas.
7. Estudio de estrategias para mejorar la documentación
prehospitalaria de la GCS
Evaluación: Examen del alumno

Introducción
El tamaño, la simetría y la reactividad de la pupila se ven
afectados por muchas vías neuroanatómicas diferentes y
están respaldados por la literatura como parte integral de la
toma de decisiones clínicas, el tratamiento agudo y el
pronóstico a largo plazo de la LCT. Las anomalías de la
respuesta pupilar o la asimetría se asocian a un deterioro
neurológico inminente o a malos resultados neurológicos. La
GCS y la reactividad pupilar son factores pronósticos en la
recuperación de LCT, y en combinación pueden usarse para
predecir la mortalidad a 6 meses en pacientes con LCT de
moderada a grave (44,56,57). Las asociaciones entre
reactividad pupilar y GCS se discuten en la sección anterior.
Las etiologías metabólicas, farmacológicas o tóxicas también
pueden provocar anomalías pupilares, por lo que es
necesario realizar un examen exhaustivo y adecuado al
contexto, que aborde los diagnósticos diferenciales y
coexistentes.
La respuesta pupilar puede ser un marcador precoz de los
cambios en el estado neurológico del paciente en el contexto
de una LCT y debe vigilarse y reevaluarse. Los cambios
nuevos o la anisocoria (pupilas desiguales con más de 1 mm
de diferencia) pueden indicar un aumento de la PIC que
requiera intervención, o la progresión de una lesión masiva
que provoque una hernia trans- tento- rial que posiblemente
requiera una evacuación urgente. Las tecnologías, como la
pupilometría infrarroja, pueden mejorar la variabilidad entre
los evaluadores y permitir una evaluación más coherente en
todo el espectro de la atención prehospitalaria y hospitalaria,
aunque todavía no se ha demostrado su utilidad práctica.
El examen pupilar bilateral consiste en la evaluación del
tamaño de la pupila, la simetría y la reacción a la luz. El
reflejo luminoso depende del buen funcionamiento del
cristalino, la retina, el nervio óptico, el tronco encefálico y el
nervio oculomotor (III par craneal). La respuesta pupilar
directa evalúa la función unilateral del nervio oculomotor; la
respuesta consensual evalúa la función del nervio
oculomotor contralateral. La ausencia o asimetría de estos
reflejos puede indicar un síndrome de hernia o isquemia del
tronco encefálico. El examen de la pupila puede verse
afectado por factores traumáticos, como la rotura del globo o
el hifema, y por factores no traumáticos, como el consumo
de fármacos recetados o ilícitos, cirugías anteriores, la luz
bajo la que se realiza el examen, malformaciones y afecciones
genéticas, y la presencia de prótesis oculares.
Recomendaciones
14 A. LULLA ET AL.
examinaron la utilidad pronóstica de los exámenes pupilares

el examen registrado y transmitido al centro receptor, que demuestran pupilas bilaterales fijas y dilatadas (61,62). Un
para su uso en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. estudio retrospectivo registró una tasa de mortalidad del 94%
(Fuerza de la recomendación: Fuerte) (87 de 93) (61). Un estudio observacional prospectivo registró
B. Al evaluar a los alumnos, debe examinarse y una tasa de mortalidad del 88% (81 de 92) (63). A la inversa,
documentarse lo siguiente: (Fuerza de la recomendación:
Fuerte)
● Evidencia de trauma orbital y ocular
● Comparación de los hallazgos pupilares izquierdo y
derecho. La asimetría clínicamente significativa se
define como
> 1 mm de diferencia de diámetro
● Presencia de pupila(s) dilatada(s) unilateral(es) o
bilateral(es)
● Presencia de pupila(s) fija(s) y dilatada(s). Una pupila
fija se define como una respuesta de <1 mm a la luz
brillante
● Factores de confusión en el examen de los alumnos

Calidad de la evidencia: Moderada a baja (0 Clase I, 2 Clase II,
10 Clase III).
Esta actualización tópica incluyó 13 estudios; ocho
añadidos para esta actualización y cinco continuados de la
Guía 2nd Edición. Los estudios incluidos abordan dos
cuestiones: 1) ¿Cuáles son las utilidades diagnósticas y
pronósticas de la exploración pupilar sobre el terreno? y 2)
¿Cuál es el pronóstico de las pupilas "bilaterales, fijas y
dilatadas" y cómo debería afectar esto a las decisiones
terapéuticas? Aunque todos los estudios son de clase III
excepto dos, los resultados son coherentes y el gran tamaño de
los conjuntos de datos establece que la calidad general del
conjunto de evidencias es moderada.
Un estudio de calidad aceptable (58) y cinco estudios de
calidad deficiente -cuatro en poblaciones adultas (44,56,57) y
uno con pacientes pediátricos (59)- aportaron datos sobre la
utilidad diagnóstica o pronóstica del examen pupilar
prehospitalario. En un estudio prehospitalario de Sobuwa et al.
se realizó un modelo de regresión logística en 121 pacientes
con TCE grave; se observó que la reactividad pupilar era un
factor predictivo independiente del resultado, es decir, que
tener pupilas reactivas bilaterales aumentaba las
probabilidades de un buen resultado en un 341% (60). A partir
de un gran registro en Alemania que incluía 24.115 casos,
Hoffman et al. hallaron que la reactividad pupilar junto con el
componente motor de la GCS eran los mejores predictores de
mortalidad por TCE (44). Estos investigadores también
informaron de que los pacientes con LCT con pupilas
reactivas, iguales y no dilatadas antes de la reanimación tenían
las tasas de mortalidad más bajas. En conjunto, tanto los
estudios pediátricos como los de adultos demuestran una
fuerte asociación entre las anomalías pupilares y los resultados.
En 2000, McCabe y Donahue evaluaron a 30 pacientes
pediátricos diagnosticados de síndrome del niño zarandeado y
hallaron una mortalidad del 100% en los ocho pacientes con
pupilas fijas bilaterales a su llegada al centro traumatológico
(59). Sadaka et al. realizaron una revisión retrospectiva de 62
pacientes con traumatismo craneoencefálico grave y
puntuaciones de la escala de Glasgow de 3; el 7% tenían
pupilas fijas bilaterales, pero consiguieron buenos resultados a
los 6 meses (43). Dos estudios más recientes de 185 pacientes
URGENCIA
provocar anomalías pupilares que suelen asociarse a déficits
estos estudios demuestran que aproximadamente uno de cada motores oculares. La constricción pupilar asimétrica puede
10-20 pacientes con pupilas fijas y dilatadas en el campo tiene hacer que la pupila contralateral aparezca dilatada.
buenos resultados funcionales, lo que subraya la importancia
de un tratamiento agresivo temprano de los pacientes con
TCE grave.
El núcleo pupilomotor está situado en el mesencéfalo dorsal, y
el nervio oculomotor sale del mesencéfalo hacia la fisura
orbitaria superior. La compresión del mesencéfalo y del
nervio oculomotor por hernia transtentorial puede
identificarse por anisocoria y disminución del reflejo
luminoso. La anisocoria fisiológica, definida como una
diferencia no superior a 1 mm entre el tamaño de la pupila y
la reactividad normal, está presente en hasta el 20% de la
población, dependiendo de las condiciones de iluminación
(64). La asimetría pupilar inferior a 1 mm es normal y no
tiene importancia patológica. En un estudio de 310
voluntarios sanos con 2.432 mediciones emparejadas
utilizando tecnología avanzada, se midió una asimetría del
tamaño pupilar superior a 0,5 mm en menos del 1% de los
sujetos y rara vez se observó en pacientes con LCT a menos
que la PIC superara los 20 mmHg (63).
Chesnut et al. analizaron retrospectivamente datos de 608
pacientes con TCE grave para evaluar la fiabilidad de la
asimetría pupilar en la predicción de la presencia y
localización de lesiones masivas intracraneales (65). La
asimetría pupilar tuvo un valor predictivo positivo del 30%, y
casi el 80% de esos pacientes tenían lesiones contralaterales al
hallazgo pupilar. La anisocoria tenía una sensibilidad del 40%
y una especificidad del 67%; incluso cuando las pupilas
diferían en más de 3 mm sólo había un valor predictivo
positivo del 43%. Así pues, una única medición de la asimetría
pupilar no es un hallazgo sensible ni específico para
identificar o localizar una lesión masiva intracraneal.
Mamelak et al. estudiaron a 672 pacientes con LCT de
edades comprendidas entre 0 y 80 años. Descubrieron que la
edad era el factor predictivo más importante
del resultado, seguido del examen motor inicial y luego de la
respuesta pupilar, lo que demuestra cierta correlación entre la
respuesta pupilar y el resultado (66).
Los cambios pupilares pueden estar asociados con la
isquemia del tronco encefálico y también pueden controlarse
como indicadores pronósticos de la recuperación funcional en
la LCT de moderada a grave (67). El aumento de la PIC
resultante de la hernia uncal comprime el nervio craneal III,
lo que provoca una reducción del tono parasimpático de las
fibras constrictoras pupilares, produciendo una pupila
dilatada con reactividad disminuida. La destrucción del
nervio también produce una pupila dilatada y fija. Las pupilas
dilatadas y fijas bilateralmente son compatibles con una lesión
directa del tronco encefálico, así como con una marcada
elevación de la PIC. Las alteraciones metabólicas o
cardiovasculares, como la hipoxemia, la hipotensión y la
hipotermia, se asocian a pupilas dilatadas y reactividad
anormal, por lo que es necesario reanimar y estabilizar al
paciente antes de evaluar la función pupilar (67).
Los traumatismos directos del III par craneal en ausencia
de lesiones o hernias intracraneales significativas pueden
16 A. LULLA ET AL.
mortalidad.
La función pupilar puede ser un indicador de TCE tras un
traumatismo, pero no es un indicador específico de la
anatomía ni de la gravedad de la lesión. A pesar de ello, existen Recomendaciones
pruebas de calidad moderada a buena que apoyan el valor de la
evaluación de las funciones pupilares sobre el terreno como A. Todos los pacientes con sospecha de TCE grave deben
guía para la toma de decisiones médicas inmediatas y como recibir suplementos continuos de oxígeno a través de una
pronóstico a largo plazo. cánula nasal o una mascarilla facial en el entorno
prehospitalario con el fin de
En esta actualización se incluyeron pruebas procedentes de
ocho nuevos estudios que informan de una calidad baja-
moderada del conjunto de pruebas existentes y permiten
mejorar la solidez de las recomendaciones. Aunque el
contenido general de las recomendaciones no cambia, éstas se
han modificado para ser más específicas e incluir la
documentación de los factores de confusión del examen y la
comunicación con el hospital receptor.
1. Examen de la precisión de los dispositivos médicos y
pronóstico del examen prehospitalario de las pupilas
2. Determinación de si la repetición del examen pupilar
prehospitalario se asocia con una mejor capacidad
pronóstica.
Tratamiento
Tratamiento: Vía aérea, oxigenación y ventilación
Introducción
El manejo de las vías respiratorias, la oxigenación y la
ventilación en el paciente con traumatismo craneoencefálico
son estrategias de tratamiento críticas en el entorno
prehospitalario para maximizar los buenos resultados. Las
consideraciones clave incluyen la prevención proactiva de
insultos secundarios como la hipoxia que resulta en niveles
reducidos de oxígeno tisular, y la identificación de pacientes
que pueden beneficiarse de la intubación endotraqueal. La
hipoxemia es un importante factor predictivo de la evolución
del paciente con traumatismo craneoencefálico agudo. Los
estudios sobre el manejo prehospitalario de las vías
respiratorias están relacionados con la evaluación, el equipo y
la técnica, y las habilidades de ejecución. En ellos se examina si
los profesionales prehospitalarios pueden enseñar y mantener
con seguridad las técnicas de intubación con un mínimo de
complicaciones. Los corolarios de esta pregunta incluyen el
reconocimiento de una intubación esofágica sobre el terreno y
el grado en que los profesionales prehospitalarios manejan vías
aéreas difíciles o fallidas. Además, los estudios examinan la
medicación complementaria a la intubación prehospitalaria de
las vías respiratorias, los métodos de sobre- vista, la
monitorización y los procesos de mejora de la calidad.
El manejo prehospitalario de la vía aérea depende de la
identificación precisa de los pacientes que necesitan
intubación y de la minimización del daño cerebral secundario
evitando la hipoxia, la hipotensión y la hiperventilación peri-
intubación. En última instancia, estos estudios pretenden
determinar las condiciones en las que la intubación sobre el
terreno mejora los resultados neurológicos y reduce la
URGENCIA
Edición. Estos estudios incluyen dos revisiones sistemáticas
minimizar los insultos secundarios relacionados con la (68,69). De los 27 estudios incluidos originalmente en la
hipoxia. (Fuerza de la evidencia: Fuerte) edición 2nd , 10 se incluyeron en las revisiones sistemáticas y no
B. La hipoxemia (saturación de oxígeno [SpO2 ] < 90%) se resumen en las tablas de evidencia actuales. Otros doce
debe controlarse mediante pulsioximetría continua y estudios de la edición 2nd son descriptivos o abordan
corregirse.
resultados sustitutos y no figuran en estas tablas.
inmediatamente después de la identificación, asegurando
Los estudios incluidos para este tema abordaron cinco
un posicionamiento adecuado de la vía aérea y
cuestiones:
administrando oxígeno continuo y suplementario.
1) ¿Cuándo, cómo y para quién debe utilizarse la vía
(Fuerza de la evidencia: Fuerte)
endotraqueal?
C. Si persisten los signos de hipoxia (cianosis central y/o
hipoxemia en la pulsioximetría) a pesar de aumentar el
flujo y la concentración de oxígeno suplementario
continuo, se deben seguir las siguientes estrategias
escalonadas, reevaluando la saturación de oxígeno y el
esfuerzo respiratorio después de cada estrategia: (Fuerza
de la evidencia: Fuerte)
1. recolocación de las vías respiratorias, prestando
atención a las posibles lesiones de la columna
cervical
2. ventilación con presión positiva, como la
ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, junto con
los complementos adecuados para la vía aérea
(por ejemplo, vía aérea orofaríngea), y/o
3. vía aérea supraglótica o intubación endotraqueal
por un profesional sanitario capacitado.
D. Debe establecerse una vía aérea, por los medios más
apropiados disponibles, en pacientes con signos de TCE
severo, e incapacidad para mantener una vía aérea
adecuada, o si la hipoxemia no se corrige con oxígeno
suplementario (Fuerza de la evidencia: Fuerte).
E. Los sistemas de SME que aplican protocolos de
intubación endotraqueal, incluido el uso de protocolos
de RSI, deben confirmar la colocación del tubo
endotraqueal en la tráquea mediante la presencia de
ruidos respiratorios bilaterales en la auscultación y la
detección de ETCO2 y/o capnografía. Los pacientes
intubados en el ámbito prehospitalario requieren una
monitorización continua de la oxigenación y de la
ETCO2 , así como una monitorización frecuente de la
presión arterial. (Fuerza de la evidencia: Fuerte)
F. Los pacientes que requieran asistencia respiratoria con
ventilación con presión positiva deben ser ventilados con
frecuencias respiratorias normales (aproximadamente 10
respiraciones por minuto
con ETCO2 35-45 mmHg), y debe evitarse la
hiperventilación (ETCO2 <35 mmHg). Los coadyuvantes
ventilatorios, como las bolsas de presión controlada, la
ventilación-
Se deben utilizar temporizadores de frecuencia
respiratoria, monitorización de ETCO2 y ventiladores
para favorecer una ventilación adecuada y
m i n i m i z a r el riesgo de alteraciones secundarias
evitando la hipo e hiperventilación. (Fuerza de la
evidencia: Fuerte)

