Fecha: ____________

Terapeuta ____________________ Hora: _____________

Historia clínica Fisioterapéutica

Nombre: _________________________ Edad: _________ Sexo: _______ Ocupación: ____________
Escolaridad: ________________ Edo. Civil: _____________________ Religión: _________________
Teléfono: _____________________ Hijos: ______________
D o m i c i l i o: _____________________________________________________________________________
Antecedentes personales no patológicos
Medio en el que habita: Rural ( ) Urbano ( ), Tipo de vivienda: Propia ( ) Rentada ( ) Servicios:
Luz ( ) Agua ( ) gas ( ) Otros: _________________________Convivencia con animales: __________
Higiene personal: Baño: Diario( ) Cada 3r. día( ) 1-2 v x sem.( ) Número horas que duerme: ____
Número de veces que se alimenta al día: _______ Carne: _______________ Pollo: _____________
Cereales: __________ Harinas: ___________ Frutas: _________________ Verduras: ____________
Bebidas que acostumbra: _______________________________ Hidratación: __________________
Descanso y sueño: ______________________ Pasatiempos: _________________________________
Actividad deportiva: _______________________________ Activo ( ) Pasivo ( ) Sedentarismo ( ),
Tiempo de actividad: __________ Tipo de Calzado de uso frecuente: ______________________
No._________ Deportivos No._________ Días y horas: _____________________________________
Ortesis o plantillas: _________________ Tiempo _______________________________

Sólo mujer
Uso de tacón : S I( ) N O ( ), Altura de tacón :_________ , Horas de Uso:_________ Días a la
semana de uso: ____________________________ Antecedentes gineco-obstétricos: Número
de embarazos:________ último embarazo: __________________ Menarca: ______________
Uso de anticonceptivos:S I( ) N O ( ) Tipo_______________________ Tiempo___________________
Problemas hormonales S I( ) N O ( ) Ciclo menstrual:_______________________________________

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades congénitas: _____________________________________________________
Enfermedades propias de la infancia: ____________________________________________
Enfermedades diagnosticadas: __________________________________________________
Padecimiento actual: __________________________________________________________
Años de evolución: ______ Complicaciones: _______________________________________
Cirugías: ________________________________________ Tiempo: ____________________
Adicciones: Tabaquismo: ( ), Alcoholismo ( ), Toxicomanías: ( ) Traumatismos: Fracturas ( )
Esguinces ( ) Luxaciones ( ) Otros ( ) Especificar algún tipo de tratamiento: ___________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Firma paciente Firma Terapeuta

 Antecedentes patológicos heredofamiliares
Padres:
Padre vivo ( ) Finado ( ) Edad: ___________ Causa de fallecimiento: _________________________
Enfermedades diagnosticadas: _________________________________________________________
Madre viva ( ) Finada ( ) Edad: ___________ Causa de fallecimiento: _________________________
Enfermedades diagnosticadas: _________________________________________________________
Abuelos:
Abuelo paterno vivo ( ) Finado ( ) Edad: ________ Causa de fallecimiento: ____________________
Enfermedades diagnosticadas: _________________________________________________________
Abuela paterna viva ( ) Finada ( ) Edad: ________ Causa de fallecimiento: ____________________
Enfermedades diagnosticadas: _________________________________________________________
Abuelo materno vivo ( ) Finado ( ) Edad: ________ Causa de fallecimiento: ____________________
Enfermedades diagnosticadas: _________________________________________________________
Abuela materna viva ( ) Finada ( ) Edad: ________ Causa de fallecimiento: ____________________
Enfermedades diagnosticadas: _________________________________________________________
Hermanos: Si ( ) no ( ) cuantos: _______ Lugar que ocupa: _________________ Vivos: _________
Enfermedades diagnosticadas: _________________________________________________________
Hijos: Si ( ) no ( ) cuantos: _______.
Exploración física
Signos vitales y medidas generales
Peso: __________ Estatura: ____________ Talla: __________ IMM: ________I.M .C.: ___________
Antropometría: __________________ Glucosa: __________________ Horas de ayuno: __________
F.C.______________ F.R._______________ Pulso ______________ Temperatura: _____________
T/A: ______________ %SpO2: ________________

Evaluación muscular

Firma paciente Firma Terapeuta

 Valoración postural

Firma paciente Firma Terapeuta

 Valoración goniométrica

Columna cervical Hombro

Goniometría Derecha Izquierda Goniometría Derecho Izquierdo

Rotación 0-70° Abducción 180°
Lateralización 0- 45° Aducción 30°
Flexión 0- 45° Flexión 180°
Extensión 0- 45° Extensión 60°
Rotación interna 70°
Rotación externa 90°

