Muestra Prolapso
Muestra Prolapso
Muestra Prolapso
Mickey Karram, MD
Director de Uroginecología
The Christ Hospital
Profesor Clínico de Obstetricia y Ginecología y Urología
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio
Christopher F. Maher, MD
Wesley and Royal Brisbane Urogynecology Unit
Brisbane, Queensland
Australia
2014
VENEZUELA
ra.
1
Caracas - Venezuela - Tels: (58 212) 266.6176 - 266.8601 - Fax: (58 212) 264.4608
COLABORADORES
Mickey Karram, MD
Director de Uroginecología, The Christ Hospital, Profesor Clínico de Obstetricia y Gine-
cología, University of Cincinnati, Cincinnaty, Ohio
2: Anatomía quirúrgica de la pelvis y la anatomía del soporte pélvico; 3: Evaluación
preoperatoria y preparación de pacientes con prolapso de órganos pélvicos; 4: Técnicas
para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos
pélvicos; 5: Procedimientos quirúrgicos para suspender un prolapso uterino; 7: Manejo
quirúrgico de prolapso vaginal apical; 8: Manejo quirúrgico de prolapso de la pared
vaginal anterior; 9: Corrección quirúrgica de defectos del piso pélvico posterior; 10:
Procedimientos obliterantes para prolapso de órganos pélvicos; 11: Cirugía para pro-
lapso de órganos pélvicos: Evitando y manejando complicaciones
Christopher F. Maher, MD
Wesley and Royal Brisbane Urogynaecology Unit, Brisbane, Queensland, Australia
1: Epidemiología, factores de riesgo e impacto social de prolapso de órganos pélvicos;
5: Procedimientos quirúrgicos para suspender un prolapso uterino; 7: Manejo quirúrgico
de prolapso vaginal apical; 8: Manejo quirúrgico de prolapso de la pared vaginal ante-
rior; 11: Cirugía para prolapso de órganos pélvicos: Evitando y manejando
complicaciones
Janelle Evans, MD
Miembro de Uroginecología, The Christ Hospital, Cincinnati, Ohio
10: Procedimientos obliterantes para prolapso de órganos pélvicos
Catherine A. Matthews, MD
División de Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva, University of North Carolina,
Chapel Hill, Carolina del Norte
6: Cervicosacropexia y colposacropexia laparoscópica asistida robóticamente
Corina Schmid, MD
Miembro de Uroginecología, Departamento para Uroginecología RBWH, Herston,
Queensland, Australia
1: Epidemiología, factores de riesgo e impacto social de prolapso de órganos pélvicos
vii
PREFACIO
La cirugía reconstructiva vaginal se preocupa por el regreso de las relaciones de los órganos
anormales a un estado normal o usual. No hay un sitio particular o grado de daño que deba ser
reparado o restaurado; hay muchos y estos ocurren en diversas combinaciones en distintos
momentos de la vida, por diferentes factores etiológicos, en grados variables y con diversos estadios
de síntomas y discapacidad.”
Nichols y Randall, 1989
xi
xii Prefacio
documentar la severidad del prolapso. El capítulo 4 discute y demuestra las técnicas para
la histerectomía vaginal y traquelectomía simple y difícil. El capítulo 5 revisa la histero-
pexia con una discusión y demostración detallada de las técnicas laparoscópicas y vagi-
nales. El capítulo 6 discute el uso de la cervicosacropexia y colposacropexia laparoscópica
asistida robóticamente. Los capítulos 7 al 9 revisan el tratamiento quirúrgico del prolapso
anterior, apical y posterior de la pared vaginal. Estos capítulos incluyen discusiones deta-
lladas sobre los abordajes laparoscópicos y abdominales del aumento de la malla, abor-
dajes vaginales para el aumento de la malla y reparaciones con sutura del tejido vaginal
nativo. El capítulo 10 revisa los procedimientos obliterantes con análisis detallado de las
colpocleisis parciales LeFort y colpectomia y colpocleisis completa. El capítulo 11 presenta
una serie de 15 casos relacionados con diversas complicaciones que pueden ocurrir con
los procedimientos de prolapso. Todos los casos se acompañan de un videoclip quirúrgico
para ilustrar completamente la mejor forma de evitar y manejar la complicación
específica.
