Guìa de Producto Acreditable 01 (Pae) - 1

INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
PROTOCOLO PARA LA ELABORACION DEL INFORME DEL

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PRODUCTO ACREDITABLE
2023-I
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
Proceso de Atención de Enfermería en paciente
Briana Lisele Tavara Mios
Producto Acreditable Curso Naturaleza del Cuidado Humanizado
AUTOR:
❖ Gordillo Aguirre Kahory (0000-0003-2625-3885)
ASESOR(A):
LIC. MEDINA SALDAÑA BRITALDO FILADEL
PIMENTEL — PERÚ
2023
DEDICATORIA
Dedicamos este proceso de atención de enfermería a nuestros padres, porque

están presente con cada paso que damos, nos cuidamos y brindándonos fuerza
para continuar, en donde toda nuestra vida se han ocupado de nuestro bienestar
y educación, un soporte en cualquier momento.
AGRADECIMIENTO
El agradecimiento va dirigido a nuestra prestigiosa Universidad “SEÑOR DE

SIPÁN”, a la escuela de enfermería que día a día nos ayudan y aportan
conocimientos idóneos para nuestra formación profesional, especialmente al LIC.
Medina Saldaña Britaldo Filadel, por su dedicación y vocación de enseñanza en la
asignatura, por hacer posible la realización y revisión detallada de cada tema,
despertando así nuestro interés en el perfeccionamiento del mencionado proceso
de atención de enfermería.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA……….……………….. 6

1.1. Valoración de Cribado o Inicial ……………….…………………………………… 6
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
…………………………………………………………………………………..… 6
1.1.2.Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de
Enfermería de la persona
cuidada……………………………………………………………………………...….. 10
1.2. Análisis de datos …………………………………………………………………… 11
1.3. Agrupación u organización de la información/detectar un patrón ……….. 14
1.4. Identificción de los diagnósticos enfermeros potenciales ……………….. 16
1.5. Valoración a
profundidad…………………………………………………………………………..…… 17
1.6. Validación de los datos y confirmación de los posibles diagnósticos ……23
ÍNDICE DE TABLAS
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: BRIANA LISELE TAVARA MIOS
Fecha de nacimiento:06/01/2014 Edad: 9 años Sexo: Femenino
Dirección: MOTUPE – SANTA ROSA SAN JOSE QUIÑONES
Servicio: PEDITRIA Fecha de ingreso: 18 – 04 - 2023 Hora: 2:00 pm
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro(X)
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros (x)
Peso: 25 kg Estatura:1.37 PA:110/70 FC:105 FR:19 T°:37
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar (X) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( ) NO (X) ESPECIFIQUE: FECHA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO): DENGUE GRAVE
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD OBSERVACIÓN
• Alergias y otras reacciones:

Fármacos ( ) especifique: No es alérgica Madre de la niña nos
comentó que no es alérgica a
Alimentos ( ) especifique:
ningún medicamento ni a los
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( ) lagrimeo( ) urticaria( x ) edema alimentos.
glotis( ) Teniendo urticaria,
sarpullido.
• Estilos de vida/hábitos:
Uso de tabaco: si ( ) no( x )
Cantidad /frecuencia:
Uso de alcohol: si( ) no( x )
Cantidad /frecuencia:
Realiza ejercicio: si( ) no( x )
Se auto medica : si( ) no( x)
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis

Su última dosis fue
Paracetamol 10 ml 2:04pm paracetamol 2:04 de la
tarde.
Hábitos de higiene:
En el caso de higiene se
Estado de BUENO REGULAR MALO observo en un buen estado
higiene
Corporal x
Higiene oral x
Vestimenta x
Estilo de
alimentación X
• Antecedentes de salud:
Esquema de vacunación completo para la edad: si ( x ) no( )
Cirugías anteriores: si ( ) no ( x ) especifique:
Padece alguna enfermedad:
si ( ) no ( x ) especifique:
Estado de enfermedad, controlada: Si ( x ) No ( )
¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad?

Que le da fiebre dolor de huesos y nauseas .
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?

Quisiera saber el tratamiento – sus causas
¿Ha tenido accidentes laborales, domésticos o de tráfico?
si ( ) no ( x ) especifique:
Ingresos hospitalarios anteriores:
si ( ) no ( x) N°: Motivo:
(Anexo 1)
Resultado de valoración de percepción de salud (BIPQ):
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO OBSERVACIÓN

PESO(P)=25 TALLA(T)=1.37 IMC (P/T2)=
- Delgadez (IMC <18.5 ) (x) La niña esta en un peso de
- Normal (IMC >18.5<25)( ) delgades su madre nos comentó
- Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( ) que siempre ha sido delgada
- Obesidad (IMC >30) ( ) entonces se considera que así es
Cambios de peso, durante los últimos 6 meses: si ( ) no (x) la contextura de la niña
Especifique:
Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir: si ( x ) no ( ) motivo: dolor en la ensillas
Deshidratación: si ( x ) no ( ) motivo: No quería tomar líquidos .
SNG( ) SOG( ) SNY( ) Gastrostomía( ) Yeyunostomía( )
Glucosa=
Dentición completa: si ( x ) no ( )
Caries: si ( ) no ( x)
Presencia de úlceras bucales: si ( ) no ( x )
Apetito : Normal (x ) Dificultad para masticar ( )