CODO Mano/ muñeca

Goniometría Derecho Izquierdo Goniometría Derecho Izquierdo

Flexión 150° Flexión 80°
Extensión 0° Extensión 70°
Supinación 80° Aducción 20°
Pronación 80° Abducción 30°

Dedos de la mano

Dedos Derecha Izquierda

Flexión Extensión Aducción Abducción Flexión Extensión Aducción Abducción
1°
2°
3°
4°
5°

Cadera Columna dorso-lumbar

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

Flexión 120° Flexión
Extensión 0°-30° Extensión 30°
Abducción 45° Lateralización 35°
Aducción 30° Rotación 0- 45°
Rotación interna 45°
Rotación externa 45°

Rodilla Tobillo / pie

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Flexión 135° Flexión 20°
Extensión 0° Extensión 50°
Rotación Interna c/f 8° Supinación 35°
Rotación externa c/f 12° Pronación 15°

Firma paciente Firma Terapeuta

 Biomecánica de la marcha

Firma paciente Firma Terapeuta

 Examen Dermatológico

Derecho Izquierdo
Tiñas ( ) Verrugas( )
Especificar
Puntos dolorosos
Piel hidratada( ),Seca( ) Agrietada( ) Fisuras de
talón ( )
Ulceras ( ) Edema ( )

Examen Vascular
Derecho Izquierdo
Coloración de piel
Edema
Temperatura
Varices
Pulso Pedio
Tibial Posterior
Tibial Anterior
Llenado capilar:

Examen Neurológico
Umbral de Percepción Derecho Izquierdo
Parestecias: Hormigueo, cansancio,
quemazón, adormecimiento
Disestesias: Percepción exagerada o
disminuida del dolor
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquileo
Reflejo radial
Reflejo cubital

INTENSIDAD DEL DOLOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Como obtuvo el dolor: _____________________________________________________________________
Inicio de la molestia: _________________________________________________________________
Tiempo de evolución: Aguda: < de 6 sem. _____ Subaguda 6-12 sem. ____ Crónica > de 12 sem. ________
Causa aparente de la molestia: _________________________________________________________
Causa que aumenta la molestia: ________________________________________________________
Causa que la disminuye: _______________________________________________________________
Evolución de la molestia: ______________________________________________________________
Tipo de molestia: _____________________________________________ (Dolor urente, dolor…)
Información general de la severidad de la enfermedad___________________________

Firma paciente Firma Terapeuta

 Exámenes y pruebas especiales
Estudios complementarios: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Derivaciones: ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Plan analítico de atención integral de fisioterapia Diagnóstico médico CIE 10:

Código CIF: Funciones Estructuras Actividades Participación en las

corporales corporales corporales AVDS
perspectiva del terapeuta según
Identificación de los problemas

el examen físico, kinésico y

la aplicación de pruebas
más relevantes desde la

especiales.

Factores personales Factores ambientales

Observación del
terapeuta

Diagnostico

Plan de tratamiento

Firma Paciente Firma Terapeuta

 REHABILITACIÓN FISICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO (NOM-168-SSA1-1998)

Concepto general de fisioterapia

Tratamiento de la persona para evaluar, impedir, corregir, aliviar y limitar o disminuir la incapacidad física,
alteración del movimiento, funcionalidad y postura, así como el dolor que se deriven de los desórdenes,
congénitos y de las condiciones del envejecimiento, lesión o enfermedad (daño o procedimiento
quirúrgico). La Fisioterapia tiene como fin más significativo restaurar las funciones físicas pérdidas o
deterioradas. Utiliza como tratamiento los agentes y medios físicos como la electricidad, el movimiento,
el masaje o manipulación de los tejidos y las articulaciones, el agua, la luz, el calor, el frío, etcétera y
dependiendo del agente que se emplee se denomina:

- Cinesiterapia: Se define como el conjunto de procedimientos terapéuticos cuyo fin es el tratamiento de

las enfermedades mediante el movimiento: ya sean activos, pasivos o comunicados mediante algún medio
externo.

- Masaje/Masoterapia: Se trata del conjunto de manipulaciones, practicadas normalmente sin ayuda de

instrumentos, sobre una parte o totalidad del organismo, con el objeto de movilizar los tejidos para
provocar en el organismo modificaciones de orden directa o refleja que se traduzcan en efectos
terapéuticos.

