TOMA DE SIGNOS VITALES

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1. OBJETIVO

Definir el procedimiento de manejo y apoyo para todo el personal de enfermería, con el fin de realizar con
exactitud la toma de signos vitales de rutina y en situaciones especiales a todos los pacientes que
ingresan a la Institución.

2. ALCANCE

Aplica a todos los pacientes que ingresan a la institución, debido a que se debe realizar con exactitud una
correcta toma de signos vitales.

3. RESPONSABLES

Auxiliar de enfermería: Responsable de la toma y el registro de los signos vitales a los pacientes que
ingresan al servicio.

Profesional de enfermería: Responsable de captar los datos de manera oportuna de los pacientes con
signos vitales fuera de los rangos establecidos, para transmitir la información al médico de turno.

Coordinador del servicio: Responsable de socializar y hacer cumplir el presente procedimiento.

4. DEFINICIONES

Signos vitales: son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales, expresan de
manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo y que reflejan la función de tres
procesos corporales esenciales para la vida.

Control de signos vitales: Es una técnica de medición de signos fisiológicos útil para la identificación
precoz de situaciones que amenazan la supervivencia, para la evaluación de la respuesta inmediata al
tratamiento, así como el aporte de datos que orienten el diagnóstico médico.

Frecuencia cardiaca: Es la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada
por el corazón. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre
modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios
en la elasticidad de las arterias.

Presión arterial: es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias, al medir la presión
arterial se registran dos cifras. La cifra más alta o presión sistólica, se refiere a la presión interior de la
arteria cuando el corazón se contrae y bombea sangre al cuerpo y la cifra más baja o presión diastólica,
se refiere a la presión interior de la arteria cuando el corazón está en reposo y se está llenando de
sangre.

Temperatura: La temperatura corporal representa el equilibrio entre el grado de calor o frio que tiene el
cuerpo humano el centro termorregulador situado en el hipotálamo regula este equilibrio , hay factores
que influyen tales como: actividad física, Dieta, Ejercicios, Patologías, clima.
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Respiración: La respiración es el intercambio gaseoso entre el organismo y la atmósfera; consta de dos

fases la inspiración y la expiración; durante la inspiración se introduce oxígeno a los pulmones
proveniente de la atmosfera y en la aspiración se elimina dióxido de carbono.

5. DESCRIPCIÓN

5.1 MATERIALES

➢ Solución Antiséptica.
➢ Bandeja desinfectada.
➢ Bolsa de desperdicios.
➢ Fonendoscopio.
➢ Formato de control de signos vitales GM-DE-F-41
➢ Sabanas de enfermería en las UCIS
➢ Reloj con segundero.
➢ Tensiómetro.
➢ Termómetro.
➢ Gasas
➢ Solución jabonosa o solución antiséptica.
➢ Lapicero de color negro según procedimiento institucional AC-GL-P-01 de elaboración y control
de documentos del SGC.

5.2 TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDIACA

5.2.1 Indicaciones
➢ Los signos vitales (P/A, FC, FR, Temperatura y SpO2) se tomarán como norma en el ingreso del
paciente y el seguimiento en observación y durante su hospitalización, bajo la responsabilidad
del personal de enfermería.
➢ En el servicio de hospitalización a todo paciente con ICC, IRC o agudos, compromiso
hematológico, dificultad respiratoria se le tomará cada 2 a 4 horas hasta su compensación
hemodinámica.

5.2.2 Procedimiento

1. Preparar el equipo para medir P/A y FC (fonendoscopio, tensiómetro, reloj con segundero o monitor
de TA y pulsioximetría).
2. Realizar Lavado de manos clínico, según instructivo institucional GC-IF-I-05 Higiene de manos.
3. Informar al paciente el procedimiento y verificar que comprendió la información.
4. Disminuir el nivel de ruido de la habitación si es posible.
5. Colocar al paciente en posición supina.
6. Acomodar al paciente y descubrirle el brazo o extremidad que esté indicada para tomar según edad
o patología.
7. Colocar el brazalete sobre el brazo del paciente, según edad o patología por encima del codo,
ajustándolo o donde corresponda.
8. Si la toma es manual coloque el manómetro en una zona visible, palpe la arteria, colóquese el
fonendoscopio y tome la P/A.
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Nota 1: Si la toma es con el monitor, enciéndalo y espere el resultado de la P/A y F.C.