Calidad de Evidencia: Moderada (3 Clase I, 5 Clase
II, 12 Clase III).
Esta actualización tópica incluyó 20 estudios; 14 añadidos
para esta actualización y dos continuados de la Guía de la 2nd
18 A. LULLA ET AL.
El papel de la intubación endotraqueal en el entorno

intubación, 2) en qué condiciones deben utilizarse para- líticos prehospitalario para pacientes con LCT ha sido históricamente
para ayudar a la intubación, 3) qué sedantes deben utilizarse un área de controversia. Múltiples estudios de calidad variable
para la RSI, 4) qué intervalos objetivo deben utilizarse para han mostrado resultados contradictorios en pacientes con LCT
controlar la ventilación y 5) cuáles son las diferencias entre el sometidos a intubación prehospitalaria. Los estudios iniciales,
tratamiento de las vías respiratorias de adultos y pediátricas. sobre todo un análisis retrospectivo de 981 pacientes con LCT
que fueron intubados tanto en el ámbito prehospitalario como
Fundación Científica en el de urgencias, hallaron una mortalidad significativa
El manejo de las vías respiratorias para permitir una asociada a la intubación (71). Este estudio en particular halló la
oxigenación y ventilación adecuadas es un componente crítico asociación de la intubación emergente en los pacientes con
de la fase prehospitalaria de la reanimación de pacientes con traumatismo craneoencefálico.
traumatismo craneoencefálico. Desde que se publicaron las
directrices de la edición 2nd , múltiples estudios adicionales han
arrojado luz sobre la importancia de la rápida evaluación y
corrección de la hipocapnia (secundaria a la hiperventilación)
y la hipoxia. Un área continua de énfasis e investigación se
centra en el papel de la intubación prehospitalaria y la
determinación de qué pacientes con LCT se beneficiarán de
ella.
Como se ha indicado anteriormente, la hipoxia tiene
efectos significativos y perjudiciales para el paciente con LCT.
Los pacientes se definen como
ser hipoxémico por evidencia de saturación de oxígeno <90%
y/o cianosis central (70). Aunque la corrección de los pacientes
que
En el contexto prehospitalario, se debe administrar oxígeno
continuo de alto flujo a todos los pacientes con sospecha de
TCE, incluso si se mantiene una oxigenación normal. En el
entorno prehospitalario, debe administrarse oxígeno continuo
de alto flujo a todos los pacientes con sospecha de TCE,
incluso si se mantiene una oxigenación normal. Lo ideal sería
documentar las lecturas de saturación de oxígeno cada dos
semanas.
5 minutos con el objetivo de mantener valores > 90%.
Para los pacientes que no responden adecuadamente a la
correc-
Si se produce una disminución de la oxigenación con
administración suplementaria a través de una fuente de
oxígeno de alto flujo, deben realizarse maniobras adicionales
en la vía aérea, comenzando por el reposicionamiento de la vía
aérea. Si persiste la hipoxia, debe realizarse una ventilación
con bolsa-válvula-mascarilla utilizando los complementos
apropiados de la vía aérea, como las vías aéreas orofaríngeas.
También debe considerarse la utilización de dispositivos
supraglóticos como la vía aérea traqueal esofágica o la
mascarilla laríngea. Si la oxigenación y la
v e n t i l a c i ó n siguen siendo inadecuadas tras estas
intervenciones, un especialista con experiencia debe realizar
maniobras avanzadas en la vía aérea, como la intubación.
profesional de soporte vital avanzado. Además, los pacientes
con traumatismo craneoencefálico grave y estado mental
deprimido (GCS <9) deben ser sometidos inmediatamente a
un tratamiento avanzado definitivo.
manejo de la vía aérea. Una revisión retrospectiva del Registro
de Traumatología de la Sociedad Alemana de Cirugía
Traumatológica evaluó a 21.242 pacientes y llegó a la
conclusión de que los pacientes intubados
en el ámbito prehospitalario con GCS <9 tenían menos
diferencia entre su mortalidad real y la prevista en
comparación con
pacientes no intubados (44).
URGENCIA
moderado a grave o moderado debido a traumatismo contuso
cualquiera de los dos entornos con mortalidad para tener una con puntuación de GCS de 4 a 12. Específicamente, el
odds ratio de 14,3 para la muerte (IC 95%: 9,4-21,9). resultado neurológico favorable se presentó en el 57,7% de los
Otro estudio retrospectivo (evidencia de clase III) que pacientes con TCE grave. En concreto, el resultado
evaluó a 310 pacientes con sospecha de TCE con GCS <14 del neurológico favorable se produjo en el 57,3% de los casos.
Sydney Trauma Center entre 2007 y 2013 encontró que había de los pacientes intubados prehospitalariamente frente al
ninguna mejora en la supervivencia al alta (73% frente a 70%,
46,0% de los pacientes no intubados (p = 0,003). El grupo de
p = 0,69) en las cohortes de intubación prehospitalaria frente intubación prehospitalaria también se asoció a una menor
a las de intubación en urgencias, respectivamente (72). Un
estudio retrospectivo estadounidense mortalidad global (13,8% frente a 19,5%, p = 0,03). Este
estudio en particular, que se ajustó por el índice de Glasgow,
examinando el Banco Nacional de Datos de Trauma informó de un 47% menos de probabilidades de muerte en los
identificaron 8.139 pacientes que se sometieron a intubación pacientes con intubación prehospitalaria.
prehospitalaria por TBI con controles emparejados que no se pacientes que se sometieron a un tratamiento prehospitalario en
sometieron a intubación y comparación con los que
informaron de intervalos de escena más largos (mediana de 9
frente a 8 minutos, p < 0,001), intervalos de transporte más
largos (mediana de 26 frente a 19 minutos, p < 0,001), valores
de GCS en urgencias más bajos (3,7 frente a 3,9, p = 0,026) y
mayor mortalidad intrahospitalaria (31,4 frente a 27,5%, p <
0,001) en los que se sometieron a intubación prehospitalaria
(73).
Revisiones sistemáticas más recientes y de mayor tamaño
han aportado más información al debate sobre el papel de la
intubación prehospitalaria en pacientes con LCT, basadas
principalmente en recopilaciones de cohortes de datos
retroactivos. Una revisión sistemática de 17 estudios hasta
2007 no apoyó el beneficio de la intubación prehospitalaria y
la ventilación mecánica después de una LCT (69). Aunque
muchos de los estudios incluidos eran
observacionales/retrospectivos, esta revisión sistemática fue
una de las primeras y más amplias en abordar la importante
cuestión de si la intubación prehospitalaria debe realizarse en
pacientes con sospecha de LCT. Esta revisión sistemática fue
seguida por otra búsqueda hasta 2015, que incluyó un total de
30 estudios (24 estudios en revisión sistemática y seis estudios
en metaanálisis) (68). Los investigadores llegaron a la
conclusión de que, si bien la odds ratio de mortalidad era
mayor en el grupo de intubación prehospitalaria frente a los
que no se sometieron a intubación, informaron de odds
significativamente mayores
de muerte en la intubación prehospitalaria realizada por
profesionales con poca experiencia (OR 2,33; IC del 95%:
1,61-3,38; p < 0,001) en comparación con los profesionales
con mayor experiencia (OR 0,75; IC del 95%: 0,52-1,08; p =
0,13). Aunque el estudio concluía que no había pruebas
suficientes de una mejora de los resultados, se observaron
diferencias significativas en los resultados.
o la mortalidad tras la intubación prehospitalaria realizada
por profesionales sanitarios formados en pacientes con TCE,
se observaron tendencias de mejora de los resultados
generales. El único ensayo aleatorizado incluido en estas
revisiones, realizado por Bernard et al. en 2010, informó de
una odds ratio de 1,6 para un resultado favorable en aquellos
intubados en el ámbito prehospitalario en comparación con el
ámbito intrahospitalario.
Un gran ensayo multicéntrico (evidencia de Clase I) en los
Estados Unidos evaluó la intubación prehospitalaria para
pacientes con TCE e informó resultados favorables en 882
pacientes (74). El estudio informó que la intubación
prehospitalaria se asoció con un resultado neurológico más
favorable en pacientes que se inscribieron con TCE grave,
20 A. LULLA ET AL.
sección en relación con el aumento de la PIC, disminuye aún

(OR 0,53; IC del 95%: 0,36-0,78). Sin embargo, en este ensayo, más el flujo sanguíneo cerebral, lo que puede provocar
el 80% de los pacientes que se sometieron a intubación isquemia cerebral, y los estudios intrahospitalarios han
prehospitalaria por TCE fueron transportados por un servicio demostrado que la hiperventilación compromete la perfusión
médico aéreo, y los investigadores no pudieron encontrar un cerebral y empeora los resultados. La hiperventilación
efecto significativo en los resultados neurológicos de una inadvertida durante el transporte prehospitalario ocurre con
intubación prehospitalaria tras ajustar el efecto del método de frecuencia y se asocia a un aumento de la mortalidad (78). En
transporte en un modelo de regresión logística multivariable. un estudio estadounidense, el 15% de los sujetos sometidos a
Los investigadores informaron de que, en los pacientes RSI prehospitalaria tenían
intubados, las probabilidades de morir cuando se les
transportaba por tierra eran mayores cuando se ajustaban por
GCS (OR 2,10; IC del 95%: 1,40-3,15) que cuando se les
transportaba por aire, pero tendían a mejorar en comparación
con la no intubación. En última instancia, los investigadores
concluyeron que la intubación prehospitalaria en pacientes
con LCT transportados por vía aérea se asociaba con
resultados favorables y menor mortalidad. Informaron de que
la intubación prehospitalaria no estaba asociada a una mayor
morbilidad o mortalidad, independientemente del método de
transporte o de la gravedad de la lesión.
Los datos de esta actualización destacan la importancia de
una formación adecuada y del mantenimiento de las
habilidades asociadas a la intubación prehospitalaria para
garantizar una actuación segura y unas complicaciones
mínimas. Dichas habilidades incluyen el reconocimiento de
una intubación esofágica sobre el terreno, el grado en que el
profesional prehospitalario es capaz de manejar tanto la vía
aérea difícil como la fallida, y el uso de la RSI para facilitar el
éxito del primer pase.
La Guía de la edición 2nd incluía una serie de estudios
estadounidenses que examinaban la tasa de éxito de la
intubación e informaban de una mejora general en la tasa de
éxito de la intubación de aproximadamente 1,5 millones de
euros.
85% frente a 39% en los controles históricos con GCS <9
y sospecha de TBI tras cambios en la formación y el
equipamiento.
de la RSI para la intubación (75). Estos estudios informaron de
una tasa de mortalidad un 11% superior en el grupo de RSI;
41% frente al 30% de los pacientes no i n t u b a d o s (OR 1,6;
IC 95%: 1,1-2,3). La cohorte de RSI también tuvo una menor
incidencia de buenos resultados neurológicos; 37% frente a
49% (OR 1,6; IC del 95%: 1,1-2,3). Es importante destacar que
estos estudios no evaluaron las indicaciones de intubación, y
de los pacientes incluidos de forma prospectiva, el 32% de los
pacientes intubados no tenían LCT. El aumento de las tasas de
éxito con la RSI para la intubación prehospitalaria observado
en estos estudios se confirmó en un estudio australiano; sin
embargo, no se asoció a esta diferencia ninguna mejora
significativa en la tasa de mortalidad o la duración de la
estancia en la UCI (76).
Investigaciones anteriores han demostrado que la
hiperventilación y la hipocapnia se asocian a peores resultados
en pacientes con LCT, lo que subraya la importancia
fundamental de la monitorización continua de la ETCO2 con
capnografía de ondas en el entorno prehospitalario.
Inmediatamente después de una LCT, puede haber un periodo
de hipoperfusión con una marcada reducción del flujo
sanguíneo cerebral de hasta dos tercios de lo normal en
aproximadamente la mitad de los pacientes (77). La
hiperventilación, descrita con más detalle en la siguiente
URGENCIA
continua de la hipoxia y un enfoque escalonado para abordar
hiperventilación grave (pCO2 < 25) a la llegada al hospital en el tratamiento de las vías respiratorias. Las recomendaciones
comparación con el 8% de los controles no intubados. Estos actualizadas especifican que se evite la hiperventilación.
resultados
hacen hincapié en evitar la hiperventilación como pilar de la
reanimación prehospitalaria en caso de TCE. Futuras investigaciones
El estudio EPIC, una gran asociación entre los SME y la
sanidad pública en Arizona que implicó la implementación en 1. Examinar los efectos de los programas de formación en la
todo el estado y en múltiples sistemas de las directrices de la competencia profesional prehospitalaria en el manejo de
Brain Trauma Foundation y la National Association of EMS la vía aérea.
Physicians, utilizó un diseño controlado de intención de
tratar, antes/después para pacientes con LCT de moderada a
grave entre 2007 y 2015 (7). Las directrices implementadas
impusieron un umbral de saturación de oxígeno mayor o
igual al 90% en todos los posibles pacientes con TCE
mediante la aplicación de oxígeno continuo de alto flujo a
través de mascarillas sin respiración. Las directrices
recomendaban la preoxigenación de todos los pacientes para
evitar la hipoxia y el deterioro posteriores. Los pacientes que
presentaban una oxigenación o ventilación inadecuadas
progresaban hacia la ventilación con bolsa-válvula-máscara y
después a la intubación cuando la bolsa-válvula-máscara no
conseguía tratar la hipoxia. Las frecuencias ven- tilatorias
fijadas en 10 respiraciones por minuto para pacientes adultos
(mayores de 15 años) con técnica de bolsa de dos dedos
favorecieron la evitación de la hiperventilación. Se requirió
una monitorización continua de la ETCO2 , con un valor
objetivo de 40 mmHg y un rango de 35-45 mmHg. Un total
de 21.852 pacientes cumplieron los criterios de inclusión en el
estudio (15.228 pacientes en la fase previa a la implantación y
6.624 pacientes en la fase posterior), de los cuales 4.014
requirieron intubación.
Los hallazgos clave de EPIC enfatizaron que mientras que
la implementación a nivel estatal de las directrices
prehospitalarias para LCT no se asoció con una mejora
significativa en la supervivencia general hasta el alta
hospitalaria, dentro de las cohortes de lesiones graves, la
implementación de las directrices se asoció con una mejora en
la supervivencia hasta el alta (Puntuación Regional de
Gravedad-Cabeza 3-4: aOR 2,03);
IC del 95%: 1,52-2,72; p < 0,001; Puntuación de gravedad de
la lesión 16-24: aOR 1,61; IC del 95%: 1,07-2,48; p = 0,02). La
implantación de directrices a escala estatal logró obtener una
mayor probabilidad
de tener una SpO2 del 100%, mayores tasas de reversión de la
hipoxemia, menores tasas de hiperventilación/hipocapnia en
pacientes intubados y, en general, una menor tasa de
intubación y una mayor tasa de manejo de la vía aérea sólo
con BVM a pesar de la mayor gravedad de las lesiones
cerebrales y generales en el grupo posterior a la intervención.

