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Revisión  de  psicología  clínica  23  (2003)  699  ­  717

Tratamientos  contemporáneos  de  activación  conductual  
para  la  depresión:  procedimientos,  principios  y  progreso

Derek  R.  Hopkoa*,  CW  Lejuezb ,  Kenneth  J.  Ruggieroc ,  Georg  H.  Eifertd
a
Departamento  de  Psicología,  Universidad  de  Tennessee,  Sala  301D,  Edificio  Austin  Peay,  Knoxville,
TN  37996­0900,  EE.  UU.
b
Universidad  de  Maryland,  College  Park,  MD,  EE.  UU.
C
Universidad  Médica  de  Carolina  del  Sur,  Charleston,  SC,  EE.  UU.
d
Universidad  Chapman,  Orange,  CA,  EE.  UU.

Recibido  el  12  de  diciembre  de  2002;  recibido  en  forma  revisada  el  23  de  abril  de  2003;  aceptado  el  5  de  mayo  de  2003

Abstracto

En  la  última  década,  se  ha  renovado  el  interés  en  la  viabilidad  y  eficacia  de  los  tratamientos  puramente  conductuales  para  la  
depresión  clínica.  Haciendo  hincapié  en  los  aspectos  funcionales  de  la  conducta  depresiva  y  no  depresiva,  estos  tratamientos  se  
centran  en  el  concepto  de  activación  conductual,  que  guía  la  implementación  de  procedimientos  destinados  a  aumentar  la  
actividad  del  paciente  y  el  acceso  al  refuerzo.
Aunque  los  investigadores  han  brindado  un  apoyo  preliminar  positivo  para  las  intervenciones  basadas  en  la  activación  conductual,  
aún  deben  abordarse  muchos  problemas  fundamentales  relacionados  con  las  estrategias,  los  principios  y  los  procesos  de  cambio  
involucrados  en  la  activación  conductual.  En  este  documento,  comparamos  y  contrastamos  las  intervenciones  contemporáneas  
de  activación  conductual,  exploramos  estrategias  y  procesos  de  problemas  de  cambio,  aclaramos  los  principios  conductuales  
básicos  que  subyacen  a  las  estrategias  de  activación  y  esbozamos  las  preguntas  que  deben  abordarse  para  mejorar  los  resultados  
y  comprender  mejor  la  importancia  potencial  de  la  activación  conductual.  en  lo  que  respecta  al  futuro  de  la  terapia  conductual  
para  la  depresión.
D  2003  Elsevier  Inc.  Todos  los  derechos  reservados.

Palabras  llave:  Activación  conductual;  tratamiento  conductual;  evitación  conductual;  Exposición;  Depresión

*  Autor  correspondiente.  Teléfono:  +1­865­974­3368;  fax:  +1­865­974­3330.
Dirección  de  correo  electrónico:  [email protected]  (DR  Hopko).

0272­7358/$  –  consulte  el  asunto  anterior  D  2003  Elsevier  Inc.  Todos  los  derechos  reservados.  
doi:10.1016/S0272­7358(03)00070­9
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1.  Introducción

Durante  la  última  década,  ha  habido  un  interés  creciente  en  la  activación  conductual  como  un  
tratamiento  integral  para  la  depresión  clínica.  La  activación  conductual  puede  definirse  como  un  
proceso  terapéutico  que  enfatiza  los  intentos  estructurados  de  engendrar  aumentos  en  los  
comportamientos  manifiestos  que  probablemente  pongan  al  paciente  en  contacto  con  contingencias  
ambientales  reforzantes  y  produzcan  las  mejoras  correspondientes  en  los  pensamientos,  el  estado  
de  ánimo  y  la  calidad  de  vida  en  general.  Aunque  los  estudios  de  resultados  iniciales  generalmente  
han  respaldado  la  eficacia  de  las  intervenciones  de  activación  conductual,  este  programa  de  
investigación  está  en  sus  inicios,  con  muchas  preguntas  fundamentales  en  torno  a  los  principios  y  
procedimientos  del  enfoque  de  activación  conductual  que  siguen  sin  respuesta.  Los  problemas  
inexplorados  que  deben  abordarse  incluyen  cómo  las  intervenciones  de  activación  conductual  
divergentes  parecen  estar  produciendo  resultados  positivos  similares,  preguntas  relacionadas  que  
rodean  el  proceso  de  cambio  e  imprecisión  conceptual  con  respecto  a  los  principios  conductuales  
básicos  que  subyacen  a  las  intervenciones  de  activación  conductual.  Al  abordar  estos  temas,  
nuestro  objetivo  es  establecer  una  comprensión  más  integral  del  enfoque  de  activación  conductual  
para  tratar  la  depresión  y  estimular  aún  más  la  discusión  y  la  investigación  esenciales  para  mejorar  
la  implementación  y  el  éxito  de  las  intervenciones  basadas  en  la  activación.

2.  Contexto  histórico

El  fundamento  conceptual  básico  para  la  activación  conductual  se  remonta  a  los  modelos  
conductuales  originales  de  la  depresión  que  implicaban  disminuciones  en  el  refuerzo  contingente  a  
la  respuesta  para  la  conducta  no  depresiva  como  el  factor  causal  en  la  provocación  del  afecto  
depresivo  (Ferster,  1973;  Lewinsohn,  1974;  Lewinsohn  &  Graf ,  1973;  para  una  descripción  histórica  
detallada  de  las  raíces  de  la  activación  conductual,  véase  Jacobson,  Martell  y  Dimidjian,  2001;  
Martell,  Addis  y  Jacobson,  2001).  Skinner  (1953)  propuso  inicialmente  que  la  depresión  estaba  
asociada  con  una  interrupción  de  secuencias  establecidas  de  comportamiento  saludable  que  habían  
sido  positivamente  reforzadas  por  el  entorno  social.  En  expansiones  posteriores  de  este  modelo,  la  
reducción  de  la  conducta  saludable  reforzada  positivamente  se  atribuyó  a  una  disminución  en  el  
número  y  rango  de  estímulos  de  refuerzo  disponibles  para  un  individuo  para  tal  conducta  y/o  falta  
de  habilidad  para  obtener  refuerzo  (Lewinsohn,  1974)  o  a  una  mayor  frecuencia  de  castigo  
(Lewinsohn,  Antonuccio,  Breckenridge  y  Teri,  1984).
Un  punto  de  vista  analítico  funcional  sugeriría  que  el  compromiso  continuo  con  la  conducta  
deprimida  debe  resultar  de  alguna  combinación  de  refuerzo  para  la  conducta  deprimida  y  la  falta  de  
refuerzo  o  incluso  castigo  de  una  conducta  alternativa  más  saludable  (Ferster,  1973;  cf.  Kanfer  &  
Grimm,  1977;  Kazdin,  1977).  Aunque  el  afecto  y  la  conducta  deprimidos  inicialmente  pueden  
mantenerse  mediante  el  refuerzo  positivo,  la  conducta  deprimida  en  última  instancia  puede  conducir  
a  consecuencias  sociales  aversivas  en  forma  de  respuestas  negativas  de  otras  personas  
significativas  (Coyne,  1976).  En  un  proceso  paradójico  de  «amplificación  de  la  desviación»  que  
implica  un  intento  de  recuperar  el  apoyo  social  perdido,  la  conducta  sintomática  del  individuo  
deprimido  puede  aumentar  después  de  estas  consecuencias  negativas.  Sobre  la  base  de  estos  modelos  etioló
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La  terapia  conductual  tradicional  para  la  depresión  tenía  como  objetivo  aumentar  el  acceso  a  eventos  placenteros  y  
reforzadores  positivos,  así  como  disminuir  la  intensidad  y  frecuencia  de  eventos  aversivos  y  sus  consecuencias  
(Lewinsohn  &  Graf,  1973;  Lewinsohn,  Sullivan  &  Grosscup,  1980;  Sanchez,  Lewinsohn  &  Larson,  1980).  En  estos  
esfuerzos  pioneros  para  examinar  la  eficacia  de  las  estrategias  de  activación  conductual,  Lewinsohn  et  al.  
demostraron  que  mediante  el  control  diario  de  eventos  agradables/desagradables  y  los  estados  de  ánimo  
correspondientes,  así  como  intervenciones  conductuales  que  incluían  programación  de  actividades,  desarrollo  de  
habilidades  sociales  y  capacitación  en  gestión  del  tiempo,  a  menudo  se  aliviaban  los  síntomas  depresivos.  Es  
importante  destacar  que  estos  primeros  estudios  documentaron  la  eficacia  potencial  de  los  enfoques  basados  en  la  
activación  en  múltiples  contextos,  incluida  la  terapia  individual,  grupal,  familiar  y  marital  ( Brown  &  Lewinsohn,  1984;  
Lewinsohn  &  Atwood,  1969;  Lewinsohn  &  Shaffer,  1971;  Lewinsohn  &  Shaw ,  1969;  Zeiss,  Lewinsohn  y  Muñoz,  
1979).
Un  estudio  separado  de  Brown  y  Lewinsohn  (1984)  encontró  que  la  eficacia  de  las  condiciones  individuales,  grupales  
y  de  contacto  mínimo  (teléfono)  era  superior  a  una  condición  de  control  de  contacto  retardado.  Las  estrategias  
fundamentales  de  activación  del  comportamiento  (es  decir,  la  programación  de  eventos  agradables)  también  fueron  
tan  eficaces  en  el  tratamiento  de  pacientes  ambulatorios  deprimidos  como  los  enfoques  de  entrenamiento  de  
habilidades  cognitivas  e  interpersonales  (Zeiss  et  al.,  1979).
Con  un  mayor  interés  en  la  teoría  cognitiva  en  el  último  cuarto  del  siglo  XX,  las  intervenciones  basadas  
exclusivamente  en  los  principios  operante  y  respondedor,  que  alguna  vez  se  consideraron  adecuadas,  se  
consideraron  insuficientes,  y  la  ausencia  de  manipulaciones  cognitivas  directas  se  consideró  ampliamente  como  
una  limitación  del  tratamiento  conductual.  Este  zeitgeist  cambiante  se  reflejó  en  la  creciente  popularidad  de  la  
terapia  cognitiva  y  culminó  con  la  inclusión  de  este  tratamiento  (y  la  exclusión  de  la  terapia  conductual)  en  el  
Programa  de  Investigación  Colaborativa  para  el  Tratamiento  de  la  Depresión  (TDCRP;  Elkin  et  al.,  1989)  financiado  
por  el  Instituto  Nacional  de  Salud  Mental.  Sin  embargo,  la  distinción  entre  las  intervenciones  para  la  depresión  
consideradas  puramente  "cognitivas"  o  "conductuales"  se  ha  vuelto  borrosa  debido  a  su  importante  superposición  
conceptual  y  técnica  (Hollon,  2001).  De  hecho,  las  estrategias  cognitivas  se  han  integrado  en  enfoques  conductuales  
más  tradicionales  (Fuchs  &  Rehm,  1977;  Rehm,  1977;  Lewinsohn  et  al.,  1980,  Lewinsohn  et  al.,  1984;  Lewinsohn  &  
Clarke,  1999;  Lewinsohn,  Munoz,  Youngren,  &  Zeiss,  1986)  y  viceversa  (Beck,  Rush,  Shaw  y  Emery,  1979).

