Uso Racional Ac-Pregrado 2020

USO RACIONAL DE
ANTICOAGULANTES
Curso de Pregrado 2020

Dra. Cecilia Loudet
Enfermedad tromboembólica
HIPERCOAGULABILIDAD
LESIÓN
DEL ÉSTASIS
ENDOTELIO
Hemostasia
SECTOR VASCULAR
SECTOR PLAQUETARIO
SECTOR PLASMATICO
SISTEMA DE COAGULACION
SISTEMA FIBRINOLITICO
INHIBIDORES NATURALES
Enfermedad tromboembólica
ARTERIAL PLAQUETAS
INJURIA VASCULAR FIBRINA
ALTO FLUJO GLOB.ROJOS
ALTA PRESION
VENOSO
FIBRINA
NO DAÑO VASC. G.ROJOS
ESTASIS
ACT. COAGULACION PLAQUETAS
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
PULMONAR
❖Una de las causas más frecuentes de muerte en los
pacientes internados
❖Un solo proceso patológico con dos componentes:

trombosis venosa profunda embolia pulmonar
(TVP) (TEP)
❖Pasada la etapa aguda:

Síndrome postrombótico
Hipertensión pulmonar
Recurrencia
PULMONAR
❖3ª causa morbilidad cardiovascular después de la

cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular
❖Incidencia anual está próxima a 100 casos/100.000

habitantes.
❖Prevalencia 1% en población hospitalizada

PULMONAR: FACTORES DE RIESGO
PULMONAR
Incidencia de embolia pulmonar por año en los Estados Unidos.

PROFILAXIS. CATEGORIAS DE RIESGO PARA ETEV
RIESGO BAJO
<40 años, procedimiento menor, sin F.R
DEAMBULACION PRECOZ
RIESGO MODERADO
Procedimiento menor + F.R.
40 a 60 años, cirugía general sin F.R.
<40 años, cirugía mayor, sin F.R.
RIESGO ALTO
Cirugía general en >60 años o con F.R.
Cirugía mayor en > de 40 años, o con F.R.
PREVENCION DE TVP
Heparina no fraccionada (HNF) subcutánea
Método usado con más frecuencia en la profilaxis de la TVP.
Riesgos:
Incremento del riesgo de hematomas posquirúrgicos
Contraindicaciones :
Trastornos hemorragíparos previos, sangrado activo,
lesiones potencialmente sangrantes (úlcera activa, várices
esofágicas, hipertensión grave, endocarditis), primeras horas
de la anestesia epidural.
PREVENCION DE TVP
❖Heparina no fraccionada (HNF) subcutánea:
❖Trombocitopenia en el 0,3% de los pacientes
❖Dosis recomendada:
❖5.000 U c/12 hs (riesgo bajo)

❖5.000 U c/8 hs (riesgo intermedio)
❖Primera indicación para los pacientes con insuficiencia

renal y los ancianos mayores de75 años.
PREVENCION DE TVP
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Ventajas:
1) posibilidad de administración en una sola dosis diaria
2) menor incidencia de sangrado
3) menor incidencia de trombocitopenia.
PREVENCION DE TVP
Pentasacáridos
Inhibidores selectivos del factor X activado. Fondaparinux
❖1 dosis subcutánea diaria TVP especialmente cirugía

ortopédica.
Ventajas:
1) al ser un anti X puro, no interactúa con las plaquetas no
trombocitopenia
2) en cirugía ortopédica, 1ª dosis de profilaxis 6 a 24
horas después de finalizada la cirugía permite evaluar
previamente el sangrado perioperatorio
3) vida media más prolongada (17 horas).
PREVENCION DE TVP
Pentasacáridos:
❖No tiene antagonista específico.
❖No utilizarlo en pacientes con clearance de creatinina

inferior a 30 ml/min.
ETE: TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
❖Similar tanto para TVP como TEP
(ambas son manifestaciones de la misma enfermedad)
Diferencias:
❖Mortalidad significativamente mayor en TEP y
recurrencia 3 veces mayor
❖Secuela pulmonar: 4% desarrollarán hipertensión
pulmonar importante.
Objetivo tratamiento:
❖Interrumpir progresión de los fenómenos trombóticos
❖Depende de:
❖Estratificación de riesgo y el estado hemodinámico
❖Pacientes hemodinámicamente inestables:
- Terapia trombolítica: ↓significativa de muerte y/o

recurrencia
- Considerada efectiva en 92% de los casos.
- rTPA preferido: infusiones cortas, lisis más rápida y
menor riesgo de sangrado.
❖Pacientes hemodinámicamente estables:
❖ Tratamiento clásico:
- Terapia combinada heparinas + antagonistas vitamina K
❖ Tratamiento alternativo:
- Nuevos anticoagulantes orales
Anticoagulación con heparina:
❖5 días
❖A partir de 1º-2º día se comienza con dicumarínicos por

vía oral
❖5º día → anticoagulación adecuada (RIN)→ suspender

heparina
❖Sospecha clínica de ETE y ausencia de

contraindicaciones → comenzar heparinas hasta
descartar o confirmar el diagnóstico.
Heparina no fraccionada (HNF)
❖Tratamiento clásico de la enfermedad tromboembólica.