9. Realizar Lavado de manos clínico, según instructivo institucional GC-IF-I-05 Higiene de manos.
10. Registrar los datos obtenidos en el formato GM-DE-F-41 Control de Signos vitales (sabanas de
enfermería en las UCIS)
11. Informar a la enfermera cualquier alteración en las cifras tensionales tanto sistólica como
diastólicas al igual que la F.C. avisarle al médico si es necesario.
12. La frecuencia del control, el cambio de horario y la suspensión del monitoreo estricto de la P/A y
F.C. se hará según el estado del paciente.
13. A parte de la orden médica y por vigilancia estricta de la enfermera sobre evolución o patología
del paciente la enfermera podrá iniciar, disminuir la frecuencia y/o suspender el control estricto de
la P/A y F.C. firmando la autorización y registrando en la historia clínica.
14. Se realiza la nota de enfermería finalmente en la historia clínica, una vez finalizada la toma a
todos los pacientes.

5.2.3 Indicaciones

1. A todo paciente se le debe controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

2. Horario establecido para la toma P/A y F.C., Se realizará una vez por turno, según criterio médico, o
diagnóstico del paciente cuando este presenta hipertensión, reciba tratamiento médico con
inotrópicos, antihipertensivos, diuréticos, inhibidores de la ECA, betabloqueadores, digitálicos,
analgésicos y que presenten alguna alteración debido a su administración.

5.2.4 Cuidados en caso de aumento de presión arterial

El profesional de enfermería debe informar de inmediato al médico, y adicionalmente debe:

➢ Registrar en la historia clínica.

➢ Mantener al paciente en reposo absoluto .
➢ Colocar al paciente en posición semifowler (si no está contraindicado).
➢ Administrar oxígeno si es necesario.
➢ Establecer un control frecuente de la toma de la presión arterial cada 15 minutos durante la primera
hora, cada 30 minutos, cada hora, cada dos horas y cada 4 horas hasta alcanzar cifras óptimas.
➢ verificar un acceso venoso permeable.
➢ Cumplir con las órdenes médicas
➢ Monitorear electrocardiográfico por indicación.
➢ Tomar muestras sanguíneas por orden médica.
➢ Aplicar farmacoterapia antihipertensivos indicada por el médico.
➢ Vigilar que el descenso de la presión no sea brusco para evitar la hipoperfusión de órganos vitales y
causarle más complicaciones.
➢ Elaborar plan de autocuidados para orientar y dar educación sobre estilos de vida saludable.

5.2.5 CUIDADOS EN CASO DE DISMINUCION DE PRESIÓN ARTERIAL:

El enfermero debe informar de inmediato al médico, y adicionalmente debe:

➢ Mantener al paciente en posición Fowler o semifowler.

➢ Asegurar vías aéreas permeables.
➢ Administrar oxígeno por medio de cánula nasal o mascarilla de 3 a 5 litros por minuto.
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➢ Eliminar factores que causen fatiga.

➢ Mantener al paciente en reposo absoluto.
➢ Tomar gasometrías indicada.
➢ Valorar para detectar ruidos pulmonares como estertores o Sibilancias.
➢ Monitorizar electrocardiográfica indicada.
➢ Administrar líquidos intravenosos según los requerimientos.
➢ Administrar fármacos indicados.

