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Vol. 7, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2011 • pp. 92-97

Osteomielitis supurativa crónica de la mandíbula.

Reporte de un caso
Ernesto Miranda Villasana,* Erick Carrillo Terán,** Gabriela Wong Romo,*** Ma. Iliana Picco Díaz,****
Grecia Daniela Arce Fernández*****

RESUMEN SUMMARY
La osteomielitis es una enfermedad inflamatoria, general- Osteomyelitis is an inflammatory disease, usually caused
mente de origen infeccioso o traumático que afecta al teji- by infection or trauma that affects the tissue bone and
do óseo y tejidos circundantes. La osteomielitis supurativa surrounding tissues. Suppurative osteomyelitis chronic
crónica mandibular se presenta frecuentemente en adultos jaw usually occurs in adults as a result of infection from
como resultado de infecciones a partir de extracciones den- dental extractions or trauma. In this type of osteomyelitis
tales o de traumatismos. En este tipo de osteomielitis hay is severe involvement of the tissues involved taking re-
una severa afectación de los tejidos involucrados teniendo sult in cell death and with the formation of pus, bone and
como resultado la muerte celular y consigo la formación de cutaneous fistulas kidnappings. After analyzing the issue
material purulento, secuestros óseos y fístulas cutáneas. of clinical case, the purpose is recommended that when
Después de analizar el tema del caso clínico, el propósi- there is a large expanse of affected bone and simple treat-
to es recomendar que cuando haya una gran extensión de ment protocols, failure to obtain the total remission of the
hueso afectado y con los protocolos simples de tratamiento, disease. It is suggested surgical resection and mandibular
no se obtenga la remisión total de la enfermedad. Se sugie- reconstruction.
re resección quirúrgica y reconstrucción mandibular.

Palabras clave: Osteomielitis. Key words: Osteomyelitis.

INTRODUCCIÓN Se han descrito varias propuestas respecto a su

etiología, aunque aún se considera desconocida.4 Los
Osteomielitis se define como la inflamación de la factores etiológicos más comunes son las infecciones
médula ósea y el hueso cortical adyacente.1 Dicha odontogénicas o de origen traumático, generalmente
inflamación puede ser aguda, subaguda y crónica como complicación de las fracturas de mandíbula
y estar localizada o difusa, abarcando una gran ex- con una frecuencia hasta del 30%.5 Actualmente, la
tensión de hueso.2,3
www.medigraphic.org.mx osteomielitis también se relaciona con osteorradio-

* Jefe y Titular de Curso de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional «Gral. Ignacio Zaragoza» ISSSTE.
** Cirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional «1º de Octubre» ISSSTE.
*** Cirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Alta Especialidad «Bicentenario de la Independencia» ISSSTE.
**** Titular del Curso de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional «1º de Octubre» ISSSTE.
***** Pasante de la carrera de Cirujano Dentista, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM.

Correspondencia:
Ernesto Miranda Villasana
Correo electrónico: [email protected]

