G O B I E R N O REGIONAL DE AYACUCHO

SOLICITUD DE COTIZACION
DEPENDENCIA : DIRECCION DE INFRAESTRUCTURA

REFERENCIA : INFORMEN' 0129-2023-GRA-PRIDER-DI/JWGA-RO.

SEÑOR [es] , é?is."-'ll .. l\J1 I\JMI\� fil Q..•!:r.ts::.i • • • • hl.:i<� .

RUC N' : .J.9.��.i.';l.�';,. . <':.\• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • • • • • •

DIRECCION : );IS.Qr� .. :'i(,�k., .. frh'.wi.�f.;....0.t ... c....\s:ilk....\'::1 ••• 1\:.n.�v.�(1¡-¡.,.J:\y_{,w/}:«J,:, .

CONTACTO : .(.t;'.\'i('.!:n ••W..-•••file\\il}LtN • • • • • • • • • • • • TELF. CEL Nº • • • • • • :)}.?.�1.J..(.i.� .

E.MAIL : ••C;-.1-1, .
!\\ r-.&�\. \ ll .@. !?iti.1.).\-.:. �- r;¡ r,r:.. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

FECHA : ..Q��--�-"1.;;.l::}. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . • • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DENOMINACION DE LA CONTRATACION:

Adquisición de Vestuarios para el Personal de la Meta 015: "Saldo de Obra- Componente Canales

de Proyecto: Construcción del Sistema de Riego Laguna Ustunaccocha - Ccasanccay, en el Distrito

de Vinchos, Provincia de Huamanga-Ayacucho'.

UND. COSTO
N' DESCRIPCION CANT MARCA TOTAL
MED UNIT

CAMISA DE TELA 65% ALGODÓN Y 35%

1 UND 300 ÑD..<1...�NPI... Y O - OC> '{'1.oo<::i · e
POLISTE

2 CAMISA DE DRIL MANGA CORTA TALLA M UND 150 (V P C \ O N P L L\ I oo YG,I s o oo

PANTALON DE DRIL PARA CABALLERO

3 UNO 150 Nl'1l \..C..NP\..
y \ . Q C, >/ 6 I S O ,O'O
TALLA 30

CAMISA DE ALGODÓN MANGA LARGA

4
TALLA M
UND 300 �P.C.loNAL
65 ºº ;{\C\ SOO· O

PONCHO IMPERMEABLE CON CAPUCHA l <l.. � K \,( 1 1'\)( -

5 UND 100
t-{ON1'AÑ P.
, 1 0 . o c, .f 1 2 OOCJ· O<
TALLA M

CORTAVIENTO DE DRIL PARA USO SOBRE

6 UNO 300 N j;l, C.. \ O N A L , o . o o s/ '., O O C · O O
EL CASO

TOTAL s/si seo. o.

Declaro haber revisado la información y cumplo con las EE.TT. SI(><) NO ( )

RNP vigente (Obligatorio para montos mayores a I UTT)

LUGAR DE ENTREGA : ALMACEN DEL PROYECTO

PLAZO DE ENTREGA : ( 05) Días

GARANTLA COMERCIAL : 1 MESES

• Cotizar de acuerdo a las especificaciones técnicas solicitadas en el presente cuadro y/o adjuntas.

• El monto ofenado deberá incluir todos los impuestos de Ley y cualquier otro concepto que pudiera incidir en

el costo total del bien.

• Si por cualquier causa no está en condiciones de cotizar sirva Wse , 1 r y devolver este documento .

• Si está en condición de cotizar sirva (n)se Ud firmar este doctÍmento hága s llegar por cualquier medio en

un plazo máximo de 02 días.

PROVEEDOR

pág 1
'4/5123, M 17 CONSTANCIA DEL RNP

J:)SCEI� RUC N º 10452445561

REGISTRO N A C I O N A L D E P R O V E E D O R E S

C O N S T A N C I A DE I N S C R I P C I Ó N

PA'RA S E R PARTICIPANTE, POSTOR Y CONTRATISTA

NAVARRO N U Ñ E Z EDISON WILLIAMS

Domiciliado e n : AYACUCHO - HUAMANGA - AYACUCHO (Según información declarada en la

SUNAT)

Se encuentra con inscripción vigente en los siguientes registros:

PROVEEDOR DE BIENES

Vigencia Desde 10/01/201 7

PROVEEDOR DE SERVICIOS

Vigencia Desde 10/01/2017

FECHA IMPRESIÓN: 04/05/2023

Nota:
ara mayor información la Entidad deberá verificar el estado actual de la vigencia de inscripción del proveedor en la página

eb del RNP: www.rnp.gob.pe - opción Venf1gue su InscriQCión.

i Retornar 1 ! imprimir J

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 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS

PAF_i\ CONTRATAR CON EL ESTADO

(Texto Único Ordenado de la Ley N° 3 0 2 2 5 , Ley de Contrataciones del Estado)

(Nombres y Apellidos),

identificado con DNI Nº '- $ 2 Y Y E S \;, con domicilio en

t>yos \le b\.l Provincia

-"
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""
'""'
'lYlllO
""'"
"'
,.
'->
:)
"-.,._
_ _ Departamento j\y n< u ,he::. , declaro bajo juramento, que no

tengo impedimentos para ser postor o contratista del Estado, según las causales

contempladas en el Artículo 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 3 0 2 2 5 , Ley de

Contrataciones del Estado, aprobada mediante Decreto Supremo N° 082-2019-EF, así

mismo en ninguna otra causal contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria, de

ser postor o contratista del Estado.

