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    Tes-010 - Agente Sac 03 1

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    Alvaro Diaz M
    Este documento es una autorización para que La Equidad Seguros realice pagos a proveedores o beneficiarios a través de transferencia electrónica a una cuenta bancaria. Contiene información sobre el tipo de pago, datos de la empresa receptora, información del representante legal y de personas autorizadas para verificar los abonos, así como la firma del representante para autorizar los pagos electrónicos y envío de información relacionada a la dirección de correo indicada.

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    Descripción original:

    importante para evaluar el desempeño

    Título original

    Tes-010_Agente Sac 03 1

    Derechos de autor

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    AUTORIZACIÓN PARA PAGO POR TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA

    TIPO DE VINCULACIÓN: PROVEEDOR: BENEFICIARIO: INTERMEDIARIO: OTRO: CUAL:_____________________

    CONCEPTO DE PAGO: DEVOLUCIÓN DE PRIMAS: INDEMNIZACIÓN: PRESTACIÓN DE SERVICIOS: OTRO: CUAL:___________________

    DATOS DE LA EMPRESA

    NOMBRE NIT ACTIVIDAD ICA:

    DIRECCION: CIUDAD: DEPARTAMENTO:

    TELEFONOS: FAX: CELULAR:

    INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

    NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

    TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA EXPEDICION CIUDAD EXPEDICION

    DIRECCION: CIUDAD: DEPARTAMENTO:

    TELEFONOS: FAX: CELULAR:

    Autorizo a La Equidad Seguros O.C. para que efectúe el pago de las acreencias a mi favor o a favor de la entidad a la cual represento en
    la siguiente cuenta:

    CUENTA REGISTRADA PARA EFECTUAR PAGOS

    NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE AHORROS CÓDIGO DEL BANCO

    BANCO SUCURSAL CIUDAD

    RESPONSABLES DE VERIFICAR ABONOS EFECTUADOS

    NOMBRES Y APELLIDOS
    NOMBRE(s) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

    DOCUMENTO DE
    IDENTIFICACION
    NÚMERO TIPO FECHA EXPEDICION CIUDAD EXPEDICION

    CARGO EN LA EMPRESA
    AREA CARGO

    TELEFONOS Y FAX
    PBX EXTENSION FAX

    NOMBRES Y APELLIDOS
    NOMBRE(s) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
    DOCUMENTO DE
    IDENTIFICACION NÚMERO TIPO FECHA EXPEDICION CIUDAD EXPEDICION

    CARGO EN LA EMPRESA
    AREA CARGO

    TELEFONOS Y FAX
    PBX EXTENSION FAX

    Así mismo, autorizo a La Equidad Seguros O.C. para que la información general y financiera (extractos, soportes o informes del pago
    efectuado) sean enviados a la siguiente dirección de correo electrónico:

    Email: _________________________________________________________________________________________________________

    En constancia se firma en:___________________________________ a los ( ) del mes de _______________________ de ________.

    Firma del Representante Legal y Sello Firma y Cédula Persona Natural

    TES -010 (07-13)

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