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/cirugiabucal

 Ernesto Miranda Villasana y cols. Osteomielitis supurativa crónica de la mandíbula 93
necrosis, implantes dentales y necrosis avascular los tejidos y la infección se propaga a través de los
por bifosfonatos.6 vasos sanguíneos y linfáticos del hueso a todas las
Las infecciones crónicas de huesos con osteo- estructuras y tejidos circundantes.16
mielitis son más frecuentes en pacientes inmu-
nodeprimidos o diabéticos. En estos casos, el CASO CLÍNICO
tratamiento incorrecto o retraso en el diagnóstico
puede llevar a los pacientes afectados a la pérdida Se reporta un paciente masculino de 72 años de
de una extremidad o de la mandíbula.7 Esta etiología edad sin antecedentes sistémicos de importancia
generalmente es observada en los adultos, mientras que solicitó atención del Servicio de Cirugía Maxilo-
que en los niños es poco frecuente.8 En la mandíbula facial por presentar dos fístulas activas a nivel men-
es más común que en el maxilar superior, debido toniano con gasto purulento de color amarillo claro,
a que este hueso posee mayor vascularización, en no fétido, de dos meses de evolución y aumento
comparación con la mandíbula donde su irrigación de volumen submandibular derecho de aproxima-
es de tipo terminal, el tejido óseo es grueso y damente 5 cm de diámetro, delimitado, consisten-
compacto y sus corticales más densas, favoreciendo cia blanda, no eritematoso ni hipertérmico, de dos
así su afectación.9 semanas de evolución (Figura 1). El paciente negó
La osteomielitis tiene una amplia gama de presen- datos de odinofagia o disnea.
taciones clínicas dependiendo de la virulencia de los El padecimiento inició tres meses previos a la
agentes infecciosos, la resistencia del huésped y la consulta, con una lesión gingival en la región anterior
reacción inflamatoria del hueso y el periostio.10 del reborde alveolar mandibular edéntulo, provocada
Se clasifica en osteomielitis supurativa aguda o por prótesis mal ajustada, sin interrumpir la función
crónica, osteomielitis esclerosante crónica, focal o protésica. Posteriormente se inició la formación de
difusa y osteomielitis de Garré.11 absceso en la región mentoniana que drenó por
Puede ir acompañada de enfermedades sisté- herida traumática al momento de afeitarse. De la
micas como tuberculosis, actinomicosis, sífilis, misma manera se produjo la segunda fístula, quince
enfermedad de Paget (osteítis deformante),12 o estar días después de la anterior. Inició multitratamiento
relacionada con algún síndrome, como se ha descrito antimicrobiano a base de amoxicilina, clindamicina,
recientemente; es el caso del síndrome de SAPHO eritromicina y sin remisión del cuadro clínico, hasta
(sinovitis, acné, pustulosis palmoplantar, hiperostosis presentarse al Servicio.
y osteítis), constituido por una combinación de lesio- Se inició el tratamiento intrahospitalario, con doble
nes cutáneas y manifestaciones osteoarticulares.13,14 esquema antimicrobiano intravenoso a base de beta-
O bien, puede desarrollarse a partir de agresiones lactámicos. Los exámenes de laboratorio iniciales
físicas como la electrocoagulación y la radiación.15 se presentaron dentro de parámetros normales, a
La osteomielitis crónica puede ser primaria, excepción de leucocitosis de 18,300/mm3. La orto-
desarrollándose a partir de una infección por micro- pantomografía reveló ambos maxilares edéntulos,
organismos de baja patogenicidad, o secundaria, sin focos sépticos y aumento de la dimensión del
seguida de una osteomielitis aguda persistente,16 trabeculado óseo en mentón y cuerpo mandibular
aun cuando ésta haya sido erradicada, recidivando bilateralmente (Figura 2). La tomografía computada
tiempo después. mostró múltiples áreas hipodensas intraóseas en
En la mandíbula se han distinguido principal- mentón y cuerpo mandibular bilateral, así como
mente dos tipos de osteomielitis: la esclerosante amplia destrucción de la cortical externa mandibular
difusa crónica, caracterizada por una larga historia (Figuras 3a y 3b).
de dolor recurrente e inflamación sin supuración Se realizó el drenado de absceso, fistulectomías y