A  pesar  de  la  eficacia  documentada  de  las  terapias  cognitivas  y  cognitivo­conductuales  (Dobson,  1989;  Elkin  et  
al.,  1989;  Shea  et  al.,  1992),  varios  hallazgos  recientes,  junto  con  la  evolución  socioeconómica  y  profesional,  
plantean  la  cuestión  de  si  ''  Los  enfoques  puramente  conductuales  para  tratar  la  depresión  clínica  se  abandonaron  
con  demasiada  precipitación.  Por  ejemplo,  las  organizaciones  de  atención  administrada  han  establecido  la  necesidad  
de  desarrollar  y  utilizar  intervenciones  psicosociales  que  sean  limitadas  en  el  tiempo  y  validadas  empíricamente  
(Peak  &  Barusch,  1999),  que  son  características  que  tipifican  el  modelo  conductual.  En  segundo  lugar,  los  datos  
empíricos  de  estudios  clínicos  cuidadosamente  realizados  demuestran  que  el  cambio  cognitivo  puede  tener  la  
misma  probabilidad  de  ocurrir  utilizando  manipulaciones  basadas  en  el  entorno  o  intervenciones  cognitivas  
(Jacobson  et  al.,  1996;  Jacobson  &  Gortner,  2000;  Simons,  Garfield  &  Murphy,  1984). ;  Zeiss  et  al.,  1979).  De  
acuerdo  con  la  noción  de  que  las  intervenciones  cognitivo­conductuales  integrales  pueden  ser  innecesarias  para  
inducir  una  mejoría  clínicamente  significativa  en  los  síntomas  depresivos,  Rehm  et  al.  (1981)  demostraron  en  un  
estudio  de  desmantelamiento  inicial  que  los  componentes  de  la  terapia  de  autocontrol  pueden  ser  tan  efectivos  
como  el  paquete  de  tratamiento  integral.  Tercero,
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Los  beneficios  terapéuticos  de  los  paquetes  de  tratamiento  cognitivo­conductual  para  la  depresión  ocurren  con  
mayor  frecuencia  en  las  sesiones  iniciales  del  ciclo  de  tratamiento,  un  período  en  el  que  los  componentes  
conductuales  a  menudo  son  más  prominentes  ( Hollon,  Shelton  y  Davis,  1993;  Otto,  Pava  y  Sprich­Buckmin).  
ester,  1996).  En  respuesta  a  estos  problemas,  los  programas  de  investigación  han  evolucionado  para  evaluar  la  
factibilidad,  efectividad  y  eficacia  de  las  intervenciones  puramente  conductuales  para  la  depresión.

3.  Volviendo  a  los  principios  básicos  de  comportamiento

La  revitalización  de  los  enfoques  conductuales  para  el  tratamiento  de  la  depresión  ha  sido  más  evidente  en  el  
desarrollo  de  dos  nuevas  intervenciones:  la  activación  conductual  (BA;  Martell  et  al.,  2001)  y  el  tratamiento  breve  
de  activación  conductual  para  la  depresión  (BATD;  Lejuez,  Hopko  y  Hopko,  2001,  2002).  Aunque  estos  dos  
protocolos  de  tratamiento  utilizan  estrategias  algo  diferentes,  ambos  enfoques  se  basan  en  extensiones  de  los  
modelos  conductuales  tradicionales  de  la  etiología  y  el  tratamiento  de  la  depresión.  Como  propuso  Ferster  
(1973) ,  la  conducta  depresiva  (p.  ej.,  pasividad,  afecto  negativo)  se  fortalece  como  resultado  de  las  contingencias  
ambientales  que  funcionan  para  disminuir  la  tasa  de  respuestas  "saludables"  dentro  del  repertorio  conductual  
propio  y  aumenta  la  evitación  de  los  estímulos  aversivos.  En  consecuencia,  la  terapia  conductual  convencional  
consistía  en  estrategias  diseñadas  para  modificar  el  entorno  a  fin  de  aumentar  la  capacidad  del  paciente  para  
acceder  a  eventos  y  actividades  de  refuerzo.  Estas  estrategias  incluyeron  la  enseñanza  de  habilidades  de  
relajación,  el  aumento  de  eventos  placenteros,  el  entrenamiento  de  habilidades  sociales  y  de  resolución  de  
problemas,  el  manejo  de  contingencias  y  la  incorporación  de  métodos  cognitivos  verbales  como  la  
reestructuración  cognitiva  y  el  entrenamiento  autoinstruccional  (Antonuccio,  Ward  y  Tearnan,  1991 ;  Hersen,  
Bellack,  Himmel  Hock  y  Thase,  1984;  Lewinsohn  et  al.,  1986;  Nezu,  Nezu  y  Perri,  1989).

Usando  la  definición  proporcionada  en  la  Introducción,  con  la  excepción  de  las  técnicas  verbales­cognitivas,  
se  podría  argumentar  que  todas  estas  estrategias  caen  bajo  la  rúbrica  de  BA  (consulte  la  sección  Procesos  de  
cambio  para  una  discusión  más  detallada  de  este  tema).  En  vista  del  vasto  cuerpo  de  literatura  que  examina  los  
principios,  procesos  y  resultados  de  estas  estrategias  (Beckham  &  Leber,  1995;  Gotlib  &  Hammen,  2002;  Hersen  
et  al.,  1984;  Lewinsohn,  Gotlib  &  Hautzinger,  1998;  McClanahan,  Antonuccio,  &  Lewinsohn,  en  prensa;  McGinn,  
2000),  nuestro  enfoque  estará  en  los  métodos  BA  y  BATD  algo  descuidados.

Aunque  ambos  enfoques  de  activación  contemporáneos  son  consistentes  con  la  formulación  etiológica  original  
y  el  enfoque  de  tratamiento  general,  estos  protocolos  más  nuevos  implican  avances  importantes  sobre  los  
enfoques  conductuales  tempranos  con  respecto  a  la  conceptualización  del  caso  y  la  elección  de  los  componentes  
de  la  intervención.  En  primer  lugar,  los  enfoques  de  activación  actuales  son  más  idiográficos  y  prestan  más  
atención  a  las  contingencias  ambientales  únicas  que  mantienen  el  comportamiento  depresivo  de  un  individuo  
(Jacobson  et  al.,  2001;  Lejuez  et  al.,  2001).  Un  desarrollo  relacionado  involucra  un  movimiento  desde  enfocarse  
solo  en  eventos  placenteros  (Lewinsohn  &  Graf,  1973)  hasta  comprender  los  aspectos  funcionales  del  cambio  
de  comportamiento  (Martell  et  al.,  2001).
En  lugar  de  aumentar  indiscriminadamente  el  contacto  de  un  individuo  con  eventos  que  se  supone  que  son  
agradables  o  gratificantes,  este  enfoque  analítico  funcional  implica  una  evaluación  detallada  de  las  contingencias  
que  mantienen  el  comportamiento  depresivo,  una  evaluación  ideográfica  de  las  necesidades  y  objetivos  
específicos  de  los  pacientes  y  la  subsiguiente  orientación  del  comportamiento  que,  basado  en  los  resultados  de
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DR  Hopko  et  al. /  Revisión  de  psicología  clínica  23  (2003)  699–717 703

análisis,  es  probable  que  mejore  la  calidad  de  vida  del  paciente.  Además,  en  contraste  con  una  suposición  
nomotética  a  priori  de  lo  que  es  agradable,  la  idoneidad  de  cualquier  cambio  de  comportamiento  en  particular  
se  determina  mediante  una  evaluación  continua  basada  en  si  la  frecuencia  y/o  duración  de  ese  comportamiento  
aumenta  con  el  tiempo  y  conduce  a  una  reducción  correspondiente  de  la  depresión.  síntomas.

