Formato Informe de Evaluacion Adulto y Adulto Mayor

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
SEDE TEMUCO
INFORME FONOAUDIOLÓGICO
DE EVALUACIÓN
I. ANTECEDENTES PERSONALES
M.G.A.B
Nombre :
16/05/1958
Fecha de Nacimiento :
Edad : 63 años
Escolaridad : Universitaria completa
Lateralidad : Diestra
Ocupación actual : Jubilado (de profesor de química)
Motivo de consulta : Se realiza interconsulta médica por

problemas a nivel de la comunicación.
Fecha/s de evaluación :
II. ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES
Usuario de iniciales MGAB con edad de 63 años sexo masculino de escolaridad

universitaria completa ( profesor de química) estado civil casado, llega a consulta
fonoaudiologica acompañado de su esposa para realizar Inter consulta médica por
problemas a nivel de la comunicación.
De acuerdo a los antecedentes mórbidos es fumador crónico, consume alcohol

ocasionalmente, requiere de ayuda externas (lentes), presenta hipertensión arterial y
bronquitis crónica, por lo que se medica con brexotide y losartan, además se menciona
que fue hospitalizado por 3 semanas debido a un acv isquémico parietotemporal.
En base a su función cognitiva no se mencionan alteraciones, sin embargo su esposa

refiere que por dificultades en su comunicación la interacción social del usuario ha sido
considerablemente interferido debido a que “no encuentra” las palabras adecuadas para
expresarse por lo que se enoja y frustra al momento de interactuar, no obstante su
comprensión se encuentra adecuada, pero no así su lectura ya que se le confunden las
SEDE TEMUCO
letras.
En relación a su deglución durante su hospitalización estuvo con SNG, lo cual fue retirada
para alimentación por vía oral, no obstante actualmente no presenta alteraciones en este
aspecto.
Finalmente en su historia clínica en el área de la voz se operó de apendicitis y amigdalitis.

Presenta síntomas como: picazón faríngea, tto hormonal, angustia, pérdida de energía,
bruxismo,dolor articular,hipoacusia. De acuerdo a sus características vocales presenta
12/15 alteraciones.Se menciona además que el trastorno al inicio fue progresivo,es mayor
después de trabajar debido a hablar mucho y someterse a ambientes ruidosos, sin
embargo esto alivia cuando se encuentra en reposo.
● Antecedentes biopsicosociales
III. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN APLICADOS
1.- Exámenes auditivos:

1.1.- Otoscopia: A modo general el paciente se encuentra con ambos oídos
indemnes, sin alteraciones morfológicas y coloración adecuada, sin embargo
presenta acumulación de cerumen en las paredes laterales del CAE del oído
derecho e izquierdo, no obstante la membrana timpánica y estructuras mantiene
aspecto normal..
1.2.- Audiometría tonal liminar: Se observa un hipoacusia sensorioneural
bilateral de grado leve con perfil descendente
1.3.- Acumetria: De acuerdo a el test de RINE y WEBER se observan ambos
oídos adecuados.
1.4 Logoaudiometría (bisílabos):Se observa que en el oído derecho sin
enmascaramiento y con una intensidad de 55 db discrimina un 92 de palabras,
mientras que el oído izquierdo discrimina un 84.
1.5 Impedanciometría:
● Timpanometría: Se observa en ambos oídos una compliance y presión
normal.
● Reflejo acústico: Ambos oídos se encuentran sin alteración debido a que
arroja como resultado positivo.
1.6.- Exámenes vocales:
● Laringoscopia con luz estroboscópica:Se observa una mucosa limitada
y disminuida en amplitud junto a un proceso inflamatorio de las estructuras
SEDE TEMUCO
laríngeas con incremento de la vascularización, presencia de lesiones
queratósicas, contracción supraglótica y fonación de bandas.
1.7.- Protocolo de lenguaje para pacientes afásicos: (se menciona
posteriormente)
1.8.- Protocolo de necesidades comunicativas a nivel superior:Se menciona
que el usuario presenta dificultades las cuales debe realizarlas con apoyo para
lograrlas, estas son; cambio de tópico no familiar, describir, narrar, explicar,
fundamentar, dar instrucciones, lectura, escritura y reunión social.
1.9.- Pauta de valoración subjetiva de la audicion/equilibrio para el cuidador:
Se menciona que el usuario pide constantemente que le repitan lo que dicen las
demás personas, solicita habitualmente que le hablen más fuerte, habla con
intensidad elevada o grita al conversar, escucha la campanilla del almuerzo
cuando está en alguna sala de estar del hogar, pide subir el volumen de la
televisión o radio, tiene dificultades de entender conversaciones cuando hay ruido
en el ambiente, además de presentar dificultades al oír o entender a las personas
que le hablan frente de él y refiere molestia frente a ruidos intensos o cuando le
hablan al oído con una intensidad elevada. Sin embargo en las demás preguntas
el usuario lo logra sin dificultad.
2.0.-Protocolo de evaluación voz hablada (PEVOH): En evaluación de postura
se evidencia en plano horizontal hombro derecho descendido, rodillas asimétricas,
en vista lateral alineación malar-esternal-pubis, rodillas levemente rotadas.
En tonicidad se encuentran disminuidos todos los movimientos, al igual que la
tonicidad en palpación se encuentra aumentada.
En respiración se observa una coordinación fonorespiratoria se encuentra
alterada.
En parámetros vocales, la emisión se encuentra en disfónica II, con ataque vocal
duro, con un mordiente opaco, un T.M.F bajo los 15 s. tanto en /o/ y /s/. Los demás
apartados se encuentran en indemnidad.
2.1.- Índice de discapacidad vocal (VHI-10):En el pre-tratamiento se menciona