Esta actualización incluyó pruebas procedentes de 14 nuevos
estudios que contribuyen a la calidad moderada del conjunto
de pruebas existentes y permiten mejorar la solidez de las
recomendaciones que aconsejan tratamientos de las vías
respiratorias, la oxigenación y la ventilación. Las
recomendaciones actualizadas aconsejan parámetros
específicos de oxigenación y ventilación, monitorización
uso en reanimación. En general, hay pocos estudios nuevos para
revisar, y los ensayos que evalúan esta área están limitados por el
2. Comparar los resultados de los pacientes tras una RSI
pequeño tamaño de las muestras. En general, estos estudios
prehospitalaria con diferentes sedantes
informan de diferencias limitadas e inciertas en los resultados de
3. Identificar la variabilidad en la gestión prehospitalaria de
los pacientes con diferentes líquidos, a pesar de
las vías respiratorias entre sistemas e investigar las
mejores prácticas para los resultados de los pacientes.
Tratamiento: Reanimación con líquidos

Introducción
En los pacientes con TCE, la reanimación prehospitalaria con
líquidos tiene como objetivo prevenir la hipovolemia, la
hipotensión y las lesiones cerebrales secundarias resultantes.
La hipotensión prehospitalaria se define por diferentes
parámetros en adultos y niños, que se describen en la sección
Evaluación de esta guía. La evidencia actual sugiere que los
umbrales históricos de tratamiento de la presión arterial son
probablemente demasiado bajos. En ausencia de pruebas más
concluyentes, como un estudio aleatorizado, es conveniente
hacer más hincapié en evitar la "región" de umbrales en lugar
de centrarse exclusivamente en esperar a tratar valores bajos ya
establecidos.
Los objetivos de la fluidoterapia son múltiples, siendo el
principal
El objetivo es aumentar la precarga cardiaca y mantener el
gasto cardiaco, proporcionando así la perfusión y el oxígeno
necesarios al cerebro sin causar hemodilución ni pérdida de
sangre secundaria. Dependiendo del mecanismo de la lesión
(traumatismo contuso o penetrante), la elección específica o el
volumen de líquido administrado puede variar y puede incluir
líquidos cristaloides (isotónicos o hipertónicos) o coloides
(incluida la sangre o sustitutos de la sangre).
Recomendaciones
A. Deben administrarse líquidos intravenosos en el entorno

prehospitalario para tratar la hipotensión y/o limitar la
hipotensión a la menor duración posible. (Fuerza de la
B. Los pacientes hipotensos deben ser tratados con fluidos
isotónicos y/o hemoderivados (si están indicados y
disponibles) en el ámbito prehospitalario. (Fuerza de la
C. La reanimación con líquidos hipertónicos puede
administrarse a pacientes con puntuaciones de GCS <8
en los que se sospeche un aumento de la PIC en el ámbito
prehospitalario. (Fuerza de
Recomendación: Débil)

Calidad de la evidencia: Moderada (0 estudios Clase I, 10
estudios Clase II, 3 estudios Clase III).
Esta actualización tópica incluyó 13 estudios; seis añadidos
para esta actualización y siete continuados de la Guía de la 2nd
Edición. Estos estudios incluyen dos revisiones sistemáticas
(79,80) y cinco estudios individuales (81-85).
Los estudios incluidos comparan diferentes líquidos para su
URGENCIA
posibles diferencias biológicas y cambios en los comparaban diversas combinaciones de líquidos isotónicos,
biomarcadores. Este tema es complicado en el sentido de que solución salina hipertónica y dextrano añadido (84,87,88). Los
el tratamiento del paciente politraumatizado con hipotensión estudios informaron de que el uso de suero salino hipertónico
puede ser diferente del tratamiento del paciente con una LCT en el contexto prehospitalario era seguro y con un beneficio
aislada; en estos casos, la reanimación con líquidos debe potencial en los resultados; el dextrano no proporcionó
adaptarse a las circunstancias. ningún beneficio adicional. En otro ensayo en el que se
comparó el suero salino hipertónico con el normal, no se
hallaron diferencias en los resultados (86). Se comparó el suero
Fundación Científica salino hipertónico con el lactato de Ringer en 166 pacientes
La hemorragia tras un traumatismo disminuye la precarga (32% con TCE grave),
cardiaca. Cuando los mecanismos compensatorios se ven
superados, la perfusión periférica y el aporte de oxígeno
disminuyen. La fluidoterapia con hemoderivados se utiliza
para reponer la precarga que favorece la función
cardiovascular y el aporte periférico de oxígeno. Esto es
especialmente importante en pacientes con TCE, ya que la
disminución de la perfusión cerebral puede aumentar la
extensión de la lesión neurológica primaria o empeorar la
evolución neurológica. En particular, se ha demostrado que
la hipotensión produce lesiones cerebrales secundarias y
empeora el pronóstico (26). En un estudio prospectivo de
6.908 adultos y 1.906 niños menores de 15 años en 41
centros, Luerssen et al. hallaron que la hipotensión se
asociaba significativamente con una mayor mortalidad en
todos los grupos de edad, con un efecto deletéreo mayor en
los niños que en los adultos (86). La hipotensión y sus
definiciones se proporcionan previamente en Evaluación.
Si se produce hipotensión, la presión arterial y el aporte
de oxígeno deben restablecerse rápidamente para evitar
lesiones cerebrales secundarias. Lo ideal es hacerlo de forma
que no se produzcan pérdidas de sangre o hemodilución
secundarias. Dado que la causa subyacente de la hipotensión
en estos pacientes es casi siempre la pérdida de sangre y/o
líquidos, la repleción de volumen intravascular es la forma
más eficaz de restablecer la presión arterial. Por el contrario,
los datos indican que el restablecimiento precoz de la presión
arterial en pacientes con traumatismo penetrante de torso
empeora el pronóstico. Se desconoce la relación entre estos
datos y la evolución de los pacientes con TCE.
Hasta la fecha, el líquido cristaloide se ha utilizado con
mayor frecuencia para aumentar la precarga cardiaca,
mantener el gasto cardiaco y favorecer la administración
periférica de oxígeno en pacientes traumatizados. Las
estrategias habituales de reanimación prehospitalaria
incluyen la infusión en bolo de 1 a 2 litros de volumen
cristaloide. En los niños, la reanimación con líquidos está
indicada en caso de signos clínicos de disminución de la
perfusión, incluso cuando se obtiene una lectura adecuada de
la presión arterial. Además de los cristaloides, se han
utilizado otras opciones, como fluidos hiperoncóticos e
hipertónicos, así como sustitutos de la hemoglobina. Aunque
estos líquidos son atractivos porque ofrecen la posibilidad de
infusiones más rápidas y volúmenes más pequeños, sus
beneficios en el tratamiento de la LCT han sido
inconsistentes. En general, los estudios más antiguos y de
menor calidad han informado de beneficios en los resultados
que no se han reproducido en ensayos más amplios y
metodológicamente superiores realizados posteriormente.
A principios de la década de 1990, Vassar et al. publicaron
cuatro ensayos aleatorizados a doble ciego en los que se
18 A. LULLA ET AL.
y el análisis de regresión logística mostró que el grupo de recomendaciones, aunque el contenido de las recomendaciones
solución salina hipertónica tenía mejor supervivencia (84). Un no cambió significativamente.
tercer estudio de 258 pacientes (10% con TCE grave) comparó
el suero salino hipertónico con y sin dextrano, descubriendo Futuras investigaciones
que en pacientes con puntuaciones de la escala de Glasgow
inferiores a 8 o con daño cerebral anatómico grave, la
1. Se necesitan más datos sobre el efecto del uso
supervivencia con cualquiera de los fluidos era mayor que la
prehospitalario de solución salina hipertónica en el
predicha por TRISS (85). En 1993, Vassar et al. publicaron un
resultado de la LCT. Cognitivo
ensayo multicéntrico de 194 pacientes, el 74% con TCE grave,
que mostraba una mejoría de la sur-
vival en pacientes con puntuaciones de GCS ≤8 tratados con
solución salina hipertónica en comparación con lactato de
Ringer (87).
Wade et al. publicaron una revisión de estudios con datos
de pacientes con LCT que recibieron solución salina
hipertónica (83). La supervivencia al alta fue del 38% para los
pacientes tratados con solución salina hipertónica.
y 27% para los tratados con terapia estándar (p ¼ 0,08).
Cuando se realizó el análisis de regresión logística comparando
hipertónicos con líquidos isotónicos, la odds ratio fue de 1,92
para la supervivencia a las 24 horas y de 2,12 para la
supervivencia al alta (p ¼ 0,048). En 2004, Cooper et al.
informaron de un estudio aleatorizado, de doble
Ensayo ciego prehospitalario de suero salino hipertónico o
fluidoterapia estándar en 229 pacientes con TCE grave e
hipotensión (89). Se incluyeron pacientes politraumatizados,
pero se excluyeron los pacientes con comorbilidades, edema
periférico o proximidad al hospital. Tras un bolo inicial de
fluidos de 250 ml, los pacientes recibieron reanimación
estándar, tanto sobre el terreno como en el hospital. No hubo
diferencias en los resultados entre los dos grupos.
En 2011 Tan et al. realizaron una revisión exhaustiva del
manejo prehospitalario de fluidos en la literatura sobre LCT
(80). Se incluyeron nueve ensayos aleatorizados y un estudio
de cohortes. Los autores concluyeron que ni los líquidos
hipertónicos ni el uso de dextrano mejoraban los resultados
funcionales. Un estudio realizado por Junger et al. en 2013
comparó los resultados en pacientes con TCE reanimados con
250 ml de solución salina normal, frente a solución salina
hipertónica, frente a solución salina hipertónica más dextrano
(81). Aunque no se trataba de un estudio prehospitalario, no se
encontraron diferencias en los resultados entre los tres grupos.
Una revisión sistemática y metaanálisis de la reanimación
prehospitalaria con líquidos, publicado en 2017 por Blanchard
et al. no encontró un beneficio en los resultados de la solución
salina hipertónica sobre la solución salina isotónica; sin
embargo, este estudio incluyó todos los tipos de pacientes con
traumatismos y no solo aquellos con LCT (79). Una revisión
sistemática y un metanálisis realizados por Bergmans et al. en
2020 tampoco hallaron pruebas suficientes para demostrar un
beneficio en los resultados de ningún tipo específico de líquido
utilizado en el ámbito prehospitalario (13). No se encontró
ningún daño en el uso de soluciones hipertónicas entre estos
estudios y, por lo tanto, la evidencia permite que los sistemas
prehospitalarios evalúen todos los riesgos y beneficios al elegir
el líquido intravenoso a administrar en pacientes con TCE.

Esta actualización incluyó pruebas procedentes de seis nuevos
estudios que mejoraron la calidad del conjunto de pruebas
existentes y permitieron mejorar la fuerza de las
URGENCIA
la recuperación como un criterio de valoración grave, y el uso de capnografía con ajustes del ventilador
independiente de la reanimación de la presión arterial. durante el transporte disminuye significativamente la
2. Comparar la eficacia de las soluciones hipertónicas incidencia de hipocapnia a la llegada al centro traumatológico.
como expansores del volumen plasmático en el paciente La hemorragia intracraneal provoca un efecto de masa con
prehospitalario con sospecha de TCE. elevaciones subsiguientes de la PIC, y la prevención de la
hemorragia intracraneal podría reducir el riesgo de
herniación. Se ha postulado que la administración
Tratamiento: Hiperventilación y terapia hiperosmolar prehospitalaria de ácido tranexámico (TXA)
por sospecha de aumento de la presión intracraneal
Introducción
El reconocimiento y el tratamiento precoces del aumento de
la PIC son fundamentales para maximizar la mejora de los
resultados en pacientes con LCT. Entre los indicadores
clásicos de aumento de la PIC se incluyen el síndrome de
Cushing
triada (hipertensión, bradicardia, patrón respiratorio
irregular), GCS <9, hallazgos posturales o de lateralización,
deterioro neurológico progresivo y fijación unilateral o
bilateral,
pupila(s) dilatada(s). Sin embargo, estos indicadores pueden
no ser suficientemente sensibles y pueden asociarse a un
retraso en el tratamiento definitivo (90).
En fisiología humana, la ventilación es el intercambio de
oxígeno y dióxido de carbono en los alvéolos pulmonares. La
hiperventilación, que se consigue aumentando la frecuencia
respiratoria, incrementa la absorción de O2 y la eliminación
de CO2 . Se sabe que un nivel más bajo de CO2 vasoconstriñe
la microvasculatura cerebral y disminuye el volumen
sanguíneo total del cerebro. Un menor volumen sanguíneo en
el cerebro se traduce en una menor PIC. Históricamente, la
hiperventilación se ha considerado una herramienta eficaz
para reducir la PIC en el contexto de una LCT y,
potencialmente, para prevenir la hernia cerebral. Se adoptó
ampliamente como medida preventiva y/o profiláctica en los
ámbitos prehospitalario y de urgencias cuando se sospechaba
una PIC elevada.
Una serie de estudios publicados a principios de la década
de 2000 cuestionaron el tratamiento tradicional de las LCT.
Estos estudios observacionales prospectivos informaron de
tasas de mortalidad más altas y una menor incidencia de
buenos resultados neurológicos en pacientes que recibieron
RSI prehospitalaria en comparación con el grupo de
pacientes no intubados. Un análisis más detallado de los
datos demostró que el grupo de RSI presentaba una mayor
tasa de hipocarbia grave a su llegada al hospital, lo que
sugiere que la hiperventilación contribuyó de forma
importante al aumento de la mortalidad. Estos datos
suscitan la preocupación de que la vasoconstricción
inducida por la hipocapnia (PaCO baja2 ) pueda provocar
isquemia en la microvasculatura y acumulación de agentes
neurotóxicos (por ejemplo, lactato y glutamato).
Cada vez hay más pruebas procedentes de estudios
prehospitalarios e intrahospitalarios que demuestran que la
hiperventilación rutinaria es perjudicial y empeora los
resultados en pacientes con traumatismo craneoencefálico;
por lo tanto, la recomendación de monitorización
prehospitalaria de la ETCO2 se ha convertido en un
componente fundamental del tratamiento del traumatismo
craneoencefálico. Los pacientes con monitorización de la
ETCO2 tienen una menor incidencia de hiperventilación
20 A. LULLA ET AL.
como tratamiento potencial para la prevención de la prehospitalaria como intervención en la LCT grave. Varios
expansión de la hemorragia intracraneal. Un gran ensayo estudios de la edición 2nd contienen datos recogidos en el
clínico multicéntrico financiado por los NIH y controlado con hospital en lugar de en el hospital prehospitalario.
placebo que examinó la eficacia de dos regímenes de entornos hospitalarios con datos descriptivos.
dosificación de TXA iniciados en el entorno prehospitalario en
pacientes con TCE de moderada a grave no reveló diferencias
en la mortalidad a los 28 días, la progresión de la hemorragia
intracraneal o las puntuaciones GOS-E a los 6 meses (91). El
TXA no es un tratamiento directo en el contexto de un
aumento de la PIC y, por lo tanto, queda fuera del ámbito de
esta sección.
Recomendaciones
A. La hiperventilación debe evitarse en la atención