Tercero,  los  enfoques  de  activación  son  únicos  de  la  terapia  conductual  tradicional  en  el  sentido  de  que  
han  adoptado  un  modelo  equilibrado  de  aceptación­cambio  que  está  ganando  apoyo  en  muchas  áreas  de  la  
psicopatología  (Hayes,  Strosahl  y  Wilson,  1999).  Con  base  en  este  paradigma,  la  activación  implica  
parcialmente  enseñar  a  los  pacientes  a  formular  y  lograr  objetivos  conductuales  independientemente  de  
ciertos  pensamientos  aversivos  y  estados  de  ánimo  que  puedan  experimentar.  Este  claro  enfoque  en  la  acción  
hace  que  sea  innecesario  intentar  controlar  y  cambiar  tales  pensamientos  y  estados  de  ánimo  directamente.
Presentar  un  cambio  de  comportamiento  manifiesto  como  el  foco  activo  del  tratamiento  contradice  las  ideas  
centrales  preconcebidas  de  muchos  pacientes  y,  de  hecho,  de  nuestra  cultura.  Específicamente,  la  justificación  
del  tratamiento  proporcionado  a  los  pacientes  es  que  los  cambios  en  los  patrones  de  comportamiento  
manifiesto  a  lo  largo  del  tiempo  probablemente  coincidan  con  cambios  en  los  pensamientos  y  el  estado  de  
ánimo,  en  la  mayoría  de  los  casos  después  del  cambio  de  comportamiento  en  lugar  de  precederlo.  A  diferencia  
de  Hayes  et  al.  (1999)  de  que  la  literalidad  del  comportamiento  verbal  debe  romperse  antes  de  comportarse  
independientemente  del  estado  de  ánimo,  ni  los  enfoques  BA  ni  BATD  requieren  que  se  complete  este  paso  
intermedio  (Martell  et  al.,  2001).  No  obstante,  tales  cambios  pueden  ocurrir  naturalmente  con  el  tiempo  a  
medida  que  comienzan  a  ocurrir  los  beneficios  de  la  activación.  Lo  que  los  enfoques  de  activación  consideran  
central  para  el  éxito  del  tratamiento  es  mover  al  paciente  de  un  estilo  de  vida  de  evitación  a  uno  basado  en  la  actividad.
Finalmente,  los  modelos  de  activación  del  comportamiento  reconocen  que  sigue  existiendo  una  controversia  
importante  en  torno  a  las  relaciones  causa­efecto  entre  los  componentes  biológicos,  cognitivos  y  conductuales  
implicados  en  la  etiología  y  el  mantenimiento  de  la  depresión  clínica  (Eifert,  Beach  y  Wilson,  1998;  Free  y  Oei,  
1989). ;  Maes  &  Meltzer,  1995;  Martell  et  al.,  2001;  Plaud,  2001).
Al  igual  que  con  otros  modelos  patogénicos  de  la  depresión,  la  importancia  de  la  cognición  en  la  génesis  y  el  
mantenimiento  de  la  depresión  se  reconoce  en  los  enfoques  basados  en  la  activación,  pero  las  cogniciones  
no  se  consideran  causas  próximas  de  la  conducta  manifiesta  que  se  deben  abordar  directamente  para  el  
cambio.  Por  lo  tanto,  los  procedimientos  de  BA  abordan  las  cogniciones  y  las  emociones  indirectamente  al  
poner  al  individuo  en  contacto  con  consecuencias  más  positivas  para  el  comportamiento  manifiesto.  Al  hacerlo,  
BA  aborda  el  componente  ambiental  del  afecto  depresivo,  un  componente  considerado  más  externo,  
observable,  medible  y  capaz  de  ser  controlado.

4.  Procedimientos  y  resultado

4.1.  Tratamiento  de  activación  conductual

Basado  en  un  trabajo  pionero  que  sugiere  que  BA  es  el  ingrediente  activo  en  el  tratamiento  cognitivo­
conductual  para  la  depresión,  Jacobson  et  al.  (2001)  desarrollaron  el  primer  protocolo  BA  que  se  enfoca  en  
los  aspectos  funcionales  del  comportamiento  depresivo.  El  enfoque  de  BA  está  en  las  transacciones  en  
evolución  entre  la  persona  y  el  medio  ambiente  a  lo  largo  del  tiempo  y  la  identificación  de  desencadenantes  
ambientales  y  respuestas  de  afrontamiento  ineficaces  involucradas  en  la  etiología  y
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mantenimiento  del  afecto  depresivo  (Martell  et  al.,  2001).  Al  igual  que  la  terapia  conductual  tradicional,  este  enfoque  
conceptualiza  la  conducta  depresiva  (p.  ej.,  inactividad,  retraimiento)  como  una  estrategia  de  afrontamiento  para  
evitar  las  circunstancias  ambientales  que  brindan  bajos  niveles  de  refuerzo  positivo  o  altos  niveles  de  control  
aversivo  (Jacobson  et  al.,  2001) .  La  evitación  conductual  es  fundamental  para  el  modelo  de  tratamiento  de  BA.  
Dentro  del  contexto  de  una  relación  colaborativa  entre  paciente  y  terapeuta,  el  objetivo  inicial  del  tratamiento  es  
aumentar  la  conciencia  del  paciente  de  cómo  un  evento  interno  o  externo  (desencadenantes)  resulta  en  una  
(respuesta)  emocional  negativa  que  puede  establecer  efectivamente  un  patrón  de  evitación  recurrente  (es  decir,  
TRAMPA;  disparador,  respuesta,  patrón  de  evitación).  Una  vez  que  el  paciente  y  el  médico  establecen  el  
reconocimiento  de  este  patrón,  el  objetivo  principal  se  convierte  en  ayudar  al  paciente  a  volver  a  involucrarse  en  
varios  comportamientos  saludables  mediante  el  desarrollo  de  estrategias  de  afrontamiento  alternativas  (es  decir,  
TRAC;  desencadenante,  respuesta,  afrontamiento  alternativo).

Junto  con  una  mayor  conciencia  del  paciente  y  la  progresión  de  una  filosofía  basada  en  TRAP  a  TRAC,  la  
técnica  terapéutica  principal  de  BA  implica  enseñar  a  los  pacientes  a  ACTUAR.  Para  reducir  el  comportamiento  de  
escape  y  evitación,  se  les  enseña  a  los  pacientes  a  evaluar  la  función  de  su  comportamiento  y  luego  a  tomar  una  
decisión  informada  sobre  si  continuar  escapando  y  evitando  o  en  su  lugar  adoptar  un  comportamiento  que  pueda  
mejorar  su  estado  de  ánimo,  integrar  dicho  comportamiento  en  su  estilo  de  vida.  Y  nunca  te  rindas.  Se  utilizan  
estrategias  de  tratamiento  adicionales  para  facilitar  la  acción  y  el  desarrollo  del  afrontamiento  activo,  incluida  la  
calificación  del  dominio  y  el  placer  de  las  actividades,  la  asignación  de  actividades  para  aumentar  el  dominio  y  el  
placer,  el  ensayo  mental  de  las  actividades  asignadas,  las  asignaciones  conductuales  de  juego  de  roles,  el  
modelado  del  terapeuta,  la  distracción  periódica  de  los  problemas  o  situaciones  desagradables.  eventos,  
entrenamiento  o  relajación  de  atención  plena,  auto­refuerzo  y  entrenamiento  de  habilidades  (p.  ej.,  higiene  del  
sueño,  asertividad,  comunicación,  resolución  de  problemas)  (Martell  et  al.,  2001;  University  of  Washington,  1999).  
La  duración  del  tratamiento  suele  ser  de  20  a  24  sesiones.
Los  datos  de  un  estudio  de  resultados  inicial  que  comparó  un  programa  cognitivo­conductual  integral  para  la  
depresión  con  el  componente  BA  solo  sugirieron  que  BA  puede  ser  tan  eficaz  como  la  intervención  integral  en  
términos  del  resultado  general  del  tratamiento  y,  más  específicamente,  la  alteración  del  pensamiento  negativo  y  
estilos  atribucionales  disfuncionales  (Jacobson  et  al.,  1996).  Los  análisis  de  predictores  indicaron  que  el  resultado  
positivo  de  BA  se  asoció  con  las  expectativas  previas  al  tratamiento  e  inversamente  relacionado  con  "dar  razones",  
es  decir,  la  tendencia  a  ofrecer  múltiples  explicaciones  con  respecto  a  la  etiología  y  el  mantenimiento  de  la  
depresión  (Addis  y  Jacobson,  1996) .  Es  importante  destacar  que,  a  los  24  meses  de  seguimiento,  la  AB  sola  y  el  
tratamiento  cognitivo­conductual  integral  fueron  igualmente  efectivos  para  prevenir  la  recaída  (Gortner,  Gollan,  
Dobson  y  Jacobson,  1998).  Los  niveles  más  bajos  de  BA  después  del  tratamiento  se  asociaron  con  una  mayor  
recaída  (Gollan,  2001).  Continuando  con  este  programa  de  investigación,  actualmente  se  está  realizando  un  gran  
ensayo  clínico  para  explorar  la  eficacia  relativa  de  BA,  la  terapia  cognitiva  y  la  farmacoterapia  (es  decir,  paroxetina),  
con  datos  de  resultados  preliminares  que  indican  una  eficacia  comparable  de  las  tres  intervenciones  (Martell  et  al. ,  
2001).