- Terapias y procedimientos manuales: Entendidos como la localización y tratamiento de trastornos del

sistema locomotor utilizando las manos para desbloquear articulaciones y sus fijaciones musculares y
reflejas por medio de la aplicación de técnicas y modelos terapéuticos de las partes blandas. Incluye toda
la cinesiterapia, masoterapia y sus derivados.

- Hidroterapia: Es la utilización terapéutica del agua por sus propiedades físicas; podemos definirla
también como la rama de la hidrología que estudia la aplicación externa del agua sobre el cuerpo humano,
siempre que sea con fines terapéuticos y principalmente por sus efectos mecánicos y térmicos.

- Mecanoterapia: Es la utilización terapéutica e higiénica de aparatos mecánicos destinados a provocar y

dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud.
- Electroterapia: Se define como el tratamiento de determinadas enfermedades mediante la electricidad
o de las radiaciones electromagnéticas (espectroterapia) sobre el organismo mejorar el estado de los
tejidos (efectos tróficos), para aliviar el dolor (efecto analgésico), y ayudar a la recuperación motora
(efectos excitomotor).
- Punción seca: Esta técnica se emplea en el tratamiento de una entidad amplia conocida como dolor
miofascial. Consiste en la PUNCIÓN SECA, sin ningún tipo de sustancia en unos lugares cuya palpación
desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una técnica poco dolorosa y muy sencilla. Se
realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del número de puntos gatillo encontrados.
- Terapias Complementarias o Alternativas: Estas terapias se podrían definir, como el empleo de
procedimientos que buscan regular, estimular o potenciar el equilibrio natural propio del cuerpo, con un
enfoque claramente biológico (la propia persona es la que intenta recuperar su potencial de salud, ayudado
por el procedimiento terapéutico aplicado). Entre ellas podemos englobar la Acupuntura, la Osteopatía y
la Reflexoterapia, entre otras.
- Acupuntura. Es una técnica de medicina tradicional china que trata de la inserción y la manipulación de
agujas de diferentes longitudes y grosor, en el cuerpo con el objetivo de restaurar la salud y el bienestar
en el paciente.
- Osteopatía. Disciplina terapéutica y conjunto de conocimientos específicos basados en la anatomía y
fisiología del cuerpo humano, y de cómo intervienen los diferentes tejidos en la producción de la
enfermedad y en la aplicación de técnicas manuales de estiramiento, movilización de estructuras
músculoesqueléticas, viscerales y craneales con un fin normalizador de las funciones alteradas.

Riesgos de la Fisioterapia
La fisioterapia tiene muy pocos riegos y los mayores peligros son su incorrecta indicación y su mala
ejecución. Por lo tanto, es necesario, sobre todo en las técnicas más agresivas, un perfecto conocimiento
de sus fundamentos, de la base de su utilización, de las técnicas de realización y de sus posibles riesgos,
por ello siempre debe ser aplicado por profesionales de la Fisioterapia. En cualquier caso, queda matizar
algunas consecuencias que se pueden producir durante el desarrollo de los tratamientos y que el paciente
tiene que ser consciente, tales como:
• Dolor: Con el ejercicio es posible experimentar dolor muscular en los primeros tratamientos.
• Mareo: Los síntomas temporales como el mareo y la náusea pueden ocurrir, pero son relativamente
raros.
• Fractura / lesión articular: En casos esporádicos los defectos físicos subyacentes, las deformidades o
las patologías como huesos débiles por la osteoporosis pueden volver al paciente susceptible de
lesión. Cuando la osteoporosis, el disco intervertebral degenerado, u otra anormalidad son
detectados, el fisioterapeuta seguirá con cautela adicional. Contraindicaciones generales

A) Absolutas.
• Los tumores malignos,
• Cardiopatías descompensadas, endocarditis activas, hemopatías, tuberculosis ( para la cinesiterapia
activa ).
• Bronquitis crónica descompensada.
• Trombosis o hemorragias activas.
• Marcapasos y/o dispositivos intracardiacos (Electroterapia)

B) Relativas.
• Derrame sinovial, hemartros y heridas recientes de partes blandas (para la cinesiterapia pasiva y
termoterapia). Artritis infecciosa (hidroterapia).
• Dermatología: micosis y dermatitis piógena.
• Epilépticos no controlados y síndromes coréicos.
• Cualquier herida abierta, en la zona a tratar.
• Hipertensión arterial y varices sin control.
• Pacientes que puedan propagar algún tipo de infección debido a la patología que sufren.
• Enfermedades agudas con fiebre.
• Estados febriles y/o de debilidad extrema.
• Enfermos terminales (hidroterapia y termoterapia profunda)
• Incontinencia de esfínteres (hidroterapia)
• Enfermedades de la piel en el caso de aguas sulfatadas (hidroterapia)
• Implantes metálicos internos como endoprótesis, material de osteosíntesis, etc., (Electroterapia de
media y alta frecuencia).
• Alteraciones de la sensibilidad ( electroterapia, hidroterapia )
• Aplicaciones abdominales y lumbares durante la menstruación ( Electroterapia de media y alta
frecuencia )