prehospitalaria de niños y adultos con TCE en ausencia
de signos de hernia cerebral activa. Los signos de
herniación cerebral activa incluyen la tríada de Cushing
(hipertensión,
bradicardia, patrón respiratorio irregular), GCS <9, pos-
turing o lateralizing findings, progressive neurologic
deterioro, y pupila(s) unilateral(es) o bilateral(es) fija(s) y
dilatada(s). (Fuerza de la recomendación: Fuerte)
B. Las estrategias de ventilación deben tener como objetivo
la eucapnia (es decir, ETCO2 de 35-40) y evitar la
hipocapnia, y se deben monitorizar mediante capnografía.
(Fuerza de la recomendación: Fuerte)
C. Cuando se utiliza para tratar signos de herniación activa e
inminente, la hiperventilación debe tener como objetivo
una ETCO2 de 30-.
35 mediante capnografía. (Fuerza de la Recomendación:
Fuerte)
D. La terapia hiperosmolar (manitol y solución salina
hipertónica) no debe administrarse para el tratamiento
profiláctico de la sospecha de PIC elevada, con o sin
signos de hernia cerebral, en el ámbito prehospitalario.
(Fuerza de la recomendación: débil)
E. La administración prehospitalaria de TXA no está
indicada de forma generalizada para el tratamiento
profiláctico de la sospecha de HIC o PIC elevada. Sin
embargo, las decisiones de los sistemas sanitarios pueden
variar y es posible que nuevas pruebas apoyen un uso más
generalizado. (Fuerza de la recomendación: Fuerte)

Calidad de la evidencia: Moderada (1 Clase I, 2 Clase II, 7 Clase
xcIII). Esta actualización tópica incluyó 10 estudios; cuatro
añadidos para esta actualización y seis continuados de la Guía
2nd Edición. La hiperventilación en el contexto agudo reduce la
PIC al provocar vasoconstricción cerebral con la consiguiente
reducción del flujo sanguíneo cerebral. Se ha demostrado que
la hiperventilación reduce la PIC en muchos pacientes con
edema cerebral (92). Los datos de clase II indican que los
pacientes hiperventilados crónicamente en el medio
hospitalario presentan peores resultados a los 3 y 6 meses, pero
resultados equivalentes al año (93). Dos estudios nuevos y un
estudio de la edición 2nd evalúan la hiperventilación
URGENCIA
Las causas más comunes del aumento de la PIC entornos en los que no se disponga rápidamente de
secundario a una LCT incluyen lesiones masivas expansivas descompresión quirúrgica u otras intervenciones.
(hemorragia intracraneal) y edema cerebral resultante de
respuestas inflamatorias, así como una compleja serie de Agentes hiperosmolares. El manitol y la solución salina
problemas que conducen a una pérdida de la integridad hipertónica son agentes hiperosmolares eficaces y de uso
vascular y celular. Los agentes hiperosmolares se dirigen a la común para reducir temporalmente la PIC. Sin embargo, el
reducción del líquido extracelular aumentando el gradiente efecto del manitol sobre los resultados no se ha demostrado en
osmolar y atrayendo líquido a la vasculatura al tiempo que un ensayo de alta calidad sobre la PIC.
mejoran la visibilidad. A pesar del beneficio teórico, no se
han identificado estudios de alta calidad que aborden
directamente el uso de la terapia hiperosmolar para el
tratamiento prehospitalario agudo del aumento de la PIC, y
este tema se trata con más detalle en Reanimación con
fluidos.
Hiperventilación. Davis et al. examinaron en 2005 la relación
entre la hiperventilación prehospitalaria y los resultados
negativos en pacientes con TCE grave (94) e informaron de
una relación entre una PaCO2 más baja a la llegada a
urgencias y peores resultados (78,95). Dumont et al.
informaron en 2010 de la incidencia de hiperventilación
prehospitalaria en pacientes que no estaban realmente
herniados; tanto la hiperventilación como la hipoventilación
aumentaron el riesgo de mortalidad (96). Caulfield et al. en
2009 también informaron de asociaciones negativas con la
hiperventilación y tanto la mortalidad como la función
neurológica (medida por la GOS) (97). Spaite et al. en 2019
demostraron mejoras en la supervivencia hasta el hospital en
pacientes con TCE grave mediante la aplicación de las
directrices de la Brain Trauma Foundation, incluida la
evitación de la hiper e hipoventilación (7). Este cuerpo de
evidencia apoya que la hiperventilación involuntaria puede
ser común en el entorno prehospitalario por una variedad de
factores (98). Aunque la capnografía es fundamental para
monitorizar la ETCO2 , no garantiza que se evite la
hiperventilación involuntaria (99).
Aunque la evidencia preponderante no demuestra un
beneficio en la LCT temprana, en un subgrupo de pacientes
con evidencia objetiva de herniación activa e inminente, los
riesgos y beneficios de la hiperventilación están menos
claros. Los signos clínicos observables que sugieren una
posible herniación cerebral en el entorno prehospitalario
incluyen pupilas dilatadas o no reactivas, pupilas asimétricas,
posturas o deterioro neurológico progresivo (disminución de
la puntuación de la escala de Glasgow en más de dos puntos
con respecto a la mejor puntuación previa del paciente), pero
estos signos tienen valores predictivos de moderados a bajos
(100).
El enfoque prehospitalario óptimo para un paciente con
TCE mantiene una ventilación adecuada con la PaCO2 en el
rango de 35-45 mmHg. Se debe tener cuidado de no
hiperventilar inadvertidamente a los pacientes durante el
transporte. Se recomienda encarecidamente monitorizar la
PaCO2 como medida confirmatoria de la ventilación
adecuada. La hipoxia debe tratarse aumentando la tensión de
oxígeno del aire inspirado en lugar de aumentar la frecuencia
ventilatoria. En un paciente con signos clínicos de herniación
activa, puede considerarse la hiperventilación transitoria
hasta un nivel de PaO2 de 30-35 mmHg, pero sólo en
22 A. LULLA ET AL.
uso prehospitalario. Schwartz et al. realizaron un estudio en el intervención prehospitalaria preventiva contra la hemorragia
que se comparaba el manitol con el pentobarbital que no intracraneal, que puede contribuir al aumento de la PIC. El
demostró la superioridad del pentobarbital y que demostró ensayo CRASH-3 sugirió un beneficio en el resultado del uso
mejores resultados y mantenimiento de la presión de prehospitalario de TXA en pacientes con LCT con lesiones leves
perfusión cerebral en el grupo del manitol (101). La solución a moderadas, pero no graves (107). El ensayo TXA
salina hipertónica, un líquido de reanimación de bajo prehospitalario para LCT fue un ensayo multicéntrico de fase II
volumen, es una alternativa al manitol como terapia aleatorizado y doble ciego realizado en 20 pacientes
hiperosmótica dirigida al cerebro. Múltiples estudios en traumatizados.
animales y varios estudios en humanos han demostrado que el
suero salino hipertónico dosificado en bolo reduce la PIC en
un entorno estructurado, como el quirófano o la UCI, en los
que está preestablecida la monitorización de la PIC. Sin
embargo, las pruebas del beneficio del suero salino
hipertónico como intervención aguda para mejorar la
morbilidad y la mortalidad son mínimas.
La solución salina normal (NaCl al 0,9%), administrada en
bolo o infusión intravenosa, es isotónica para las células
humanas y, en teoría, provoca un cambio osmolar muy
pequeño. Cualquier solución que aumente la tonicidad del
espacio extracelular se considera hipertónica. No existe una
convención estándar para las concentraciones de las
soluciones que son hipertónicas, aparte de cómo se
suministran. Se dispone clínicamente de concentraciones del
3%, 7,2%, 7,5%, 10% y 23,4%, que se utilizan para diversas
indicaciones en distintos entornos. Actualmente no hay
pruebas definitivas sobre la concentración óptima o el
mecanismo de administración (bolo frente a infusión
continua) para la reducción de la PIC (89,102-105), lo que
dificulta la comparación de estos agentes, ya que los estudios
no utilizan las mismas concentraciones o protocolos. Ningún
estudio ha informado sobre el efecto del suero salino
hipertónico en los signos clínicos de la her- niación, como los
cambios pupilares o la postura, de forma similar a los datos
disponibles para el manitol.
Cuando se utiliza suero salino hipertónico para el
tratamiento de la PIC en el ámbito hospitalario, el nivel de
sodio sérico objetivo suele estar en torno a 155-160 mEq/L.
Este nivel elevado de sodio sérico se postu- liza para estabilizar
la PIC y reducir la intensidad terapéutica necesaria para
prevenir la PIC elevada (105). Sin embargo, este objetivo
terapéutico no es factible en el entorno prehospitalario.
Un estudio de clase II evaluó el efecto del suero salino
hipertónico prehospitalario en el resultado neurológico (89).
La solución salina hipertónica no demostró ninguna ventaja
sobre la solución salina normal en los resultados neurológicos
cuando se administró como líquido de reanimación
prehospitalaria. Del mismo modo, un estudio de clase III en el
que se comparó la solución salina al 1,6% con la solución de
Ringer lactato no encontró diferencias en los resultados entre
los grupos, pero las diferencias basales y otros factores limitan
la interpretación de los resultados (106).
Los estudios pertinentes (uno de clase II y otro de clase III)
no lograron demostrar mejoras en los resultados con la
administración prehospitalaria de líquidos hiperosmolares.
Por lo tanto, la bibliografía actual no respalda el uso de
manitol o de solución salina hipertónica para la reducción
profiláctica de la PIC en el ámbito prehospitalario.
Ácido tranexámico. Aunque no es un tratamiento per se del

aumento de la PIC en , el TXA se ha estudiado como
URGENCIA
centros de Estados Unidos y Canadá. No se hallaron pacientes con T C E toman decisiones críticas sobre dónde
beneficios estadísticos con la administración de TXA (91). y cómo transportarlos. Esto se determina equilibrando la
Del mismo modo, el estudio BRAIN-PROTECT no halló necesidad del paciente de disponer de los recursos clínicos de
ningún beneficio general (de hecho, informó de un aumento un centro de traumatología con el modo y el tiempo de
de la mortalidad en el grupo tratado con TXA) (108). Se transporte más apropiados hasta el centro de traumatología.
trataba de un estudio observacional multicéntrico y
prospectivo en el que participaron 680 pacientes tratados
con TXA. Basándose en estos estudios, el TXA puede o no
ser beneficioso en el tratamiento prehospitalario de la LCT
grave (91).
Pediatría: Consideraciones adicionales

Como se indica en las Directrices para el tratamiento médico
agudo del traumatismo craneoencefálico grave en lactantes,
niños y adolescentes, el efecto de la hiperventilación en los
resultados a largo plazo no se ha abordado en el
traumatismo craneoencefálico pediátrico y las
recomendaciones de estas directrices se basan en pruebas
indirectas de estudios en adultos.

