HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

INTRODUCCIÓN

El sangrado durante el primer trimestre de la gestación es una de las principales causas de consulta a los
servicios de urgencias, afectando al 15-25% de todos los embarazos; la mitad de éstos terminan en
aborto y los otros parecen tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones como desprendimiento
abrupto de placenta, placenta previa, ruptura prematura de membranas (RPM), parto pretérmino y bajo
peso al nacer.

Dentro de las causas de hemorragia durante el primer trimestre de embarazo, se destacan la falla
temprana del embarazo que comprende la amenaza de aborto, el aborto completo, el aborto incompleto,
el embarazo anembrionado y la muerte embrionaria; también se describen el embarazo ectópico y la
enfermedad trofoblástica gestacional.

La historia clínica y el examen físico en gran parte de las pacientes logran evidenciar la causa del
sangrado; es importante confirmar el origen genital y realizar examen físico completo con
especuloscopia para descartar otras causas de sangrado como cervicitis, vaginitis, trauma, cáncer
cervical, pólipos, entre otros. Cuando la historia clínica no es suficiente, la ecografía transvaginal y la
cuantificación de la βHCG permiten distinguir entre estas posibilidades diagnósticas y evaluar el
pronóstico de la gestación.

ETIOLOGÍA DE HEMORRAGIA DE PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

 Las causas de hemorragias en este trimestre son:

1. Aborto
2. Embarazo ectópico
3. Enfermedad trofoblástica

ABORTO

DEFINICIÓN: Toda interrupción espontanea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de
amenorrea, con un peso del producto de la gestación inferior a 500 g.

ETIOLOGÍA:

Las causas generadoras de aborto pueden reunir en:

1. Causas ovulares propiamente dichas desarrollo embriológico anormal debido a factores

hereditarios o a defectos cromosómicos adquiridos.
2. Causas maternas orgánicas enfermedades que originan lesiones que pueden inducir a su
producción. Se subdividen en enfermedades generales, como lúes o tuberculosis grave,
toxoplasrnosis, enfermedad de Chagas, y enfermedades locales, como habitualmente lo son las
organopatías pélvicas de todo orden -genitales o extragenitales que pueden provocar el aborto;
por ejemplo, infecciones genitales, tumores, displasias, hipoplasias, desgarros cervicales con
deficiente contención de la gestación, alteraciones propias del útero (malformaciones, sinequias
posraspado), incompetencia del orificio del cuello, etcétera.
3. Causas funcionales sólo hay alteraciones de la función de órganos o sistemas que pueden
interferir en la normal evolución de la gestación. Lo constituyen los grandes trastornos
metabólicos (diabetes) y fundamentalmente las endocrinopatías, alteraciones funcionales del
ovario, del trofoblasto o de la placenta.
4. Causas inmunológicas síndrome de anticuerpos antifosfolípido, anticuerpos antinucleares
débilmente positivos, y aloinmunes (incompatibilidad ABO), trombofilias.
 5. Causas psicológicas aquellas pacientes infértiles, clínicamente sanas desde el punto de vista
general y genital, en las que los traumas emocionales conscientes o subconscientes se asociarían
con el aborto.
6. Causas de origen tóxico intoxicaciones con plomo, mercurio, arsénico, fósforo, etc.
7. Causas carenciales deficiencias nutritivas totales o parciales (de proteínas, hidratos de
carbono, grasas, vitaminas, minerales, etc.).
8. Los traumatismos físicos de todo orden, directos o indirectos.
9. Abuso de drogas lícitas e ilícitas, tabaco, alcohol, cafeína.

FACTORES DE RIESGO:

 Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años.

 Multiparidad.
 Antecedente de aborto previo.
 Patología uterina que compromete su cavidad.
 Embarazo no deseado.
 Enfermedades crónicas (infecciosas, endocrinas).
 Malas condiciones socioeconómicas (desnutrición).
 Violencia Familiar.
 Intoxicaciones ambientales.
 Factores hereditarios.

CLASIFICACIÓN:

SE DIVIDE SEGÚN SU ORIGEN:

 ABORTO ESPONTANEO
Se producen sin una intervención de circunstancias que interfieran artificialmente en la
evolución de la gestación y cuya frecuencia se estima en alrededor del 15% de los embarazos.
En embarazos de 5 a 20 semanas de gestación, la incidencia varía en 11 a 22%.

Patogenia
Más del 80% de los abortos espontáneos ocurre dentro de las primeras 12 semanas de gestación.
Con las pérdidas del primer trimestre, la muerte del embrión o del feto casi siempre precede a la
expulsión espontánea. La muerte suele ir acompañada de hemorragia en la decidua basal. Esto
es seguido por una necrosis tisular adyacente que estimula las contracciones uterinas y la
expulsión.

 ABORTO PROVOCADO
Aquellos en los que se induce premeditadamente el cese del embarazo.

SEGÚN SU TIEMPO

 PRECOZ antes de las 12 semanas

 TARDÍO 12 semanas o más.

SEGÚN EVOLUCIÓN CLÍNICA

AMENAZA DE ABORTO

Es el más precoz de los distintos cuadros que puede presentar el aborto espontáneo.

Presentación clínica:

• Hemorragia escasa de varios días de evolución

• Dolor hipogástrico leve o moderado

• Cérvix cerrado

• Presencia de un embrión vivo.

Diagnóstico:

 Historia clínica  conocer la presentación clínica y factores de riesgo.