Esperamos que este texto y el método único de presentar la información sean bien
recibidos por los cirujanos reconstructivos, ya sean residentes o becarios o cirujanos
ginecológicos o de uroginecología más experimentados. Por último, se espera mejorar
el nivel de habilidad de los cirujanos que manejan estos trastornos comunes.
Mickey Karram
Christopher F. Maher
CONTENIDO
Demostraciones en vídeo
2-1 Anatomía quirúrgica de la pared vaginal anterior 16
2-2 Anatomía quirúrgica de la pared vaginal posterior 18
2-3 Anatomía del espacio transobturador 22
2-4 Anatomía del espacio retropúbico, disección cadavérica 22
2-5 Anatomía del espacio retropúbico, demostración quirúrgica en vivo 22
2-6 Anatomía de la vejiga y uréter inferior 24
2-7 Anatomía del ligamento útero-sacro 24
Demostraciones en vídeo
3-1 Demostraciones en vivo de una variedad de mujeres con prolapso
avanzado 33
4. Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía
vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos 43
Mickey Karram, MD
Demostraciones en vídeo
4-1 Histerectomía vaginal simple en una paciente con prolapso
úterovaginal leve 44
4-2 Técnicas de morcelación en pacientes con útero insospechado
aumentado de tamaño 46
4-3 Técnica para ovariotomía vaginal 48
4-4 Histerectomía vaginal asistida por dispositivo electroquirúrgico 49
4-5 Culdoplastía de McCall modificada 51
4-6 Histerectomía vaginal en una paciente con cuello uterino alargado 55
4-7 Traquelectomía vaginal 56
xiii
xiv Contenido
Demostraciones en vídeo
5-1 Histeropexia sacroespinosa, malla anterior y reparación posterior
(Caso 1) 67
5-2 Malla Perigee anterior de histeropexia sacroespinosa, reparación
posterior y cinta vaginal libre de tensión el abordaje
transobturador (Caso 2) 69
5-3 Histeropexia sacroespinosa y reparación posterior (Caso 3) 70
5-4 Prolapso grande adecuado para colporrafía anterior y posterior e
histeropexia sacroespinosa (Caso 3 Discusión) 70
5-5 Animación de vejiga hiperactiva 70
5-6 Colpohisteropexia sacra abdominal (Técnica de malla dual) (Caso 4) 72
5-7 Suspensión uterina Uphold (Caso 5) 76
5-8 Prolapso uterino con laceración vaginal 77
Demostraciones en vídeo
6-1 Disección del promontorio sacro 81
6-2 Disección del espacio rectovaginal y vesicovaginal 82
6-3 Unión de la malla anterior 83
6-4 Unión de la malla posterior 83
6-5 Unión de la malla al promontorio 83
Demostraciones en vídeo
7-1 Colocación del trocar laparoscópico utilizado para procedimientos
quirúrgicos reconstructivos 99
7-2 Adhesiólisis laparoscópica antes de colpopexia laparoscópica 100
7-3 Colpopexia sacra laparoscópica 100
7-4 Colposuspensión laparoscópica 100
7-5 Colpopexia sacroespinosa con colocación de malla anterior y
reparación posterior 104
7-6 Técnicas para probar la incontinencia de esfuerzo oculta 105
7-7 Procedimiento de malla vaginal total 106
7-8 Suspensión superior de la cúpula vaginal útero-sacra realizada
después de histerectomía vaginal 108
7-9 Suspensión superior de la cúpula vaginal útero-sacra para prolapso
después de la histerectomía 109
7-10 Suspensión superior de la cúpula vaginal intraperitoneal – Revisando
la anatomía pélvica 109
7-11 Liberación laparoscópica de cicatrización vaginal antes de
colpopexia laparoscópica 112
Contenido xv
Demostraciones en vídeo
8-1 Colporrafía anterior con aumento de malla biológica 122
8-2 Reparación anterior con plicatura fascial de la línea media (Caso 1) 123
8-3 Colporrafía anterior con plicatura de Kelly 125
8-4 Prolapso grande adecuado para la colporrafía anterior 126
8-5 Reparación paravaginal laparoscópica (Caso 2) 126
8-6 Demostración de incontinencia oculta (Caso 3) 128
8-7 Reparación posterior de histeropexia sacroespinosa anterior