que, a veces: Se le resulta difícil ser oído por las demás personas, la calidad de su
voz es impredecible y su vida tanto social como personal se restringe. No
obstante, casi nunca su problema de voz lo lleva a perder ingresos ni lo hace
sentir disminuido.
2.2.- Índice de eficacia comunicativa (CETI): Se menciona que el usuario se
encuentra en déficit en apartados de conversar con allegados, llamar por su
nombre a alguien presente, expresar necesidades y trastornos, iniciar
conversación con desconocidos, participar en una conversación en grupo ni con
extraños y describir algo en profundidad. Sin embargo en los demás apartados se
encuentran sin mayores dificultades.
IV. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

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● OBSERVACIÓN CLÍNICA
Durante el proceso de evaluación se evidencia que el usuario se muestra

tranquilo, participativo y colaborador durante el proceso de evaluación. En
ocasiones pierde el foco de atención por lo cual se le debe repetir la instrucción.
Sin embargo usuario presenta depresión en forma moderada, irritabilidad y
fatigabilidad y ansiedad en presencia leve
● ESTRUCTURAS FONOARTICULATORIAS
En aplicación de “Protocolo de evaluación de estructuras fonoarticulatorias”, a
nivel estructural se evidencia que el usuario utiliza prótesis dental parcial en la
arcada superior y prótesis total en arcada inferior, esta se evidencia en buen
estado, adecuada higiene oral. Indemnidad de las estructuras fonoarticulatorias a
nivel funcional.
● FUNCIONES COGNITIVAS
a) PROCESOS COGNITIVOS BÁSICOS

Se puede observar que la orientación en el usuario se encuentra sin dificultades
tanto lo personal, temporal y espacial, sin embargo se evidencian dificultades en la
atención dividida, alternada, memoria de trabajo e inhibición.
b) PROCESOS COGNITIVOS SUPERIORES
Se puede observar indemnidad en las funciones ejecutivas.