4.2.  Tratamiento  de  activación  conductual  para  la  depresión.

En  un  programa  de  investigación  independiente,  desarrollamos  BATD  con  base  en  la  teoría  del  emparejamiento  
conductual  (Lejuez  et  al.,  2001,  2002).  Aplicada  a  la  depresión,  la  teoría  del  emparejamiento  sugiere  que  el  tiempo
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y  el  esfuerzo  asignado  a  exhibir  una  conducta  deprimida  en  relación  con  la  no  deprimida  (o  saludable)  es  
directamente  proporcional  al  valor  relativo  del  refuerzo  obtenido  para  la  conducta  deprimida  frente  a  la  no  
deprimida  (Herrnstein,  1970;  McDowell,  1982).  Cuando  el  valor  (p.  ej.,  accesibilidad,  duración,  inmediatez)  
de  los  reforzadores  de  la  conducta  deprimida  aumenta  a  través  del  cambio  ambiental  (p.  ej.,  mayor  
accesibilidad  a  la  atención  social,  mayor  oportunidad  de  escapar  de  las  tareas  aversivas),  el  valor  relativo  
de  los  reforzadores  de  la  conducta  saludable  disminuye.  aumentando  la  probabilidad  de  conducta  
depresiva.  De  manera  similar,  cuando  el  valor  de  los  reforzadores  de  la  conducta  saludable  disminuye  
debido  al  cambio  ambiental  (p.  ej.,  menor  disponibilidad  de  compañeros),  el  valor  relativo  de  los  
reforzadores  de  la  conducta  deprimida  aumenta  simultáneamente.
Aplicado  específicamente  al  tratamiento,  el  modelo  BATD  predice  que  un  mayor  contacto  con  reforzadores  
de  comportamiento  saludable  (o  un  contacto  reducido  con  reforzadores  de  comportamiento  depresivo)  
tendría  el  efecto  de  disminuir  el  comportamiento  depresivo  y  aumentar  el  comportamiento  saludable.
Basado  en  este  paradigma,  BATD  se  lleva  a  cabo  en  un  protocolo  de  8  a  15  sesiones.  Las  sesiones  
iniciales  consisten  en  evaluar  la  función  de  la  conducta  deprimida,  los  esfuerzos  para  debilitar  el  acceso  
al  refuerzo  positivo  (p.  ej.,  simpatía)  y  el  refuerzo  negativo  (p.  ej.,  escapar  de  las  responsabilidades)  para  
la  conducta  deprimida,  establecer  una  relación  con  el  paciente  e  introducir  la  justificación  del  tratamiento.  
Luego  se  inicia  un  enfoque  de  activación  sistemática  para  aumentar  la  frecuencia  y  el  posterior  refuerzo  
del  comportamiento  saludable.  Los  pacientes  comienzan  con  un  ejercicio  de  autocontrol  semanal  que  
sirve  como  evaluación  inicial  de  las  actividades  diarias,  orienta  a  los  pacientes  sobre  la  calidad  y  cantidad  
de  sus  actividades  y  genera  ideas  sobre  las  actividades  a  las  que  apuntar  durante  el  tratamiento.  Luego,  
el  énfasis  cambia  a  la  identificación  de  metas  de  comportamiento  dentro  de  las  principales  áreas  de  la  
vida  que  incluyen  relaciones,  educación,  empleo,  pasatiempos  y  actividades  recreativas,  problemas  físicos/
de  salud,  espiritualidad  y  situaciones  que  provocan  ansiedad  (Hayes  et  al.,  1999) .  Este  establecimiento  
de  objetivos  se  ha  considerado  durante  mucho  tiempo  un  componente  importante  en  el  tratamiento  
conductual  de  la  depresión  (Rehm,  1977).  Después  de  la  selección  de  objetivos,  se  construye  una  
jerarquía  de  actividades  en  la  que  se  califican  15  actividades  que  van  desde  las  "más  fáciles"  hasta  las  
"más  difíciles"  de  lograr.  Usando  un  registro  maestro  de  actividad  (terapeuta)  y  controles  de  comportamiento  
semanales  (paciente)  para  monitorear  el  progreso,  el  paciente  se  mueve  progresivamente  a  través  de  la  
jerarquía.  Para  cada  actividad,  el  terapeuta  y  el  paciente  determinan  en  colaboración  cuáles  serán  los  
objetivos  semanales  y  finales  en  términos  de  frecuencia  y  duración  de  la  actividad  por  semana.  Al  
comienzo  de  cada  sesión,  se  examina  y  discute  la  verificación  del  comportamiento,  y  se  establecen  
objetivos  para  la  semana  siguiente  en  función  del  éxito  o  la  dificultad  del  paciente  con  los  objetivos  de  la  
semana  anterior.  Los  pacientes  identifican  las  recompensas  semanales  como  incentivo  para  completar  el  
chequeo  conductual  que  se  autoadministran  si  se  cumplen  sus  objetivos.
Los  datos  de  resultados  preliminares  para  BATD  han  sido  prometedores.  En  una  serie  de  estudios  de  
casos  dentro  de  un  entorno  comunitario  de  salud  mental,  BATD  se  asoció  con  cambios  considerables  en  
las  puntuaciones  del  BDI­II  en  adultos  con  depresión  moderada  (Lejuez  et  al.,  2001).  También  hemos  
utilizado  BATD  con  éxito  para  tratar  la  ansiedad  y  los  síntomas  depresivos  coexistentes  (Hopko,  Lejuez  y  
Hopko,  en  prensa)  y  como  complemento  de  la  farmacoterapia  (Hopko,  Lejuez,  McNeil  y  Hopko,  1999).  
Quizás  el  apoyo  más  convincente  para  BATD  se  brindó  en  un  ensayo  controlado  aleatorio  completado  
recientemente  dentro  de  un  centro  de  salud  mental  para  pacientes  hospitalizados  (Hopko,  Lejuez,  LePage,  
McNeil  y  Hopko,  en  prensa).  En  este  estudio,  BATD  se  comparó  con  la  psicoterapia  de  apoyo  brindada  
dentro  del  hospital.  Los  datos  respaldaron  firmemente  la  eficacia  relativa  de  BATD,
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706 DR  Hopko  et  al. /  Revisión  de  psicología  clínica  23  (2003)  699–717

con  una  reducción  significativamente  mayor  antes  y  después  del  tratamiento  en  los  síntomas  depresivos  y  un  
gran  tamaño  del  efecto  que  refleja  la  importancia  clínica  del  tratamiento  (d  =  0,73;  Cohen,  1988).  Los  proyectos  
de  investigación  en  curso  sobre  la  eficacia  y  efectividad  de  BATD  incluyen  un  ensayo  clínico  en  un  contexto  de  
atención  primaria  que  examina  a  pacientes  con  cáncer  y  depresión,  su  uso  como  complemento  del  tratamiento  
estándar  para  dejar  de  fumar  y  su  utilidad  entre  pacientes  con  alto  riesgo  de  cometer  suicidio  (Hopko ,  Sánchez,  
Hopko,  Dvir  y  Lejuez,  en  prensa).

5.  Estrategias  y  procesos  de  cambio

Tanto  BA  como  BATD  tienen  raíces  firmes  en  la  teoría  y  la  terapia  conductuales  tradicionales  (Ferster,  1973;  
Lewinsohn,  1974)  e  incluyen  atención  al  análisis  funcional  del  comportamiento,  un  énfasis  en  los  intentos  de  
modificar  directamente  las  cogniciones  y  esquemas  desadaptativos,  y  estrategias  para  abordar  la  evitación.  a  
través  de  un  paradigma  de  aceptación  emocional  y  cambio  de  comportamiento.
El  método  BA  es  único  en  el  sentido  de  que  se  desarrolló  a  partir  de  una  teoría  contextualista  contemporánea  
(Hayes,  Hayes,  Reese  y  Sarbin,  1993;  Hayes  et  al.,  1999)  y  fue  respaldado  por  el  hallazgo  empírico  de  que  el  
componente  conductual  de  la  terapia  cognitivo­conductual  podría  explican  predominantemente  los  efectos  
terapéuticos  observados  (Jacobson  et  al.,  1996).  El  establecimiento  de  BATD  se  inspiró  en  la  teoría  de  la  ley  
correspondiente  (Herrnstein,  1970)  y  discusiones  teóricas  sobre  qué  constituía  exactamente  el  componente  
conductual  de  la  terapia  cognitivo­conductual.  Con  base  en  los  hallazgos  de  la  investigación  descritos  
anteriormente,  y  a  diferencia  del  modelo  multimodal  de  BA,  continuamos  cuestionando  si  la  inclusión  de  
procedimientos  más  allá  de  la  activación  conductual  sistemática  es  necesaria  para  generar  un  resultado  de  
tratamiento  positivo  entre  los  pacientes  deprimidos.