con Prolift (Caso 3) 129
8-8 Histeropexia sacroespinosa, malla Perigee anterior, reparación
posterior, cinta vaginal libre de tensión – el abordaje transobturador 129
8-9 Reparación anterior de malla aumentada con histerectomía vaginal
utilizando el sistema Elevate anterior (Ejemplo 1) 132
8-10 Reparación anterior de malla aumentada utilizando Elevate anterior
para cistocele recurrente (Ejemplo 2; Caso 4) 132
Demostraciones en vídeo
9-1 Anatomía de la pared vaginal posterior 142
9-2 Reparación del rectocele de defecto especifico 157
9-3 Reparación del rectocele en conjunto con la reparación del
enterocele posterior 157
9-4 Reparación del rectocele en conjunto con la reparación del esfínter anal 158
9-5 Reparación del rectocele y enterocele aumentada con malla biológica 159
Demostraciones en vídeo
10-1 Colpocleisis parcial de Le Fort 167
10-2 Colpocleisis y colpectomía completa (Ejemplo 1) 172
10-3 Colpocleisis y colpectomía completa (Ejemplo 2) 172
Demostraciones en vídeo
11-1 Manejo intraoperatorio del retorcimiento ureteral durante la
reparación vaginal de prolapso 180
11-2 Manejo postoperatorio de la obstrucción ureteral después de
la reparación de prolapso vaginal 180
11-3 Reparación vaginal de cistotomía 180
11-4 Vista laparoscópica de cistotomía y lesión ureteral después de
histerectomía vaginal asistida laparoscópicamente 181
xvi Contenido
11-5 Prolapso recurrente con erosión de malla después del kit de malla
vaginal basado en trocar 181
11-6 Erosión de malla vaginal manejada con diseño biológico Surgisis 181
11-7 Erosión recurrente de malla vaginal manejada con diseño biológico
Surgisis 181
11-8 Escisión de malla sintética del recto 182
11-9 Evaluación laparoscópica y manejo de la disfunción postoperatoria
del intestino 182
11-10 Reparación vaginal de fistula vesicovaginal con remoción del injerto
biológico de la pared de la vejiga 182
11-11 Técnicas acerca de cómo eliminar la constricción iatrogénica distal 183
11-12 Técnica acerca de cómo eliminar la constricción con la utilización
de un molde vaginal postoperatorio 183
11-13 Escisión vaginal de malla que causa dolor vaginal postoperatorio
o dispareunia 184
11-14 Escisión laparoscópica de malla de la vejiga 184
11-15 Remoción vaginal de malla de la vejiga 185
Índice 187
TÉCNICAS PARA HISTERECTOMÍA VAGINAL Y
CERVICECTOMÍA VAGINAL EN PACIENTES CON
PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
4
CAPíTULO
Mickey Karram, MD
Videoclips
4-1 Histerectomía vaginal simple en una 4-4 Histerectomía vaginal asistida por
paciente con prolapso úterovaginal dispositivo electroquirúrgico
leve 4-5 Culdoplastía de McCall modificada
4-2 Técnicas de morcelación en pacientes 4-6 Histerectomía vaginal en una
con útero insospechado aumentado paciente con cuello uterino alargado
de tamaño 4-7 Traquelectomía vaginal
4-3 Técnica para ovariotomía vaginal
Detalles procedimentales
1. Antes de la cirugía, los antibióticos intravenosos perioperatorios y profilaxis antiembólicas
son rutinariamente administrados.
Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos 45 4
2. El posicionamiento adecuado de una paciente para la histerectomía vaginal incluye que ésta
esté en posición de litotomía dorsal con los pies en los estribos de Allen. Las nalgas de la
paciente se extienden ligeramente sobre la mesa de modo que el retractor posterior se pueda
colocar fácilmente. Los muslos se abducen un poco y las caderas se flexionan. La flexión y
abducción excesiva del muslo se evitan, lo cual puede conducir a lesiones inducidas por la
posición. Se prefieren los estribos de Allen para la cirugía vaginal profunda y dos ayudantes
quirúrgicos vaginales cuando se necesiten.