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donde el tratamiento se basa en la terapia de
relajación muscular y algunos autores sugieren el
biopsia del tejido óseo para su estudio anatomopato-
lógico. Continuó con lavados mecánicos durante una
uso de oxígeno hiperbárico para reducir el dolor y semana, sin obtenerse mejoría del gasto purulento y
la inflamación.10-12 de leucocitosis (Figura 4).
El segundo tipo es la supurativa crónica, que El resultado del cultivo bacteriológico mostró
en la mandíbula es poco común; suele ser una predominio de Streptococcus viridans y Staphylococ-
complicación de la extracción dental y se presenta cus aureus. El resultado anatomopatológico fue de
generalmente en adultos. Se desarrolla una progre- osteomielitis supurativa crónica. Los resultados de
siva destrucción tisular con formación de pus que la gammagrafía ósea determinaron una disminución
afecta considerablemente la vascularización de severa de la fase vascular en bloque del mentón
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y porción de cuerpo mandibular. En la fase ósea espículas óseas. El diagnóstico diferencial es con
aumento de captación de las porciones en rama y patologías como el osteoma y el condrosarcoma
cóndilo mandibular. Tomando en cuenta la terapia por presentar, al igual que la osteomielitis, zonas
antimicrobiana y los lavados mecánicos a los que mixtas de radiolucidez y radioopacidad con bordes
el paciente fue sometido, sin obtenerse resultados mal definidos.16
favorables, se decidió realizar la resección en bloque La osteomielitis crónica supurativa de la mandíbula
del mentón y porción de cuerpo mandibular y su ha sido tratada con protocolos simples que
reconstrucción simultánea con placa de titanio de consisten en antibioticoterapia, secuestrectomías,
sistema 2.3 mm. desbridamiento quirúrgico y con el recientemente
Bajo anestesia general balanceada mediante defendido uso adyuvante del oxígeno hiperbárico, ya
intubación orotraqueal, inició procedimiento con que promueve lisis de leucocitos, inhibe la formación
abordaje submandibular hasta exponer el mentón de toxinas por bacterias anaerobias, reduce el edema
y cuerpo mandibular bilateralmente (Figura 5), se de los tejidos y mantiene la oxigenación tisular aun sin
conformó placa de reconstrucción mandibular a nivel la presencia de hemoglobina, además de estimular
de borde basal, ostectomía del tercio inferior mandi- la formación de fibroblastos, colágeno y capilares en
bular (Figura 6), fijación de la placa de reconstrucción el tejido afectado.17
y ostectomía del tercio medio y superior de la zona La antibioticoterapia sistémica es poco efectiva
patológica. Se finalizó el procedimiento mediante debido a que los secuestros óseos ya no poseen
cierre de abordaje por planos y colocación de dren vascularización. Y ya que la resistencia a los
submandibular. bectalactámicos, macrólidos y clindamicina de
Continuó con terapia antibacteriana intrahospitala- microorganismos implicados en infecciones orofa-
riamente por cinco días. Al tercer día de postoperado ciales como estreptococos del grupo viridans es
se retiró el dren sin presentar gasto purulento y fue motivo de preocupación, el Hospital Vall d´Hebron
dado de alta para continuar su control en la consulta realizó un estudio retrospectivo basado en las
externa. historias clínicas de todos los pacientes adultos con
Se ha llevado control postoperatorio por siete osteomielitis mandibular diagnosticados de enero de
meses con adecuada cicatrización, sin presentar 1995 a diciembre de 2005, donde se obtuvo como
recidiva de proceso infeccioso y armonía del contorno resultado que un alto porcentaje de las infecciones
facial (Figuras 7 y 8); actualmente se encuentra en fueron causadas por microorganismos resistentes
protocolo para rehabilitación con prótesis implanto- a la penicilina y por tanto los bectalactámicos son
soportada. los antibióticos de elección para la osteomielitis;
mientras que en pacientes alérgicos a la penicilina las
DISCUSIÓN fluoroquinolonas en combinación con rifampicina y/o
clindamicina son una adecuada opción de tratamiento
La osteomielitis es una enfermedad que en su eta- antibiótico.18
pa aguda presenta una característica infi ltración El contenido de oxígeno en los tejidos es crucial en
de neutrófilos, edema y congestión vascular, mien- la curación de las fracturas y en la recuperación de
tras que en la etapa crónica al exudado neutrófilo la osteomielitis. Se ha demostrado que la variación
se le añaden linfocitos, histiocitos y células plas- en el suministro de oxígeno puede promover la
máticas, donde el cese del metabolismo celular da formación de tejido óseo y por el contrario la hipoxia
lugar a necrosis ósea y consigo a la formación de la formación de cartílago; por tanto, se ha propuesto
secuestros.17 el uso del oxígeno hiperbárico como coadyuvante en
El diagnóstico se lleva a cabo con diferentes el tratamiento de la osteomielitis crónica a razón de