Esta actualización incluyó pruebas procedentes de 10 nuevos
estudios que mejoraron la calidad moderada del conjunto de
pruebas existentes y contribuyeron a mejorar la fuerza de las
recomendaciones. Las modificaciones actuales discuten el
TXA pero no recomiendan su uso en entornos
prehospitalarios. Advierten contra la hiperventilación y
recomiendan la monitorización mediante capnografía.
1. Examinar la precisión y fiabilidad de los indicadores de

aumento de la PIC en el ámbito prehospitalario.
2. Identificar y determinar la superioridad de los
dispositivos de control de la ventilación que mejoran los
resultados tras una LCT de moderada a grave.
3. Determinar si la hiperventilación transitoria en
respuesta a la sospecha de una hernia inminente
produce peores o mejores resultados en comparación
con la no hiperventilación transitoria.
4. Determinar si el tratamiento hiperosmolar
prehospitalario en caso de sospecha de hernia cerebral
inminente mejora o empeora los resultados.
5. Identificar las indicaciones para la reanimación
hipertónica prehospitalaria en niños.
6. Explorar el papel del ácido tranexámico en el
tratamiento prehospitalario de pacientes con TCE con
sospecha de hernia cerebral inminente.
Diagnóstico
Diagnóstico: Toma de decisiones en el sistema de
emergencias médicas: Despacho y destino, en el lugar de
los hechos y transporte
Introducción
Los profesionales sanitarios prehospitalarios que tratan a
24 A. LULLA ET AL.
el lugar designado. Aunque la gravedad de la lesión dicta el sin cualificaciones adicionales para el tratamiento
tipo de centro receptor, la determinación de la gravedad de la pediátrico. (Fuerza de la recomendación: Fuerte)
lesión por parte de los profesionales sanitarios prehospitalarios C. Los pacientes con sospecha de traumatismo
es una decisión que depende del tiempo y que se basa en craneoencefálico moderado-grave deben ser trasladados
medidas del limitado equipo de diagnóstico disponible sobre el directamente a centros con capacidad para realizar
terreno y en una rápida valoración clínica. En el paciente neuroimágenes por tomografía computarizada (TC),
inestable, los profesionales prehospitalarios a menudo deben atención neuroquirúrgica inmediata y capacidad para
elegir entre el transporte al hospital más cercano o intervalos monitorizar la PIC y tratar la hipertensión intracraneal.
de transporte prolongados a un centro traumatológico de nivel (Fuerza de la recomendación: Fuerte)
superior. Los profesionales prehospitalarios también ayudan a
determinar el modo de transporte: terrestre o aéreo. Estas
importantes decisiones tienen el potencial de afectar a la
morbilidad y mortalidad de los pacientes con TCE.
Un estudio estadounidense informó de que el riesgo global
de muerte en adultos con lesiones graves, una vez ajustadas las
diferencias de gravedad en , disminuía en un 25% cuando la
atención se prestaba en u n centro traumatológico de nivel I-
II (109). El Field Triage Decision Scheme desarrollado por el
American College of Surgeons y actualizado en colaboración
con los Centers for Disease Control and Prevention pretende
ayudar a los profesionales prehospitalarios a identificar al
paciente traumatizado general con lesiones graves (110). Este
esquema de decisión utiliza un proceso de cuatro pasos para
determinar las necesidades del paciente traumatizado.
Investigaciones recientes sugieren que, cuando se aplican
estrictamente, estas directrices tienen limitaciones. Según un
estudio de MacKenzie et al., el infra-triaje, definido como no
ser tratado en un centro de nivel I o II cuando se sufre una
lesión grave, se asocia a un aumento de la mortalidad (109).
Sin embargo, la sobre-triaje, definida como eludir los
hospitales más cercanos para llegar a un centro traumatológico
de nivel superior cuando un paciente no necesita esos
servicios, tiene un coste para los pacientes y sus familias que
viven lejos de un centro traumatológico, aumenta los riesgos
de seguridad para el paciente y la tripulación, y crea un coste
para la comunidad cuando una ambulancia se retira del
servicio para un transporte prolongado a un hospital
especializado. En última instancia, se salvan vidas y se ahorran
recursos cuando el acceso a un sistema de traumatología
organizado está disponible para el paciente que requiere ese
nivel de atención.
Recomendaciones
A. Todas las regiones deberían disponer de un sistema

organizado de atención traumatológica con
documentación exhaustiva de cada encuentro que incluya
la hora, la evaluación y la atención prestada. (Fuerza de la
B. Los SEM deben establecer protocolos específicos que
dirijan las decisiones de destino de los pacientes con
sospecha de lesión cerebral traumática (Fuerza de la
a. Los pacientes pediátricos con sospecha de
traumatismo craneoencefálico deben ser tratados en
centros de traumatología pediátrica o en centros de
traumatología para adultos con cualificaciones
adicionales para tratar a niños, con preferencia a los
centros de traumatología para adultos de nivel I o II
URGENCIA
cerebrovasculares y los traumatismos. La regionalización de la
a. Aunque el traslado directo a un centro de
atención es un componente esencial de un sistema de
traumatología es preferible para la mayoría de los
traumatología eficiente y eficaz y, en la mayoría de las
pacientes, en caso de que este traslado no sea
regiones, las decisiones sobre el destino del transporte se
posible, se puede proceder a la estabilización en un
toman en el contexto de un sistema de traumatología
centro no traumatológico con posterior traslado
formalizado.
dentro de un sistema de traumatología establecido.
Una atención excelente para el paciente con TCE requiere
(Fuerza de la recomendación: débil)
un traslado oportuno a un centro receptor con capacidad para
b. En un área metropolitana, los pacientes
neurotraumatismos; las pruebas científicas han demostrado
pediátricos con TCE grave deben ser trasladados
una disminución de la morbilidad y la mortalidad entre estos
directamente a centros de traumatología pediátrica
pacientes. Un informe temprano de muertes prevenibles en los
si están disponibles. (Fuerza de la recomendación:
Estados Unidos comparó pacientes con y sin LCT.
Fuerte)
D. El modo de transporte debe seleccionarse para
minimizar el intervalo hasta las intervenciones
definitivas necesarias para el paciente con TCE. (Fuerza
de la recomendación: Fuerte)
Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y

resumen
Calidad de la evidencia: Moderada (1 estudio Clase I, 8
estudios Clase II, 30 estudios Clase III).
Esta actualización tópica incluyó 39 estudios; 28
añadidos para esta actualización y 11 continuados de la
Guía de la 2nd Edición. Estos estudios incluyen estudios de
cohortes prospectivos y retrospectivos de diversos tamaños.
Mientras que algunos utilizan datos nacionales o estatales
de grandes registros, otros informan de la experiencia de un
único centro.
Las pruebas abordan cinco subtemas:
1. Regionalización de la atención traumatológica;

2. Transporte directo frente a indirecto a un centro de
traumatología;
3. Nivel del centro de traumatología (tipo de
tratamiento);
4. Modo de transporte; y
5. Tiempo de tratamiento.
Dentro de cada uno de estos subtemas, los resultados

fueron incoherentes. Es probable que las diferencias en los
informes se deban a la diversidad de entornos, normas
regionales o prácticas específicas.
El reconocimiento prehospitalario de la LCT por parte de
los profesionales sanitarios y su posterior tratamiento son
factores importantes en la evolución del paciente. En el
entorno prehospitalario, los telecomunicadores del SME y
los primeros intervinientes toman una serie de decisiones y
puntos de ejecución, así como en el punto de transición a
los hospitales receptores. Por lo general, estas decisiones se
toman d e forma escalonada, tal y como se describe en la
figura 3.
Regionalización de la atención traumatológica. La

regionalización de la atención de enfermedades sensibles al
tiempo ha demostrado ser beneficiosa para los infartos de
miocardio con elevación del segmento ST, los accidentes
26 A. LULLA ET AL.
Figura 3. Ejecución escalonada de la toma de decisiones prehospitalaria en la atención a un paciente con traumatismo craneoencefálico.
muertes antes y después de instituir un sistema regional de menor en comparación con los trasladados a centros no
atención traumatológica (111). Tras la implantación de un traumatológicos (OR 0,67; IC del 95%: 0,53-0,85) (115). No se
sistema de traumatología, las muertes pre observó ningún efecto identificable con otros tipos de lesiones,
Las muertes evitables disminuyeron tanto en los pacientes sin aunque el estudio no tenía la potencia necesaria para detectar
estas diferencias.
LCT (20% a 1%, p < 0,005) como en los pacientes con LCT
Esta actualización del subtema incluye un nuevo estudio
(5% a 0,7%, p < 0,10). Otro estudio retrospectivo con base en (evidencia de clase II) que evalúa el efecto de la atención
EE.U U . comparó la lesión cerebral traumática con la muerte.
traumatológica regionalizada en los resultados a largo plazo de
de la mortalidad antes y después de la implantación de un
los pacientes con traumatismo craneoencefálico (116). A
sistema de traumatología, con una odds ratio de 0,80 tras la
implantación del sistema (112). Un estudio más antiguo,
realizado en 1995 por Hunt et al., evaluó los beneficios de un
sistema regionalizado de atención traumatológica para la
mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico
grave (113). Aunque la mortalidad disminuyó, este cambio no
fue significativo. Sin embargo, el tiempo hasta la
descompresión de urgencia y la mortalidad entre los que
necesitaron descompresión de urgencia disminuyeron
significativamente. Otro estudio comparó los resultados
anteriores y posteriores de los pacientes heridos en un hospital
rural antes de aplicar las directrices del Comité de
Traumatismos del Colegio Americano de Cirujanos para la
verificación de los centros de traumatismos de nivel II (114).
La supervivencia de todos los sujetos con una probabilidad de
supervivencia calculada del 25% fue del 13% antes y del 30%
después de cumplir los criterios del centro de traumatología.
Para los pacientes con TCE, la supervivencia fue del 15,4%
antes y del 32% después de cumplir los criterios.
Un estudio observacional retrospectivo en el que se
examinó a los pacientes del Registro de Traumatismos del
Estado de Nueva York durante un periodo de 3 años con uno
o más criterios fisiológicos según la cri- teria de triaje de
campo halló que los pacientes con traumatismo
craneoencefálico trasladados a centros traumatológicos
regionales presentaban una mortalidad significativamente
URGENCIA
Se identificó a un total de 3.496 pacientes con TCE grave a

partir del registro de un único sistema de traumatología,
1.359 antes de la regionalización y 2.137 después. La
mortalidad intrahospitalaria disminuyó sig-
nificativamente del 19% al 14% (p < 0,0001) tras la
regionalización. La mortalidad a los seis meses disminuyó
del 24% al 20% (p ¼ 0,004). Las puntuaciones de la medida
de independencia funcional no cambiaron
significativamente tras la regionalización a pesar de un
aumento de la supervivencia. Los autores señalan que esto
sugiere que el aumento de la supervivencia no se produjo a
expensas de peores resultados neurológicos, pero tampoco
los mejoró.
Transporte directo o indirecto a un centro de traumatología.

La máxima prioridad del tratamiento prehospitalario en el
lugar de los hechos es la estabilización de las amenazas
vitales inmediatas y la prevención de lesiones secundarias.
Sin embargo, el personal del SEM también debe determinar
rápidamente qué hospital receptor es el más adecuado para
el traslado primario. La literatura reciente sobre pacientes
traumatizados en general sugiere que los resultados de los
pacientes mejoran cuando la atención prehospitalaria, el
triaje y la admisión en los centros traumatológicos
designados se coordinan dentro de los sistemas
traumatológicos regionales (109). Sin embargo, esto se
compensa con los beneficios de una rápida estabilización y
posterior traslado, así como con el estrés que supone para el
sistema el exceso de triaje.
La literatura disponible no ha demostrado ningún
beneficio definitivo del transporte directo a un centro de
trauma en comparación con el transporte a un centro no
traumatológico con posterior traslado para pacientes adultos
con TCE. En un estudio que utilizó la Muestra Nacional de
Departamentos de Emergencia de 2012, Fakhry et al.
encontraron que casi el 20% de todas las visitas al SUH por
T C E grave resultaron en la admisión en un centro de
trauma no de nivel I o II, lo que representa el 45% de todas
las visitas al SUH por TCE grave que se presentan en estos
centros (117). Los pacientes con traumatismo
craneoencefálico aislado transportados directamente a
centros traumatológicos de nivel I o II tenían más
probabilidades de
28 A. LULLA ET AL.
de ser ingresados (89% frente a 45%) y tuvieron una secundaria. De 1.347 pacientes con TCE moderado y grave, 195
mortalidad predicha significativamente mayor (11,3% frente a fueron tratados tras un traslado secundario. Tras ajustar por la
6,8%). Para los pacientes con TCE grave trasladados a centros mezcla de casos, no se determinó ningún efecto sobre el
de traumatología de nivel inferior, no hubo diferencias resultado funcional o la supervivencia. El estudio estuvo
significativas en la probabilidad de muerte de los pacientes limitado por su diseño observacional, la pérdida de datos y el
ingresados en comparación con los trasladados a centros de riesgo de omitir casos que fallecieron antes del traslado. Sin
traumatología de nivel I o II. Kuimi et al. se propusieron embargo, el estudio subraya la importancia de una gestión
evaluar el efecto del acceso a un sistema integrado de meticulosa de la presión arterial y la oxigenación durante las
traumatología sobre la mortalidad intrahospitalaria y la primeras fases del tratamiento de las LCT moderadas y graves.
duración de la estancia por traumatismo grave (118). Se Un único estudio de clase I no halló diferencias en la
revisaron 22.749 registros de pacientes, de los cuales el 89% mortalidad a 30 días entre los pacientes con TCE llevados
fueron trasladados directamente a centros de traumatología. directamente a centros neuroquirúrgicos especializados en
Ni la mortalidad intrahospitalaria ni la duración de la estancia comparación con los trasladados a
fueron significativamente diferentes en los pacientes con
traumatismo craneoencefálico trasladados directamente a
centros de traumatología en comparación con los que no
fueron trasladados. Los autores señalan que en este sistema
traumatológico establecido, los pacientes que necesitaban los
servicios de un centro traumatológico probablemente fueron
trasladados allí inicialmente, lo que explica la falta de
diferencia percibida entre los dos grupos. Gale et al.
examinaron las LCT ocurridas en un entorno rural durante un
periodo de estudio de 6 años (119). Comparando el 44% de los
pacientes que recibieron evaluación inicial y estabilización en
centros de referencia con los que fueron transportados
directamente a centros de trauma de nivel I, estos últimos eran
significativamente más jóvenes y tenían puntuaciones
significativamente más altas en el ISS y más bajas en la GCS.
Tras el análisis de regresión, sólo el aumento de la edad y el
aumento del ISS contribuyeron significativamente a la
mortalidad, sin que la distancia a un centro traumatológico ni
el tiempo transcurrido hasta el traslado contribuyeran a la
mortalidad.
En una revisión sistemática de 19 estudios realizados entre
1988 y
2012, Pickering et al. tampoco hallaron diferencias
significativas en los resultados de los pacientes trasladados
directamente a centros de traumatología (120). De los tres
estudios que ajustaron por edad y gravedad de la lesión en el
traumatismo craneoencefálico, uno favoreció el traslado
inmediato a un centro especializado, mientras que los otros
dos favorecieron el traslado, aunque el resultado no fue
significativo. Los datos agrupados no mostraron diferencias
significativas en la mortalidad entre los grupos, aunque la
heterogeneidad fue alta. El análisis no ajustado de 10 estudios
tampoco demostró diferencias significativas entre los grupos.
En un estudio más reciente, Nishijima
et al. evaluaron a 350 pacientes de edad avanzada (> 54 años)
con TCE, el 73% de los cuales fueron trasladados directamente
a traumatología de nivel I o II.
centros traumatológicos (121). No se encontraron diferencias
en los resultados funcionales de los que fueron trasladados
directamente a centros de traumatología en comparación con
los que no lo fueron.
En 2021, Sewalt et al. publicaron los resultados del estudio
prospectivo europeo CENTER-TBI , un estudio multicéntrico
en el que participaron 22 países europeos (122). El objetivo de
su análisis era evaluar las diferencias de resultados entre los
pacientes con TCE moderado y grave que fueron
i n g r e s a d o s directamente en centros de neurociencias en
comparación con los que fueron trasladados de forma
URGENCIA
hospitales no agudos y posteriormente trasladados (123). traumatizados, incluidos los pacientes con LCT, estudios
Este estudio aleatorizado por conglomerados asignó anteriores han demostrado mejores resultados cuando los
estaciones de ambulancia para transportar pacientes con pacientes son tratados en centros de trauma de nivel I. Otros
LCT a hospitales no agudos o derivarlos a centros estudios centrados en los pacientes con LCT han demostrado
especializados en neurocirugía. Desafortunadamente, la que los pacientes con LCT son tratados en centros de trauma
inscripción fue pobre e inferior al objetivo de 700 pacientes, de nivel II. Otros estudios centrados en pacientes con TCE han
con 293 pacientes identificados en 12 meses, y sólo el 24% de tratado de evaluar los resultados de los pacientes cuando son
los pacientes inscritos tenían evidencia de LCT en imágenes transportados directamente a centros de trauma de nivel I
de TC. Los autores observan una tasa sustancial de sobre- desde el campo, o posteriormente transferidos después del
triaje sin diferencia asociada en la mortalidad, lo que sugiere tratamiento inicial. Las pruebas actuales no apoyan
que el transporte directo a un centro especializado podría no definitivamente el traslado directo a los centros de
ser necesario. Sin embargo, la escasa inscripción y las bajas traumatología de nivel I frente a los centros de traumatología
tasas de cumplimiento del protocolo limitan la de nivel II, aunque algunos estudios de calidad mixta pueden
generalizabilidad del estudio. sugerir beneficios del traslado directo a los centros de nivel I
Dos estudios de clase III sugieren algún beneficio del McConnell et al.
traslado directo. En un estudio de registro retrospectivo,
Prabhakaran et al. examinaron datos de registro recopilados
prospectivamente durante 2 años de pacientes con TCE
transportados directamente (64,7%), o trasladados
posteriormente (35,3%), a un único centro de trauma de
nivel I e ingresados en un servicio de trauma o neurocirugía
(124). Aunque no hubo diferencias en la mortalidad global,
para
pacientes con GCS <9 tiempo hasta la intervención
neuroquirúrgica
fue significativamente mayor y la mortalidad fue
significativamente
mayor para los transportados inicialmente a centros
traumatológicos que no son de nivel I. Un estudio de
Johnson et al. en el que se evaluó una población pediátrica
también sugiere un beneficio del transporte directo a un
centro traumatológico (125). En una comparación
prospectiva, no aleatorizada, de la mortalidad entre los
pacientes ingresados transportados directamente a un centro
traumatológico pediátrico de nivel I en comparación con los
trasladados posteriormente, la tasa de mortalidad global fue
significativamente mayor en el grupo de transporte indirecto
(4,7%) que en el grupo de transporte directo (1,9%). Sin
embargo, la puntuación traumatológica fue
significativamente mayor en el grupo de transporte directo,
lo que indica que los pacientes de este último grupo estaban
fisiológicamente menos estables y constituye una diferencia
de base entre los grupos. Los autores sugieren que esto es
mejor considerarlo un resultado que una diferencia basal;
que el deterioro fisiológico en el grupo de traslado retrasado
se produjo en función de los retrasos en el tratamiento
adecuado debido al traslado. Esto sugiere que en esta área
metropolitana, los pacientes pediátricos con TCE grave
tienen más probabilidades de sobrevivir si son transportados
inmediatamente a centros de traumatología pediátrica que si
son transportados primero a otro tipo de centro y
posteriormente trasladados.
Nivel de centro traumatológico (tipo de tratamiento). El