3. El examen se lleva a cabo bajo anestesia para confirmar el tamaño del útero, el grado de la
movilidad uterina, la anchura de la cavidad vaginal y la presencia o ausencia de anormalidades
patológicas pélvicas. Se observa la libertad del fondo de saco uterino y se realiza un examen
bimanual rectovaginal.
5. El cuello uterino se sujeta con dos tenáculas uterinas de un solo diente y se coloca una tracción
hacia abajo. El autor prefiere el uso de un agente vasoconstrictor, tal como vasopresina o
solución preparada de 0,5% de lidocaína; 1:200.000 de epinefrina se puede utilizar si no existen
contraindicaciones. La solución se inyecta en el cuello uterino o tejido paracervical justo antes
de realizar la incisión, que ha demostrado que disminuye la pérdida de sangre durante la cirugía
sin un aumento de la morbilidad en los ensayos aleatorios. La cantidad máxima de lidocaína
administrada con epinefrina no debería exceder los 7 mg/kg de peso corporal o 500 mg en un
adulto sano. En caso de que esté presente una contraindicación médica para el uso de
vasopresores o epinefrina, la solución salina inyectable proporciona los beneficios de
hidrodistención sin el beneficio de la vasoconstricción o el aumento del riesgo cardiovascular.
7. La movilización posterior de la vagina permite el acceso al fondo de saco uterino posterior, que
se introduce bruscamente con tijeras de Mayo y luego explora digitalmente cualquier enfermedad
adherente, con masas o intestinal, para así confirmar el tamaño del útero (Figuras 4-2 y 4-3).
8. La tracción hacia abajo sobre el útero y halarlo hacia un lado facilita la ubicación de la primera
pinza. Una pinza Heaney o Ballentine se utiliza para ligar el ligamento útero-sacro (Figura 4-4).
Este pedículo se corta con tijeras de Mayo y se liga con una sutura absorbible. Los autores
prefieren una sutura vicryl-O en una aguja CT1. El pedículo cortado se liga con sutura con un
tipo de sutura atravesada en la que la aguja entra en la parte superior del pedículo de ligamento
justo detrás de la punta de la pinza Heaney; esta se retira y luego vuelve a introducirse en el
pedículo en su punto medio. Esta sutura se ha denominado como una puntada tipo Heaney. Cada
ligamento útero-sacro suele etiquetarse para su posterior identificación.
9. La disección cortante se utiliza entonces para movilizar aún más la pared vaginal fuera del
cuello uterino, y los ligamentos cardinales son bilateralmente sujetados y son ligados de una
manera similar. Se usan incisiones cuidadosas y concisas para entrar en el fondo de saco uterino
anterior para evitar cualquier cistotomía inadvertida (Figura 4-5). Además, la disección roma
efectiva de la vejiga fuera del cuello uterino con un dedo o un palillo con esponja es desalentador
porque pueden producirse desgarros. Muchas mujeres que han tenido cesáreas anteriores
pueden presentar cicatrices significativas entre la pared vaginal anterior y la base de la vejiga.
46 Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos
No hay intención de entrar en el fondo de saco uterino anterior hasta que el espacio vesicouterino
se ha desarrollado y el tejido preperitoneal se ha visualizado (Figura 4-6). Una vez que se ha entrado
en el espacio vesicouterino, un retractor se utiliza para elevar la vejiga fuera del útero y se pueda
entrar en el peritoneo del fondo de saco uterino anterior. Un retractor Heaney es luego colocado
anteriormente usando un dedo para proteger la vejiga (Figura 4-7).
10. La siguiente pinza, por lo general, incluye los vasos uterinos e incorpora reflexiones peritoneales
tanto del fondo de saco uterino anterior como posterior. La ubicación de estas pinzas es perpendicular
al eje longitudinal del cuello uterino, y las puntas de las pinzas se deslizan fuera de la punta del
cuello uterino y del útero para asegurarse de que todos los tejidos paramétricos y vasculares han
sido incluidos (Figura 4-8). Esta ubicación de las pinzas evitará el sangrado excesivo y asegura
claramente que el cirujano se quede cerca del cuello uterino, lo que debe evitar cualquier posibilidad
de lesión ureteral. Luego, los vasos uterinos son ligados con sutura con un punto de fijación en el
que cada pedículo se sutura en el pedículo anterior. Esta técnica borra completamente el espacio
muerto entre pedículos, disminuyendo de este modo el potencial para el desgarro de los tejidos y
hemorragia (Figura 4-9). Dependiendo del tamaño del útero, pueden ser necesarias muchas más
pinzas. Si se agranda el útero, entonces, se utilizan técnicas de morcelación y por lo general
comienzan en este punto. (Ver vídeo 4-2, “ Técnicas de morcelación en pacientes con un útero
insospechado aumentado de tamaño.”)
