Hernia obturatriz: diagnóstico preoperatorio.

Tipo: Presentación Electrónica Educativa
Antonio Navarro Ballester, Sandra Emilia González Ibáñez, Francisco Rodríguez
Autores:
Pardo

Objetivos Docentes

La hernia obturatriz es un tipo extremadamente raro de hernia con relativamente alta mortalidad y
morbilidad. Su diagnóstico precoz es difícil, puesto que los signos y síntomas no son específicos. El
propósito de esta presentación es mostrar los hallazgos radiológicos que permiten establecer
el diagnóstico preoperatorio de la hernia obturatriz, siempre y que previamente exista un alto índice de
sospecha. Una vez diagnosticada, el tratamiento es sencillo y el pronóstico es generalmente bueno.

Revisión del tema

Anatomía
El foramen obturador es el agujero anatómico más grande del cuerpo humano. Está formado por las
ramas hueso isquion y pubis. El foramen está cerrado parcialmente por una fuerte barrera
musculoaponeurótica conformada por una membrana obturadora interna y otra externa, además de un
músculo obturador interno y uno externo. El conducto obturador está situado en la parte craneal de esta
membrana, con el hueso púbico arriba y la membrana por debajo (Fig. 1). Este túnel mide,
aproximadamente, de 0,2 cm a 0,5 cm de ancho y de 2 cm a 3 cm de largo, siendo atravesado por el
nervio la arteria y la vena obturatrices, y comunicando la región abdominopélvica con el compartimento
medial del muslo (Fig. 2). 
Epidemiología
Aunque la hernia obturatriz (HO) es infrecuente, es considerada la hernia más habitual de las que afectan
al suelo pélvico (obturatriz, ciática y perineal) [1]. Representan 0,07 a 1% de todas las hernias y del 0,2 a
1,6% de todos los casos de obstrucción mecánica del intestino delgado. Además tienen la mayor tasa de
mortalidad de todas las hernias de la pared abdominal (13-40%) [2]. Este tipo de hernia se da de forma
más frecuente en multíparas y en mujeres de edad avanzada, siendo de 6 a 9 veces más frecuente en
mujeres que en hombres [1, 3]. Esto es debido a su pelvis más ancha y a que poseen un canal obturador
de mayor diámetro transverso y morfología triangular. Otros factores de riesgo compartidos con otros
tipos de hernia incluyen el EPOC, la ascitis y el estreñimiento crónico. Estas hernias son más comunes

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en el lado derecho, presumiblemente debido a la disposición del colon sigmoide a la izquierda [4],
pudiento ser bilaterales hasta en un 6 % de los casos [5]. 
En cuanto a las obstrucciones intestinales relacionadas con la HO, se producen por lo general en
personas de edad avanzada (edad media de 70) y en pacientes delgados. Hasta en el 88 % de los casos, el
diagnóstico se produce tras una obstrucción parcial o completa de intestino delgado [6]. No obstante, con
la aparición de la tomografía computarizada y la resonancia magnética, estas hernias se diagnostican con
mayor precisión en los pacientes más jóvenes, antes incluso de la aparición de la obstrucción intestinal
[6].
Tipos 
Tres tipos de HO se han descrito sobre la base del estadio evolutivo y del defecto anatómico que está
presente (Fig. 3) [1].

• Tipo I: se produce cuando la grasa preperitoneal y el tejido conectivo entran en el orificio pélvico
del canal obturador.
• Tipo II: se forman invaginaciones peritoneales a través del canal, lo que lleva a la formación de un
saco peritoneal vacío.
• Tipo III: se da la entrada de un órgano (intestino, ovario o la vejiga) en el saco herniario,
formándose una hernia que con el tiempo no reducirá de forma espontánea.