Riesgos específicos en electroterapia/espectroterapia

Son muy escasos y normalmente leves, siempre que la aplicación sea correcta. Sin embargo, pueden
producirse:
- Accidentes galvánicos: Van desde ligera irritación de la piel hasta aparición de quemaduras eléctricas y
úlceras.
- Arcos voltaicos en alta frecuencia: Provocados fundamentalmente por aplicación con elementos
metálicos internos o externos al cuerpo. Producen dolor, contractura y quemaduras (tanto externas como
internas).
- No todas estas contraindicaciones corresponden a todas las técnicas. Por ello, su fisioterapeuta
elegirá aquella que pueda obtener los mejores resultados en su caso, con los menores riesgos y molestias
para usted.

Riesgos específicos en punción seca y acupuntura

Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas.
Síncope vasovagal. Es un "mareo" que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones
(análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña de sensación de calor, sudor, y
desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede
administrar de forma preventiva).
Hematomas en la zona de punción.
Muy raro, pero más grave es el Neumotórax que es la entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se
puede producir al puncionar puntos gatillo sobre el tórax, puede requerir la colocación de un tubo para
extraer el aire e ingreso hospitalario.

Riesgos específicos en la osteopatía

Aumento de los síntomas.
Ocasionalmente sensaciones ligeras de mareo.
Aparición de nuevos síntomas en los lugares de realización de las técnicas.
CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS TRATAMIENTOS
Durante la exploración y el tratamiento es necesario que el paciente descubra las zonas del cuerpo
oportunas para la ejecución de éste. Si este es mediante técnicas manuales sobre estas zonas se
realizarán contactos directos sobre la piel con la mano del paciente con el fin de realizar las técnicas
adecuadas para su mejoría.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Dependiendo de la técnica, su fisioterapeuta le indicará que se desprenda de todos los artículos metálicos
que porte (medallas, cadenas, llaveros, monedas, cinturones, etc.) o le facilitará gafas protectoras.
Tiene derecho tanto a prestar consentimiento para su tratamiento previa información, así como a
consentir sin recibir información y, en cualquier caso, a retirar su consentimiento en cualquier momento
previo a la realización de la técnica o durante ella.

OPCIONES ALTERNATIVAS
Dependiendo del problema musculoesquelético, médico su tratante/fisioterapeuta le explicará las
opciones con las que cuenta. Usted puede elegir no aceptar que se le realice el tratamiento o bien
buscar una segunda opinión, sin embargo, deberá estar consciente de los riesgos que conlleva postergar
la decisión, de acuerdo a la terapia que usted tenga y/o requiera, y las recomendaciones de su médico
tratante/fisioterapeuta.
Privacidad y confidencialidad
Su médico tratante/fisioterapeuta manifiesta el respeto a la privacidad de sus datos y ratifican su
compromiso para mantener la confidencialidad de la información que usted le proporciona. En caso de
utilizar información médica, de laboratorio o de imagen con fines educativos o de investigación, queda
estrictamente prohibido mencionar la identidad del paciente con el fin de garantizar la
confidencialidad de los datos de un paciente.
 DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
Nombre No.
Expediente
Edad RFC Lugar y
Fecha
• He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenido la oportunidad de
hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento. Firmando abajo consiento que se me aplique
el tratamiento que se me ha explicado de forma suficiente y comprensible.

• Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento. Entiendo
mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por un fisioterapeuta colegiado. Y entiendo que puedo
revocar mi consentimiento en cualquier momento del tratamiento.

• Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones especificadas en este

documento.

• Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi persona
que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar. Asimismo, decido, dentro de las opciones
clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a los tratamientos que se me han
informado.

AUTORIZACIÓN DEL FAMLIAR O TUTOR

Nombre En calidad de
Edad RFC Lugar y
Fecha
• Ante la imposibilidad de prestar autorización para los tratamientos explicitados en el presente
documento de forma libre, voluntaria, y consciente.

• En calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador), decido, dentro de las opciones
clínicas disponibles, dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente a la técnica descrita para los
tratamientos explicitados en el presente documentos.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA

__________________________________ _________________________________

Nombre y firma Testigo I Nombre y firma Testigo II