PRECAUCIONES

➢ Conocer el funcionamiento del tensiómetro

➢ Utilizar el brazalete adecuado para el peso de cada paciente. Ver figura 1
➢ Colocar el brazalete de forma tal que la arteria quede en la zona de sensor del brazalete (entre
las dos derivaciones del brazalete).
➢ Colocar el brazalete 1.5cm por encima de la articulación.
➢ Evite dejar el brazalete colocado en forma permanente ( En especial en unidades de cuidados
intensivos y con patologías relacionada a trombocitopenia)
➢ Cambie frecuentemente el sitio de toma de la tensión.
➢ En pacientes con antecedentes de vaciamiento ganglionar axilar, se debe evitar la toma de tensión
arterial en el brazo afectado.
➢ Si obtiene resultados fuera de lo normal avise inmediatamente al personal médico. Además, tome
la tensión en los diferentes miembros (otro brazo y las dos piernas para comparar resultados).
➢ En pacientes con fragilidad capilar debe tener precaución de no dañar vasos sanguíneos cutáneos.

Figura 1 Tipos de brazaletes

FUENTES DE ERROR

Para minimizar las fallas en la toma de presión sanguínea, se tendrán en cuenta las fuentes de error más
comunes:

➢ Posición impropia de la extremidad: La posición del brazo debe estar al nivel del corazón. Si
esto no ocurre, la presión puede descender (o aumentar) 8 mmHg por cada 10cm por encima del
nivel del corazón (o por debajo).
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➢ Deflación inapropiada: La deflación debe llevarse a cabo a 2 mmHg por latido cardiaco.
Frecuencias menores pueden ocasionar congestión venosa y la presión diastólica puede estar
erróneamente alta. Si el brazalete es desinflado rápidamente, la columna de mercurio puede caer
de 5 a 10 mmHg entre los ruidos de Korotkoff sucesivos resultando en lecturas erróneamente bajas.
De la misma manera, si el brazalete empleado es demasiado pequeño la presión sistólica puede
descender hasta 8 mmHg mientras que la diastólica puede aumentar 8 mmHg.
➢ Observación de la primera presión arterial: Espasmos de la arteria por encima de la compresión
inicial y la ansiedad y aprehensión del paciente pueden ocasionar que la primera lectura este
erróneamente elevada. Luego que se coloca el brazalete la enfermera debe hablar tranquilamente
con el paciente por pocos minutos en un esfuerzo por relajarlo antes de tomar la presión.
➢ Factores del paciente: hablar durante el momento de la toma incrementa 17 mmHg la sistólica y
13 mmHg la diastólica. De la misma manera, una aguda exposición al frío puede elevar 11 mmHg la
sistólica y 8 mmHg la diastólica, respectivamente. - Fallas en la calibración de los tensiómetros,
incumplimiento del cronograma de mantenimiento y calibración preventivo de los equipos.

5.3 CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL

5.3.1 Sitios para la toma de temperatura corporal

➢ BUCAL: 35-36°
➢ AXILAR: 35-36°

5.3.2 Indicaciones

1. Durante el ingreso al servicio se realizará la toma de la temperatura.

2. En pacientes con fiebre o algún tipo de infección la toma y control de la temperatura es más exhaustiva
llevando el control de curva térmica cada 4 horas, dependiendo de la gravedad o indicación prescrita
por el médico.
3. Junto con el pulso, respiración y la P/A son las constantes vitales habituales del ser humano.

5.3.3 Procedimiento

1. Lavado de manos según instructivo institucional GC-VE-I-01.

2. Colocación de guantes de manejo.
3. Verificar que la columna de mercurio este abajo de 35 .
4. Colocar el termómetro en la axila del paciente.
5. Mantener esta posición durante 3 – 5 minutos.
6. Lectura de la temperatura.
7. Registro en el formato de control de signos vitales GC-DE-f-41.
8. Informar al profesional de enfermería cualquier cambio de la temperatura corporal por encima de
38ºC para iniciar curva térmica para informar al médico tratante.