Ventaja: vida media corta.
Desventaja: difícil alcanzar tiempos útiles con rapidez.
❖Cuanto mayor es la demora en obtener

tiempos de anticoagulación adecuados, mayor
la posibilidad de progresión de la trombosis y recidiva.
❖Se recomienda alcanzar tiempos útiles dentro de las

24 horas de comenzada la heparinización.
❖Inicio: bolo de 5.000 UI IV, seguido por 15 a 18 UI/kg/H
❖Total 25.200 a 30.240 UI por bomba de infusión
continua.
❖El objetivo es alcanzar rápidamente un KPTT

de 1,5 a 2,5 veces el basal.
❖Se recomienda controlar el KPTT cada 2 a 4 horas hasta

alcanzar el valor deseado y luego, cada 24 horas.
❖En base a los resultados, ajuste de dosis de heparina

siguiendo un nomograma.
Nomograma de Ajuste:
Continúa siendo la droga de elección:
❖Pacientes hemodinámicamente inestables

❖mayor riesgo de sangrado
❖añosos ( >75 años)
❖falla renal
❖cirugía a corto plazo.
Complicación importante:
❖Trombocitopenia autoinmune: 1-3%

❖Aparece entre 3º y 5º día de tto.
❖Rto de plaquetas < 100.000/mm3, o a la mitad o
menos del valor basal, debe interrumpirse el tratamiento
❖Este riesgo es algo inferior cuado se emplean HBPM.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

❖Actúan esencialmente sobre factor Xa y en menor
medida sobre la trombina
❖El KPTT no se altera en forma significativa y no es un
parámetro adecuado para evaluar su actividad
❖Con excepción de algunas situaciones especiales

(insuficiencia renal, embarazo, obesidad extrema), no es
necesario monitorizar
❖Si fuera necesario, se debe medir factor Xa.
❖Más estables y predecibles
❖Menos incidencia de trombocitopenia autoinmune y de
osteoporosis.
Desventajas:
❖vida media más prolongada
❖Sólo son parcialmente inhibidas por la protamina.
Pacientes alto riesgo sangrado:
❖continuar utilizando HNF, al igual que en IR con
creatinina > 2,5mg/dl.
❖Una vez suspendida, cesa su efecto en 6 horas.

Clase I
Heparinas por 5 días y hasta que el RIN sea 2-3; 24 hs
Drogas:
❖Heparina no fraccionada en goteo continuo.

❖Heparinas de bajo peso molecular
❖Pentasacáridos: fondaparinux
❖Los pacientes en shock y los que presenten dudas

de la absorción de medicamentos por vía
subcutánea HNF por vía intravenosa.
❖Fuerte sospecha clínica de TEP

pero sin diagnóstico de certeza deberían
permanecer anticoagulados hasta que se confirme
el diagnóstico.
PE: embolia pulmonar
CTPA: computed tomographic
pulmonary angiography
TVP/TEP- TRATAMIENTO EN AGUDO- HEPARINAS
❖HBPM o fondaparinux preferidas por menor sangrado y

menor plaquetopenia.
❖HNF por vía intravenosa preferida en pacientes
clearence < 30ml/min, obesidad y posibilidad de
reperfusión primaria.
❖Fondaparinux contraindicado con clearence < 30ml/min
Se administran por al menos 5 días hasta lograr un RIN de

entre 2-3 por dos días consecutivos
ANTICOAGULANTES ORALES
DICUMARÍNICOS
❖Antagonizan vit k al inhibir la epóxido reductasa.
❖No se realiza la carboxilación de 9 a 13 residuos de
ácido glutámico de los factores II, VII, IX Y X
❖Proteínas biológicamente incompetentes al no fijar
calcio
❖El inicio y la desaparición del efecto dependen de la
vida media de los factores vitamina k dependientes
6 hs FVII---- 50hs FII.
DICUMARINICOS
❖Continuar la anticoagulación a largo plazo y evitar recidivas
❖Mecanismo de acción: inhibición de factores K dependientes

los de la vitamina K.
❖Efecto máximo recién se obtiene transcurridos 5 días (cuando

se inhiben efectivamente todos los factores involucrados en la
cadena de la coagulación)
❖En TEP y TVP asociar

