Caso 5 - Flores Velasquez Max Luis PDF

CIRUGÍA GENERAL
X Ciclo de Estudios Semestre Académico 2023-I
“CASO CLÍNICO 5”
Integrante
Flores Velásquez Max Luis 2018114040
Docente
DR. OMAR GONZALES TINEO CARRASCO
DR. MANUEL AGUILAR HEREDIA
Sección
GRUPO DE CIRUGÍA
Chiclayo – Perú 2023

RELATO DEL CASO CLÍNICO
FECHA DE INGRESO: NO ESPECIFICADA

PACIENTE QUE ES TRAÍDO EN AMBULANCIA E INGRESANDO EN CAMILLA, ANCIANO EN AMEG,
ADELGAZADO EN APARENTE ESTADO DE GRAVEDAD.
DATOS DE FILIACIÓN:
PACIENTE ORS, VARÓN DE 91 AÑOS , AGRICULTOR,VIUDO, NACE EN JAYANCA -LAMBAYEQUE ,
RESIDE EN LAMBAYEQUE –LAMBAYEQUE .
ENFERMEDAD ACTUAL:- KMB

PACIENTE MANIFIESTA T.E DE 6 DÍAS , DE INICIO INSIDIOSO Y CURSO PROGRESIVO
MOLESTIA PRINCIPAL
FALTA DE AIRE, SENSACIÓN FEBRIL, MALESTAR GENERAL, FALTA DE APETITO, ADEMÁS DOLOR Y
TUMORACIÓN EN LA REGIÓN INGUINAL IZQUIERDA
OPINION:
Podemos darnos cuenta que la tumoración en región inguinal no
. es la molestia principal
ES ATENDIDO HACE 3 DÍAS EN POLICLÍNICO DE LAMBAYEQUE EN DÓNDE SE TOMA RADIOGRAFÍA DE

TÓRAX Y ANÁLISIS DE SANGRE, SE DIAGNOSTICA NEUMONÍA BASAL DERECHA EXTRAHOSPITALARIA
Y HERNIA INGUINAL IZQUIERDA Y QUEDA EN OBSERVACIÓN INICIÁNDOSE TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO (CEFTRIAXONA) Y OXÍGENO NASAL; SE AGREGA AL DÍA SIGUIENTE DISTENSIÓN
ABDOMINAL. SE COORDINA REFERENCIA A ESTE HOSPITAL
OPINION:
Al diagnosticarse neumonía extrahospitalaria tiene que ser
tratada, pasar el examen físico para confirmar ubicación y
gravedad de HERNIA INGUINAL IZQUIERDA.
REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS: HIPOACUSIA BILATERAL; LETÁRGICO CON

TENDENCIA AL SUEÑO, POSTRADO EN CAMA DESDE HACE DOS SEMANAS, DISNEA, TOS CON
EXPECTORACIÓN VERDOSA, ORINES ESCASOS. APETITO: DISMINUIDO SOLO TOMA CALDOS E
INFUSIONES; SED AUMENTADA, NO DEPOSICIONES, SUEÑO ALTERADO POR LA TOS. PÉRDIDA DE
PESO PROGRESIVA, NO CUANTIFICADA, DESDE HACE SEIS MESES
ANTECEDENTES:
 VIVE EN AREA RURAL

 CONSUME AGUA DE POZO
 SIN CONTROLES MEDICOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
 PRESIÓN ALTA HACE 10 AÑOS (SIN TRATAMIENTO )- HTA NO CONTROLADA
 NIEGA DBM
 HERNIOPLASTIA INGUINAL IZQUIERDA HACE 40 AÑOS
 PROSTACTECTOMÍA HACE 20 AÑS
 CATARATAS HACE 18 AÑOS
 NO REACIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
 4 DOSIS CONTRA EL COVID
EXAMEN FÍSICO: PA: 110/60 MMHG; FC: 108 PXM; T° 37.9°C; FR: 24 RPM; SATO2: 92%
OPINION:
Paciente presenta una taquicardia, taquipnea y hipoxemico .
PACIENTE EN CAMA, HIPOACTIVO Y SENSORIO CON TENDENCIA AL LETARGO. PIEL ADELGAZADA Y