Una vez que los pedículos anexiales han sido identificados, el útero, por lo general, puede ser
asistido posteriormente a través de la vagina sujetando el fondo de ojo con un tenáculo y halando
hacia abajo para exponer el ligamento úterovaginal. Una pinza Heaney se coloca cerca del útero,
Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos 47 4
A B
Figura 4-5 A, La disección brusca con tijeras de Mayo o Metzenbaum se realiza cerca del útero para movilizar la vejiga de forma anterior fuera del
cuello uterino. B, La vejiga se diseca fuera del útero hasta que el borde inferior del peritoneo se visualice (flecha).
(De Walters MD, Barber MD: Hysterectomy for benign disease. In Karram M, editor: Female pelvic surgery video atlas series, Philadelphia, 2010,
Elsevier.)
48 Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos
sujetando los pedículos. Por lo general, una pinza es suficiente, sin embargo, a veces, pueden ser
necesarias dos pinzas si el pedículo es grande (Figura 4-10). Si se utilizan dos pinzas, entonces
deben solaparse entre sí en la línea media. Antes de cortar el espécimen lejos de las pinzas, el dedo
se ubica detrás de las pinzas para asegurar que el intestino delgado no venga en proximidad a la
parte posterior del útero. Algunos cirujanos prefieren la doble ligadura del pedículo primero con
una sutura de forma libre y luego seguida por una ligadura de sutura. Una vez que las dos pinzas
han incidido el espécimen (es decir, el útero y el cuello uterino), se entrega y se envía para una
evaluación patológica. Las pinzas se retraen a continuación y las estructuras anexas (es decir, los
ovarios y las trompas) se palpan para asegurarse de que son normales y que no existen anomalías
patológicas desprevenidas. Si los anexos deben ser retirados después de la preferencia de la
paciente o si una anomalía o una lesión se encuentran en los ovarios y el consentimiento de la
paciente se ha obtenido previamente, a continuación, los ovarios y las trompas se pueden remover.
(Ver vídeo 4-3, “Técnica para ovariotomía vaginal.”) Las suturas de ligadura de ovario se llevan
a cabo sin tensión, como son los pedículos útero-sacros. (Para una discusión detallada sobre las
indicaciones y técnicas de ovariotomía vaginal en el momento de la histerectomía vaginal, se remite
Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos 49 4
A B
Figura 4-7 A, El peritoneo anterior se inspecciona y se palpa cuidadosamente para diferenciarlo de la vejiga. B, El peritoneo anterior se corta con
tijeras.
(De Walters MD, Barber MD: Hysterectomy for benign disease. In Karram M, editor: Female pelvic surgery video atlas series, Philadelphia, 2010,
Elsevier.)
11. Algunos cirujanos prefieren un bypass electroquirúrgico o dispositivo de vaso-sellado para sellar
o fundir los vasos sanguíneos en lugar de utilizar los métodos tradicionales de sujeción, corte y
ligadura por sutura de estos pedículos. El instrumento de efusión tisular consiste en un dispositivo
desechable, con una empuñadura de pistola, pinza tipo Heaney y bisturí retráctil para cortar el tejido
después de la fusión. Los pedículos se sujetan, se sellan y se fusionan; se cortan antes de soltar la
pinza. Luego, este dispositivo avanza al siguiente pedículo, y el proceso se repite. Aunque ningún
ensayo aleatorio ha comparado este proceso con las técnicas tradicionales de sujeción para verificar
el beneficio clínico, esta tecnología es muy popular y se ha demostrado en varios estudios pequeños
para disminuir el tiempo de operación y anestesia, así como la pérdida de sangre de la paciente.
(Ver vídeo 4-4, “Histerectomía vaginal asistida por dispositivo electroquirúrgico.”)