 Ecografía transvaginal se utiliza para determinar la viabilidad fetal. Los hallazgos comienzan
a observarse generalmente después de la semana 5, cuando ya debe estar presente un saco
gestacional, el cual normalmente es redondo u ovalado y localizado en el fondo uterino.
Consiste en un blastocisto central rodeado de un doble halo ecogénico que corresponde a
vellosidades coriónicas y decidua. Este doble halo lo diferencia del pseudosaco que puede
observarse en el embarazo ectópico. La vesícula vitelina debe observarse en la semana 6 de
gestación y su aparición confirma un embarazo intrauterino. Esta vesícula aumenta de tamaño
hasta la semana 10, para luego disminuir gradualmente hasta degenerarse. Al finalizar la sexta
semana debe observarse un embrión o polo embrionario entre 2-5 mm.
La mayoría de las veces en las que se presenta amenaza de aborto, en el examen ecografía
pueden identificarse hematomas retrocoriales. La localización del hematoma podría darnos una
idea de gravedad del caso, por ejemplo: si se encuentra lejos de la inserción del cordón no
afectará la gestación, mientras que si este se encuentra debajo de la inserción podría presentarse
desprendimiento placentario y abortos.

NOTA: Algunos criterios ecográficos se consideran de mal pronóstico como el crecimiento del
saco gestacional menor a 1 mm/día, la baja localización de éste, su forma irregular, la ausencia
de doble halo, también si existe una diferencia en la medida del saco y la LCC ≤ 5 mm, este
hallazgo representa un 80% de riesgo de pérdida fetal. Una reacción decidual < 2 mm también
se considera de mal pronóstico así como la embriocardia menor a 100 en embarazos de 6
semanas y menor de 120 en embarazos entre 6 y 7 semanas. La demostración de actividad
cardiaca no asegura viabilidad fetal, pero su presencia disminuye significativamente el riesgo de
pérdida gestacional futura
 Niveles séricos de BhCG cuantitativa es el primer hallazgo medible en el embarazo; es
producida por la placenta luego de la implantación del blastocisto. Esto ocurre generalmente en
el día 23 de gestación u ocho días luego de la fecundación. Entre las 4 y 8 semanas su aumento
es alrededor del 80% cada 48 horas, con un valor mínimo de 53%; valores menores o iguales se
relacionan con pérdidas tempranas o embarazo ectópico, pero no hay diferencia entre éstos
determinable por la cuantificación. Niveles muy elevados a lo esperado deben hacer pensar en
enfermedad trofoblástica gestacional.

Manejo

 La norma es observación manejo expectante.

 Analgesia (paracetamol) ayudará aliviar la incomodidad de los calambres.
 Reposo en cama por 48 horas
  Evitar actividad sexual trauma
 Tratamiento médico de la causa y enfermedades asociadas
 Solicitar hemograma en casos de hemorragia persistente para verificar signos de hipovolemia.
 Realizar control clínico a las 48 horas o antes si aumentan los signos y síntomas.

ABORTO INMINENTE

No es más que una exageración de los síntomas y signos descritos anteriormente (dolores más intensos y
sostenidos, hemorragia más abundante, con coágulos). Se lo define como aborto inevitable cuando
comienza a producirse la dilatación del cuello uterino.

ABORTO EN CURSO O INEVITABLE

Al cuadro anterior se agrega inicio de dilatación del cuello y la pérdida de líquido amniótico (RPM), no
siempre visible con facilidad, en forma de hidrorrea clara mezclada o alternando con emisión sanguínea
genital, y la aparición de trozos parciales o de la totalidad del tejido expulsado hacia el exterior, que
muchas veces no lo es en forma directa puesto que suele quedar retenido en el canal vaginal o cuello
uterino.

La RPM puede ser espontanea o seguir de un procedimiento invasivo como la amniocentesis o la cirugía
fetal. Los Factores de riesgo son: RPM previa, parto previo en el segundo trimestre, consumo de tabaco.

Diagnóstico

 Cambios cervicales
 Membranas rotas puede ver como salida involuntario de líquido claro por genitales externos o
que durante la especuloscopia se observe acumulación de este.

Manejo

 Manejo hospitalario
 Suspender la vía oral
 Suministrar líquidos endovenosos
 Suministrar sedación y analgésicos
 Hacer evacuación uterina y estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas del manejo
quirúrgico del aborto.

ABORTO INCOMPLETO

Eliminación parcial del contenido uterino. Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix
y expulsión de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico.

Durante el aborto, el sangrado sigue a la separación placentaria parcial o completa y a la dilatación del
orificio cervical. Antes de las 10 semanas de gestación, el feto y la placenta son frecuentemente
expulsados juntos, pero después de las 10 semanas se expulsan por separado. Por lo tanto, el tejido
puede permanecer completamente dentro del útero o encontrarse restos a través del cuello uterino.

Diagnóstico:

 Sospecha o evidencia de pérdida parcial del contenido uterino (pueden estar los restos en el
canal cervical o vaginal).
 Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente shock hipovolémico. (aun
cuando ya se ha efectuado el aborto)
Manejo

Su manejo puede ser de corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye
las siguientes actividades:

 Realizar control de signos vitales

 Suspender la vía oral durante 6 horas
 Suministrar líquidos endovenosos
 Suministrar sedación y oxitócicos
 Hacer evacuación uterina  es posible que los productos sueltos en el canal cervical se logran
extraer con facilidad con pinza de anillo. Dado el caso de que no se pueda realizar extracción de
dichos tejidos, se empelan otras opciones de tratamiento como el curetaje, manejo expectante o
misoprostol (los dos últimos no se deben implementar en pacientes clínicamente inestables o
con infección uterina). Legrado, tasa de éxito de 95-100% (invasivo y no es necesario para todas
las pacientes)

ABORTO COMPLETO

Es el aborto que cursa con la expulsión espontánea y completa del feto, placenta y membranas, con
disminución posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar
ecografía preferiblemente transvaginal.