Colegio Americano de Cirujanos ha establecido normas para
los centros de traumatología, definiendo el nivel del centro
de traumatología basándose no sólo en los recursos
disponibles sino también en los compromisos educativos y
de investigación. Aunque tanto los c e n t r o s d e
t r a u m a d e nivel I como los de nivel II tienen los
recursos para atender adecuadamente a los pacientes
30 A. LULLA ET AL.
evaluó a pacientes que acudían inicialmente a centros de en centros de traumatología pediátrica (132). Además, los
traumatología rurales y posteriormente fueron trasladados a autores señalan que los pacientes pediátricos con traumatismo
centros de traumatología de nivel I o II (126). Los pacientes craneoencefálico grave que requieren procedimientos
trasladados a centros de traumatología de nivel I presentaron neuroquirúrgicos tienen menos probabilidades de sobrevivir en
una reducción absoluta del 10% en la mortalidad a los 30 días los centros de traumatismo para adultos de nivel II en
tras el alta, en comparación con los pacientes trasladados a comparación con otros tipos de c e n t r o s de traumatismo.
centros de traumatología de nivel II. Este hallazgo también se Bardes et al. utilizaron los datos del National Trauma Data Bank
demostró en una revisión retrospectiva de los datos del Banco para
comparar pacientes pediátricos de <14 años con TCE aislado
Nacional de Datos de Traumatismos (National Trauma Data transportados a centros de traumatología pediátrica con
Bank) que mostró una tasa de mortalidad significativamente pacientes trans-
mayor en los pacientes con LCT trasladados inicialmente a trasladados a centros traumatológicos de nivel I para adultos
centros de traumatismos de nivel II, con una odds ratio (133). La mortalidad de los pacientes tratados en centros de
ajustada de 1,57 (IC del 95%: 1,41-1,75) (127). Además, la tasa traumatología para adultos fue significativamente mayor que la
de complicaciones de los pacientes tratados en centros de los tratados en centros de traumatología pediátrica.
traumatológicos de nivel I también fue significativamente
inferior.
Sin embargo, otros estudios sugieren que puede haber poco
o ningún beneficio del transporte directo a centros
traumatológicos de nivel I en comparación con el transporte a
centros de nivel II. Cornwell et al. evaluaron el cambio en la
mortalidad de los pacientes traumatizados utilizando un
diseño de antes y después para determinar el efecto de
conseguir la designación de centro traumatológico de nivel 1
en un único centro traumatológico afiliado a una universidad
(128). El tiempo que tardaban los pacientes en llegar al
quirófano y a la unidad de cuidados intensivos disminuyó
significativamente tras la implantación de un servicio de
traumatología a tiempo completo. Aunque hubo una
tendencia hacia la mejora de la mortalidad intrahospitalaria
entre los pacientes con TCE grave, este hallazgo no fue
estadísticamente significativo. Lombardo et al. examinaron a
pacientes con TCE ingresados en una UCI neuroquirúrgica en
comparación con una UCI traumatológica o una UCI médico-
quirúrgica general (129). La supervivencia de los pacientes con
TCE aislado ingresados en una UCI neuroquirúrgica no difirió
significativamente de la de los pacientes ingresados en una
UCI traumatológica, lo que sugiere que un centro
traumatológico de nivel II con atención traumatológica
generalizada puede ser adecuado en comparación con la
subespecialización disponible en un centro traumatológico de
nivel I. Alkhoury y Courtney utilizaron el Banco Nacional de
Datos de Traumatismos para examinar las LCT aisladas que se
presentaban en centros de traumatología de nivel I o II (130).
Los resultados, incluida la mortalidad y las complicaciones, no
fueron inferiores en los pacientes trasladados a centros de
traumatismo de nivel II.
Si bien las pruebas para pacientes adolescentes no apoyan
definitivamente el transporte directo a centros de
traumatología pediátrica en lugar de centros de traumatología
para adultos, las pruebas sí apoyan el transporte directo de
pacientes pediátricos con TCE a centros de traumatología con
capacidades pediátricas. En un estudio de 2017 que evaluó las
diferencias de resultados en pacientes de 15 a 17 años con
TCE, Gross et al. no encontraron diferencias significativas en
los resultados de los pacientes transportados a centros de
trauma pediátricos frente a adultos (131). Este hallazgo
persistió cuando se controlaron los centros traumatológicos de
nivel I frente a los de nivel II. Sin embargo, Potoka et al.
hallaron que los pacientes pediátricos de 0 a 16 años con TCE
grave tienen más probabilidades de sobrevivir si son tratados
URGENCIA
paramédico (137).
(OR 1,55, p ¼ 0,01). No hubo diferencias significativas entre
Davis et al. evaluaron retrospectivamente a 10.314 pacientes
los tratados en centros de traumatología pediátrica en
comparación con los tratados en centros de traumatología del registro de traumatismos de un único condado de
mixtos adultos/pediátricos, California con puntuaciones AIS craneales iguales o superiores
lo que sugiere que el beneficio en términos de mortalidad a 3 (94). Descubrieron que los pacientes trasladados en
procede de la pericia que ofrecen los subespecialistas helicóptero tenían mayores probabilidades de supervivencia
pediátricos disponibles en estos centros. (1,90; intervalo de confianza del 95%: 1,6 a 2,25) que los
trasladados por tierra, una vez controladas las posibles
Modo de transporte. La determinación del modo de variables de confusión. El transporte aéreo fue especialmente
transporte más apropiado incluye la toma de decisiones beneficioso para los pacientes con lesiones más graves,
sobre el transporte terrestre o aéreo y, cuando se considera el indicadas por un GCS más bajo.
transporte terrestre en ambulancia, si se deben desplegar las
luces y sirenas de emergencia. Estas decisiones dependen de
si las necesidades de atención del paciente requieren
intervalos de transporte acelerados y niveles más altos de
atención en el lugar, incluida la presencia de un profesional
sanitario avanzado con mayor formación en cuidados
críticos, como una enfermera o un médico. Aunque la
evidencia existente sugiere un beneficio del transporte en
helicóptero sobre el transporte terrestre para pacientes con
TCE grave, parte de este beneficio es probablemente
atribuible a las capacidades adicionales proporcionadas por
los servicios de transporte médico aéreo.
Bekelis et al. estudiaron pacientes con TCE transportados
por tierra (ambulancia) o aire (helicóptero) a centros de
trauma de Nivel I o Nivel II dentro del Banco Nacional de
Datos de Trauma (134). Aunque es probable que los
pacientes transportados en helicóptero representaran una
población de pacientes más enfermos, como indica un GCS
medio más bajo, un ISS medio más alto y una mortalidad
general más alta (12% frente a 7,8%), se realizó un
emparejamiento por puntuación de propensión para reducir
los posibles factores de confusión entre los dos grupos, con
una calidad de emparejamiento e x c e l e n t e . Tras el
emparejamiento, los pacientes con TCE trasladados en
helicóptero a centros traumatológicos de nivel I tuvieron una
supervivencia significativamente mejor que los trasladados
en ambulancia (OR 1,88; IC del 95%: 1,74-2,03). Hubo
resultados similares en pacientes con TCE transportados a
centros de trauma de nivel II (OR 1,73; IC del 95%: 1,55-
1,94). Aiolfi et al. también utilizaron esta base de datos para
examinar a pacientes con LCT grave transportados por el
SEM aéreo o terrestre. A pesar de que las puntuaciones de
las lesiones fueron significativamente más altas, el transporte
en helicóptero se asoció de forma independiente con una
mayor supervivencia (OR 0,55; IC 95%: 0,47-0,67) (135).
Sun et al. identificaron un subconjunto de esquiadores y
practicantes de snowboard en el mismo banco de datos con
LCT aislada (136). Se observó que los pacientes
transportados por vía aérea tenían una mayor supervivencia
hospitalaria que los transportados por tierra (OR 8,58; IC del
95%: 1,09-67,64).
En un estudio temprano que evaluaba el efecto del
transporte en helicóptero frente al transporte en ambulancia
terrestre para pacientes con LCT, Baxt y Moody encontraron
una reducción del 9% en la mortalidad de los pacientes con
LCT transportados en helicóptero. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que, en este sistema de SME, el helicóptero
estaba tripulado por un médico y una enfermera, mientras
que la ambulancia terrestre estaba tripulada por un
32 A. LULLA ET AL.
En un estudio italiano en el que se examinó a pacientes con los sujetos transportados en helicóptero presentaban lesiones
TCE transportados por servicios de emergencias aéreos o más graves y una mayor mortalidad no ajustada. Heschl et al.
terrestres, los pacientes transportados en helicóptero tuvieron también estudiaron a niños con TCE que fueron transportados
intervalos en la escena significativamente más largos, pero un por helicóptero o por el SEM terrestre, encontrando de nuevo
intervalo hasta la intervención más corto, y una mortalidad resultados neurológicos favorables en el subconjunto de niños
significativamente menor (21% frente a 25%), transportados en helicóptero.
p < 0.05) (138). Ambos grupos contaban con personal de pacientes con TCE y traumatismo grave (66% frente a 17%, p ¼
enfermería y médicos, aunque el grupo del helicóptero 0,06) (144). Sin embargo, además del pequeño tamaño de la
disponía de equipos avanzados de aire acondicionado. muestra, todos los pacientes del grupo del helicóptero fueron
y los pacientes de este grupo fueron intubados con más intubados en el
frecuencia y recibieron más líquidos intravenosos. en comparación con ninguno de los pacientes del grupo de
En contraste con estos estudios que favorecen el transporte transporte terrestre, lo que dificulta la interpretación de los
en helicóptero para pacientes con TCE, Bulger et al. no resultados.
encontraron beneficios en el transporte en helicóptero para
TCE graves en comparación con el SME terrestre (139). Este
análisis retrospectivo de datos prospectivos de dos ensayos
controlados aleatorizados evaluó a pacientes adultos con TCE
grave transportados por tierra o aire a centros de trauma de
nivel I o II de , excluyendo a los pacientes con evidencia de
shock hemorrágico. Los pacientes transportados por aire
tenían intervalos de escena más largos, una carga de lesión más
sustancial y una mortalidad general prevista más alta. Cuando
se controlaron las diferencias en el mecanismo de la lesión, la
gravedad de la lesión y la fisiología inicial, no hubo diferencias
significativas en la supervivencia a las 24 horas o a los 28 días
entre el transporte terrestre y el aéreo. En un estudio italiano
realizado por Di Bartolomeo et al., se examinaron los
resultados tras una LCT en cuanto a su asociación con el
transporte en ambulancia terrestre, incluida la atención de
enfermería, en comparación con el transporte en helicóptero,
incluida la atención médica (140). De forma similar, este
estudio no encontró diferencias significativas en los resultados
de los pacientes entre los protocolos de transporte. Un estudio
de registro más antiguo tampoco halló diferencias en los
resultados de los pacientes con LCT transportados a centros
traumatológicos designados por aire en comparación con
tierra (141), y un estudio de 2012 de de Jongh et al. halló una
tendencia no significativa hacia una mayor mortalidad
intrahospitalaria de los pacientes con LCT transportados en
helicóptero (142). En este último estudio, los pacientes con
LCT se emparejaron con pacientes de control transportados
por tierra. El riesgo de mortalidad intrahospitalaria para el
grupo transportado en helicóptero no fue significativamente
mayor que el del grupo transportado por tierra (OR 1,3; IC
95%: 0,6-2,7). Cuando se controló el intervalo entre escenas, el
riesgo de mortalidad intrahospitalaria disminuyó pero no fue
significativamente diferente entre los grupos (OR 0,8; IC 95%:
0,4-2,0).
Los datos que abordan específicamente el transporte en
helicóptero de pacientes pediátricos con TCE son limitados.
Missios y Bekelis utilizaron un análisis multivariante con
puntuación emparejada por propensión para examinar la
asociación del transporte en helicóptero y la supervivencia en
comparación con el transporte por el SEM terrestre entre
sujetos del National Trauma Data Bank (143). El transporte en
helicóptero se asoció con una mayor probabilidad de
supervivencia hospitalaria para los pacientes trasladados tanto
al nivel I (OR 1,77; IC del 95%: 1,25-2,52) como al nivel II (OR
2,56; IC del 95%: 1,25-2,52),
IC del 95%: 1,28-5,11) centros de traumatología. Al igual que
en los estudios en adultos
URGENCIA
Dado el beneficio poco claro del transporte en helicóptero prehospitalario y los resultados en pacientes con TCE. En un
en la LCT pediátrica, existe cierta preocupación de que el estudio de 2011, el intervalo en el lugar de los hechos superior
transporte en helicóptero pueda ser sobreutilizado en ciertas a 60 minutos no se asoció con un mal resultado, aunque los
circunstancias. Elswick et al. utilizaron datos de pacientes intervalos en el lugar de los hechos para los pacientes
pediátricos remitidos a un único centro traumatológico de intubados fueron significativamente más largos (20).
nivel I para determinar los factores asociados con el Utilizando las constantes vitales prehospitalarias en
transporte apropiado del SME en helicóptero (145). El comparación con las constantes vitales del servicio de
estudio concluyó algorítmicamente que el uso del transporte urgencias como indicador del deterioro clínico, Fuller et al. no
aéreo es mejor reservarlo para pacientes pediátricos con hallaron ninguna asociación entre el intervalo en el lugar del
TCE que muestren GCS 3-8, efecto de masa o herniación en accidente y los cambios en las constantes vitales, y el intervalo
la TC, edema cerebral, hematoma epidural o fracturas de del SEM no tuvo una relación significativa con el deterioro
cráneo abiertas y deprimidas; aunque esta cohorte no clínico.
incluyó transportes desde el lugar de la lesión. No obstante,
el tiempo hasta la intervención de un especialista debe
tenerse en cuenta en todas las decisiones relativas al
transporte terrestre o aéreo.
Tiempo hasta el tratamiento. Los efectos de los intervalos