5.3.4 Clasificación de la fiebre:

Según la Intensidad de la Temperatura:

➢ Febrícula: temperatura hasta 38°C.
➢ Fiebre Moderada: temperatura entre 38 y 39°C.
➢ Fiebre Alta: temperatura superior a 39°C.
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Según la Forma de la Curva Térmica:

➢ Fiebre Continua: oscilación diaria inferior a un grado.
➢ Fiebre Remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado.
➢ Fiebre Intermitente: la temperatura desciende hasta lo normal, para luego ascender nuevamente.
➢ Fiebre Recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de 38,3ºC) alternados con periodos de
temperatura normal por días o semanas

5.3.5 Hallazgos anormales

➢ Pirexia o Hipertermia: temperatura por encima del límite superior normal. Se presenta aumento
de la frecuencia cardiaca, escalofríos, piel pálida y fría y lechos ungueales, cianóticos, por
vasoconstricción.
➢ Hipotermia: temperatura corporal por debajo de 35ºC. Se puede presentar somnolencia e incluso
coma, lo cual, favorece la inadecuada producción de calor y la aparición de hipotensión, disminución
de la diuresis, desorientación, sensación de frío y piel pálida y fría.

5.4 CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

5.4.1 Factores que contribuyen en la variabilidad de la frecuencia respiratoria

➢ El ejercicio; la actividad muscular produce un aumento temporal de la frecuencia respiratoria.

➢ El sexo; en la mujer la respiración tiende a ser más rápida que en el hombre.
➢ La hemorragia; aumenta la respiración.
➢ La edad; a medida que se desarrolla, la persona la frecuencia respiratoria tiende a disminuir.

5.4.2 Alteraciones de la respiración

➢ Taquipnea
➢ Bradipnea
➢ Disnea
➢ Apnea

5.4.3 Precauciones

La respiración debe evaluarse con el paciente en reposo, ya que el ejercicio aumenta su frecuencia y su
profundidad. Antes de evaluar la respiración de un paciente se debe prestar atención a:
➢ Modelo normal de la respiración del paciente.
➢ La influencia de la patología que cursa el paciente sobre la respiración.
➢ Cualquier tratamiento médico que pueda afectar el modelo respiratorio.
➢ Relación entre la respiración y la función cardiovascular del paciente.

5.4.4 Indicaciones

1. Como norma durante la hospitalización 4 tomas rutinarias de la Frecuencia respiratoria.

2. A todo paciente que presente dificultad o alteración patrón respiratorio.
3. A paciente con patologías complejas que alteren el patrón respiratorio.
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5.4.5 Procedimiento

1. Lavado de manos, según instructivo institucional GC-VE-I-01.

2. Tomar la mano del paciente (en posición de controlar el pulso), y apoyarla sobre el pecho del paciente.
3. Medir durante 30 segundos y multiplicar por 2 evitando que el paciente perciba nuestra observación.
4. Si la respiración es irregular, se observará durante un minuto.
5. Registrar en el formato de control de signos vitales GC-DE-F-41.
6. Realizar la nota de enfermería en la historia clínica, señalando las características de la respiración:
profunda o superficial, fácil o dificultosa, dolorosa
7. Informar a la enfermera jefe cualquier alteración del patrón respiratorio y avisar al médico.
8. Iniciar oxigenoterapia si es necesario.

5.5 MONITORIZACION BASICA EN PACIENTES CRITICOS

1. Previo a la colocación de electrodos se limpiara la piel con solución antiséptica de uso tópico para
facilitar la buena adhesión de estos.
2. Los cables con derivaciones para tres electrodos se situaran en el tórax en forma de triángulo
invertido, y sin que supongan un obstáculo en caso de de acceso al torax para cualquier intervención
(masaje, radiografía )
3. Los cables con derivaciones para cinco electrodos se situaran BD y BI debajo del centro de las
clavículas derecha e izquierda; PD y PI en el borde inferior del tórax; el electrodo del pecho (V) se
colocará según las indicaciones del médico. VER ANEXO 3
4. La posición recomendada será guiada po r siglas en ingles que vienen rotuladas al final del cable
donde se ubicara el electrodo
5. Se conectan al cable y este a su vez al monitor.

Nota 2: En las unidades de cuidado crítico de la institución los signos vitales se deberán registrar cada hora
en las sabanas de enfermería.
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6. MEDICIÓN DE ADHERENCIA

Se realizará medición de adherencia a través del formato GC-DE-F-133 Evaluación de adherencia a toma de
signos vitales.

7. REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN

El presente documento se revisara en un periodo no mayor a 3 años y estará a cargo del jefe de
departamento de enfermería o cuando la normatividad que lo regula cambie.

8. DOCUMENTOS ASOCIADOS

➢ GC-IF-I-05 Higiene de manos

➢ GC-DE-F-41 Control de Signos vitales

9. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

➢ S.A. Manual de enfermería. Recuperado de la Web. S.F. Disponible en:

http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_1_1.htm
➢ Aguayo, Angela y Lagos, Angela. (2012).Guía clínica de control de signos vitales. Universidad
Pedro de Valdivia. Chillan.
➢ Guía de laboratorio, signos vitales, enfermería cuidados básicos, Universidad Popular del Cesar
guía No. 1 Versión 01.
➢ Protocolo para la toma de signos vitales (2018), Universidad industrial de santander,
https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/UISALUD/prestacionServiciosAsistenciales/
Protocolos/TUD.06.pdf

10. REVISIÓN HISTORICA

FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO VERSIÓN ELABORADOR

Anyela Torres Hernandez
19-07-2016 Creación del documento 1
(Coord. UCC Adultos)
Se modifica la estructura del documento
de acuerdo al procedimiento
institucional AC-GL-P-01 Elaboración y Yocelyn de la Hoz Chiquillo
02-07-2019 2
control de documentos del SGC; Se (Coord. UCC Pediatria)
revisa el contenido y se actualiza de
acuerdo al manejo institucional.
Se incluye al documento precauciones y
Wendy Camacho Badillo
8/11/2011 fuentes de error en la toma de tensión3
( Enfermera jefe )
arterial
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11. ANEXOS
ANEXO 1. TABLA DE VALORES NORMALES DE SIGNOS VITALES

PARAMETROS NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL MENOR DE 5 AÑOS

Frecuencia
Grupo etareo Respiratoria
(respiraciones/minuto)
Recién nacido 40-60
1 mes-11 meses 30-50
1-4 años 20-40
5 años 15-20
Fuente: Medicina Mnemotecnias

PARAMETROS NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACA EN EL MENOR DE 16 AÑOS

Grupo etareo Frecuencia cardiaca (latidos/minuto)

prematuro 120-170
Nacimiento a 6 semanas de vida 120-140
7 semanas de vida a 1 año 100-130
1 a 2 años 100-120
2 a 5 años 80-120
6 a 13 años 80-100
13 a 16 años 70-80
Fuente: Medicina Mnemotecnias
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PARAMETROS NORMALES DE PRESION ARTERIAL EN NEONATOS DE 26 A 44 SEMANAS

50 TH 95 TH 99TH
EDAD POSTCONCEPCIONAL
PERCENTILE PERCENTILE PERCENTILE
44 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 88 105 110
Presión Arterial Diastólica 50 68 73
Presión Arterial Media 63 80 85
42 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 85 98 102
Presión Arterial Diastólica 50 65 70
Presión Arterial Media 62 76 81
40 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 80 95 100
Presión Arterial Diastólica 50 65 70
Presión Arterial Media 60 75 80
38 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 77 92 97
Presión Arterial Diastólica 50 65 70
Presión Arterial Media 59 74 79
36 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 72 87 92
Presión Arterial Diastólica 50 65 70
Presión Arterial Media 57 72 71
34 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 70 85 90
Presión Arterial Diastólica 40 55 60
Presión Arterial Media 50 65 70
32 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 68 83 88
Presión Arterial Diastólica 40 55 60
Presión Arterial Media 48 62 69
30 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 65 80 85
Presión Arterial Diastólica 40 55 60
Presión Arterial Media 48 65 68
28 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 60 75 80
Presión Arterial Diastólica 38 50 54
Presión Arterial Media 45 58 63
26 SEMANAS
Presión Arterial Sistólica 55 72 77
Presión Arterial Diastólica 30 50 56
Presión Arterial Media 38 57 63
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ANEXO 2. UBICACIÓN DE ELECTRODOS PARA MONITORIZACION CONTINUA