Presentación Clínica

 Sangrado abundante (que disminuye posterior a la expulsión del producto), calambres y

expulsión de tejido.
 NOTA: se le debe decir a las pacientes que muestren el tejido expulsado, para distinguir una
gestación completa de los coágulos de sangre o molde residual (capa endometrial en forma de
cavidad uterina que cuando se desprende puede aparecer como un saco colapsado). Si no se
logra distinguir un saco gestacional completo expulsado, debe realizarse una ecografía
transvaginal para diferenciar un aborto completo a uno en peligro o un embarazo ectópico.
 Luego de una fase dolorosa y hemorrágica, todo entra en regresión: desaparecen los cólicos
uterinos expulsivos, cesa por entero o casi por entero la hemorragia, y el útero recupera el
tamaño y consistencia previos al embarazo, cerrándose de nuevo el orificio interno del cuello
uterino, que vuelve a presentar su forma normal.
Diagnóstico

 Expulsión completa del producto de la gestación con verificación ecográfica Si no se

identifica un saco gestacional completo expulsado, se realiza una ecografía transvaginal para
diferenciar un aborto completo de un aborto en peligro o un embarazo ectópico. Los hallazgos
característicos de un aborto completo incluyen un endometrio con mínimo grosor sin un saco
gestacional. Sin embargo, esto no garantiza un embarazo uterino reciente. Condous y
colaboradores describieron 152 pacientes con hemorragia abundante, útero vacío con espesor
endometrial <15 mm y un diagnóstico de aborto espontáneo completo. Se encontró que 6%
tenía un embarazo ectópico. Por tanto, no se puede diagnosticar un aborto completo a menos
que: 1) los verdaderos productos de la concepción se vean con grosor o 2) a menos que la
ecografía documente con seguridad primero un embarazo intrauterino y luego una cavidad
vacía. En caso de situaciones poco claras, las mediciones seriales de hCG en suero ayudan a
esclarecer el diagnóstico; ya que los niveles disminuyen con mucha rapidez.
 Sangrado escaso o disminuye progresivamente.
Manejo:

 Observación o ambulatorio
 Vigilar sangrados posteriores a la expulsión
 Solicitar ecografía transvaginal (preferiblemente) para descartar presencia de tejidos.

ABORTO RETENIDO O DIFERIDO

Describe los productos muertos de la concepción que se han conservado durante días o semanas en el
útero con un orificio cervical cerrado.

Diagnóstico

 Ecografía transvaginal es la principal herramienta Si la muerte es muy reciente, se observa

una imagen ecográfica similar a la de un embarazo normal pero sin actividad cardiaca ni
movimientos activos. Si la muerte es de más de 24 horas, se comienzan a observar alteraciones
estructurales del embrión y del saco gestacional (lisis embrionaria, deformidad y achatamiento
del saco gestacional).
 Normalmente a las 5 a 6 semanas de gestación, se puede observar un embrión de 1 a 2 mm
adyacente al saco vitelino. La ausencia de embrión en un saco con un diámetro medio del saco >
o igual a 25 mm significa un feto muerto. También se utiliza una longitud céfalo-caudal > o
igual a 7 mm con actividad cardiaca ausente para diagnosticar la no viabilidad.
 Una frecuencia cardiaca lenta es desfavorable, en especial <85 lpm.

Manejo

Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades:

 Solicitar ecografía.
 Utilizar uterotónicos y hacer evacuación uterina Misoprostol para acelerar la evacuación
uterina, dosis de 800 microgramos por via vaginal.
 Confirmación de la finalización sangrado abundante, calambres y paso de tejido seguido de
flujo, ecográficamente un grosor endometrial delgado y disminución de los niveles de BhCG.

ABORTO SÉPTICO O INFECTADO

El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un aborto
espontáneo, terapéutico o inducido. La infección pos-aborto es un proceso ascendente y sus principales
causas son:

 Presencia de cervicovaginitis.
 Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan.
 Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la instrumentación.
 Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación.
 Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras.

Etiología

La infección post-aborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como

Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteriodes sp. Y Clostridium sp., también se encuentran cocos gram
positivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gram negativos como E. coli, Proteus s.p. y
Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de
contaminación durante el procedimiento realizado para producir el aborto.

Clasificación

Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico sindromático, que evalúa a
la paciente según la respuesta inflamatoria sistémica de la mujer frente a la infección y un diagnóstico
topográfico.

Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o más criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica que incluye:

 Temperatura > 38C o < 36C

 Frecuencia cardiaca > 90lat/min
 Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32
 Leucocitosis > 15.000 (para el puerperio) o < 4.000 cells/mm3 o la presencia de > 10% de
neutrófilos inmaduros (cayados).

Choque séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis, TA sistólica < 90mmHg, o una
disminución de 40 mm. Hg con respecto a la basal, que persiste por más de 1 hora, a pesar de una
adecuada resucitación con líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): es la presencia de disfunción de dos o más órganos,
secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones más frecuentes son:
respiratoria, cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación.