Clínica
Aunque la presentación clínica de la HO no es específica, algunos síntomas de obstrucción intestinal
como el dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos aparecen en más del 80% de los pacientes [7],
existiendo antecedentes de epidosdios obstrucción intermitente en hasta un tercio de los casos [8]. Dicha
obstrucción puede ser parcial o completa. 
La compresión del nervio obturador por el saco herniario produce el signo de
Howship-Romberg. Consiste en la aparición de dolor a lo largo de la cara medial del muslo hasta la
rodilla y, con menos frecuencia, hasta la cadera. Este dolor referido aumenta con la flexión del muslo y
también se exacerva con la abducción, extensión y rotación medial. Aunque patognomónico, este signo
sólo se observa en el 12.5-65 % de los casos, pasándose por alto a menudo debido a la
importante prevalencia de coxartrosis en estos pacientes de edad avanzada. [8, 9].
La pérdida del reflejo aductor debido a la compresión de el nervio obturador se ha denominado el signo
Hannington-Kiff [10].
Una masa inguinal palpable es un hallazgo raro en la exploración física de la cara medial proximal del
muslo, debido a la interposición del músculo pectíneo, pero es útil cuando está presente. La hernia suele
ser más accesible a la palpación en el examen rectal o en la región del agujero obturador [11].
Diagnóstico radiológico
Según algunas series revisadas, el uso de la US y TC permiten un diagnóstico preoperatorio en un
75-100% de los casos [12, 13].
 

• Radiografía simple:

La radiografía simple abdominal en la mayoría de los casos sólo muestra un patrón inespecífico de

obstrucción de intestino delgado. Sin embargo, en ocasiones puede detectarse pequeñas burbujas de gas

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intraluminal en las proximidades de la rama iliopubiana o del agujero obturador, siendo estos hallazgos
diagnósticos de HO [7].
 

• Radiografía contrastada:

Con un enema baritado o en una serie gastrointestinal superior se puede, en ocasiones, detectar un asa de
intestino delgado herniada a través del conducto obturador. 
La herniografía también puede dar el diagnóstico en algunos casos [14]. 
 

• Ecografía:

Aunque algunos autores han descrito un alta sensibilidad de esta técnica [12], presenta algunas
dificultades como son el difícil acceso a zonas profundas y que se trata de una técnica altamente
operador-dependiente (Fig 4).
Existen algunas patologías que constituyen una fuente de falsos positivos a la hora de realizar el
diagnóstico ecográfico de la HO y que son:
- Bursitis (fundamentalmetne la isquioglútea).
- Quiste del labrum acetabular. 
La correcta correlación anatómica y la detección de contenido intraabdominal en el interior del saco
herniario permitirá la realización de un correcto diagnóstico. 
 

• TC:

La TC del abdomen y pelvis es la exploración de imagen más relevante en relación con la HO,
permitiendo realizar un diagnóstico hasta en el 100 % de los casos [13] y aportando información
fundamental para la planificación quirúrgica (Fig 5, 6 y 7). Además, se trata de una técnica
mínimamente invasiva, fácilmente disponible y que requiere un tiempo corto de ejecución, lo que la
hace especialmente útil en el período inicial, cuando el paciente tiene síntomas inespecíficos y signos
clínicos vagos. Sin embargo, cuando hay signos clínicos de peritonitis, laparotomía debe retrasarse lo
menos posible. 
 

• RM:

Esta técnica tomográfica no ha demostrado sensibilidades mayores a las de la TC y presenta algunos

incovenientes con respecto a ésta, como son su menor rapidez de ejeción, su escasa disponilidad en
muchos centros y su mayor coste económico. 
 