5.1.  Estrategias  de  cambio

En  el  modelo  BA,  las  principales  estrategias  de  cambio  implican  enseñar  a  los  pacientes  a  identificar  patrones  
de  evitación,  enseñar  un  estilo  analítico  funcional  de  comprensión  del  comportamiento  y  confiar  en  estrategias  
secundarias  como  la  actividad  guiada  para  fomentar  cambios  duraderos  en  el  comportamiento  manifiesto.  En  
contraste,  y  consistente  con  la  terapia  conductual  basada  en  la  activación  temprana  (Lewinsohn  et  al.,  1980,  
1984),  el  modelo  BATD  no  se  enfoca  significativamente  en  ayudar  a  los  pacientes  con  interpretaciones  analíticas  
funcionales  del  comportamiento.  Los  análisis  funcionales  precisos  son  difíciles  incluso  para  los  médicos  altamente  
capacitados  (Hayes,  Wilson,  Gifford,  Follette  y  Strosahl,  1996)  y  las  personas  deprimidas  generalmente  no  están  
motivadas  para  participar  en  tareas  tan  exigentes.
En  consecuencia,  las  estrategias  analíticas  funcionales  en  BATD  son  secundarias  al  componente  primario  de  
activación  manifiesta.  En  segundo  lugar,  el  tratamiento  BA  consta  de  muchas  estrategias  que  no  están  
incorporadas  en  BATD,  como  el  ensayo  mental,  la  distracción  periódica,  el  entrenamiento  de  la  atención  plena  y  
los  procedimientos  de  entrenamiento  de  habilidades.  Alternativamente,  BATD  se  basa  en  la  premisa  de  que  la  
activación  sistemática  hacia  actividades  y  situaciones  positivas  permitirá  a  los  pacientes  desarrollar  habilidades  
en  el  entorno  natural,  mejorar  la  generalización  de  las  ganancias  del  tratamiento  más  allá  de  la  clínica  y  maximizar  
el  mantenimiento  de  las  ganancias  a  lo  largo  del  tiempo.  Por  supuesto,  a  petición  del  paciente  o  cuando  el  
terapeuta  observe  los  déficits  conductuales,  se  pueden  agregar  estrategias  adicionales  de  entrenamiento  de  habilidades  duran
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al  protocolo  BATD.  En  nuestra  experiencia,  sin  embargo,  la  necesidad  de  tales  componentes  adicionales  
es  rara  en  la  mayoría  de  los  pacientes  deprimidos.  Dicho  esto,  reconocemos  que  si  una  estrategia  
multimodal  es  superior  a  un  enfoque  basado  en  la  activación  pura  debe  responderse  empíricamente.
Aparte  de  estas  diferencias  obvias,  hay  componentes  de  tratamiento  que  parecen  similares  en  ambos  
enfoques  pero  que  pueden  ser  bastante  distintos.  Por  ejemplo,  las  actividades  en  las  asignaciones  de  
tareas  calificadas  (o  actividad  guiada)  de  BA  están  diseñadas  en  función  del  nivel  de  actividad  actual,  la  
probabilidad  de  éxito  y  la  importancia  de  las  actividades  para  alcanzar  los  objetivos  de  la  vida.  La  estructura  
de  este  proceso  es  bastante  abierta  y  el  terapeuta  tiene  una  flexibilidad  significativa  para  asignar  
actividades,  evaluar  metas  de  vida  y  determinar  si  (o  cuándo)  se  implementarán  los  componentes  
restantes  del  tratamiento  (cf.  University  of  Washington,  1999) .  Con  BATD,  luego  de  una  evaluación  inicial  
del  nivel  de  actividad  y  las  contingencias  ambientales  que  probablemente  faciliten  el  cambio  de  
comportamiento,  se  lleva  a  cabo  una  evaluación  de  objetivos  de  manera  estructurada  pero  ideográfica  
(Lejuez,  Hopko  y  Hopko,  2001).  Basado  en  un  modelo  presentado  por  Hayes  et  al.  (1999),  luego  se  
construye  sistemáticamente  una  jerarquía  de  actividades  con  referencia  a  la  evaluación  de  la  meta,  
seguida  de  un  movimiento  sistemático  a  través  de  la  jerarquía.  El  curso  de  la  terapia  se  mantiene  
relativamente  constante  en  todos  los  pacientes.  Aunque  el  terapeuta  establece  el  contexto  para  el  
tratamiento,  se  alienta  al  paciente  a  asumir  un  papel  principal  para  facilitar  la  selección  de  objetivos,  
participar  en  cambios  de  comportamiento  manifiestos  y  mantener  un  control  conductual.
Al  comparar  los  dos  enfoques,  un  médico  que  desea  una  mayor  variedad  de  estrategias  de  intervención  
y  una  mayor  libertad  puede  preferir  el  método  BA,  mientras  que  los  terapeutas  que  desean  una  mayor  
estructura  y  un  menor  interés  en  estrategias  más  allá  del  alcance  directo  de  la  activación  pueden  indicar  
una  preferencia  por  BATD.  Sin  embargo,  esto  no  quiere  decir  que  BA  no  pueda  organizarse  de  manera  
más  sistemática  o  que  BATD  no  pueda  usarse  de  manera  flexible.  Simplemente  afirmamos  que  tales  
esfuerzos  se  logran  con  menos  facilidad  dentro  del  marco  de  los  enfoques  particulares  y,  por  lo  tanto,  
probablemente  requerirán  una  mayor  habilidad  práctica  y  conceptual  por  parte  del  terapeuta.

5.2.  Procesos  de  cambio

Dado  que  se  dispone  de  datos  de  resultados  positivos  de  ambos  enfoques  de  activación,  surgen  
preguntas  sobre  el  proceso  de  cambio.  Tanto  los  investigadores  de  BA  como  los  de  BATD  sugerirían  que  
el  cambio  afectivo  en  los  tratamientos  de  activación  se  puede  atribuir  directamente  a  los  aumentos  
relativos  en  el  refuerzo  de  la  conducta  saludable  frente  a  la  depresiva.  Sin  embargo,  el  uso  de  estrategias  
de  tratamiento  más  allá  de  la  activación  guiada  hace  que  no  quede  claro  qué  componentes  del  tratamiento  
explican  la  mayor  variación  de  resultados.  Por  ejemplo,  BA  incluye  procedimientos  de  desarrollo  de  
habilidades  que  plantean  la  cuestión  de  si  los  mecanismos  de  cambio  alternativos  podrían  explicar  los  cambios  obse
Estos  mecanismos  incluyen  aquellos  asociados  con  una  capacidad  de  resolución  de  problemas  más  
eficiente  (D'Zurilla  y  Nezu,  2001)  o  una  mayor  asertividad,  comunicación  y  habilidades  sociales  (Klerman,  
Weissman,  Rounsaville  y  Chevron,  1984;  McCullough,  2000).  Además,  ¿cuánto  contribuyen  el  
entrenamiento  de  atención  plena,  el  ensayo  mental  y  el  modelado  del  terapeuta  al  resultado  del  tratamiento  
en  relación  con  la  actividad  guiada?  ¿Es  fundamental  enseñar  a  los  pacientes  los  modelos  TRAC,  TRAP  
y  ACTION  para  el  éxito  del  tratamiento?  Se  pueden  plantear  preocupaciones  similares  con  respecto  a  BATD.
Por  ejemplo,  ¿qué  impacto  tiene  la  contracción  del  comportamiento  en  el  resultado  del  tratamiento?  Cómo
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708 DR  Hopko  et  al. /  Revisión  de  psicología  clínica  23  (2003)  699–717

¿Es  necesario  basar  la  jerarquía  de  actividades  en  una  evaluación  del  área  de  vida?  ¿Es  necesario  abordar  todos  
los  dominios  de  la  vida  o  los  efectos  de  transferencia  serían  evidentes  al  enfocarse  en  menos  áreas  (o  en  las  más  
importantes)?  También  hay  componentes  comunes  a  los  enfoques  BA  y  BATD  que  pueden  moderar  el  resultado  y  
resultar  difíciles  de  medir  y  controlar,  como  la  naturaleza  y  la  calidad  de  la  relación  terapéutica.  Todas  estas  
preguntas  requieren  más  atención  empírica.
Lo  que  es  más  importante,  ni  los  investigadores  de  BA  ni  de  BATD  han  definido  el  concepto  de  activación  del  
comportamiento  con  suficiente  precisión.  Esta  deficiencia  tiene  implicaciones  directas  para  comprender  los  problemas  
del  mecanismo  de  cambio.  Por  ejemplo,  si  se  utiliza  una  conceptualización  más  microanalítica  de  BA,  como  la  
premisa  BATD  de  equiparar  BA  con  un  enfoque  exclusivo  en  aumentos  sistemáticos  en  la  exposición  a  actividades  
de  refuerzo,  entonces  el  análisis  de  componentes  de  la  terapia  cognitivo­conductual  que  Jacobson  et  al.  se  ha  
propuesto  lograr  está  lejos  de  estar  completo.  Así  como  se  ha  argumentado  que  los  componentes  cognitivos  de  la  
terapia  cognitivo­conductual  pueden  ser  innecesarios  (Jacobson  y  Gortner,  2000),  el  desmantelamiento  de  los  
protocolos  de  activación  también  puede  revelar  estrategias  de  tratamiento  superfluas.  En  conjunto,  estamos  solo  en  
las  etapas  iniciales  de  comprensión  del  proceso  de  BA,  con  cierta  confusión  incluso  con  respecto  al  tema  más  básico  
de  lo  que  lo  constituye  (y  no  lo  constituye).  Para  responder  a  estas  preguntas  fundamentales,  necesitamos  examinar  
con  mayor  precisión  la  naturaleza  del  comportamiento  susceptible  de  activación  y  los  principios  conductuales  básicos  
que  hacen  que  la  activación  sea  efectiva.