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico lo primero que debe hacerse es una historia clínica que permita sospechar un
embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Los síntomas
incluyen fiebre, malestar general, escalofríos, dolor abdominal o pélvico y sangrado genital. Los
hallazgos físicos incluyen:

 Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensión arterial

 Dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen
 Al examen pélvico se encuentra salida de sangre o de material ovular fétido o purulento, se
pueden observar laceraciones vaginales o cervicales, especialmente en los abortos inducidos
 El cérvix con frecuencia está abierto y se pueden observan cuerpos extraños como sondas o
alambres.
 Al examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible
 Se pueden detectar masas pélvicas que pueden corresponder a hematomas o abscesos
 Los parámetros cuando están comprometidos por la infección se palpan indurados y dolorosos.

Los hallazgos de laboratorio muestran:

 Cuadro hemático con leucocitosis desviación a la izquierda y elevación de la VSG.

 Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje de casos.
 Las radiografías ayudan a descartar cuerpos extraños o aire subdiafragmático en casos de
perforación uterina.

Diagnóstico topográfico:

Infección limitada al útero:

  Solamente compromiso del endometrio
 Compromiso del miometrio

Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios:

 Salpingitis: infección de la trompa

 Absceso tubárico o tubo-ovárico: infección en la trompa que forma una colección purulenta,
puede involucrar al ovario.
 Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el útero.
Se produce por diseminación linfática. O tromboflebitis pélvica séptica, trombosis infectada en
venas pélvicas y/u ováricas.

Infección que se ha extendido al peritoneo:

 Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis

 Peritonitis: inflamación de todo el peritoneo.

Es importante tener en cuenta que esta clasificación no implica que la infección siempre se disemine en
este orden, porque una paciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado
miometritis. Tampoco es una clasificación que implique grados de severidad de la enfermedad, porque el
IIB puede ser más grave que el IIIA. Cualquiera de estos diagnósticos topográficos puede acompañarse
de sepsis o choque séptico.

Tratamiento

En primer lugar, después de tener un diagnóstico sindromático. El tratamiento depende del estado de
respuesta inflamatoria y la disfunción orgánica que presente la paciente. Después de una buena
clasificación se deben realizar las siguientes acciones:

 En primer lugar se debe hacer una reanimación hemodinámica de la paciente

 Se deben considerar las pautas de manejo de sepsis que incluyen:
 Administración de líquidos cristaloides
 Vigilancia hemodinámica: PVC, de la diuresis, de gases arteriales y venosos.
 Mantener la diuresis en 1,5 cc/Kg/h., si esto no se logra con los líquidos se deben
administrar inotrópicos: dopamina (3-5g/kg/min) o adrenalina.

 Para el manejo del Choque séptico:

 Recuperar la presión arterial, inicialmente con líquidos y si no se logra suministrar
inotrópicos.
 Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA como PaO2/FiO2 < 17 o
infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax.
 Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos.

 Para el manejo del Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple:

 Ofrecer manejo particular de cada órgano o sistema que esté funcionando mal.

En segundo lugar el tratamiento depende del diagnóstico topográfico. Siempre incluye la utilización de
esquemas antibióticos que cubran un amplio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son:

 Penicilina cristalina 5 millones IV c/4horas + Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas. (o IV, si

la paciente no tolera la VO).
  Clindamicina 600 mg IV C/6horas + Aminoglucósido, gentamicina 240 mg IV C/día o
Amikacina 1 g IV C/día.

En casos de fracaso con estos esquemas la segunda elección incluye los siguientes:
Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6horas

 Quinolonas IV + Metronidazol o Clindamicina

 Cefalosporinas de segunda o tercera generación + Metronidazol o Clindamicina

Si hay productos retenidos, también se realiza el legrado de succión. La mayoría de las pacientes
responden a este tratamiento dentro de 1 a 2 días y reciben el alta cuando están afebriles.

En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares, por lo tanto se debe realizar un legrado
uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero una hora después de la primera dosis de
antibiótico, para evitar una bacteremia masiva. La salpingitis responde al manejo antibiótico. Las
pacientes con abscesos tubo-ovárico que no responden a los antibióticos, continúan febriles o que el
tamaño de la masa no disminuya, ameritan tratamiento quirúrgico, salpingectomía o
salpingooforectomía. En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe agregar heparina a
dosis plenas, por 7 a 10 días.

La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervención quirúrgica. En la miometritis se

debe realizar histerectomía. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tubo-ováricos y si la
paciente tiene alto riesgo de cirugía, se puede realizar una colpotomía o culdotomía, que consiste en
realizar una incisión por vía vaginal, en el fondo de saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda
y drenar la peritonitis pélvica.

En las pacientes que presentan choque séptico, SDOM o sepsis con disfunción orgánica, que persiste por
más de 24 horas a pesar del manejo adecuado; se debe sospechar un foco infeccioso que amerita
tratamiento quirúrgico. Estas pacientes son llevadas a laparotomía exploratoria, por incisión mediana,
para realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios

ABORTO HABITUAL

Afectando aproximadamente al 1% de las parejas fértiles, la pérdida habitual del embarazo se define
clásicamente como tres o más pérdidas consecutivas de embarazos <20 semanas de gestación o con un
peso fetal <500 g.

La RPL primaria se refiere a las pérdidas múltiples en una mujer que nunca ha dado a luz a un bebé
vivo, y la RPL secundaria se refiere a las pérdidas múltiples de embarazos en una paciente con un
nacimiento vivo previo. La posibilidad de llevar a término un embarazo después de un aborto anterior
sería, para algunos autores, de alrededor del 80°tb; después de dos abortos, 70%, y luego del tercer
aborto, 50%.