prehospitalarios, incluido el retraso en el transporte, sobre
los resultados de los pacientes con TCE siguen sin estar
claros. La formación general de los profesionales
prehospitalarios apoya la enseñanza de que todos los
pacientes con sospecha de LCT deben ser transportados
rápidamente para poder ser intervenidos en la primera hora
tras la lesión si es necesario, y la experiencia clínica confirma
que existe un importante subconjunto de pacientes en los
que el tratamiento rápido mejora drásticamente los
resultados. Sin embargo, la literatura prehospitalaria
revisada no apoya definitivamente ninguna asociación entre
el intervalo prehospitalario y los resultados del paciente.
Los hematomas subdurales agudos en pacientes con TCE
grave se asocian con un 90% de mortalidad si se evalúan más
de 4 horas después de la lesión, y con un 30% de mortalidad
si se evalúan antes (128). Hunt et al. informaron de una
disminución del 70% de la mortalidad cuando los pacientes
con hematoma subdural son evaluados menos de 2 horas
después de la lesión (113). Estos datos sugieren que la
reducción del intervalo prehospitalario, con la rápida
evaluación y tratamiento hospitalarios asociados, puede ser
beneficiosa. Wilberger et al. evaluaron el efecto del intervalo
desde la lesión hasta la atención quirúrgica en pacientes con
hematoma subdural y no hallaron diferencias
estadísticamente significativas en la mortalidad global (146).
Sin embargo, en los pacientes tratados en menos de 4 horas
se produjo una reducción absoluta de la mortalidad del 10%
en comparación con los tratados en más de 4 horas. Además,
en este estudio sólo se tuvo en cuenta el tiempo transcurrido
hasta la intervención quirúrgica y no se examinaron los
posibles efectos positivos de otras intervenciones
hospitalarias. En el estudio realizado por Di Bartolomeo et
al. descrito anteriormente, los autores no identificaron
diferencias en los resultados de los grupos de pacientes, con
una diferencia de casi 60 minutos en el intervalo hasta la
llegada al centro receptor (140). Lokkeberg y Grimes, al
controlar las variables de confusión, incluida la puntuación
de gravedad de la lesión, hallaron que entre los pacientes con
TCE contuso grave, el intervalo hasta la atención definitiva
no era un factor predictivo significativo del resultado del
paciente (141).
Otros estudios analizaron la relación entre el intervalo
34 A. LULLA ET AL.
con el deterioro clínico durante el transporte (147). Aunque en Esta actualización incluyó pruebas de 28 nuevos estudios, lo
el 25% de los pacientes se produjeron cambios en las q u e mejoró la calidad del conjunto de pruebas existentes y
constantes vitales durante el transporte, no hubo relación mejoró la fuerza de las recomendaciones, aunque el contenido
entre la magnitud de los cambios en las constantes vitales en el de las recomendaciones no cambió.
intervalo prehospitalario y la duración del intervalo del SEM
tras ajustar por posibles factores de confusión. En un análisis Futuras investigaciones
de 2015 de datos de registro, se evaluó el efecto del intervalo
del SEM en la mortalidad hospitalaria a los 30 días en 1. Determinación de la relación entre los factores
pacientes adultos con traumatismo craneoencefálico i n f o r m a t i v o s y la precisión de los telecomunicadores
significativo ingresados en centros neurológicos de los SME a la hora de identificar una LCT y enviar
especializados. Los autores no hallaron ninguna recursos.
a s o c i a c i ó n significativa entre el intervalo del SEM y la
mortalidad en el análisis de regresión ajustado por factores de
confusión, incluido el uso de emparejamiento de pro-
pensidad (148). Newgard et al. evaluaron a pacientes con TCE
para comparar el tiempo fuera del hospital con la función
neurológica a los 6 meses (149). Utilizando un análisis
secundario de los datos del Resuscitations Outcomes
Consortium, el grupo comparó pacientes con un intervalo
fuera del hospital inferior a 60 minutos con aquellos con un
intervalo fuera del hospital superior a 60 minutos. Los
pacientes con traumatismo craneoencefálico con puntuaciones
GCS inferiores a 9 y con intervalos de transporte superiores a
60 minutos presentaban puntuaciones ISS más altas, más
intervenciones en las vías respiratorias y un transporte aéreo
más frecuente. quent. Sin embargo, a pesar de que la cohorte
estaba más enferma, no hubo diferencias significativas en los
resultados neurológicos a los 6 meses ni en la mortalidad a los
28 días. Por último, Meizoso et al. evaluaron la asociación de
las intervenciones prehospitalarias con la mortalidad en
pacientes con traumatismos graves (150). Este grupo
descubrió que, en su sistema traumatológico, aunque las
intervenciones prehospitalarias se asociaban a una
disminución de la mortalidad, no se asociaban a intervalos de
escena significativamente más largos. En conjunto, estos
estudios sugieren que las intervenciones realizadas en el lugar
de los hechos, y no necesariamente el tiempo transcurrido en
el lugar, pueden ser el principal factor determinante de los
resultados de los pacientes tras una LCT.
Dos estudios incluidos en esta actualización sugieren algún
beneficio de un transporte más oportuno a centros
especializados. En un estudio de cohortes retrospectivo de
pacientes con hemorragia subdural traumática, Tien et al.
observaron que los intervalos prehospitalarios más largos se
asociaban a un aumento de la mortalidad, con una OR de 1,03
por cada minuto adicional en el lugar del accidente (IC del
95%: 1,005-1,05).
(151). Sin embargo, las limitaciones incluyen una cohorte
pequeña de una única institución con una mortalidad muy alta
(40%). Dinh y colaboradores también hallaron una relación
entre el intervalo en el lugar del accidente y la mortalidad, con
un cociente de riesgo de 1,002 por cada minuto adicional en el
lugar del accidente tras controlar la Glasgow (IC del 95%:
1,001-1,004) (152). Sin embargo, tras ajustar por posibles
factores de confusión, no hubo diferencias significativas entre
los que llegaron en menos de 1 hora y los que llegaron
después.

URGENCIA
2. Estudio de la asociación entre las decisiones de envío y Algoritmo Los estudios individuales se calificarán como
los resultados de los pacientes con LCT "buenos", "regulares" o "malos". Se considerará que los
3. Elaboración de instrucciones previas a la llegada de las estudios calificados como de "buena" calidad tienen un bajo
personas que solicitan ayuda urgente para mejorar la riesgo de sesgo, y sus resultados se considerarán válidos. Los
evolución del paciente estudios de buena calidad incluyen descripciones claras de la
4. Identificación de los efectos de la evaluación población, el contexto, las intervenciones y los grupos de
prehospitalaria, el tratamiento, el transporte y las comparación; un método válido para la asignación de los
decisiones de destino en el pronóstico del paciente con pacientes al tratamiento o la identificación de los grupos de
TCE grave. tratamiento y control en los estudios observacionales; bajas
5. Comparación de los resultados de los pacientes con tasas de abandono y notificación clara de los abandonos;
LCT entre los tratados por sistemas organizados de medios adecuados para controlar los factores de confusión; y
SME dentro de sistemas de traumatología frente a una medición adecuada de los resultados. Estudios calificados
sistemas de SME sin sistemas de traumatología. Dicho como "regulares
estudio debería evaluar los distintos niveles de
formación profesional de los SME y la preparación
hospitalaria e incluir pacientes con distintos grados de
gravedad de la lesión.
6. Asociación del intervalo de transporte con el resultado
del paciente con TCE en circunstancias especiales
7. Exploración de los recursos mínimos de las
instalaciones para apoyar el transporte primario de
pacientes con TCE grave.
8. Examen del destino óptimo de los pacientes con TCE
leve a moderado en función de los resultados del
paciente
Actualización de las directrices, conclusiones y

resumen de las orientaciones futuras
En conclusión, un sólido conjunto de pruebas apoya que la
atención médica organizada y con base científica de los
pacientes con TCE en el entorno prehospitalario mejora los
resultados. Los profesionales sanitarios prehospitalarios se
enfrentan a la difícil tarea de sospechar con exactitud una
LCT tras un traumatismo craneoencefálico y proporcionar
intervenciones de soporte vital en cuestión de minutos. Las
pruebas científicas se centran en los parámetros que
informan sobre la vía aérea, la respiración, la circulación y
otras medidas fisiológicas que guían las intervenciones
médicas oportunas y que se resumen en la figura 4. En
medio de la prestación de cuidados críticos a un paciente
con TCE, los profesionales prehospitalarios también diseñan
estrategias de transporte, incluyendo el riesgo para su propia
seguridad.
Aunque esta guía informa sobre las mejores prácticas en
la atención y ha identificado diferencias importantes entre
las poblaciones pediátricas y geriátricas, no evaluó el
conjunto de e v i d e n c i a s relativas a otras
diferencias demográficas y médicas, como el sexo, la región
específica, la raza/etnia, el estado de la aseguradora, el estado
socioeconómico, el efecto de otros problemas médicos en los
determinantes de la atención prehospitalaria y otros. Estos
temas importantes, junto con los que se tratan en la sección
Futuras intervenciones de cada actualización temática,
representan mucho trabajo por hacer para mejorar la calidad
de la atención prestada a los pacientes tras una LCT aguda.
En general, el efecto más significativo en la atención al
paciente se produce a través de estudios controla d o s de
alta calidad que incluyen planes de implementación.
36 A. LULLA ET AL.
Figura 4. Algoritmo prehospitalario para la evaluación y el tratamiento de pacientes con sospecha de TCE de moderada a grave.
calidad serán susceptibles de algún sesgo, aunque no lo La calidad de cada estudio evaluado fue objeto de una doble
suficiente como para invalidar los resultados. Estos estudios revisión por parte de dos miembros del equipo revisor y de uno
pueden no cumplir todos los criterios para una calificación de a tres revisores.
buena calidad, pero es probable que ningún defecto cause un
sesgo importante. El estudio puede carecer de información, lo
que dificulta la evaluación de las limitaciones y los posibles
problemas. La categoría de calidad aceptable es amplia, y los
estudios con esta calificación variarán en sus puntos fuertes y
débiles. Es probable que los resultados de algunos estudios de
calidad aceptable sean válidos, mientras que en otros la validez
puede ser incierta. Los estudios calificados de "mala" calidad
tendrán defectos significativos que implican sesgos de diversos
tipos que pueden invalidar los resultados. Tendrán un defecto
grave o "fatal" en el diseño, el análisis o la presentación de
informes; grandes cantidades de información faltante;
discrepancias en la presentación de informes; o problemas
graves en la realización de la inter- vención. Es tan probable
que los resultados de estos estudios reflejen fallos en el diseño
del estudio como que reflejen la verdadera diferencia entre las
intervenciones comparadas. A la hora de sintetizar las pruebas,
se considerará que los estudios de baja calidad son menos
fiables que los de calidad superior, sobre todo si existen
discrepancias entre estudios de distinta calidad.
URGENCIA
investigadores clínicos (IC) designados como responsables