PÁLIDA, EDEMAS +/+++ EN MIEMBROS INFERIORES, SIGNO DE FÓVEA (+). PACIENTE SENIL MEG,
MEH, MEN, POSTRADO, FEBRIL, DESHIDRATADO
OPINION:
Tenemos que considerar el edema, ya que puedo presentar por un
problema en riñones
El MEG, MEH, MEN FEBRIL Y DESHIDRATADO .
Cabeza: lesión nodular color de piel, bordes delimitados, con úlcera central y formación queratínica
en la región témporo-parietal derecha, 1.5 cm de diámetro.
Ojos: palidez conjuntival. Hipoacusia bilateral, mucosa oral seca, piezas dentarias en mal estado,
lengua saburral.
Cuello: no adenopatías, pulsos carotídeos presentes.
Tórax: murmullo vesicular presente en ACP, disminuidos, estertores gruesos, roncantes y
subcrepitantes, frote pleural en hemitórax derecho a predominio de base. Matidez disminuida
Cardiovascular: Ruidos cardíacos audibles, taquicardia, soplo sistólico (+), choque de punta en 5to
eici. No ingurgitación yugular, pulsos periféricos presentes.
Abdomen: moderada distensión, globuloso, no circulación colateral, RHA presentes en forma aislada,
timbre metálico, blando, depresible, no reacción peritoneal, se palpa globo vesical. Percusión:
matidez hepática presente, bazo normal, se matidez suprapúbica por globo vesical.
Región inguinoescrotal izquierda: gran tumoración en región de 25x20x15 cm, tinte violáceo de piel
local dolorosa, no reducible RHA (+), con signos de compromiso y/o estrangulación. Región
inguinoescrotal derecha: no alteraciones.
Neurológico: despierto con tendencia al sueño, postrado en cama, no se evidencia déficit motor o
sensitivo.
Locomotor: hipotrofia muscular en miembros superiores e inferiores.
Tacto rectal: ano protruido hipotónico, al tacto no heces, no masas palpables, próstata no palpable.
Dedo de guante limpio.
OPINION:
TORAX: SE DEBE TOMAR EN MV DISMINUIDOS ,ESTERTORES Y
SUBCREPITANTES( NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA)
CARDIOVASCULAR: TAQUICARDIA
ABDOMEN : EL TIMBRE METALICO NOS PUEDE INDICAR UNA
OBSTRUCCIÓN, GLOBO VESICAL PALPABLE INDICA UNA
RETENCIÓN DE ORINA
REGIÓN INGUINOESCROTAL IZQUIERDA: TENEMOS LA
TUMORACIÓN Y DOLOR
SE INDICA INGRESO A SALA DE REANIMACIÓN: OXÍGENO EN MÁSCARA A 6 LITROS, SE HIDRATA, SE

COLOCA SONDA FOLEY Y SE OBTIENE 1300 ML DE ORINA. RX DE TÓRAX.
LABORATORIO DE INGRESO:
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 9,900: ABASTONADOS 9%; SEGMENTADOS 80%; EOSINÓFILOS 0%;
MONOCITOS 3%; LINFOCITOS 9% - GRANULACIONES TOXICAS (+) VACUOLAS CON ANISOCITOSIS (+)
POIQUILOCITOSIS (+) HIPOCROMÍA (+).
HEMOGLOBINA 8 GR% - HEMATOCRITO 24%. – GLUCOSA 147 MG/DL UREA 55 MG/DL (17 – 49) –
CREATININA 1.75 MG/DL (0.6 – 1.4) GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO.
TIEMPO COAGULACIÓN 6 MINUTOS – TIEMPO DE SANGRÍA 2 MINUTOS TP: 16” – INR: 1.35%
AGA: PH: 7.5 – PCO2: 20 - O2: 121 – HCO3 15.2 – CO2: 15.8 – EB -6.8 - SAT: 98.7 – K: 4.2 - NA: 131 -
CI: 95 PROTEÍNAS TOTALES: 5.5 GR/DL - ALBÚMINA: 3.6 GR/DL – GLOBULINAS: 1.9 GR/DL
EXAMEN DE ORINA: LEUCOCITOS 10 A 15 ALGUNOS DEGENERADOS, HEMATÍES 12 A 16, GÉRMENES
ABUNDANTES, CILINDROS HIALINOS Y ALGUNOS GRANULOSO
OPINION: OPINION:
- LEUCOPENIA (9,900) - FUNCION RENAL DESMINUIDA

- GRANULACIONES TOXICAS - PUEDE SER POR LA
- VACUOLAS ANISOCITOSIS DESHIDRATACIÓN
- POIQUILOCITOSIS - HEMATURIA MARCADA
- HIPOCROMIA - CILINDRO HIALINOS Y
- ANEMIA MARCADA GRANULOSOS
- HIPERGLUSEMIA - ALCALOSIS RESPIRATORIA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: TRAMA PULMONAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS, REFORZAMIENTO DE

LA TRAMA BRONQUIAL, OPACIDAD Y BORRAMIENTO DE LA TRAMA HILIAR EN EL TERCIO INFERIOR
DERECHO CON PRESENCIA DE DISCRETA PRESENCIA DE LÍQUIDO PLEURAL EN RELACIÓN CON
DERRAME. SILUETA CARDIACA AUMENTADA DE TAMAÑO A PREDOMINIO VENTRICULAR IZQUIERDO.
DX. NEUMONÍA BASAL DERECHA – CARDIOMIOPATÍA HIPERTENSIVA.
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN: DILATACIÓN DE ASAS INTESTINALES DELGADAS CON NIVELES