Etiología

Tres causas ampliamente aceptadas de RPL son anomalías cromosómicas parentales, síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos y anomalías estructurales del útero.

El momento de la pérdida habitual puede ofrecer pistas y en algunas pacientes, cada aborto espontáneo
puede ocurrir cerca de la misma edad gestacional. Los factores genéticos por lo general resultan en
pérdidas embrionarias tempranas, mientras que las anormalidades anatómicas autoinmunes o uterinas
causan más probablemente pérdidas en el segundo trimestre. Alrededor del 40 a 50% de las pacientes
tienen RPL idiopática.

EVOLUCIÓN

La amenaza de aborto puede pasar, la sintomatología desaparecer y el embarazo seguir su curso normal.
Otras veces el feto muere y queda retenidos días o meses, durante los cuales sufre trasformaciones. Una
tercera eventualidad es que el aborto prosiga su evolución hacia un aborto inevitable. Si el aborto es
ovular o embrionario, el huevo es expulsado generalmente en un tiempo y en su totalidad. Si el aborto es
fetal, se hace en dos tiempos: primero se expulsa el feto y luego los anexos; pero éstos pueden quedar
retenidos, dando origen al aborto incompleto.

COMPLICACIONES

Consisten en la retención de los anexos ovulares o de alguna parte de ellos, la hemorragia y las
infecciones, la más grave de las cuales da lugar al síndrome icteroazoémico de Mondor (véase más
adelante).

PRONOSTICO

Se calcula que el 10% de los embarazos terminan en aborto. En el 500/o de éstos las causas son
genéticas (hay imperfecciones del "huevo abortivo"), mientras que el resto puede imputarse a las otras
etiologías y en gran parte es desconocido.

EMBARAZO ECTÓPICO
Embarazo implantado fuera de la cavidad uterina.

CAUSAS

 Factores ovulares  exceso de volumen

 Factores tubáricos  malformaciones congénitas de las trompas y todas aquellas situaciones que
provoquen disminución de luz uterina
 Factores extratubáricos  tumores genitales, infecciones abdominales (cicatrización después de una
ruptura del apéndice) y cirugía pélvica
 Endometriosis
 Antecedentes de embarazo ectópico
 Edad de la madre > 35 años
 Múltiples compañeros sexuales
 Ligadura de trompas
 Cualquier forma de anticoncepción (mayoritariamente con los dispositivos intrauterinos DIU
liberadores de progestina y los anticonceptivos de progestina sola)
 Enfermedad de transmisión sexual anterior y otra infección tubarico que pueda distorsionar la
anatomía normal de las trompas (especialmente un episodio de salpingitis)

CLASIFICACIÓN

 Trompa de Falopio: cerca del 95%  en la ampolla (70%) es el sitio más frecuente
 Seguido de los embarazos ístmicos (12%)
 Fimbriales (11%)
 Tubáricos intersticiales (2%)
 Y el 5% restante se implanta en el ovario, la cavidad peritoneal, el cuello uterino o en una
cicatriz previa por cesárea.
  Ocasionalmente un embarazo múltiple contiene un embrión con implantación uterina normal
que coexiste con un implante ectópico (embarazos heterotópicos), se aproxima a 1/30.000
embarazos.

CLÍNICA

Tríada clásica  Menstruación retrasada, dolor y sangrado o manchado vaginal.

1. Embarazo ectópico no complicado

 Alteraciones menstruales, tanto en la calidad como en la duración, incluso con
amenorrea.
 Metrorragia escasa e intermitente
 Dolor localizado encima de las caderas o dolor en hipogastrio  que se describe como
agudo punzante
 Sensibilidad mamaria
 Se desarrollan alteraciones vasomotoras que van desde el vértigo hasta el síncope

2. Embarazo ectópico complicado

Cuando se presenta la rotura de la trompa o del útero:

 Aumento espontáneo del dolor abdominal

 Taquicardia
 Hipotensión: la PA disminuye y el pulso aumentará solo si el sangrado continuo y la
hipovolemia se vuelve significativa
 Palidez
 Sudoración
 Deterioro rápido del estado general
 Shock hipovolémico
 Abdomen agudo
 Dolor en el área de los hombros

DIAGNÓSTICO

Depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados,

1. BHCG: el nivel sanguíneo de esta hormona generalmente no está elevado. En un embarazo
normal aumenta un 53% en dos días. Pero si la hormona va en descenso, se continua la
cuantificación de la hormona hasta su desaparición.
o Con sangrado + dolor + resultado positivo en prueba de embarazo = generalmente se
realiza una ecografía transvaginal inicial para identificar la ubicación de la gestación.
o Si se identifica un saco vitelino, embrión o feto dentro del útero o los anexos  se
puede hacer un diagnostico.
2. Progesterona sérica: es una de las mediciones en suero que puede aclarar el diagnóstico en
algunos casos. Un valor > 25 ng/mL excluye el embarazo ectópico con una sensibilidad 92%.
3. Ecografía transvaginal: Un saco vitelino aparece entre 5-6 semanas, con la eco transabdominal
estas estructuras se visualizan un poco más tarde.
o Su especificidad es del 94%, sensibilidad de solo 38%.
o Las colecciones de liquido anecoico que normalmente podrían sugerir un saco
gestacional intrauterino temprano, también se pueden observar en el embarazo
ectópico. Estos incluyen saco pseudogestacional y quiste decidual.
 o Se visualiza una masa anexial separada del ovario, si se visualizan las trompas de
Falopio y los ovarios y se identifica un saco vitelino, un embrión o un feto extrauterino,
se confirma un embarazo ectópico.
o Cerca del 60% de los embarazos ectópicos se ven como una masa no homogénea
adyacente al ovario, 20% aparece como un anillo hiperecoico y el 13% tiene un saco
gestacional obvio con un polo fetal
4. Laparoscopia