Dificultad para deglutir ( x )
Dieta : D. Líquida amplia ( ) D. Blanda severa ( x )

D. Completa ( )
Náuseas (x) Pirosis ( ) Vómitos (x)

Cantidad/Características
Nutrición especial:
N. Parenteral ( ) N. Enteral ( ) N.MIXTA ( )
Blando / depresible
X
Globuloso
Distendido / timpánico
ABDOMEN Doloroso X
PIA(presión intraabdominal)
Drenes si ( ) no (x)
Especifique:
Presencia de herida operatoria: ninguna
RHA Aumentados
Disminuidos
Ausentes
RESIDUO si ( ) no (x)
GÁSTRICO características
PIEL / Húmedas
MUCOSAS Secas
Palidez X
Ictérica
Intacta
Dispositivos invasivos:
si ( ) no (x )
INTEGRIDAD DE LA PIEL Ubicación:
Ictericia
Sudoración X
Lesión por venopunción

Equimosis
Hematomas
Flogosis X
Incisión Qx
UPP: si ( ) no ( )
Resultado de ESCALA DE NORTON:
Grado:
Localización:
Pie Diabético: si ( ) no ( )
(Anexo 2)
Resultado de Clasificación de Wagner:
Resultado de Clasificación topográfica y grados de

gravedad del pie diabético San Elián:
SI: .…/++++ NO: X

EDEMAS Donde:
PATRÓN III: ELIMINACIÓN OBSERVACIÓN

N° de micciones/día:
Características:
SISTEMA Espontánea (X )
URINARIO Disuria ( )
Retención ( )
Incontinencia ( )
Anuria ( )
Oliguria ( )
Poliuria ( )
Otros:
Sonda vesical si ( ) no (X)

Fecha coloc:
Motivo:
Talla vesical si ( ) no (X)
Motivo:
N° de deposiciones/día:
SISTEMA Características: ESTREÑIMIENTO
GASTRO Estreñimiento ( X )
INTESTINAL
Diarrea ( )
Incontinencia ( )
Melena ( )
Ostomía si ( ) no ( )
Fecha coloc de bolsa de colostomía:
Motivo:
Sistemas de ayuda:
Pañal ( )
Laxantes ( )
Enemas ( )
Respiraciones/min:
SISTEMA Ruidos respiratorios:
RESPIRATORIO Murmullo vesicular ( )
Sibilantes ( )
Estertores ( )
Roncos ( )
Tos efectiva:
si (X) no ( )
Secreción Bronquial:
Cantidad:
Características:
Drenaje : si ( ) no( ) tipo:…………………………………
D° ( ) I° ( )
Diaforesis ( )
CUTÁNEA Exudado ( )
Trasudado ( )
Cianosis:
Distal ( )
Peribucal ( )
General ( )
T°: 37 °
TERMOREGULACIÓN Homotermia ( )
Hipotermia ( )
Hipertermia ( )
DRENAJES si () no (x)
características
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO OBSERVACIÓN

Anexo 3:
ACTIVIDAD/ Resultado de Índice de KATZ:
MOTORA Anexo: 4
Resultado de índice de Barthel:
Paresia:
MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Plejía:
MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Contracturas :
Si ( ) No ( )
Localización:
Flacidez : Si (X) No ( )
Fatiga : Si (X) No ( )
Anexo 4:
Escala de Downton:
Puntaje:
Aparatos de ayuda:
Ninguno ( X ) Muletas ( ) Andador ( )
S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )

Estilo de vida Sedentario: Si ( ) No (X)
Especifique:
Actividad laboral:
Realiza actividad física:
Realiza deporte:
Frecuencia cardiaca(FC)/min :
Alteración de FC: Si ( ) No (X)
Especifique:
Alteración de la FC si ( ) no (X )
Especifique:
Marcapaso: si ( ) no (X )
ACTIVIDAD Llenado capilar
CARDIOVASC. Frialdad distal: SI ( ) NO(X )
Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Presión arterial :
Normotensión ( )
Hipertensión ( )
Hipotensión ( )
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Uso de Medicamentos:
Inotrópicos: ( ), especiifique:
Vasodilatadores ( ), especiifique:
Diuréticos ( ), especiifique:
Frecuencia respiratoria (FR)/min:
Regular ( ) Irregular ( ) SO2 =
Antecedente de enfermedad respiratoria:
Si ( ) No (X)
Especifique:
Disnea ( )
ACTIVIDAD Polipnea ( )
RESPIRATORIA Tos: SI ( ) NO (X)
Respiración :
Espontánea Si ( ) No (X)
Oxígeno suplementario:
Si ( ) No (X)
Ventilación Mecánica:
Si ( ) No (X)
Presenta:
Tubo endotraqueal ( )
Traqueotomía ( )
GRADO DE DEPENDENCIA
I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO OBSERVACIÓN

Horas de sueño:
SUEÑO/ Problemas para dormir
DESCANSO SI( ) NO( x ) Especifique:
Toma algo para dormir
SI( ) NO( x ) Especifique:
Sueño Conservado
SI( ) NO( ) Especifique:
Insomnio
SI( ) NO( x ) Especifique:
Inversión Día/Noche
SI ( x ) NO ( )
Sedoanalgesia:
SI( ) NO( ) Especifique:
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO OBSERVACIÓN