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auxiliares como anamnesis, análisis sanguíneos,
radiografías, resonancia magnética y tomografía
20 sesiones 2.8-3.0 atm 100% O2 durante 90 minutos
seguido de 20 sesiones postoperatorias.10
computarizada. Los signos característicos en esta El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión
etapa de la enfermedad son la tumefacción, dolor de los secuestros óseos, los cuales por lo general
severo, movilidad dental y la secreción purulenta se encuentran cubiertos por tejido de granulación y
con formación de fístulas con salidas intraorales o material purulento, el cual suele desarrollar trayectos
cutáneas.3 fistulosos intra o extraorales.10
Radiográficamente se presenta una combinación Cuando a pesar de administrar una terapia
de zonas radioopacas y radiolúcidas de bordes mal antimicrobiana adecuada y desbridamiento quirúr-
definidos con la presencia de secuestros y algunas gico se presentan con frecuencia remisiones de la
 Ernesto Miranda Villasana y cols. Osteomielitis supurativa crónica de la mandíbula 95

Este documento es elaborado por Medigraphic

Figura 1. Paciente
masculino de 72
años; obsérvese
el aumento de vo- Figura 4. Se observa fístula submandibular con gasto de
lumen submandi- material purulento.
bular derecho no
eritematoso.

Figura 2. Ortopantomografía inicial; se observa radiolucidez

difusa a nivel de mentón y parte del cuerpo mandibular bila-
teral, con abundantes zonas radiolúcidas que sugieren am-
Figura 5. Mentón con amplias zonas de necrosis ósea.
plia destrucción de trabeculado y cortical ósea.

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Figuras 3a. Tomografía computada
donde se observan áreas de hipoden-
sidad intraósea y amplia destrucción
de la cortical externa mandibular (fle-
cha). 3b. Reconstrucción tridimensio-
a b nal, evidente destrucción de cortical
mandibular.
96 Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial 2011;7 (3): 92-97

Figura 6. Muestra patológica inferior (sínfisis mentoniana);

se observa destrucción de ambas corticales y trabeculado Figura 8. Foto-
óseo. grafía frontal de
control; se observa
simetría del con-
torno facial y ade-
cuada movilidad
muscular.

En nuestro criterio, lo que parece haber sido más

efectivo es el tratamiento quirúrgico, eliminando el
supuesto foco infeccioso mediante decorticación o
resección en bloque óseo de la zona afectada, pero
incluso en estos casos se describe una recaída
homolateral entre un 50-75%.21
Figura 7. Ortopantomografía de control. Placa de recons-
trucción fija con tornillos bicorticales a estructura sin datos
radiográficos de patología ósea. CONCLUSIÓN

La osteomielitis supurativa crónica de la mandíbu-

la es una patología de etiología diversa donde su
osteomielitis mandibular, el tratamiento de elección
tratamiento depende de la extensión y el grado de
es la resección segmentaria mandibular con la cual
afectación del tejido óseo implicado, así como del
se garantiza una resolución completa de los síntomas
tiempo de evolución de la patología, por lo que la
sin recurrencias.19
resección segmentaria con reconstrucción mandi-
Cuando se trata de una mandíbula atrófica o con
bular es una opción de tratamiento válida para el
osteomielitis provocada por osteorradionecrosis, la
paciente multitratado y con afectación ósea severa.
resección segmentaria y reconstrucción con placas
y tornillos mono o bicorticales es el tratamiento de
elección.17,18 BIBLIOGRAFÍA
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