Dicumarínico elegido con heparina durante
4 o 5 días y luego continuar sólo dicumarínicos.
DICUMARINICOS
❖Hemorragia grave, dar factores protrombínicos,
y eventualmente plasma fresco (5 o 6 unidades)
❖Si se administra vitamina K en dosis de 10 mg por vía

parenteral, el efecto del dicumarínico se revertirá en un
lapso de 6 a 12 horas.
❖Cuando se desee reiniciar este tratamiento se

encontrará una resistencia relativa a él por 10 a 15 días.
DICUMARINICOS
❖ En pacientes con TVP se recomienda deambulación
precoz (Clase I B).
❖Antagonistas de vit K (dicumarínicos), en el primer día

de tratamiento con heparina, y superponer ambas
drogas por 3 a 5 días (Clase I B).
❖RIN de 2 a 3 (Clase I A).
❖En pacientes con dos o más episodios de ETE

documentados anticoagulación en forma indefinida
(Clase II A).
DURACION
FACTOR
VITAMINA K C H2
CH
COO
REDUCTASA
FACTOR
EPOXIDO DE VIT K CH
CH
COO COO
Ca Ca
FOSFOLIPIDO
WARFARINA 1mg 2mg 5mg
ACENOCUMAROL 1mg 4mg
❖Estrecho margen terapeútico

❖Variabilidad interindividual
❖Interacción con drogas y dieta
❖Necesidad de monitoreo
❖Hemorragias aún en rango terapeútico
❖Recurrencia a pesar de RIN adecuado
Farmacocinética
❖Tienen una adecuada absorción por vía oral. Se unen en
más del 90% a la albúmina.
❖Atraviesan la placenta.
❖La warfarina no pasa a la leche, siendo segura su
administración en mujeres que amamantan.
(No hay estudios para el acenocumarol)
❖Se eliminan por metabolismo hepático con la participación
del citocromo P450.
❖Vida media de la warfarina es 60 hs., y la del
acenocumarol 12 hs.
❖Contraindicaciones
Hemorragia activa
Embarazo
Situaciones especiales:
Existen evidencias que la warfarina puede utilizarse en
forma segura durante la lactancia
EFECTOS ADVERSOS
❖ HEMORRAGIAS
❖ NECROSIS CUTANEA
CUMARINICOS. CONTROL
• T. DE QUICK
• r T. Quick paciente
r = ------------------------
T. Quick normal
• R. I. N.
( r) ISI
ANTICOAGULANTES ORALES-INTERACCIONES
ANTICOAGULANTES ORALES CUMARINICOS
Limitaciones:
Efecto anticoagulante impredecible debido a:
Interacciones con drogas y alimentos
Polimorfismo genético que afecta metabolismo del
complejo Vit K epóxido-reductasa
Edad, sexo, superf corporal, dieta con vit K, enfermedad
subyacente.
ALTO RIESGO DE ANTICOAGULACION

SUBOPTIMA O DE RIESGO DE SANGRADO
ANTICOAGULANTES ORALES CUMARINICOS
❖Polimorfismo genético que afecta metabolismo del

complejo Vit K epóxido-reductasa: esto se debe a
variaciones de dos genes.
❖Algoritmos farmacogenéticos podrían ayudar a disminuir

las variaciones de dosis necesarias (test específicos para
ello).
❖Evidencia reciente sugiere que estos test no son

superiores a otros factores de predicción clínica.
ANTICOAGULANTES ORALES NO CUMARINICOS
❖Alternativa a la terapéutica dual HBPM+ACO en TEP estable
❖Todos son inhibidores directos de factores de coagulación
❖Dosis fijas, FD y FC predecibles, sin necesidad monitoreo
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
RIVAROXABAN
Tto de TEP sintomático (EINSTEIN PE)
Rivaroxabán 15mg c/12hs 3 semanas y luego 20mg/día vs
Enoxaparina 1mg/kg c/12hs con ACO al 2º día hasta
obtener RIN 2-3.
❖Punto final a favor de No inferioridad para parámetro de
eficacia (TVP recurrente con TEP fatal o no fatal)
❖Punto final de seguridad : reducción significativa de
sangrados mayores
RIVAROXABAN
❖Aprobado para TTO de TEP y prevención de TVP
recurrente en US y Europa, por eficacia y seguridad.
❖Guías NICE también la consideran costo-efectiva
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad, sangrado activo, Insuficiencia hepática,
cirrosis Child B o C, embarazo, lactancia,
Cl creat < 15ml/min.
Precauciones: Cl creat 15-30ml/min