Orientado : T ( ) E( ) P( )
ESTADO DE Confuso / agitado ( )
CONCIENCIA Obnubilado ( )
Soporoso ( )
Comatoso ( )
Anexo 6:
Resultado de Escala de RASS:
Anexo 7:
Resultado de Esacala de Glasgow:
PUPILAS Isocóricas: ( )
Anisocóricas: D > I I > D
Discóricas: ( )
Midriáticas: ( )
Mióticas: ( )
RFM: si ( ) no (
)
Reflejo corneal
EVALUACIÓN CORNEAL Edema periorbital
Parpadeo (+) (-)
Apertura ocular:
Completa ( )
Incompleta ( )
Ausentes
Rigidez de nuca
SIGNOS MENÍNGEOS Babinski (+) (-)
Convulsión
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas( )
Alteración en el proceso del pensamiento:
SI ( ) NO( ) Especifique:
Miedos o fobias:
Depresión:
Alteraciones sensoriales:
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas ( ) Táctil ( )
Cenestésicas ( ) Gustativas( )
Otros:
Nivel de instrucción:
Idioma:
Alteración del habla:
SI ( ) NO ( )
Disartria ( ) Afasia ( )
COMUNICACIÓN Barreras :
Nivel de conciencia )
(
Edad ( )
Barreras físicas ( )
Diferencia Cultural ( )
Barrera Psicológica ( )
Medicamentos ( )
Agudo ( )
Localización:
DOLOR Crónico ( )
Localización:
EVA
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO OBSERVACIÓN

ANEXO 8:
Resultado de Escala de Rosenberg :
Autoestima elevada ( )
Autoestima media ( )
Autoestima baja ( )
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique: Tiempo:
Cuidado de su persona
Corporal:
Vestimenta
Alimentación
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves:
Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )

PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES OBSERVACIÓN

Estado Civil: Profesión:
Con quién vive?
Solo ( ) Familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo:
Familia ( ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros
Conflictos familiares : SI ( ) NO ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( ) Económica ( )
Intento de suicidio ( )
Motivo:
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique:
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN OBSERVACIÓN

Estado civil:
Casado ( a) ( ) Soltero (a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( )
FUR: Menarquía:
Uso de métodos anticonceptivos:
N° de embarazos: N° de abortos:
Problemas de fertilidad:
Menospausia:
SI ( ) NO( )
Especifique:
Problemas de identidad sexual

Problemas en actividad sexual con su pareja
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )
Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Especifique:
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS OBSERVACIÓN

Cambio de vida familiar en los últimos años:
SI ( ) NO( )
Especifique motivo:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Temor ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( )
Negación ( ) Otros:
VIOLENCIA SEXUAL SI ( ) NO( ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho:
Comentarios Adicionales:
Toma algún medicamento frente a problemas de estrés y ansiedad:

SI ( ) NO( )
Especifique:
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS OBSERVACIÓN

Religión:
Católico ( ) Ateo ( ) Otros ( )
Especifique:
Restricciones religiosas: SI ( ) NO( )
Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO( )
Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o
enfermedad:
SI ( ) NO( )
Especifique:
Está contento con la vida que tiene actualmente:
SI ( ) NO( )
Especifique:
Tiene planes a futuro:
SI ( ) NO( )
Especifique:
TRATAMIENTO MEDICO
● Paracetamol 382 mg
● Amoxicilina 415mg c/24h
● Ranitidina 20
RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Describe de manera general a la persona cuidada y su entorno. Su importancia

1.1.2 . Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
radica en que despierta nuestra inquietud continuar el PAE.
Situación de Enfermería de la persona cuidada.
En la redacción de la situación de enfermería el alumno debe consideran las siguientes
pautas:
● Comenzar con las iniciales de la persona, lugar donde se encuentra, día de
hospitalización, y/o día post operatorio grupo etareo, sexo, nivel de conciencia,
fascie, actitud, posición, estado de nutrición, estado de hidratación de la piel y
mucosas, comunicación , colocar diagnóstico médico.
● En segundo lugar deberá escribir en forma ordenada, una narrativa con sólo datos
significativos, según lo encontrado con las técnicas de recolección y la guía de
valoración por Dominios y clases.
Considerar todos insumos y equipos que está utilizando para su cuidado: sistema de
oxigenoterapia, catéteres invasivos: venoso central, periféricos, catéteres
nasogástricos, oro gástrico, vesicales, etc.
Al control de signos vitales, resultado de evaluación de escalas
● En tercer lugar, describir los datos subjetivos referidos por la persona, los mismos
que deben ir entre comillas.
● Por último, redactar los datos relevantes encontrados de las fuentes secundarias,
historia clínica (exámenes de ayuda diagnostica, notas de evolución de enfermería u
otro profesional de la salud, resultados de procedimientos especiales, tratamiento
farmacológico recibido etc.) y datos significativos del personal de salud, familiares,
amigos etc.
Modelo de Conclusión de la Valoración de enfermería
Paciente con iniciales M.L.F, hospitalizado en el Servicio de Emergencia del Hospital I “Agustín Arbulú Neyra
Al examen físico: paciente se observa, Polipnea, taquicardia, tos por momentos persistente, a la auscultación se
Presencia de catéter venoso periférico en MSD permeable, perfundiendo cloruro de
sodio 9 x 1000 a 20 GTS X MIN.