del tema. Cualquier desacuerdo se resolvió por consenso.
Síntesis de datos
Se elaboraron tablas de evidencia que identificaban las
características de los estudios (como se describe en la
sección Extracción y gestión de datos), los resultados y las
calificaciones de calidad de todos los estudios incluidos.
Estos datos se resumen en las tablas "en el texto", aunque se
proporcionan resúmenes detallados en hojas de cálculo a los
IC para su uso durante el proceso de elaboración de
recomendaciones.
Para determinar si el metanálisis podía realizarse de
forma significativa, se tuvo en cuenta la calidad de los
estudios y la heterogeneidad entre ellos en cuanto al diseño,
la población de pacientes, las intervenciones y los resultados.
Las preguntas clave están diseñadas para evaluar la eficacia
comparativa y los daños en función de la demografía de los
pacientes, las comorbilidades y las características del
tratamiento.
Los datos cualitativos sobre los estudios se resumirán en
tablas, y el análisis descriptivo y la interpretación de los
resultados se facilitarán a los IC para su revisión y
elaboración.
38 A. LULLA ET AL.
Calificación de la calidad del conjunto de pruebas capacidad de generalizar los resultados a otras poblaciones y
entornos. Lo que puede afectar a la aplicabilidad puede variar en
La solidez de la evidencia para cada pregunta clave será función de la cuestión de interés y actualmente la evaluación de
evaluada inicialmente por un investigador para cada resultado la aplicabilidad no está estandarizada.
(véanse los PICOTS más arriba) una vez que se haya Para esta revisión consideraremos si la aplicabilidad se ve
identificado toda la evidencia y se hayan cerrado las afectada por las características de las poblaciones de pacientes (p.
búsquedas. Esto se evaluará utilizando los estándares ej., características demográficas, enfermedad o discapacidad
establecidos por la Agency for Healthcare Research and primaria, presencia de comorbilidades) y el contexto del estudio
Quality Evidence- based Practice methods guidance. Para (incluida la situación geográfica).
asegurar la consistencia y validez de la evaluación, las
calificaciones serán revisadas por todo el panel de ICs así
como por el equipo revisor para:
● Limitaciones de los estudios (nivel bajo, medio o alto de

limitaciones de los estudios en función del diseño del
estudio y de la calidad/riesgo de sesgo de los estudios
incluidos).
● Coherencia (resultados coherentes o incoherentes, o
desconocidos/no aplicables)
● Directividad (pruebas directas o indirectas)
● Precisión (estimaciones precisas o imprecisas del efecto)
La calidad del conjunto de pruebas se calificará como alta,

moderada, baja o insuficiente según una escala de cuatro
niveles, evaluando y ponderando los resultados combinados de
los ámbitos anteriores:
● Alto: Estamos muy seguros de que la estimación del efecto

se aproxima al efecto real para este resultado. El conjunto
de
las pruebas presentan pocas o ninguna deficiencia.
Creemos que los resultados son estables, es decir, que otro
estudio no cambiaría las conclusiones.
● Moderada: Confiamos moderadamente en que la
estimación
del efecto se aproxima al efecto verdadero para este
resultado. La dirección
El conjunto de pruebas tiene algunas deficiencias. Creemos
que es probable que los resultados sean estables, pero
persisten algunas dudas.
● Baja: Tenemos una confianza limitada en que la estimación
del efecto se aproxime al efecto real para este resultado. En
El conjunto de pruebas tiene deficiencias importantes o
numerosas (o ambas). Creemos que se necesitan pruebas
adicionales antes de concluir que los resultados son estables
o que la estimación del efecto se aproxima al efecto real.
● Insuficiente: No tenemos pruebas o las que tenemos son
muy limitadas.
dencia. No somos capaces de estimar un efecto, o no
tenemos
confianza en la estimación del efecto para este resultado.
No hay pruebas disponibles, o el conjunto de pruebas tiene
deficiencias inaceptables que impiden llegar a una
conclusión.
Evaluación de la aplicabilidad
La aplicabilidad tiene en cuenta el grado en que los resultados
de un estudio o un conjunto de pruebas pueden utilizarse para
responder a las preguntas de interés. La variabilidad de los
estudios o los estudios con atributos únicos pueden limitar la
URGENCIA
ubicación y contexto de la práctica). Identificaremos si los Murray [email protected]); 16. Daniel Nishijima, MD,
estudios individuales presentan posibles problemas de MAS, Department of Emergency Medicine, UC Davis,
aplicabilidad durante la abstracción de los datos y la Sacramento, California ([email protected]) Daniel
evaluación de la calidad y, a continuación, resumiremos Nishijima, MD, MAS, Departamento de Medicina de
nuestros hallazgos en una evaluación de la aplicabilidad del Urgencias, UC Davis, Sacramento, California
conjunto de pruebas disponibles para responder a cada ([email protected]); 17. Charles Schleien, MD, MBA,
pregunta y fundamentar las recomendaciones basadas en la Departamento de Medicina de Urgencias, UC Davis,
evidencia. Sacramento, California ([email protected]). Charles
Schleien, MD, MBA, Pediatric Critical Care, Cohen Children's
Medical Center, Hofstra Northwell School of Medicine, New
Investigadores de la Brain Trauma Foundation (por Hyde Park, Nueva York (cschleien@northwell. edu) (Jennifer
encargo) Genovese [email protected]); 18. Stacy Shackelford,
MD, MAS, Department of Emergency Medicine, UC Davis,
1. Al Lulla, MD, Department of Emergency Medicine, UT Sacramento, California (Katherine Murray
Southwestern Medical Center, Dallas, Texas (aditya.lulla@ [email protected]). 18. Stacy Shackelford, MD,
utsouthwestern.edu); 2. Angela Lumba-Brown, MD, Trauma and Critical Care, USAF Center for Sustainment of
Department of Emergency Medicine, Stanford University, Trauma Readiness Skills (stacy.a.shackel-
Stanford, California ([email protected]); 3. Annette M. [email protected]). Erik Swartz, PhD, ATC, Departamento
Totten, PhD, Department of Medical Informatics and de Fisioterapia y Kinesiología, Universidad
Clinical Epidemiology, Oregon Health & Science University,
Portland, Oregon ([email protected]); 4. Patrick J. Maher,
MD, MS, Department of Emergency Medicine, Mount Sinai,
New York, New York ([email protected]); 5.
Neeraj Badjatia, MD, MS, Department of Neurocritical Care,
Neurology, Anesthesiology, Neurosurgery, University of
Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland (nbadja-
[email protected]) (Lorine Anderson [email protected]); 6.
Randy Bell, MD, Uniformed Services University, Bethesda,
Maryland, ([email protected]); 7. Christina "TJ"
Donaye, MD, Department of Medical Informatics and
Clinical Epidemiology, Oregon Health & Science University,
Portland, Oregon ([email protected]) Christina "TJ"
Donayri, BSN, RN, CEN, TCRN, Trauma Services, Queens
Medical Center, Honolulu, Hawaii ([email protected]);
8. Mary E. Fallat, MD, Hiram C. Polk Jr Department of
Pediatric Surgery, University of Louisville, Norton
Children's Hospital, Louisville, Kentucky (mary.fallat@louis-
ville.edu); 9. Gregory W. J. Hawryluk, MD, PhD,
Department of Neurosurgery, Cleveland Clinic, Fairlawn
OH, ([email protected]); 10. Scott A. Goldberg, MD, PhD,
Department of Neurosurgery, Cleveland Clinic, Fairlawn
OH, ([email protected]).Scott A. Goldberg, MD, Department
of Emergency Medicine, Brigham and Women's Hospital,
Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
([email protected]); 11. Halim M. A. Hennes,
MD, MS, Department of Pediatric Emergency Medicine, UT
Southwestern Medical Center, Dallas Children's Medical
Center, Dallas, Texas ([email protected]);
12. Steven P. Ignell, MD, Department of Emergency
Medicine, Stanford University, Stanford, California
(signell@ stanford.edu); 13. Jamshid Ghajar, MD, PhD,
Department of Neurosurgery, Stanford University, Stanford,
California ([email protected]); 14. Brian Krzyzaniak,
Brian P. Krzyzaniak BA, EMT-P, Brian
([email protected]); 15. Steven P. Ignell, MD,
Department of Emergency Medicine, Stanford University,
Stanford, California (signell@ stanford.edu); 16. Jamshid
Ghajar, MD, PhD, Department of Neurosurgery, Stanford
University, Stanford, California ([email protected])
E. Brooke Lerner, PhD, MS, EMT-P, Department of
Emergency Medicine, Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, Wisconsin ([email protected]) (Katherine
40 A. LULLA ET AL.
of Massachusetts, Lowell, MA ([email protected]); 20. Mando de Contratación del Ejército de EE.UU. , Aberdeen
David W. Wright, MD, Department of Emergency Medicine, Proving Ground, Natick Contracting Division, Stanford
Emory University, Atlanta, Georgia (david. University o la Brain Trauma Foundation.
[email protected]). 20. David W. Wright, MD,
Department of Emergency Medicine, Emory University, Declaración de divulgación
Atlanta, Georgia (david. [email protected]); 21. Rachel
Zhang, University of Arizona College of Medicine, Phoenix, Jamshid Ghajar es presidente de la Brain Trauma Foundation. Los demás
Arizona (rzhang8@ arizona.edu) 21. Rachel Zhang, Facultad autores no declararon ningún posible conflicto de intereses.
de Medicina de la Universidad de Arizona, Phoenix, Arizona
(rzhang8@ arizona.edu). Andy Jagoda, MD, Department of
Emergency Medicine, Mount Sinai, New York, New York
[email protected] (Jaclyn.rice-eassa@mountsinai.
org); 23. Bentley J. Bobrow MD, University of Arizona College
of Medicine, Phoenix, Arizona (rzhang8@ arizona.edu).
Bentley J. Bobrow MD, Departamento de Medicina de
Urgencias, Universidad de Texas, Houston, Texas Bentley.J.
[email protected]; Especialidades representadas: Medicina
de urgencias, medicina de urgencias pediátricas, servicios
médicos de urgencias , cirugía traumatológica, neurocirugía,
cirugía pediátrica, cuidados intensivos pediátricos, cuidados
intensivos, cuidados neurocríticos, servicios traumatológicos,
enfermería, pacientes anteriores.
Subcomisión de Educación y Aplicación

Líderes del algoritmo: Bentley J. Bobrow, Departamento de
Medicina de Urgencias, Universidad de Texas, Houston, Texas
[email protected], Angela Lumba-Brown,
Departamento de Medicina de Urgencias, Universidad de
Stanford, Stanford, California [email protected], Al Lulla,
Departamento de Medicina de Urgencias, UT Southwestern
Medical Center, Dallas, Texas [email protected]
Exención de responsabilidad
Esta guía prehospitalaria sobre el tratamiento del traumatismo
craneoencefálico refleja el estado actual de los conocimientos
científicos en el momento de finalizar la búsqueda
bibliográfica, con la incorporación de pruebas relacionadas
hasta enero de 2022 y recomendaciones clínicas basadas en el
consenso. El objetivo de este trabajo es proporcionar apoyo a
los profesionales sanitarios en la toma de decisiones clínicas, y
se prevé la necesidad de actualizar las recomendaciones en el
futuro, a medida que se amplíe el conjunto de pruebas
científicas sobre el tratamiento del traumatismo
craneoencefálico. Esta guía y sus recomendaciones no
pretenden proporcionar una toma de decisiones médicas
autónoma o absoluta. Si se requiere asesoramiento o asistencia
médica, se deben buscar los servicios de un médico
cualificado. Las recomendaciones contenidas en estas
directrices pueden no ser apropiadas para su uso en todos los
contextos o circunstancias clínicas. La toma de decisiones
clínicas en última instancia sigue siendo responsabilidad de los
profesionales sanitarios tratantes, que sopesan las
circunstancias que presenta el paciente individual, los recursos
disponibles para la atención y la variabilidad conocida y el
comportamiento biológico de la lesión. Las opiniones,
hallazgos y conclusiones expresados en este material son los de
los autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista del
URGENCIA
Financiación
Algunos aspectos de este trabajo han sido financiados, en parte, por el
U.S. Army Contracting Command, Aberdeen Proving Ground, Natick
Contracting Division, a través de un contrato concedido a la
Universidad de Stanford (W911 QY-14-C-0086) y un subcontrato
concedido a la Oregon Health & Science University. Las ediciones
anteriores fueron financiadas, en parte, por múltiples fuentes a través
de la Brain Trauma Foundation.
ORCID
Angela Lumba-Brown http://orcid.org/0000-0002-9102-8791
E. Brooke Lerner http://orcid.org/0000-0003-0043-3757

Guía Prehospitalaria para El Tratamiento Del Traumatismo Craneoencefálico - 3 Edición

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Atención prehospitalaria de urgencia

ISSN: (impreso) (en línea) Página de inicio de la revista: https://www.tandfonline.com/loi/ipec20

Guía prehospitalaria para el tratamiento del

Al Lulla, Angela Lumba-Brown, Annette M. Totten, Patrick J. Maher, Neeraj

Para enlazar con este artículo: https://doi.org/10.1080/10903127.2023.2187905

2023 El/los autor/es. Publicado con Ver material suplementario

Publicado en línea: 20 abr 2023. Envíe su artículo a esta revista

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Guía prehospitalaria para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico - 3ª

HISTORIA DEL ARTÍCULO

CONTACTO Al Lulla [email protected]

Tabla 1. Categorías y temas incluidos en esta actualización.

Síntesis de datos, evaluación de la calidad y

● Limitaciones de los estudios (nivel bajo, medio o alto de

Se asignó a la calidad del conjunto de pruebas una

fuerza también se basaron en pruebas indirectas y pruebas

Entre los factores que pueden disminuir la calidad se

A. Los pacientes con sospecha de TCE deben ser

niños (menores de 18 años), mientras que 11 enviaron datos

Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y resumen

<60 mmHg o saturación oxigenada <90%. En este estudio, la

Pediatría: Fundamento Científico. Los efectos nocivos de la

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Evaluación: Escala de coma de Glasgow y otras escalas de

B. La puntuación de la escala de Glasgow debe notificarse

La puntuación de la GCS se ve afectada por factores pre y

Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y

estancia del paciente en la UCI, la puntuación de gravedad de la

para comparar las puntuaciones de GCS, SMS, SVS y los

1. Identificación de los factores de la atención prehospitalaria

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Evaluación: Examen del alumno

examinaron la utilidad pronóstica de los exámenes pupilares

Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y resumen

Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y resumen

El papel de la intubación endotraqueal en el entorno

sección en relación con el aumento de la PIC, disminuye aún

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Tratamiento: Reanimación con líquidos

A. Deben administrarse líquidos intravenosos en el entorno

Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y resumen

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A. La hiperventilación debe evitarse en la atención

Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y resumen

Ácido tranexámico. Aunque no es un tratamiento per se del

Pediatría: Consideraciones adicionales

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1. Examinar la precisión y fiabilidad de los indicadores de

A. Todas las regiones deberían disponer de un sistema

Evaluación de la evidencia: Calidad, aplicabilidad y

1. Regionalización de la atención traumatológica;

Dentro de cada uno de estos subtemas, los resultados

Regionalización de la atención traumatológica. La

Se identificó a un total de 3.496 pacientes con TCE grave a

Transporte directo o indirecto a un centro de traumatología.

Nivel de centro traumatológico (tipo de tratamiento). El

Tiempo hasta el tratamiento. Los efectos de los intervalos

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