5.3.  Comportamiento  susceptible  de  activación.

Cuando  discutimos  el  proceso  de  BA,  debemos  distinguir  entre  los  comportamientos  no  depresivos  o  saludables  
que  buscamos  activar  y  los  comportamientos  depresivos  que  intentamos  mejorar.  El  comportamiento  no  depresivo  
se  define  como  un  comportamiento  manifiesto  que  se  dirige  a  mejorar  la  calidad  de  vida  y  el  funcionamiento  de  uno  
y  se  dirige  a  la  consecución  de  algún  objetivo  o  recompensa.  La  conducta  no  depresiva  es  incompatible  con  la  
conducta  depresiva.
La  conducta  deprimida  puede  ocurrir  en  función  de  alguna  recompensa  a  través  de  un  refuerzo  positivo  (p.  ej.,  
simpatía  de  un  amigo  o  familiar)  o  negativo  (evasión  de  la  responsabilidad),  o  en  respuesta  a  una  menor  disponibilidad  
de  refuerzos  para  una  conducta  saludable.  Sin  embargo,  a  diferencia  del  comportamiento  saludable,  el  
comportamiento  depresivo  generalmente  no  está  relacionado  con  mejoras  en  el  funcionamiento  o  la  calidad  de  vida.  
El  comportamiento  depresivo  generalmente  se  refiere  a  las  respuestas  asociadas  con  el  trastorno  depresivo  mayor  
(DSM­IV;  American  Psychiatric  Association,  1994).
Los  conductistas  tienden  a  conceptualizar  el  comportamiento  depresivo  desde  una  perspectiva  contextual,  que  
(a)  considera  el  comportamiento  como  una  función  de  las  contingencias  ambientales  que  dan  forma  y  mantienen  su  
ocurrencia,  y  (b)  fomenta  la  identificación  de  las  relaciones  entre  el  ambiente  y  el  comportamiento  que  pueden  
medirse  de  manera  objetiva  y  confiable.  (cf.  Zuriff,  1986).  Por  ejemplo,  la  conducta  letárgica  y  pasiva  asociada  con  
la  anhedonia,  así  como  la  conducta  suicida,  se  entiende  en  gran  medida  con  referencia  a  los  principios  operantes.  
Aunque  estas  formas  de  comportamiento  ocurren  principalmente  en  función  del  contexto  ambiental,  también  se  
consideran  comportamientos  de  "elección"  en  la  medida  en  que  la  persona  tiene  cierto  grado  de  control  sobre  si  las  
situaciones  se  abordan  o  se  evitan.  El  retraimiento  social  y  el  abuso  de  sustancias  asociados  con  el  comportamiento  
depresivo  bien  pueden  considerarse  en  la  misma  categoría.  Por  otro  lado,  los  síntomas  neurovegetativos,  como  la  
disminución  de  la  alimentación  y  el  sueño,  aunque  siguen  siendo  una  función  del  entorno
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contingencias,  son  quizás  respuestas  más  basadas  en  la  biología  y  menos  directamente  controlables  
(Benca,  Obermeyer,  Thisted  y  Gillin,  1992).  Sin  embargo,  incluso  en  este  ejemplo,  la  "elección" (en  un  
sentido  estocástico  más  que  mentalista)  juega  un  cierto  papel  en  si  uno  come  o  decide  irse  a  dormir  o  
despertar.  Por  último,  los  síntomas  como  las  cogniciones  negativas  y  la  agitación/retraso  psicomotor  se  
consideran  principalmente  como  respuestas  privadas  (no  observables)  a  los  estímulos  ambientales  que  
son  menos  controlables,  difíciles  de  manipular  terapéuticamente  y,  en  el  último  caso,  de  base  biológica.

Desde  una  perspectiva  de  activación,  los  pacientes  y  los  terapeutas  apuntan  a  un  comportamiento  que  
está  más  dentro  del  ámbito  del  control  del  paciente  y  donde  se  puede  manipular  el  contexto  ambiental  
(Hayes  et  al.,  1999).  Los  eventos  privados  (pensamientos,  sentimientos)  no  entran  en  esta  categoría  y  son  
más  difíciles  de  observar  y  medir.  Tal  comportamiento  no  se  ignora  y  se  espera  que  se  alivie  después  de  un  
cambio  de  comportamiento  manifiesto.  Por  ejemplo,  aunque  las  cogniciones  no  están  dirigidas  directamente  
en  las  estrategias  de  BA,  el  cambio  encubierto  se  ha  implicado  directamente  como  un  efecto  de  transferencia  
de  la  activación  (Jacobson  et  al.,  1996;  Simons  et  al.,  1984).  También  hay  datos  que  sugieren  que  el  ejercicio  
(p.  ej.,  trotar)  puede  cumplir  una  función  antidepresiva,  aunque  se  necesita  más  investigación  para  respaldar  
esta  hipótesis  (Bodin  y  Hartig,  2003;  Lawlor  y  Hopker,  2001;  Lox,  Martin  y  Petruzzello,  2003) .

6.  Principios  fundamentales  de  BA

Al  sugerir  que  BA  requiere  cambios  en  el  comportamiento  manifiesto  para  engendrar  un  afecto  más  
positivo,  surge  la  pregunta  de  cómo  se  relaciona  este  proceso  con  los  principios  básicos  del  comportamiento.  
En  pocas  palabras,  las  estrategias  de  BA  generalmente  se  basan  en  principios  simples  y  más  complejos  
de  refuerzo  y  castigo.  Las  estrategias  más  pertinentes  que  se  derivan  de  estos  principios  y  se  utilizan  en  los  
tratamientos  de  BA  son  la  extinción,  el  desvanecimiento  y  la  conformación.

6.1.  Extinción

Ambos  protocolos  de  activación  utilizan  estrategias  analíticas  funcionales  para  identificar  reforzadores  
positivos  y  negativos  que  mantienen  o  fortalecen  la  conducta  depresiva.  Posteriormente,  estos  reforzadores  
son  objeto  de  reducción  o  eliminación  total  utilizando  el  principio  de  extinción  (Ferster,  1973;  Lewinsohn,  
1974).  Los  procedimientos  más  relevantes  para  este  principio  en  el  protocolo  BA  son  aquellos  que  intentan  
extinguir  el  comportamiento  de  evitación  considerado  central  para  mantener  el  afecto  depresivo.  Los  
terapeutas  de  BA  avanzan  hacia  la  extinción  de  los  patrones  de  escape  y  evitación  al  examinar  primero  las  
consecuencias  y  la  función  del  comportamiento  depresivo.
Los  pacientes  son  llevados  a  reconocer  que  el  comportamiento  depresivo  (es  decir,  letargo,  pasividad)  
puede  ser  una  función  de  tratar  de  evitar  situaciones  aversivas.  Aunque  a  corto  plazo  estas  conductas  
minimizan  el  contacto  con  entornos  aversivos,  a  largo  plazo  exacerban  el  episodio  depresivo.  Con  base  en  
este  entendimiento,  los  terapeutas  de  BA  trabajan  para  extinguir  el  comportamiento  depresivo  proporcionando  
fuentes  alternativas  de  refuerzo  ambiental  a  través  de  la  facilitación  del  comportamiento  de  acercamiento.  
Con  el  tiempo,  este  proceso  de  extinción  aumenta  el  valor  de  los  reforzadores  para  el  enfoque  en  relación  
con  el  comportamiento  de  evitación.
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Dentro  del  protocolo  BATD,  un  componente  de  contratación  conductual  utiliza  el  principio  de  extinción  para  
abordar  el  comportamiento  de  familiares  y  amigos  que  pueden  mantener  un  comportamiento  depresivo  a  través  
del  refuerzo  positivo  o  negativo.  El  comportamiento  depresivo  se  aborda  haciendo  que  el  miembro  de  la  familia  
y/o  el  amigo  y  el  paciente  completen  un  contrato  que  describe  el  comportamiento  específico  que  las  personas  
importantes  deben  dejar  de  recompensar.  Por  ejemplo,  “Yo,  Jean  Smith,  intentaré  evitar  hacer  lo  siguiente:  
quedarme  en  la  cama  hasta  las  12:00  p.  m.  todos  los  días  del  fin  de  semana.  Si  me  quedo  en  la  cama  hasta  las  
12:00  p.  luego  se  redirige  a  un  comportamiento  saludable  que  impide  participar  en  un  comportamiento  depresivo  
(incompatible),  con  tales  contingencias  claramente  delineadas.  Por  ejemplo,  “En  su  lugar,  intentaré  adoptar  el  
siguiente  comportamiento  saludable:  obligarme  a  levantarme  de  la  cama  y  visitar  a  un  amigo.  Si  tengo  éxito,  
entonces  John  acepta  recompensar  esto  haciendo  tiempo  para  reunirse  conmigo  en  la  casa  de  mi  amigo  el  
próximo  sábado.  en  aumentos  relativos  en  las  tasas  de  comportamiento  saludable  (Lejuez  et  al.,  2001).