Al control de los signos vitales: PA: 90/60 mm/Hg FC: 110 x min FR: 28 x min T:
37.5°C , SO2:93_ 94%
Medidas antropométricas: Peso: 55 kg Talla: 1.64 metros IMC: 20. 449
Riesgo mediano de caída según la escala de Downton, EVA 4/10.
A la entrevista: paciente refiere “tengo tos, siento que me falta el aire, perdí el gusto y el
olfato, me duele mucho el pecho y la espalda; por las noches no puedo dormir” A la
revisión de la historia clínica se encuentran exámenes de laboratorio:
 Prueba rápida: IgM (+) IgG (+)

 Ferritina :608.6 UG/ML
 PCR: 22.69 MG/L
 UREA:51.8 MG/DL
 Trans.glutamato oxalacetato: 127.1 U/L
 LACTATO: 337.3 U/I
 PCT: 0.35 NG/ML
 LINFOCITOS :5%
 SEGMENTADOS :90%
 Recuento de plaquetas :127 ul
 En la tomografía Signos sugestivos de infección por Covid 19 grado leve.
1.2. ANALISIS DE DATOS

Una vez recogido los datos el estudiante o enfermero lo transforma en información
a través de la búsqueda bibliográfica
Los datos son hechos tal cual se producen, recogidos por las enfermeras/os en sus
observaciones (datos Objetivos) y desde la información subjetiva proporcionada por
paciente / familiares (Datos subjetivos)
La información puede considerarse como los datos con un juicio clínico o
significado asignado alto o bajo, normal o anormal, importante o no importante .
Incluye teorías de enfermerías, patología que motivo su ingreso, conceptos de
enfermería ante los datos recopilados
Debe ir con citas estilo VANCOUVER
Ejemplo: 1
1
Arévalo R. Proceso de Cuidado enfermero en formato IMRD. Primera ed. Lima; 2021.
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

/DETECTAR UN PATRÓN
Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

PATRONES FUNCIONALES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD
PATRÓN II: NUTRICIONAL Edad : 9 años

Talla:1.37
METABÓLICO Img.
PATRÓN III: ELIMINACIÓN
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN /

AUTOCONCEPTO
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y

REPRODUCCIÓN
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y
TOLERANCIA AL ESTRÉS
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS

1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES
Recogidos los datos objetivos y subjetivos y los ha trasformado en información, la

siguiente fase es responder a la pregunta ¿Cuáles son las respuestas humanas del paciente?
(diagnósticos Enfermeros)
VINCULACION DE PATRONES CON DOMINIOS
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE DOMINIO NANDA
M. GORDON
Dominio 1: Promoción de la salud
PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD Dominio 11: Seguridad y Protección
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO Dominio 2: Nutrición
PATRÓN III: ELIMINACIÓN Dominio 3: Eliminación e intercambio
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Dominio 4: Actividad y Reposo
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO
Dominio 5: Percepción /cognición
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO Dominio 12: Confort
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO Dominio 6: Autopercepción
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES Dominio 7: Rol y Relaciones
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS estrés
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS Dominio 10: Principios vitales
Tabla 2.. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
PATRONES DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA

FUNCIONALES RELEVANTES NANDA DIAGNOSTICA
ALTERADOS
PATRON I:
PERCEPCION DE
LA
SALUD
PATRÓN II:
NUTRICIONA
L
METABÓLICO
PATRÓN III:
ELIMINACIÓN
PATRÓN IV:
ACTIVIDAD/EJERCICIO
PATRÓN V: SUEN0-
DECANSO
PATRÓN
VI:
COGNITIVO
PERCEPTIVO
PATRÓN VII:
AUTOPERCEPCIÓN
/
AUTOCONCEPTO
PATRÓN VIII:
ROL/RELACIONES
PATRÓN IX:
SEXUALIDAD
Y
REPRODUCCIÓN
PATRÓN X:
ADAPTACIÓN Y
TOLERANCIA
AL
ESTRÉS
PATRÓN XI: VALORES
Y CREENCIAS
Ejemplo
PATRONES DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA

FUNCIONALES DIAGNOSTICA
ALTERADOS
PATRÓN III: Incontinencia Dominio 3: CLASE 1: ETIQUETA:(00018)
ELIMINACIÓN Urinaria Eliminación e Incontinencia
Uso de pañal intercambio Función
urinaria refleja.
Urinaria
PATRÓN IV: Necesita ayuda Dominio 4: CLASE 2: ETIQUETA :