EXILATO DE DABIGATRAN
Prodroga que se convierte en dabigatran .
Bloquea el sitio activo de la trombina.
Eficacia clínica
Utilizado para TVP y TEP en pacientes con previa heparina.
Sangrado mayor igual en ambas ramas.
Aprobado en Europa y Canadá para profilaxis de ETEV en

pacientes sometidos a reemplazo de cadera y rodilla
EXILATO DE DABIGATRAN
Efectos adversos:
hemorragias severas en particular gastrointestinales
(esofagitis, gastritis)
Conveniencia: Dosis fija de 150 mg. cada 12 hs
No requiere controles de laboratorio (por tener una respuesta
anticoagulante predecible)
Ajustar dosis en la insuficiencia renal; el 80% de la droga se
excreta sin modificar por riñón.
Contraindicada con filtrados menores a 30 ml/minuto.
No asociar con inductores de P-gp como la rifampicina
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
APIXABAN
Es un inhibidor del factor Xa.
Eficacia clínica
En pacientes con fibrilación auricular demostró ser superior
a la warfarina, con menor frecuencia de hemorragias
severas, y disminución de la mortalidad.
Efectos adversos
Hemorragias severas
Conveniencia
Se administra a dosis fija de 5 mg cada 12 hs.
No requiere control de laboratorio.
No utilizar NOACs
❖ Requerimiento de trombólisis o embolectomía pulmonar

❖ Diálisis
❖ Riesgo de sangrado significativo
❖ Reciben anticoagulantes concomitantes
❖ Hipersensibilidad
❖ Embarazo y lactancia

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Curso de Pregrado 2020

❖Un solo proceso patológico con dos componentes:

❖Pasada la etapa aguda:

❖3ª causa morbilidad cardiovascular después de la

❖Incidencia anual está próxima a 100 casos/100.000

❖Prevalencia 1% en población hospitalizada

Incidencia de embolia pulmonar por año en los Estados Unidos.

Heparina no fraccionada (HNF) subcutánea

Método usado con más frecuencia en la profilaxis de la TVP.

❖Heparina no fraccionada (HNF) subcutánea:

❖Trombocitopenia en el 0,3% de los pacientes

❖5.000 U c/12 hs (riesgo bajo)

❖Primera indicación para los pacientes con insuficiencia

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

❖1 dosis subcutánea diaria TVP especialmente cirugía

❖No tiene antagonista específico.

❖No utilizarlo en pacientes con clearance de creatinina

❖Pacientes hemodinámicamente inestables:

- Terapia trombolítica: ↓significativa de muerte y/o

❖Pacientes hemodinámicamente estables:

❖A partir de 1º-2º día se comienza con dicumarínicos por

❖5º día → anticoagulación adecuada (RIN)→ suspender

❖Sospecha clínica de ETE y ausencia de

❖Tratamiento clásico de la enfermedad tromboembólica.

❖Cuanto mayor es la demora en obtener

❖Se recomienda alcanzar tiempos útiles dentro de las

❖El objetivo es alcanzar rápidamente un KPTT

❖Se recomienda controlar el KPTT cada 2 a 4 horas hasta

❖En base a los resultados, ajuste de dosis de heparina

Heparina no fraccionada (HNF)

Continúa siendo la droga de elección:

❖Pacientes hemodinámicamente inestables

Heparina no fraccionada (HNF)

❖Trombocitopenia autoinmune: 1-3%

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

❖Con excepción de algunas situaciones especiales

❖Una vez suspendida, cesa su efecto en 6 horas.

❖Heparina no fraccionada en goteo continuo.

❖Los pacientes en shock y los que presenten dudas

❖Fuerte sospecha clínica de TEP

❖HBPM o fondaparinux preferidas por menor sangrado y

Se administran por al menos 5 días hasta lograr un RIN de

❖Mecanismo de acción: inhibición de factores K dependientes

❖Efecto máximo recién se obtiene transcurridos 5 días (cuando

❖En TEP y TVP asociar

❖Si se administra vitamina K en dosis de 10 mg por vía

❖Cuando se desee reiniciar este tratamiento se

❖Antagonistas de vit K (dicumarínicos), en el primer día

❖RIN de 2 a 3 (Clase I A).

❖En pacientes con dos o más episodios de ETE

❖Estrecho margen terapeútico

ALTO RIESGO DE ANTICOAGULACION

❖Polimorfismo genético que afecta metabolismo del

❖Algoritmos farmacogenéticos podrían ayudar a disminuir

❖Evidencia reciente sugiere que estos test no son

Precauciones: Cl creat 15-30ml/min

Aprobado en Europa y Canadá para profilaxis de ETEV en

❖ Requerimiento de trombólisis o embolectomía pulmonar