12. En este momento, el soporte de la cúpula vaginal se evalúa y el cirujano debe determinar si una
simple culdoplastía es suficiente para facilitar la longitud vaginal apical o si se necesita una
suspensión apical formal. El autor de este texto, cree que si la cúpula vaginal desciende a menos
de una estación -2 después de que el útero ha sido removido, entonces una culdoplastía de McCall
es un excelente mecanismo para anular el enterocele, soportar la cúpula de los ligamentos útero-
sacros y agregar una longitud suficiente de la pared vaginal posterior. Una culdoplastía de McCall
debe ser considerada, casi rutinariamente, en todas las histerectomías vaginales si se realiza para
condiciones de prolapso u otras indicaciones ginecológicas. En un ensayo quirúrgico aleatorio, la
adición de esta maniobra, en comparación con el cierre vaginal sencillo, muestra una disminución
del riesgo de un futuro prolapso. (Cruikshank, Kovac, 1999) La culdoplastía de McCall se lleva a
50 Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos
B
Técnicas para histerectomía vaginal y cervicectomía vaginal en pacientes con prolapso de órganos pélvicos 51 4
A C
Figura 4-9 A, La técnica apropiada para la sujeción de los vasos uterinos se demuestra. B, El pedículo se sutura
para ligar los vasos y para incorporar el pedículo en el pedículo anteriormente ligado. Una sutura se pasa
inicialmente a través del tejido en la punta de la pinza, luego, una segunda pasada de la aguja se hace a través
del extremo distal del pedículo anterior. C, La técnica de ligadura de los pedículos completamente oblitera el
espacio muerto entre los pedículos. Esta técnica se contrasta con la técnica de la ligación de forma individual de
cada pedículo, lo que resulta en huecos entre pedículos que pueden conducir a un desgarro de tejido con sangrado
entre los pedículos.
(Modificado de Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery, ed 3, St Louis, 2011,
Elsevier.)
cabo pasando suturas no absorbibles desde el lumen vaginal justo lateral a la línea media de la pared
posterior de la vagina en la cavidad peritoneal. Luego, esta misma sutura se lleva a través del ligamento
útero-sacro izquierdo a través del peritoneo intervenido y a través del ligamento útero-sacro derecho;
entonces sale de la cúpula vaginal justo a la izquierda de la línea media. Numerosas suturas externas
se pueden ubicar según sea necesario. Suturas internas de McCall, que son suturas que simplemente
plican los dos ligamentos útero-sacros y el peritoneo intervenido, a continuación, se pueden colocar
según sea necesario. Suturas externas de McCall, son siempre suturas absorbibles de retraso; los nudos
se atan en el lumen de la vagina, las suturas internas de McCall son suturas permanentes debido a que
el nudo se ata por vía intraperitoneal (Figura 4-11). (Video 4-5, “Culdoplastía de McCall modificada,” que
demuestra el uso del procedimiento de McCall). Una modificación de la culdoplastía de McCall, que
se utiliza comúnmente en pacientes con prolapso, consiste en la técnica de la eliminación de una cuña
redundante de la pared vaginal posterior y el peritoneo (Figura 4-12)
52 Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos
Figura 4-12 Palpación digital del fondo de saco uterino posterior y se visualiza el enterocele. Se demuestra la técnica de remoción de la
cuña redundante de la pared vaginal posterior y el peritoneo.
(Modificado de Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery, ed 3, St Louis, 2011, Elsevier.)
Figura 4-13 Prolapso úterovaginal. La ubicación desplazada de la vejiga y los uréteres se demuestran. La reflexión
distal de la vejiga está marcada por una línea horizontal que es de 2 a 3 cm por encima del cuello uterino anterior.
Los catéteres ureterales bilaterales se han colocado bilateralmente, lo cual permite la palpación del curso distal
de la uretra que también está marcada. Los orificios ureterales se encuentran justo por encima de la reflexión
distal de la vejiga.
(Cortesía de W. Allen Addison, MD. Duke University Medical Center.)
Figura 4-14 A, Se visualiza un cuello uterino significativamente alargado con un fondo de saco uterino anterior alto. Por lo
general, no es obvia la razón de un cuello uterino alargado. B, Sin embargo, como se ha demostrado en esta figura, a veces
el alargamiento puede ser consecuencia de una enfermedad adherente en el fondo de saco uterino anterior o posterior.