ACTIVIDAD/EJERCICIO para movilizarse Actividad y (00091) deterioro
Cirugía Reposo actividad /
operatoria de
para la movilidad
tumor cerebral ejercicio en cama
• Cabello
desalineado
• Oídos
con presencia
de cerumen
• Uñas
de manos y
pies sucias y
largas
Cicatriz Dominio 12: CLASE: 1 ETIQUETA(00132)
PATRÓN VI: Confort Dolor agudo
operatoria a nivel
COGNITIVO Confort
PERCEPTIVO frontal por
Físico
extirpación de
tumor cerebral ,
el cual a la
palpación
responde con
movimientos de
cabeza
Postura de
evitación del
dolor
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si está

dentro de la normalidad o no, si es un problema, vulnerabilidad o una fortaleza.
Las áreas donde el paciente indico un deseo de mejorar algún aspecto deben
considerarse como diagnósticos potenciales de promoción de la salud Se realiza una
ampliación de la recopilación de datos para facilitar el diagnostico especifico se debe
confrontar con la literatura existente y citar al estilo Vancouver
 Respondiendo
VALORACION la primera pregunta:
A PROFUNDIDAD DE UN¿Qué problema tiene?
PROBLEMA
(DIAGNOSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características

definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
 Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados
o problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el
problema?
 Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la
respuesta humana no es tratada a tiempo?
 Respondiendo
VALORACION la primera
A PROFUNDIDAD DEpregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
UNA VULNERABILIDAD
 Respondiendo
(DIAGNOSTICO la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o
DE RIESGO)
problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de
alteración?
 Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?
 Respondiendo
VALORACION la primera pregunta:
A PROFUNDIDAD DE UNA ¿Qué datos indican(DIAGNOSTICO
FORTALEZA una fortaleza o el
estado de bienestar?
DE PROMOCION DE LA SALUD)
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o familia
la disposición para potenciar el bienestar?
Ejemplo
ANALISIS DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO REAL:
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas que son la
base esencial para la supervivencia y una de ellas es la temperatura.
El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas normales

mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos límites muy estrechos,
entre 36,6 +/- 0,38ºC, a pesar de las amplias oscilaciones de la temperatura ambiental.
El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento de

centros termorreguladores situados en el hipotálamo. El hipotálamo compara la
temperatura en el hipotálamo y en la piel con el valor de referencia de 37ºC, si la
temperatura corporal es mayor de 37ºC pone en marcha mecanismos para que
disminuya, si es menor de 37ºC hace que ascienda.
Respondiendo
En el casola segunda
del señorpregunta: ¿Cuáles
E.L.Q de 62 años deson lasalmanifestaciones
edad ingresar al servicio de
clínicas que evidencia el problema? (datos objetivos y39ºC
emergencia del HRDLM se evidencia alza térmica de al control de la
subjetivos)
temperatura en la región axilar, sabiendo que los valores normales son de
36,5ºC a 37ºC;
Simultáneamente podemos
el centro concluir que
de producción se encuentra
de calor estimula aalterada la necesidad
los nervios simpáticosdeque
termorregulación. Que se incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección
inervanfísica,
la medula
clase 6suprarrenal liberándose adrenalina y noradrenalina a la sangre. Estas
hormonas aumentan el metabolismo celular para que la temperatura corporal alcance el
nuevo punto de ajuste del termostato hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento
del metabolismo celular se evidencian en el incremento del valor normal de la
frecuencia cardiaca (entre 60 a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto resulta
beneficioso para que los leucocitos sean transportados con mayor rapidez al lugar de la
infección en este caso a la base del pulmón. Asimismo este aumento del metabolismo
hace que aumente el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria aumente para
cubrir
las necesidades metabólicas del organismo, en el Sr. E.L.Q se evidencia en una

frecuencia respiratoria de 30x’, siendo los valores normales de 12-16x’.
Como la temperatura corporal en la persona E.L.Q permanece alta, el termostato

hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo anterior). El centro de
perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos nerviosos eferentes a los vasos
sanguíneos de la piel, causando vaso dilatación cutánea, observándose en la persona,
piel rubicunda y caliente al tacto, (fase de meseta de la fiebre), pues se trata de perder el
exceso de calor al ambiente; al producirse un aumento del flujo de la sangre desde el
interior del cuerpo a la piel.
Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son las causas que están

ocasionando el problema?
El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del propio encéfalo

o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros termorreguladores. En el caso de
estudio está relacionado con el proceso infeccioso de vías respiratorias denominado
Neumonía (que viene a ser la inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia
en el aumento de leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 –
10,000 x mm3.
Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la membrana de la

célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a estas sustancias pirógenos
exógenos, siendo los leucocitos de la sangre, los macrófagos de los tejidos y los grandes
linfocitos granulosos, quienes los fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1,
denominada también pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos
corporales.
Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación, hace que las

neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2 quienes estimulan al
centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y se envían
señales efectoras para que se desencadenen los mecanismos de producción de calor,

como escalofríos (los mismos que son resultado de ciclos repetidos de contracción
muscular), que indica que la temperatura se está elevando (fase de escalofríos de la
fiebre). Cuando la temperatura corporal o de la sangre alcanza el valor del termostato
hipotalámico, los escalofríos cesan en este momento, pero el organismo de la persona
E.L.Q, continua regulando la temperatura de 39ºC hasta que desaparezca el factor
estresante.
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿ qué riesgos se podrían presentar si

las respuesta humana no es tratada a tiempo?
Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la necesidad de

hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las perdidas hídrica. Se
estima que por cada grado centígrado en exceso por encima del valor normal de la
temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se pierde entre 300 – 500cc de agua. Por
otro lado la hipertermia también aumenta las perdidas insensibles de agua a través de la
respiración como consecuencia de la polipnea, por cada 5 respiraciones por encima del
valor normal (16 a 20 por minuto) se pierde 100cc de agua en 24 horas, dando lugar a
un posible Déficit de Volumen de líquidos en la persona E.L.Q.
La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la temperatura

corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42 grados centígrados;
resultando en daño de las células parenquimatosas, en especial de las neuronas, cuyo
daño finalmente resultaría irreversible.
1.6. En
VALIDACION DE LOS DATOS
esta fase se confirman CONFIRMACION
las características DEfactores
definitorias, LOS POSIBLES
relacionados o
DIAGNOSTICOS
factores de riesgo. Se consideran las poblaciones de riesgo y los problemas
asociados
Termino Breve descripción
Diagnostico enfermero Problema, fortaleza o riesgo identificado para
un paciente familia y comunidad
Características definitorias Signo o síntoma (pista objetivo subjetiva)
Factor relacionado Causa o factor contributivo (factor etiológico)
Factor de riesgo Determinante (aumenta el riesgo)
Población en riesgo Grupos de individuos que comparten características
que llevan a que cada miembro sea susceptible a
una respuesta humana
particular
Problemas asociados Diagnósticos médicos, heridas, procedimientos,
dispositivos médicos o agentes farmacológicos
Fuente : Nanda Internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación 2021-2023
Para la validación es importante usar términos estandarizados, siendo necesario no solo

establecer la etiqueta sino también una definición y criterios de validación (características
definitorias y factores relacionados o factores de riesgo de manera que otros enfermeros
puedan continuar validando (o quizás refutando) el diagnóstico. Cuando no exista un
diagnostico enfermero NANDA I que encaje con el patrón que identifique es preferible
describir la afección y no inventar términos que puedan tener diferentes significados para
diferentes enfermeros. Aquí se confirman o refutan los posibles diagnósticos
Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA : 00011 estreñimiento
DOMINIO 3 Eliminación e intercambio
CLASE 2. Función intestinal
DEFINICION : evacuación de heces infrecuente o con dificultad
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA
Tabla 2.
“Hija refiere mi papá no hace deposición hace Eliminación de menos de tres defecaciones por
varios días” semana
Factor relacionado población de Factor relacionado población de

riesgo/ Problemas asociados persona riesgo/ Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad Adulto mayor
Edad Deterioro de la movilidad física
Inactividad física
Diagnóstico de Enfermería: 00011 estreñimiento relacionado con Adulto mayor y Deterioro de

la movilidad física manifestado por “Hija refiere mi papa no hace deposición hace varios días”
Diagnóstico de Riesgo
ETIQUETA : 00303 Riesgo de caída en el adulto

DOMINIO 11 : seguridad y protección
CLASE 2. Lesión física
DEFINICION : susceptibilidad del adulto de experimentar un nuevo evento que resuelve en
acabar echado en el suelo por descuido que puede comprometer la salud
Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona
Pregunta 2 valoración a profundidad Edad
Inactividad física Persona mayor de 60 años Deterioro de
la movilidad física
Diagnóstico de Enfermería: 00303 Riesgo de caída en el adulto relacionado con Persona

mayor de 60 años y deterioro de la movilidad física
DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD)

ETIQUETA : disposición
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :
Tabla 2 Comparan con NANDA
Diagnóstico de Enfermería: etiqueta manifestado por
EJEMPLO
ETIQUETA : Dolor Agudo (000132)

DOMINIO 12: Confort
CLASE : 1 Confort Físico
DEFINICION : Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un
final anticipado o previsible de una duración inferior a 3 meses.
a la palpación responde con movimientos de Expresión facial del dolor

cabeza Postura de evitación del dolor
Postura de evitación del dolor

Factor relacionado población de Factor relacionado población de
riesgo/ Problemas asociados persona riesgo/ Problemas asociados NANDA
Cáncer cerebral Agente lesivo físico
Diagnóstico de Enfermería: (00132) Dolor Agudo r/c Agentes lesivos físicos m/p
Postura de evitación del dolor.
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

El diagnóstico de Enfermería
Representa el juicio clínico del profesional de enfermería ante los problemas y
necesidades de la persona, familia, grupo o comunidad
En la formulación o enunciado de un diagnóstico de enfermería de la taxonomía II
de la NANDA, deben considerarse las siguientes componentes
:
Etiqueta diagnostica: se refiere a la denominación de la respuesta humana diagnosticada,
contienen básicamente 2 partes:
a. Un descriptor o modificador
b. Foco del diagnóstico o concepto clave
DESCRIPTOR O MODIFICADOR DIAGNÓSTICO O CONCEPTO