TRATAMIENTO

1. Médico: Depende del cuadro clínico, condiciones de la paciente, hallazgos a la laparoscopia o

laparotomía.
 Metotrexato antimetabólico 1 mg/kg IM en días alternos intercalados con 0.1 mg/kg
de leucovorina de rescate IM hasta que se observe respuesta consistente en la
disminución de la BHCG al 15% en 48h o hasta que se administre 4 dosis (en los días
1,3,5,7) y leucovorina en los días 2,4,6,8.
 Mecanismo de acción: (antagonista del acido fólico)  se une con fuerza al
tetrahidrofolato que es la forma activa del acido fólico. Como resultado, la síntesis de
novo de purina y pirimidina se detiene lo que conduce a la detención del DNA, RNA y
la síntesis de proteína. Por lo tanto, es altamente efectivo contra el tejido
aceleradamente proliferante como el trofoblasto.
 Su objetivo es tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos de
tratamientos qx.
 En todos los casos se requiere hospitalización, seguimiento estricto u con
determinación semanal de la BHCG hasta que se encuentre < 5 mUI/mL.

Monitoreo de la eficacia de la terapia

 El seguimiento de la terapia de dosis única requiere determinaciones de BHCG sérica
los días 4 y 7 después de la inyección inicial el primer día.
 Después de una sola dosis de MTX, los niveles séricos de BHCG pueden aumentar o
caer durante los primeros 4 días y luego declinar gradualmente.
 Si no disminuye entre los días 4 y 7, entonces se requiere una segunda dosis de MTX
2. Quirúrgico
Es el tratamiento de elección cuando no hay rotura, hipotensión, anemia, dolor persistente por más de 24
horas o diámetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4cm.

 Trompa contralateral sana + paridad satisfecha  salpingectomia conservando el ovario.

 Ausencia o patología de la trompa contralateral + deseo de nuevos embarazos  se empleará
diversas técnicas microquirúrgicas, dependiendo de la localización.
 Embarazo ampular  salpingostomia lineal para evacuación y hemostasia.
 Embarazo infundibular (localizado en la parte mas externa de la trompa)  extracción de la
trompa o preservar la porción sana.
 Embarazo ístmico  practicar resección segmentaria
 Embarazo intersticial  es el menos frecuente  extirpación quirúrgica, salpingectomia
conservando el ovario.
 Embarazo tubarico roto: estabilziar a la paciene + laparotomía de urgencia para detener
hemorragia interna. Generalmente se encuentra la trompa estallada, donde el tratamiento de
elección es la salpingectomia.
 Embarazo ectópico roto y organziado: estabilizar pte + laparotomía. Salpingectomia.
 Embarazo ectópico ovárico: resección parcial o total del ovario.
 Embarazo ectópico cervical: Puede ser confundido con un aborto, el tratamiento es la evacuación
mediante raspado, histerectomía abdominal total o ligadura de hipogastricas como tratamiento.
  Embarazo ectópico abdominal: laparotomía + extracción del feto

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

La enfermedad trofoblástica gestacional es el término utilizado para abarcar un grupo de tumores

tipificados por la proliferación anormal del trofoblasto. El trofoblasto produce gonadotropina
coriónica humana (hCG human chorionic gonadotropin), por lo que la medición de esta hormona
peptídica en el suero es esencial para el diagnóstico, manejo y vigilancia de la GTD. La GTD
histológicamente se divide en molas hidatidiformes, que se caracterizan por la presencia de
vellosidades, y en neoplasias malignas trofoblásticas no molares, que carecen de vellosidades.

Las molas hidatidiformes incluyen la mola hidatidiforme completa benigna, la mola hidatidiforme
parcial y la mola invasiva maligna. La mola invasiva se considera maligna debido a su marcada
penetración y destrucción del miometrio y a su capacidad de metastatizar.

Las neoplasias trofoblásticas no molares incluyen coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio
placentario y tumor trofoblástico epitelioide (diferentes histológicamente).

Las formas malignas de la enfermedad trofoblástica gestacional se denominan neoplasia

trofoblástica gestacional (GTN, gestational trophoblastic neoplasia). Éstas incluyen la mola
invasiva, el coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico
epitelioide. Estas se desarrollan semanas o años después de cualquier tipo de embarazo, pero con
frecuencia siguen una mola hidatidiforme.

MOLA HIDATIDIFORME

Los hallazgos histológicos clásicos del embarazo molar incluyen la proliferación de trofoblastos y
vellosidades con edema estromal. El grado de cambios histológicos, las diferencias cariotípicas y
la ausencia o presencia de elementos embrionarios se utilizan para clasificarlos como molas
completas o parciales. Estas dos también varían en sus riesgos asociados para desarrollar
comorbilidades médicas y GTN posterior a la evacuación. De las dos, la GTN sigue con mayor
frecuencia a la mola hidatidiforme completa.

Una mola completa tiene vellosidades coriónicas anormales que aparecen como una masa de
vesículas claras. Éstas varían en tamaño y, a menudo, cuelgan en grupos de pedículos finos.