*El apartado de lenguaje se especifica en los siguientes apartados.
● RESUMEN CUANTITATIVO DE EVALUACIÓN COGNITIVA
Dominio Puntaje Ideal Puntaje Obtenido

Cognitivo
Identificación 3 3
Atención 6 4
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Visoespacial 5 5
-Ejecutiva
Memoria - -
Recuerdo diferido 5 5
Lenguaje 3 3
Orientación 6 6
Abstracción 2 2
Total 30 28
● LENGUAJE
En apartado de lenguaje Expresivo se pudo observar indemnidad en discurso oral,
lenguaje automático y lenguaje repetido, sin embargo presenta dificultad en lenguaje
denominativo de objetos y acciones, así mismo la fluidez semántica y fonética se
encuentra descendido.
En apartado de lenguaje comprensivo en reconocimiento auditivo no se presentaron
alteraciones, en prueba de token test no se evidencian dificultades, sin embargo en parte
IV hay una leve dificultad, así mismo en deletreo oral pero no así en comprensión de
deletreo oral. En lectura se puede observar alteración tanto en dictado de palabras y
frases.
En el apartado de lectura pareo visual-verbal y lectura oral de palabras se encuentra
levemente alterado.
Los demás apartados se encuentran indemnes.
● HABLA
No se consigna
● DEGLUCIÓN
Se observa indemnidad de la función deglutoria.
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V. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
Usuario Alteración en atención dividida

Memoria de trabajo
VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Afasia Anómica por las características lingüísticas presentadas por el usuario y el

sitio de lesión del accidente cerebrovascular presentado anteriormente.
VII. PRONÓSTICO
● Estructura y función: Usuario presentó un accidente cerebrovascular

isquémico parieto-temporal, además presenta hipertensión arterial.
bronquitis crónica y laringitis crónica.
● Actividad: Se limita algunas actividades personales como el escuchar,
leer y mantener una conversación fluida,
● Participación: Usuario no se involucra en temas conversacionales en
diferentes contextos(social, laboral y familiar), dejó de trabajar debido a
sus dificultades para comunicarse ya que suele quedarse en silencio ya
que no logra encontrar las palabras para expresarse, también tiende a
forzar su voz.
● Factores ambientales: Posee barreras tales como; al momento que el
usuario se expresa la familia termina las frases por el, no respetando los
turnos conversacionales, también se observa que hay bastante ruido
ambiental en el hogar, limitando aún más la comunicación del usuario.El
estado de ánimo del usuario, ya que se deprime y se frustra.
Facilitadores: Cuenta con el apoyo de su familia, su escolaridad.
● Factores personales: Se observa frustración por parte del usuario, ya
que se molesta y no coopera.
VIII. INDICACIONES / SUGERENCIAS
Se sugiere a la familia:
-Respetar turnos conversacionales con el usuario, no terminar las frases por él,
darle la contención y seguridad necesaria cada vez que este se comunique.
- Hacer preguntas directas, sin ambigüedades.
-Hablar más lento para que el usuario pueda entender mejor.
Se sugiere al usuario:
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-Hablar lento, para una mejor comunicación.
-Reforzar terapia en el hogar.
IX. DERIVACIONES
-Se deriva al usuario a otorrinolaringólogo para uso de audífonos.

- Se deriva al usuario a psicólogo por su depresión y frustración en la terapia.
________________________________ ________________________________
XXXXXX Maryorie Albornoz Duguett
Estudiante de Fonoaudiología Fonoaudióloga
Universidad Autónoma de Chile Universidad Autónoma de Chile

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En base a su función cognitiva no se mencionan alteraciones, sin embargo su esposa

Finalmente en su historia clínica en el área de la voz se operó de apendicitis y amigdalitis.

III. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN APLICADOS

1.- Exámenes auditivos:

2.1.- Índice de discapacidad vocal (VHI-10):En el pre-tratamiento se menciona

IV. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

Durante el proceso de evaluación se evidencia que el usuario se muestra

a) PROCESOS COGNITIVOS BÁSICOS

b) PROCESOS COGNITIVOS SUPERIORES

Se puede observar indemnidad en las funciones ejecutivas.

● RESUMEN CUANTITATIVO DE EVALUACIÓN COGNITIVA

Dominio Puntaje Ideal Puntaje Obtenido

Usuario Alteración en atención dividida

VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Afasia Anómica por las características lingüísticas presentadas por el usuario y el

● Estructura y función: Usuario presentó un accidente cerebrovascular

VIII. INDICACIONES / SUGERENCIAS

-Se deriva al usuario a otorrinolaringólogo para uso de audífonos.

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