CLAVE
Ineficaz Patrón respiratorio
Riesgo de Estreñimiento
Déficit Volumen de líquidos
Pero existen diagnósticos de una sola palabra como ansiedad, fatiga, nauseas
El Código: es un numero entero de 32 bits o de 5 dígitos que se asigna a cada
diagnostico enfermero, compatible con las recomendaciones de la NLM (National
Library of Medicine) respecto a los códigos de las terminologías de cuidados de la
salud. EJ: 00007 Hipertermia
Factores relacionados: muestran un patrón de relación con el diagnostico
enfermero, o la respuesta humana, pueden describirse como: asociado con,
relacionado con, contribuyentes a, o adyuvantes al diagnóstico, solo los diagnostico

reales tiene factores relacionados.
Características definitorias: claves o inferencias que se agrupan como
manifestaciones de un diagnostico real, de salud, o de promoción de la salud.
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos,
genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia,
grupo o comunidad ante un evento no saludable.
Población en riesgo Grupos de individuos que comparten características que
llevan a que cada miembro sea susceptible a una respuesta humana particular
Problemas asociados Diagnósticos médicos, heridas, procedimientos,
dispositivos médicos o agentes farmacológicos
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
Se debe tener en cuenta el tipo de diagnóstico
Tipo de COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

diagnostico Etiqueta Enlaces Factor Enlaces Características
relacionado definitorias
Focalizado en Etiqueta Relacionado Factor Manifestado Características
el diagnostica con relacionado por definitorias (signos
problema NANDA Como lo , síntomas
demuestra , manifestaciones
:dato objetivo y
subjetivo)
Síndrome Síndrome Relacionado Factor Manifestado Características
de etiqueta con relacionado por definitorias ( 2 o
diagnostica NANDA Como lo más
demuestra Diagnósticos)
De promoción Disposición x x Manifestado Características

de la salud para por definitorias
mejorar Como lo (Expresiones
……Etiqueta demuestra verbales de
diagnostica deseo de mejorar
algo
De riesgo Riesgo de Según lo Factor de x x
….etiqueta evidenciado riesgo
diagnostica Evidenciado
por
Como lo
evidencia
Como lo
demuestra
Relacionado
con
EJEMPLOS:
TIPO DE DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Focalizado en el problema (00198) Trastorno del patrón del sueño relacionado con
alteraciones del entorno evidenciado por dificultad para
conciliar el sueño.
Síndrome (00257) Síndrome de fragilidad del anciano relacionado
con Enfermedad crónica evidenciado por deterioro de la
movilidad física
De promoción de la salud 00182 Disposición para mejorar el autocuidado
manifestado por expresa deseos de aumentar el
autocuidado.
Diagnóstico de riesgo (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable

evidenciado por conocimiento inadecuado de la gestión
de la enfermedad Diabetes Mellitus.
Terminada la formulación diagnostica se procederá a realizar la Priorización de los diagnósticos de

enfermería encontrados en un listado.
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Priorizar los diagnósticos según la teoría de enfermería utilizada.
Diagnostico 1
(00007) Hipertermia r/c Invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p
piel enrojecida, aumento de la Temperatura corporal por encima de lo normal: 39°C
y calor al tacto, taquicardia
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
Con que teorías puedes priorizar:
Pirámide de necesidades de Maslow:
Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer
necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es necesario que el resto de
necesidades estén cubiertas y satisfechas. (López M, 2014)
Pirámide de Kalish: divide las necesidades fisiológicas de Maslow en dos: de

supervivencia y estimulación.
Teoría de las 14 necesidades de Virginia Henderson

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO

3.1. Plan de cuidado.
Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico
NANDA NOC NIC
Trascribir el diagnóstico de Se apoya en una clasificación global Se apoyan en la Clasificación de Constituye el razonamiento
enfermería y estandarizada de los resultados Intervenciones Enfermeras (NIC), pudiendo científico y lógico de las
de la persona (NOC). El resultado añadirse actividades diseñadas por el intervenciones / actividades
es un estado, conducta o profesional, de acuerdo a la naturaleza del
y debe ser descrito de
percepción individual, familiar o factor relacionado. manera coherente con los
comunitaria en respuesta a una demás elementos del plan
intervención enfermera. Se utiliza La selección cuidadosa de las actividades de cuidados teniendo en
para evaluar la eficacia de las NIC individualiza el cuidado. consideración su
intervenciones enfermeras. Debe describirse su código, Nombre, contextualización. (cita
Vancouver)
Nota: se considerarán los definición, y seleccionarse las acciones que
indicadores que crean son coherentes para la eliminación de los
convenientes para cada NOC factores relacionados.
utilizado.
Nombre del Paciente: edad:
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

Enfermería
NOC NIC
NANDA
NIC 3740Tratamiento De La Fiebre:
00007 Hipertermia Dominio

NOC:TERMORREGULACIÓN (O800)
r/c proceso
infeccioso Clase
Dominio: fisiológico II, clase: regulación metabólica I
(Neumonía basal Definición
derecha) m/p piel
Definición : equilibrio entre la producción, ganancia y pérdida
enrojecida, aumento Actuación ante una persona con hipertermia
de calor
de T° axilar 39°C, causada por factores no ambientales
calor al tacto, (infección)
Escala de medición: gravemente comprometido hasta no
taquicardia: FC: 110 comprometido
por minuto, y Actividades
taquipnea Fr: 30´. Puntuación diana del resultado: AUMENTAR a: 5
Retirar cubiertas superiores como colcha o
frazada. Cubrir a la persona sólo con
Mantener en :
sábana superior.
Este cuadro sólo es una referencia para comprender *La disminución de cubiertas favorece la
como se clasifican pérdida de calor por radiación. ( cita
Vancouver )
Indicadores G. C S. C M. C L. C No C.
080017 1 2 3 4 5Ayudar a la persona a conservar el reposo en