Que, de encontrarme en alguno de !os impedimentos previstos en e! presente documente,

acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad

del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones legales correspondientes.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento;

que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Código Penal,

que prevé sanciones, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de

veracidad, así como para aquellos que cometen falsedad simulando o alterando la verdad

intencionalmente.

Ciudad y Fecha: Ayacucho 09 de abril del 2 0 2 3

es y pellidos del postor

 ANEXONº4

Declaración jurada del proveedor

1 1 Fecha del
109/05/2023
documento

2 Información del bien o servicio a contratar (nara ser llenado oor la Entidad contratante)

ADQUISICION DE VESTUARIOS PARA EL

PERSONAL DE LA META 015: "SALDO DE

OBRA· COMPONENTE CANALES DE

2.1 Descripción del objeto de la contratación PROYECTO: CONSTRUCCIÓN DEL SISTEMA DE

RIEGO LAGUNA USTUNACCOCHA·

CCASANCCAY, EN EL DISTRITO DE VINCHOS,

PROVINCIA DE HUAMANGA ·AYACUCHO"

2.2 Monto total según informe de indagación

r S o , i O o · O O

Detallar documentación adjunta (pro forma,

PROFORMA Y /O S O L I C I T U D DE
2.3 pantalla de internet u otro documento que
COTIZACION
describa el bien o servicio a contratar)

3 Declaración ·urada del roveedor

Acepto y me comprometo a mantener vigente esta oferta y a perfeccionar el contrato, en caso

resultara favorecido con la buena pro, así como a cumplir con las especificaciones técnicas o

términos de referencia del bien o servicio a contratar.

Asimismo, declaro no encontrarme impedido para postular en el procedimiento de selección ni

contratar con el Estado, conforme al artículo 7 del Reglamento de la Ley de Contrataciones Nº

30225, Ley de Contrataciones del Estado, así como que conozco las sanciones contenidas en

dicha Ley, su Reglamento y la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

firm y sello del proveedor

Instrucciones para el llenado del formato del anexo Nº 4

Campo Información a consignar

1 Registrar la fecha de emisión de la declaración jurada del proveedor.

La Entidad debe describir el objeto de la contratación; el costo total del bien o servicio a

contratar de acuerdo con lo consignado en el informe de indagación; así como detallar la

2
documentación que se adjunta (proforma, pantalla de internet u otro documento que

describa el bien o servicio a contratar).

3 El texto de la declaración jurada del proveedor no debe ser modificado.

4 Precisar el nombre, firma y sello del proveedor

 ANEXO N ° 3

Cotización y declaración jurada del proveedor

1 1 Fecha del
09/05/2023
documento

2 Cotización

ADQUISICION DE VESTUARIOS PARA EL PERSONAL DE

LA META 015: "SALDO DE OBRA· COMPONENTE

Descripción del objeto de la CANALES DE PROYECTO: CONSTRUCCIÓN DEL

2.1
contratación SISTEMA DE RIEGO LAGUNA USTUNACCOCHA·

CCASANCCAY, EN EL DISTRITO DE VINCHOS,

PROVINCIA DE HUAMANGA ·AYACUCHO"

Si cumple X
Cumplimiento de las

2.2 especificaciones técnicas o términos

No cumple
de referencia, según corresponda

2.3 Monto total cotizado :/ 5 Z , '1 ü 0 · o c::,

Detallar d o c u m e n ta c i ó n adjunta, de
2.4
ser el caso -

3 Declaración jurada del proveedor

Acepto y me comprometo a mantener vigente esta oferta y a perfeccionar el contrato, en caso

resultara favorecido con la buena pro, así como a c u m p l i r con las especificaciones técnicas o

términos de referencia del bien o servicio a contratar.

Asimismo, declaro no encontrarme impedido para postular en el procedimiento de selección ni

contratar con el Estado, conforme al artículo 7 del Reglamento de la Ley de Contrataciones Nº

30225, Ley de Contrataciones del Estado, así como que conozco las sanciones contenidas en dicha

Ley, su Reglamento y la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

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No• '\bre, 'irm,� se� l del proveedor

Instrucciones para el llenado del formato del anexo Nº 3

1

Campo Información a consignar

1 Registrar la fecha de emisión de la cotización y declaración jurada del proveedor.

La Entidad debe describir el objeto de la contratación. Por otra parte, el proveedor debe

señalar si cumple o no cumple las especificaciones técnicas en el caso o términos de

2 referencia en el caso de servicios; registrar el monto total que se cotiza, así como detallar

la documentación que se adjunta, cotización detallada, folletos, catálogos, entre otros, de

ser el caso.

3 El texto de la declaración jurada del proveedor no debe ser modificado.

4 Precisar el nombre, firma y sello del proveedor