Una mola parcial tiene cambios hidatidiformes focales y menos avanzados y contiene algo de
tejido fetal.

Ambas formas de molas por lo general llenan la cavidad uterina, pero rara vez pueden ser
tubáricas u otras formas de embarazo.

Epidemiología y factores de riesgo

Los factores de riesgo más fuertes son la edad y una mola hidatidiforme previa. Las mujeres en
ambos extremos de la edad reproductiva son las más vulnerables. Específicamente, las
adolescentes y las mujeres de 36 a 40 años tienen un riesgo doble, pero en las mayores de 40
el riesgo es casi diez veces. Con una mola completa anterior, el riesgo de otra mola es del
0.9%, y con una mola parcial anterior, la tasa es del 0.3%. Después de dos molas completas
anteriores, aproximadamente 20% de las mujeres tiene una tercera mola.

Patogénesis
Los embarazos molares por lo regular surgen de fertilizaciones cromosómicas anormales. Las
molas completas a menudo tienen una composición cromosómica diploide. Estos usualmente son
46,XX y resultan de la androgénesis, lo que significa que ambos conjuntos de cromosomas son
de origen paterno.

Las molas parciales suelen tener un cariotipo triploide —69,XXX, 69,XXY— o, mucho menos
comúnmente, 69,XYY. Cada uno de estos está compuesto por dos conjuntos haploides paternos
de cromosomas contribuidos por dispermia y un conjunto haploide materno.

Hallazgos clínicos

Por la atención prenatal ser cada vez más temprana y la ecografía es prácticamente universal, Por
lo general, 1 a 2 meses de amenorrea preceden al diagnóstico. A medida que avanza la
gestación, los síntomas tienden a ser más pronunciados con las molas completas en comparación
con las parciales. Los embarazos molares no tratados casi siempre causan sangrado uterino que
varía de manchado a hemorragia profusa. El sangrado puede presagiar un aborto molar
espontáneo, pero más a menudo sigue un curso intermitente durante semanas o meses. En las
molas más avanzadas con hemorragia uterina oculta considerable, se desarrolla una anemia
moderada por deficiencia de hierro. Las náuseas y los vómitos pueden ser significativos. De los
hallazgos físicos, muchas pacientes tienen un crecimiento uterino que es más rápido de lo
esperado, y el útero agrandado es comparativamente más suave. El movimiento del corazón fetal
está ausente con las molas completas. Los ovarios pueden ser más llenos y quísticos a partir de
múltiples quistes teca-luteínicos. Estos son más comunes con una mola completa y es probable
que se deban a una sobreestimulación ovárica por niveles excesivos de hCG. Puede aumento de
T4 libre y disminución de TSH, en algunos casos pueden manifestar tormenta tiroidea. La preeclampsia
grave y la eclampsia son relativamente comunes en los embarazos molares avanzados.

Diagnóstico

Mediciones de β-hCG en suero: La mayoría de las pacientes en un inicio tienen sangrado irregular
lo cual indica que deben realizarse pruebas de embarazo y ecografía. Algunas mujeres pueden
presentarse con entrada espontánea de tejido molar. Con un embarazo molar completo, los niveles
séricos de β-hCG suelen estar por encima de los niveles esperados para la edad gestacional. Con
las molas más avanzadas, los valores en millones no son inusuales. Con una mola parcial, los
niveles de β-hCG también pueden estar significativamente elevados, pero más comúnmente las
concentraciones caen en los rangos esperados para la edad gestacional.

Ecografía: No todos los casos se confirman en un inicio. Desde el punto de vista ecográfico,
una mola completa aparece como una masa uterina ecogénica con numerosos espacios quísticos
anecoicos pero sin feto o saco amniótico. La apariencia a menudo se describe como una
“tormenta de nieve”. Una mola parcial tiene características que incluyen una placenta
multiquística engrosada junto con un feto o al menos un tejido fetal. Imitadores más comunes
son el aborto completo o incompleto. En ocasiones, el embarazo molar puede confundirse con
un embarazo multifetal o un leiomioma uterino con degeneración quística.
Manejo

el tratamiento preferido suele ser la evacuación molar a través del legrado por succión. Se
recomienda la dilatación cervical preoperatoria con un dilatador osmótico si el cuello uterino está
mínimamente dilatado. El sangrado intraoperatorio puede ser mayor con el embarazo molar que
con un útero de tamaño similar que contiene productos no molares. Por tanto, con las molas
grandes, la anestesia adecuada, el acceso por vía intravenosa suficiente y el apoyo de los bancos
de sangre son imperativos. A medida que se inicia la evacuación, se infunde oxitocina para
limitar el sangrado. Cuando el miometrio se ha contraído, se realiza un curetaje completo pero
suave con una cureta de Sims de asa grande afilada. Si el sangrado continúa a pesar de la
evacuación uterina y la infusión de oxitocina, se administran otros agentes uterotónicos. En caso
extremos se opta por la histerectomía o embolizacion de artérias uterinas.