Complicaciones prequirúrgicas:
Las siguientes complicaciones suelen aparecer de forma aislada o asociadas y son consideradas una
urgencia. 
Obstrucción intestinal 

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Los hallazgos clave en TC son dilatación de asas proximales a la hernia con asas distales nomales o
disminuídas de calibre. Otros hallazgos serían el afilamiento de las asas en extremo aferente y eferente
(Fig. 8), la dilatación de las asas herniadas y la fecalización del contenido intestinal en las asas
proximales a la obstrucción.
Incarceración
El diagnóstico es clínico, no pudiendo hacerse sólo por imagen pero puede sugerirse cuando el defecto
herniario es pequeño. Predispone a complicaciones más severas del tipo obstrucción e isquemia.
Estrangulación
Constituye la isquemia del asa incluída en el saco herniario por compromiso del aporte vascular. Se
da cuando hay obstrucción de las asas aferente y eferente creando un asa cerrada en forma de "C" o
"U". Cuando hay isquemia encontraremos engrosamiento parietal, paredes intestinales sin realce o con
mucho realce, ingurgitación vascular mesentérica, edema mesentérico y ascitis, pudiendo evolucionar,
apareciendo entonces signos de neumatosis y perforación.
Complicaciones postquirúrgicas:
Algunas de las complicaciones postquirúrgicas observables más frecuentes en este tipo de hernia son la
recurrencia, la aparición de colecciones líquidas o la infección.
Imágenes en esta sección:

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Fig. 1: Foramen obturador. El hueso púbico aparece coloreado de rosa, el isquion, de azul. MO:
membrana obturadora. Asterisco: conducto obturador.

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Fig. 2: RM pelvis ponderada en T1. Plano sagital. Utilizamos esta imagen para ilustrar las relaciones
anatómicas del conducto obturador. En azul se observa la vena obturatriz atravesando dicho conducto.

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Fig. 3: Clasificación de los tipos de hernia.

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Fig. 4: Imagen ecografía de una hernia con contenido de intestino delgado en su interior.

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Fig. 5: TC con contraste intravenoso. Plano axial. Hernia obturatriz derecha con asa de intestino delgado
en su interior (flecha blanca).

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Fig. 6: TC con contraste intravenoso. Reconstrucción sagital. Hernia obturatriz derecha (flecha blanca)
con distensión retrógrada de asas de intestino delgado.

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Fig. 7: TC con contraste intravenoso. Reconstrucción MIP oblícua. Se visualiza una hernia obturatriz
derecha (flecha blanca) con distensión retrógrada de asas de intestino delgado.

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Fig. 8: TC con contraste intravenoso. Plano axial. Dilatación de asas de intestino delgado con contenido
líquido y afilamiento distal, en relación con obstrucción intestinal producida por una hernia obturatriz.

Conclusiones

La hernia obturatriz es una causa rara pero significativa de obstrucción intestinal, especialmente en
pacientes mujeres de edad avanzada y delgadas, constituyendo un reto diagnóstico para los médicos. Una
historia clínica detallada y un examen físico adecuado proporcionan las claves diagnósticas para
establecer un diagnóstico de sospecha. La TC no sólo es una herramienta efectiva en el diagnóstico de la
hernia, dada su alta sensibilidad, sino que también constituye un útil plan de ruta para la cirugía
consiguiente. El diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico precoz son esenciales para reducir la
morbilidad y la mortalidad.

Bibliografía / Referencias

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1. Perry CP, Hantes JM. Diagnosis and Laparoscopic Repair of Type I Obturator Hernia in Women With
Chronic Neuralgic Pain. JSLS. 2005; 9: 138-41. 
2. Sanjay M. Khaladkar, Anubhav Kamal, Sahil Garg, and Vigyat Kamal, “Bilateral Obturator Hernia
Diagnosed by Computed Tomography: A Case Report with Review of the Literature,” Radiology
Research and Practice, vol. 2014, Article ID 625873, 4 pages, 2014. doi:10.1155/2014/625873.
3. Kulkarni SR, Punamiyan AR, Naniwadekar RG, Janugade HB, Chotai TD, Singh TV et al. Obturator
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9. Lo CY, Lorentz TG, Lau PWK: Obturator hernia presenting as small bowel obstruction. Am J
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10. Hannington-Kiff JG: Absent thigh adductor reflex in obturator hernia. Lancet 1980; 1:180.
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14. Carriquiry LA, Pineyro A: Preoperative diagnosis of notstrangulated obturator hernia: the
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