(Modificado de Baggish MS, Karram MM: Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery, ed 3, St Louis, 2011, Elsevier.)
En algunos pacientes con prolapso uterino, el cuello uterino es significativamente alargado, lo que
suele ser aparente durante el examen a medida que se palpa el cuello uterino. La causa de la
elongación cervical es en gran medida desconocida, sin embargo, es más común en mujeres
posmenopáusicas. Puede ocurrir en aislamiento, en el que el cuerpo real del útero está bien
soportado, sin embargo, a menudo se asocia con diversos grados de prolapso úterovaginal. Se
produce con mayor frecuencia cuando el útero es fijo e inmóvil por enfermedad adherente anterior
o fijación uterina previa. En el examen preoperatorio, la elongación cervical se caracteriza, a
menudo, por el cuello uterino que se extiende bien dentro de la vagina, y, en algunas pacientes,
más allá del introito (también llamado el pseudoprolapso). Normalmente, el fórnix vaginal posterior
está soportado con el fondo de ojo en una posición normal dentro de la pelvis, lo que lo diferencia
del verdadero prolapso uterino (Figuras 4-14 y 4-15). En pacientes con alargamiento de cuello
uterino, los principales desafíos incluyen la entrada en el fondo de saco uterino anterior y posterior
debido a que los pliegues peritoneales son mucho más altos de lo habitual. Antes de iniciar la
histerectomía, se palpa de forma sencilla, mientras que en la paciente bajo anestesia general, se
revela la ubicación de la transición entre el cuello uterino y el fondo de ojo en el segmento uterino
inferior. El examen rectal determina la extensión distal del recto. La identificación de la medida
distal de la vejiga es, a veces, útil para ayudar a determinar dónde hacer la incisión inicial en la
pared vaginal anterior. Después de identificar estos puntos de referencia, el cirujano puede hacer
distalmente la incisión vaginal circunferencial inicial lo suficiente para evitar lesiones viscerales y
mantener la longitud vaginal apropiada, pero también lo suficientemente alta para evitar la
disección innecesaria en el aspecto distal del cuello uterino alargado. En pacientes con alargamiento
del cuello uterino, la realización de una disección extensa y una ligadura con sutura potencialmente
secuencial extraperitonealmente para varios bytes es casi siempre necesaria antes de que se
encuentren los pliegues peritoneales anterior y posterior (Figuras 4-16 y 4-17). Una vez que se
entra en los fondos de saco uterino anterior y posterior, el resto de la histerectomía procede en
forma habitual. Para ganar más movilidad o exposición durante el resto de la histerectomía, el
cuello uterino alargado puede ser amputado si es necesario. (Ver vídeo 4-6, “Histerectomía vaginal
en una paciente con un cuello uterino alargado.”)
56 Tratamiento quirúrgico de prolapso de órganos pélvicos
RESUMEN
En resumen, se sigue realizando la histerectomía úterovaginal para prolapso de
órganos pélvicos, aunque los procedimientos de preservación uterina reciente-
mente han ganado popularidad. Una discusión detallada de los riesgos a largo
plazo y los beneficios de la histerectomía vaginal versus la preservación uterina
debe llevarse a cabo con cada paciente con prolapso de órganos pélvicos en
que se presenta el prolapso útero vaginal significativo. (Para una discusión más
detallada sobre los beneficios de la preservación uterina, se remite al lector al
Capítulo 5).
Lecturas sugeridas
ACOG Practice Bulletin No. 14: Management of anovulatory bleeding. The American Congress of Obstetricians
and Gynecologists, Int J Gynaecol Obstet 72:263–271, 2001.
ACOG Practice Bulletin No. 83: Management of adnexal masses. The American Congress of Obstetricians and
Gynecologists, Obstet Gynecol 110:201–214, 2007.
ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Committee on
Practice Bulletins—Gynecology, the American Congress of Obstetricians and Gynecologists, Obstet Gynecol
110:429–440, 2007.
ACOG Practice Bulletin No. 89: Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy, Obstet Gynecol 111:231–
241, 2008.
ACOG Committee Opinion No. 395: Surgery and patient choice. The American Congress of Obstetricians and
Gynecologists, Obstet Gynecol 111:243–247, 2008.
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