Vigilancia posevacuación

Este control se realiza mediante la medición en serie de β-hCG en suero para detectar la
proliferación trofoblástica persistente o renovada. El nivel inicial de β-hCG se obtiene dentro de
las 48 horas posteriores a la evacuación. Esto sirve como línea básica, que se compara con la
cuantificación de β-hCG realizada con posterioridad cada 1 a 2 semanas hasta que los niveles
disminuyen de manera progresiva hasta convertirse en indetectables. El tiempo medio para dicha
resolución es de 7 semanas para las molas parciales y 9 para las molas completas. Una vez que
β-hCG no es detectable, esto se confirma con determinaciones mensuales por otros 6 meses. Al
mismo tiempo, la anticoncepción confiable es imprescindible para evitar la confusión causada por
el aumento de los niveles de β-hCG de un nuevo embarazo. La mayoría recomienda la
combinación de anticoncepción hormonal, acetato de medroxiprogesterona inyectable o implante de
progestina. Los dispositivos intrauterinos no se usan hasta que los niveles de β-hCG sean
indetectables debido al riesgo de perforación uterina si hay una mola invasiva. Aunque no se
recomienda, si una paciente concibe durante la vigilancia, las tasas de partos vivos y el riesgo
de anomalías congénitas parecen reflejar a la población general. Después de estos 6 meses, se
interrumpe el monitoreo y se permite el embarazo. Es importante destacar que, durante la
vigilancia de los niveles de β-hCG, los niveles crecientes o persistentemente en meseta exigen la
evaluación de la neoplasia trofoblástica. Si la paciente no ha quedado embarazada, estos niveles
significan un aumento de la proliferación trofoblástica que probablemente sea maligno. Varios
factores predisponen a una paciente a una neoplasia trofoblástica después de la evacuación
molar. Lo más importante, las molas completas tienen una incidencia de 15 a 20% de secuelas
malignas, en comparación con 1 a 5% después de las molas parciales. Otros factores de riesgo
son la edad materna mayor, los niveles de β-hCG >100 000 mIU/ mL, el tamaño uterino que es
grande para la edad gestacional, los quistes tecaluteínicos >6 cm y la disminución lenta en los
niveles de β-hCG.

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Este grupo incluye mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio placentario y
tumor trofoblástico epitelioide. Estos tumores casi siempre se desarrollan con o después de algún
tipo de embarazo reconocido. La mitad sigue una mola hidatidiforme, un cuarto a un aborto

espontáneo o un embarazo tubárico, y otro cuarto se desarrolla después de un embarazo

prematuro o a término. Se diagnostican sobre todo por los niveles séricos de β-hCG en suero,
debido a que el tejido está pocas veces disponible para el estudio.

Hallazgos clínicos

Estos tumores placentarios se caracterizan clínicamente por su invasión agresiva en el miometrio

y la propensión a metastatizar. El hallazgo más común con GTN es el sangrado irregular
asociado con la subinvolución uterina. El sangrado puede ser continuo o intermitente, con
hemorragia repentina y a veces masiva. La perforación miometrial debida al crecimiento
trofoblástico puede causar hemorragia intraperitoneal. En algunas pacientes, las metástasis del
tracto genital inferior son evidentes, mientras que en otras sólo se encuentran metástasis a
distancia sin rastro de tumor uterino.

Diagnóstico, estadificación y puntaje pronóstico

El sangrado inusualmente persistente después de cualquier tipo de embarazo debe incitar la

medición de los niveles séricos de β-hCG y considerar el curetaje diagnóstico si estos están
elevados. La búsqueda de enfermedad local y metástasis incluye pruebas de funciones renal y
hepática, ecografía transvaginal, tomografía computarizada o radiografía de tórax y tomografía
computarizada de cerebro y abdomino-pélvica o imágenes de MR

La GTN se lleva a cabo clínicamente utilizando el sistema de la FIGO, Esto incluye una
modificación de la puntuación del índice de pronóstico de la OMS, con la cual se dan
puntuaciones de 0 a 4 para cada una de las categorías que se muestran. Se considera que las
mujeres con puntuaciones de 0 a 6 de la WHO tienen enfermedad de bajo riesgo, mientras que
aquellas con una puntuación ≥7 se consideran en el grupo de alto riesgo.

Características histológica

Mola invasiva: Estas son las neoplasias trofoblásticas más comunes que siguen a las molas
hidatidiformes, y casi todas las molas invasivas surgen de las molas parciales o completas.
Anteriormente conocido como corioadenoma destruens, la mola invasiva se caracteriza por una
extensa invasión tisular por trofoblasto y vellosidades enteras. Hay penetración profunda en el
miometrio, a veces con afectación del peritoneo, parametrio adyacente o bóveda vaginal. Aunque
localmente agresivas, las molas invasivas son menos propensas a metastatizar.

Coriocarcinoma gestacional: Este es el tipo más común de neoplasia trofoblástica después de un

embarazo a término o un aborto espontáneo, y sólo un tercio de los casos sigue a una gestación
molar. El coriocarcinoma está compuesto de células que recuerdan el citotrofoblasto temprano y
el sincitiotrofoblasto, sin embargo, no contiene vellosidades. Este tumor de rápido crecimiento
invade el miometrio y los vasos sanguíneos para crear hemorragia y necrosis

Las metástasis con alguna frecuencia se desarrollan temprano y por lo regular se transmiten por
la sangre. Los sitios más comunes son los pulmones y la vagina, pero el tumor puede viajar a
la vulva, los riñones, el hígado, el cerebro, los ovarios y el intestante

Tumor trofoblastico placentario tumor raro surge de trofoblastos intermedios en el sitio

placentario. Estos tumores tienen niveles asociados de β-hCG en suero que pueden estar sólo
moderadamente elevados. Sin embargo, producen formas variantes de hCG, y la identificación de
una alta proporción de β-hCG libre se considera diagnóstica. El tratamiento del tumor
trofoblástico del sitio placentario por histerectomía es preferible porque estos tumores, localmente
invasivos, suelen ser resistentes a la quimioterapia.