6.2.  Desvanecimiento

Además  del  uso  de  estrategias  de  extinción  y  DRI,  BA  se  basa  en  gran  medida  en  el  principio  de  
desvanecimiento.  No  se  supone  que  el  paciente  carezca  de  la  capacidad  para  participar  en  actividades  de  su  
repertorio,  sino  que  es  probable  que  el  paciente  se  beneficie  del  apoyo  de  la  estructura  proporcionada  por  un  
enfoque  de  activación  hasta  que  la  fuerza  de  estas  respuestas  sea  tal  que  la  estructura  se  puede  “desvanecer”.  
Por  ejemplo,  el  protocolo  BATD  incluye  un  “desvanecimiento”  del  requisito  de  monitorear  un  comportamiento  
específico  después  de  que  haya  ocurrido  en  la  frecuencia  y  duración  objetivo  (es  decir,  dominio).  Además  de  
permitir  un  enfoque  en  el  comportamiento  para  el  que  aún  no  se  ha  establecido  el  dominio,  es  probable  que  la  
eliminación  de  la  estructura  con  respecto  a  los  comportamientos  dominados  aumente  la  generalización  de  las  
ganancias  después  de  que  haya  terminado  el  tratamiento  formal.  El  desvanecimiento  de  la  estructura  también  
es  evidente  en  el  protocolo  BA.  A  medida  que  los  pacientes  se  vuelven  más  hábiles  para  comprender  la  
perspectiva  contextual  y  mantener  las  contingencias  del  comportamiento  depresivo,  los  terapeutas  pueden  
disminuir  las  indicaciones  verbales  para  ver  el  comportamiento  desde  un  modelo  analítico  funcional  y  trabajar  
para  desvanecerse  en  varios  comportamientos  de  enfoque  mediante  la  incorporación  de  estrategias  de  
tratamiento  secundario.
Cuando  los  pacientes  no  logran  aumentar  las  tasas  de  comportamiento  de  acercamiento  en  el  protocolo  BA  
o  BATD,  el  terapeuta  y  el  paciente  deben  reevaluar  las  asignaciones  de  activación  para  evaluar  los  obstáculos  
que  pueden  incluir  experiencias  de  "castigo"  que  impiden  el  comportamiento  saludable,  así  como  la  
inaccesibilidad  y/o  falta  de  Habilidad  para  obtener  refuerzo.  Las  asignaciones  de  activación  se  modifican  en  
función  de  los  análisis  funcionales  de  estos  problemas  de  comportamiento,  y  la  estructura  de  objetivos  revisada  
no  se  desvanece  hasta  que  se  logra  el  dominio.  En  el  transcurso  de  la  terapia,  con  referencia  continua  a  las  
metas  de  vida  identificadas,  este  proceso  de  desvanecimiento  continuo  restablece  patrones  de  comportamiento  más  saluda
Tal  comportamiento  estará  cada  vez  más  bajo  el  control  del  refuerzo  en  el  entorno  natural  a  medida  que  se  
acerquen  y  alcancen  las  metas  de  la  vida.  A  medida  que  el  paciente  avanza  en  el  tratamiento  y  comienza  a  
tener  experiencias  más  positivas,  las  experiencias  de  castigo  deben
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ser  menos  prominente  y  menos  frecuente.  En  caso  de  problemas,  como  la  disminución  del  cumplimiento  del  
protocolo  de  tratamiento  por  parte  del  paciente  o  problemas  para  asignar  tiempo  y  esfuerzo  a  la  participación  
en  la  actividad,  es  posible  que  los  terapeutas  deban  incorporar  periódicamente  indicaciones,  estructuras  y  
enfoques  analíticos  funcionales  para  fomentar  el  seguimiento  o  determinar  los  factores  relacionados  con  la  
insuficiencia  de  tiempo.

6.3.  Formación

Muchos  profesionales  pueden  tener  la  tentación  de  conceptualizar  la  actividad  guiada  (BA)  o  la  
participación  sistemática  en  los  componentes  de  la  actividad  (BATD)  como  la  representación  de  un  
procedimiento  de  formación.  Sin  embargo,  dar  forma  generalmente  no  se  considera  un  componente  integral  
de  los  tratamientos  de  BA  porque  implica  que  el  enfoque  está  en  aproximaciones  sucesivas  de  comportamiento  
que  aún  no  están  presentes  en  el  repertorio  de  comportamiento.  Una  premisa  importante  en  ambos  modelos  
de  activación  es  que  el  comportamiento  saludable  generalmente  ya  está  presente  en  el  repertorio  conductual  
del  paciente,  pero  ese  comportamiento  actualmente  no  se  emite  o  ocurre  con  una  frecuencia  o  duración  
bajas  debido  a  una  extinción  previa  o  un  refuerzo  inadecuado.
No  obstante,  hay  ciertos  casos  en  los  que  los  protocolos  de  activación  pueden  incluir  elementos  de  
configuración.  Si  el  tratamiento  se  enfoca  en  lograr  objetivos  a  más  largo  plazo  que  requieren  un  
comportamiento  más  intermedio,  dicho  comportamiento  es  de  importancia  secundaria  y  no  es  la  unidad  de  
análisis,  sino  parte  de  las  aproximaciones  sucesivas  hacia  el  objetivo  (de  vida)  a  más  largo  plazo.
Por  ejemplo,  la  jerarquía  de  actividades  de  un  paciente  que  ha  identificado  que  tiene  un  deseo  de  escalar  
rocas  podría  incluir  comportamientos  como  caminatas  en  el  bosque,  leer  un  libro  sobre  escalada  en  rocas,  
inscribirse  en  una  clase  de  escalada  en  rocas,  escalar  un  gimnasio  pequeño  y  fabricado.  aparato,  y  luego  
pasar  a  escalar  paredes  rocosas  cada  vez  más  empinadas.  Después  de  comenzar  con  tareas  más  fáciles  
que  es  probable  que  se  completen  y  refuercen,  las  tareas  progresivamente  más  difíciles  se  dirigen  a  la  
activación  y  las  aproximaciones  precedentes  del  comportamiento  de  escalada  en  roca  se  extinguen.  Por  
supuesto,  la  finalización  efectiva  de  este  componente  de  activación  requiere  que  el  paciente  experimente  
contingencias  de  refuerzo  mientras  escala  rocas.

Aunque  la  activación  se  puede  usar  en  última  instancia  para  apuntar  a  objetivos  particulares  a  largo  plazo  
a  medida  que  uno  se  acerca  a  la  última  etapa  del  tratamiento,  nuestra  experiencia  sugiere  que  un  enfoque  
en  un  comportamiento  más  fundamental,  al  menos  al  comienzo  del  tratamiento,  ejerce  menos  presión  sobre  
el  paciente  y  es  más  probable  que  produzca  el  tipo  de  refuerzo  inmediato  necesario  para  romper  patrones  de  
conducta  depresiva.

6.4.  BA  versus  exposición

La  extinción,  la  DRI,  el  desvanecimiento  y  la  conformación  son  componentes  importantes  del  proceso  de  
BA.  Por  el  contrario,  el  proceso  de  BA  debe  diferenciarse  del  de  exposición  in  vivo.  Exponer  a  los  individuos  
a  estímulos  condicionados  aversivos  mientras  se  previene  una  respuesta  de  evitación  es  una  aplicación  del  
principio  de  extinción  dentro  de  un  marco  de  condicionamiento  clásico.  Sin  experimentar  el  evento  traumático  
anticipado,  con  el  tiempo,  es  probable  que  se  extinga  la  respuesta  ansiosa  en  presencia  de  los  estímulos  
condicionados.  Aunque  las  estrategias  de  exposición  no  son
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fundamentales  para  el  proceso  de  activación,  las  conductas  de  evitación  características  de  los  individuos  
deprimidos  pueden  ser  parcialmente  una  función  de  la  naturaleza  aversiva  de  las  situaciones  o  de  los  individuos.
En  la  medida  en  que  se  produzca  un  comportamiento  de  evitación  para  minimizar  la  ansiedad  provocada  por  
estos  contextos,  los  efectos  terapéuticos  de  la  actividad  guiada  (o  activación)  y  la  exposición  sistemática  gradual  
podrían  ser  funcionalmente  similares.
La  exploración  de  la  relevancia  de  BA  en  el  tratamiento  de  la  ansiedad  merece  una  mayor  investigación  
debido  a  la  interrelación  de  la  ansiedad  y  las  condiciones  depresivas  (Mineka,  Watson  y  Clark,  1998),  los  
posibles  efectos  de  transferencia  del  tratamiento  de  una  condición  sobre  la  otra  (Gelernter  et  al. ,  1991;  Stanley  
et  al.,  en  prensa),  y  el  creciente  interés  en  perfeccionar  los  tratamientos  para  pacientes  con  trastornos  mixtos  
de  ansiedad  y  depresión  (Barlow  &  Campbell,  2000).  Por  ejemplo,  en  un  estudio  de  caso  reciente  de  una  
persona  con  distimia  y  trastorno  de  pánico,  demostramos  reducciones  marcadas  en  los  síntomas  depresivos  y  
de  ansiedad  y  una  mejor  calidad  de  vida  después  de  10  sesiones  de  BATD  (Hopko,  Lejuez  y  Hopko,  en  prensa) .  
Lewinsohn  et  al.  también  han  demostrado  cómo  la  incorporación  de  métodos  de  reducción  de  la  ansiedad  
puede  ser  útil  para  generar  resultados  positivos  en  el  tratamiento  (Hops  &  Lewinsohn,  1995).  Claramente,  se  
necesita  una  investigación  más  sistemática  para  examinar  cómo  las  estrategias  de  activación  pueden  mejorar  
el  tratamiento  de  los  pacientes  con  ansiedad  y  síntomas  depresivos  coexistentes.