HIDROAÉREOS Y PRESENCIA DE AIRE EN EL MARCO COLÓNICO
SE SOLICITA TRANSFUSIÓN DE DOS PAQUETES GLOBULARES DE SANGRE COMPATIBLE Y SE SOLICITA

RIESGO QUIRÚRGICO. DX. NEUMONÍA BASAL DERECHA, HIPERGLICEMIA, DESHIDRATACIÓN,
ANEMIA. RQX III/IV. SE COORDINA SU REFERENCIA A HOSPITAL DE MAYOR NIVEL PARA SU
RESOLUCIÓN, POR REQUERIR UCI PARA CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
ORINA: Leuc.: 6-8 x c. Hematies: 150, xc., gérmenes (+) pH:7.0 D: 1010, - 10-8-99: Glucosa: 118.
DATOS BASICOS
• VARÓN PATOLOGÍAS DESCARTADAS

• 91AÑOS
(GENICO-OBSTETRICA, PEDIATRICA , PROSTATICA
)
• PROSTACTECTOMIA HALLAZGOS INCIDENTALES

• HTA NO CONTROLADA
• CATARATA
• LETARGIA
• DESHIDRATACIÓN
• GLUCOSA 147 MG/DL
• HIPOACUSIA BILATERAL
• TOS HALLAZGOS CONTRIBUTORIOS AL PROBLEMA
• ESPECTORAIONES ACTUAL
VERDOSA
• DISNEA
• DOLOR
• TUMORACION EN
REGION INGUINAL
IZQUIERDA
• LEUCOPENIA
• LEUCOCITOS EN ORINA
• HEMATURIA
• CILINDRO GRANULOSOS
Y HIALINOS
PROBLEMAS DE SALUD :
- SINDROME ANEMICO
- SINDROME DE OBSTRUCCION INTESTINAL
- LETARGIA
- HIPOACUSIA BILATERAL
- DESHIDRATCIÓN
- HIPERGLUSEMIA
- ALCALOSIS RESPIRATORIA
- SINDROME DE OLGIVIE
- DISNEA
- HIPOTROFIA MUSCULAR
POSIBLES DIAGNOSTICOS:
- HERNIA CRURAL ENCARCELADA CON POSIBLE

ESTRANGULAMIENTO.
- NEUMONIA BASAL DERECHA
- CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
PLAN DIAGNOSTICO
TOMOGRAFIA RENAL .---------------------- ECOCARDIOGRAMA

HEMOGLOBINA GLICOSILA
ECOGRAFIA PULMONAR
PLAN TERAPEUTICO:
- NPO
- . CFV c/d 8horas
- CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 CC EV a 45 GTS X MIN
- CEFTRIAXONA 2 gr EV CD/24H------- METRONIDAZOL 500 MG EV CD/8HORAS
- SONDA NASOGASTRICA
- IC A UROLOGIA / CARDIOLOGÍA / NEUMOLOGIA
- IC ENDOCRINOLOGIA
- CIRUGIA DE EMERGENCIA
- RQX
- GLUCOSA -UREA –CREATININA
- HEMOGRAMA COMPLETO
- GRUPO Y FACTOR
-
- EXAMEN DE ORINA

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X Ciclo de Estudios Semestre Académico 2023-I

Flores Velásquez Max Luis 2018114040

DR. OMAR GONZALES TINEO CARRASCO

DR. MANUEL AGUILAR HEREDIA

Chiclayo – Perú 2023

FECHA DE INGRESO: NO ESPECIFICADA

ENFERMEDAD ACTUAL:- KMB

ES ATENDIDO HACE 3 DÍAS EN POLICLÍNICO DE LAMBAYEQUE EN DÓNDE SE TOMA RADIOGRAFÍA DE

REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS: HIPOACUSIA BILATERAL; LETÁRGICO CON

 VIVE EN AREA RURAL

PACIENTE EN CAMA, HIPOACTIVO Y SENSORIO CON TENDENCIA AL LETARGO. PIEL ADELGAZADA Y

SE INDICA INGRESO A SALA DE REANIMACIÓN: OXÍGENO EN MÁSCARA A 6 LITROS, SE HIDRATA, SE

- LEUCOPENIA (9,900) - FUNCION RENAL DESMINUIDA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: TRAMA PULMONAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS, REFORZAMIENTO DE

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN: DILATACIÓN DE ASAS INTESTINALES DELGADAS CON NIVELES

SE SOLICITA TRANSFUSIÓN DE DOS PAQUETES GLOBULARES DE SANGRE COMPATIBLE Y SE SOLICITA

• VARÓN PATOLOGÍAS DESCARTADAS

• PROSTACTECTOMIA HALLAZGOS INCIDENTALES

- HERNIA CRURAL ENCARCELADA CON POSIBLE

TOMOGRAFIA RENAL .---------------------- ECOCARDIOGRAMA

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