7.  Direcciones  para  futuras  investigaciones

Sobre  la  base  de  datos  preliminares,  las  intervenciones  de  activación  conductual  se  muestran  prometedoras  
como  medios  parsimoniosos  y  potencialmente  rentables  para  tratar  la  depresión  clínica.  La  investigación  pionera  
descrita  anteriormente  es  solo  un  primer  paso,  con  importantes  preguntas  conceptuales  y  de  investigación  aún  
por  abordar.  En  primer  lugar,  los  protocolos  de  activación  integrales  descritos  anteriormente  deben  someterse  
a  pruebas  empíricas  más  rigurosas  para  evaluar  su  eficacia  y  efectividad  en  relación  con  otras  intervenciones  
psicosociales  y  farmacológicas  bien  establecidas  y  validadas  empíricamente  para  la  depresión.  De  hecho,  los  
primeros  resultados  sugieren  que  la  BA  es  tan  eficaz  como  la  terapia  cognitiva  y  la  farmacoterapia  para  aliviar  
los  síntomas  depresivos  (Jacobson  et  al.,  1996;  Martell  et  al.,  2001).  Aunque  la  eficacia  de  BATD  en  relación  
con  la  psicoterapia  de  apoyo  se  ha  demostrado  en  un  ensayo  aleatorizado  (Hopko,  Lejuez,  Lepage,  et  al.,  en  
prensa),  aún  no  se  ha  examinado  su  utilidad  en  comparación  con  intervenciones  bien  establecidas.  Actualmente  
se  están  diseñando  estudios  para  explorar  esta  cuestión.

En  segundo  lugar,  la  administración  relativamente  sencilla  y  eficiente  en  el  tiempo  de  las  estrategias  de  
activación  conductual  puede  permitir  estudios  de  eficacia  en  el  "mundo  real"  que  pueden  realizarse  en  entornos  
de  atención  primaria.  Una  proporción  significativa  de  pacientes  con  depresión  clínica  acuden  a  entornos  de  
atención  primaria,  y  muchos  más  no  han  sido  diagnosticados  o  han  recibido  un  diagnóstico  erróneo  (McQuaid,  
Stein,  Laffaye  y  McCahill,  1999;  Schuyler,  2000).  Incluso  entre  aquellas  personas  que  reciben  un  diagnóstico  
correcto,  la  calidad  de  la  atención  para  la  depresión  según  lo  informado  por  los  pacientes  dentro  de  las  prácticas  
de  atención  primaria  es  de  moderada  a  baja  (Wells,  Schoenbaum,  Unutzer,  Lagomasino  y  Rubenstein,  1999).  
En  consecuencia,  debemos  centrarnos  en  la  mejora  de  la  calidad  con  énfasis  en  la  eficacia  del  tratamiento  y  la  
rentabilidad  (Schoenbaum,  Unutzer,  Sherbourne  y  Duan,  2001;  Wells  et  al.,  1999).  Dada  la  experiencia  y  la  
duración  del  tiempo  que  a  menudo  se  requiere  para  llevar  a  cabo
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principales  tratamientos  psicosociales  para  la  depresión  dentro  de  la  atención  primaria,  se  ha  criticado  la  
practicidad  de  la  implementación  (Coyne,  2000).  Las  estrategias  de  activación  conductual  pueden  ayudar  
a  superar  estos  problemas  porque  son  breves  y  sencillas  en  comparación  con  otras  intervenciones  
psicológicas  para  la  depresión.  Como  también  están  estructurados  y  bien  manualizados,  podrían  ser  
implementados  por  proveedores  de  atención  médica  que  no  sean  psicólogos,  incluidos  médicos,  
enfermeras  y  trabajadores  sociales.  Además,  las  estrategias  de  activación  conductual  pueden  resultar  
invaluables  para  pacientes  con  enfermedades  médicas  o  discapacidad  física  que  experimentan  letargo  y  
el  correspondiente  afecto  depresivo.  Los  investigadores  han  indicado,  por  ejemplo,  que  la  depresión  clínica  
es  el  trastorno  psiquiátrico  más  común  que  experimentan  los  pacientes  con  cáncer,  y  hasta  el  50%  de  los  
pacientes  cumplen  los  criterios  de  diagnóstico  (Stevens,  Merikangas  y  Merikangas,  1995).

En  tercer  lugar,  después  de  completar  los  estudios  aleatorios  controlados  de  eficacia  y  efectividad,  los  
investigadores  de  activación  deben  centrarse  en  desmantelar  los  estudios  que  aíslen  mejor  los  
componentes  de  la  intervención  más  esenciales  para  generar  un  comportamiento  no  depresivo  (saludable).  
Estos  estudios  también  deben  abordar  las  cuestiones  no  resueltas  planteadas  anteriormente  con  respecto  
a  las  estrategias  terapéuticas  y  los  procesos  de  cambio.  En  vista  de  los  datos  presentados  en  este  
documento,  no  está  claro  si  las  estrategias  de  activación  conductual  más  integrales,  como  el  protocolo  BA  
de  20  a  24  sesiones,  lograrían  ganancias  más  allá  de  las  producidas  por  el  protocolo  BATD  más  
simplificado,  que  normalmente  solo  requiere  de  8  a  15  sesiones  de  tratamiento. .  Una  comparación  directa  
de  estas  dos  intervenciones  resolvería  este  problema  y  también  nos  acercaría  a  una  definición  operativa  
más  precisa  de  activación  conductual.
En  cuarto  lugar,  teniendo  en  cuenta  la  comorbilidad  de  la  depresión  mayor  con  otros  problemas  
psiquiátricos  como  los  trastornos  de  ansiedad  (Mineka  et  al.,  1998)  y  el  abuso  de  alcohol  (Regier  et  al.,  
1990),  los  investigadores  de  activación  conductual  deberán  centrarse  en  los  posibles  efectos  de  
transferencia  del  tratamiento. ,  tal  vez  modificando  las  estrategias  para  tratar  los  problemas  que  presentan  
los  pacientes  de  manera  más  integral.  En  este  sentido,  también  necesitamos  identificar  posibles  variables  
relacionadas  con  el  paciente  asociadas  con  un  resultado  positivo  del  tratamiento  para  realizar  evaluaciones  
y  recomendaciones  sobre  qué  pacientes  tendrán  más  o  menos  probabilidades  de  responder  a  las  
intervenciones  de  activación  conductual.
Para  concluir,  este  es  un  momento  emocionante  para  los  investigadores  y  profesionales  involucrados  
en  el  tratamiento  conductual  de  la  depresión  clínica.  El  desarrollo  y  la  aplicación  de  estrategias  de  
activación  conductual,  junto  con  datos  de  resultados  tempranos  favorables,  ha  renovado  el  interés  en  los  
enfoques  de  tratamiento  conductual  que  alguna  vez  se  consideraron  insuficientes  para  tratar  la  depresión  clínica.
Nuestro  objetivo  ha  sido  estimular  a  los  terapeutas  conductuales  para  que  exploren  más  a  fondo  los  
aspectos  teóricos,  procedimentales  y  efectivos  de  las  intervenciones  de  activación  conductual  delineando  
los  procedimientos  que  comprenden  las  intervenciones  de  activación  conductual,  abordando  los  problemas  
del  proceso  de  cambio,  especificando  los  principios  conductuales  fundamentales  y  destacando  las  
preguntas  de  investigación  centrales  para  establecer  el  eficacia  y  practicidad  de  estos  tratamientos.  Como  
resultado  de  abordar  estas  preguntas,  finalmente  podremos  determinar  si  los  enfoques  puramente  
conductuales  para  tratar  la  depresión  se  abandonaron  prematuramente,  cuál  es  la  mejor  manera  de  
desarrollar  e  implementar  dichos  tratamientos  y  evaluar  mejor  la  importancia  de  los  procedimientos  de  
activación  conductual,  ya  que  también  pueden  pertenecer  a  el  futuro  de  la  terapia  conductual  para  
problemas  clínicos  más  allá  de  la  depresión.
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714 DR  Hopko  et  al. /  Revisión  de  psicología  clínica  23  (2003)  699–717

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