ca a.
F Pulso *El reposo en cama disminuye la actividad
radial física y por ende la reduce la producción de
calor. 2
zando baño de esponja con agua tibia o
1 2 3 4 Real ar compresas húmedas tibias en nuca,
080013 i5
aplics, abdomen e inglés.
FR axila *El baño de esponja o compresas húmedas
tibios favorecen la pérdida de calor por
080001 1 2 3 4 5
conducción y evaporación. .
Tº cutánea Administrando antipiréticos prescrito: *La administración de Metamizol se realiza por

aumentada Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular., cada 8 su acción antipirética al interrumpir la síntesis
horas. de prostaglandinas”
*Gentamicina es un antibiótico de amplio

espectro que ejerce su efecto bactericida
Administrar el antibiótico prescrito: porque interfiere en la síntesis proteica” .
Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8
a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día.
Controlar las funciones vitales nos permite

verificar si los objetivos planteados han sido
logrados.
*6680 Monitorización de los signos vitales

recogida y análisis de datos sobre el estado
cardiovascular, respiratorio y de temperatura
para determinar y prevenir complicaciones.
▪ Controlar de funciones vitales a la hora,

luego cada 4 horas.
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

En este acápite el cuidado brindado a la persona hospitalizada se documentará según
sistema SOAPIE, se tendrá en cuenta normas y directrices legales para la confección de
registros de enfermería de calidad.
Ejemplo:
00007 Hipertermia r/c invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p aumento
de T° axilar 39°C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por minuto, y taquipnea Fr: 30´.
REGISTROSOAPIE
28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.

Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :

Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C a 37 °C.

al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y los

indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada. Se
7:25 a.m. realizó un baño de esponja tibio.

8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de

Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.
8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica. Señora
refiere” Me siento aliviada “
Nota: Sólo se registra si se realizaron los cuidados de enfermería de lo

contrario dejar en blanco.
FIRMA
Nº DE REGISTRO
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
La evaluación se debe realizar con pensamiento crítico y reflexivo es la clave para la
excelencia de los cuidados de enfermería, que debe ser sistemática y continuada. Es la
instrumentación de la medición, de la utilidad y existencia del mismo, de la práctica del
profesional de enfermería, y del entorno en que la ha llevado a cabo. Se centra en el
cumplimiento de objetivos o resultados esperados en el tiempo esperado y en el cómo se
realizaron las intervenciones.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
Diagnóstico Criterios de Resultad Resultado Puntuación de Interpretaci

de resultados o inicial esperado Resultado logro ón de la
Enfermería NOC e Observa (NOCE) final puntuación
indicadores do Puntuación Observado lograda
(NOCO) Diana (NOCF)
Puntuación
Puntuaci final (1-5)
ón
Inicial
(1-5)
NOC Mantener en:

Indicador:
Aumentar a:
EJEMPLO:
Diagnóstico Criterios de resultados Resultad Resultado Puntuación de Interpretaci

de NOC e indicadores o inicial esperado Resultado logro ón de la
Enfermería Observa (NOCE) final puntuación
do Puntuación Observado lograda
(NOCO) Diana (NOCF)
Puntuación
Puntuaci final (1-5)
ón
Inicial
(1-5)
Riesgo Glucosa en Orina Mantener en 5 +3 NOC

(230007) logrado
de nivel 2
de Aumentar a :5
DG DS D DL DS
M
glucemia
1 2 3 4 5
inestable
NOC: Nivel de Glucemia 1 Mantener en: 4 +3 NOC en
(00179) (2300) proceso
Indicador: Aumentar a: 5
r/c falta
de
: Concentración
control sanguínea de glucosa
(230001)
de la
DG DS D DL DS
diabetes, M
monitoriz 1 2 3 4 5
ación
inadecua
da de la
glucosa
Tabla 6. Criterios de resultados de los indicadores iniciales esperados y logrados
Diagnóstico de Resultado inicial observado Resultado Final

Indicadores12 Resultado esperado NOCE
enfermería14 NOCO NOCF
(00030) Deterioro del (040211) Saturación de O2 Desviación grave del rango Sin desviación del rango normal Sin desviación del
intercambio gaseoso normal (1) (5) rango normal (5)
(040203) Disnea en reposo Desviación grave del rango Sin desviación del rango normal Sin desviación del
normal (1) (5) rango normal (5)
(00043) Protección (070711) nivel de anticuerpos o auto Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
ineficaz antígenos
(070713) alteraciones del recuento Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
diferencial de leucocitos
(00095) Insomnio (000401 Horas de sueño) Sustancialmente comprometido No Comprometido (5) No Comprometido (5)
(2)
(00147) Ansiedad ante la (121117)Ansiedad verbalizada Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
muerte (121134) Exceso de preocupación Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Según modelo adjunto:

Para libros:
Páginas
Apellido,web:
Inicial del Nombre (año) título del libro. Ciudad: Editorial.
Sí es más de una edición, colocarlo después del título en números arábigos y
abreviaturas. Ejemplo:
Forma de(2002).
Potter P. asiento:Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
NANDA
ANEXOS
Ejemplo: Internacional (2009). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2009-
Responsable,
2011. [tipoELSEVIER
Barcelona: de soporte] <dirección URI >[consulta: fecha en que se consulta ]
ESPAÑA.
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
Anexo 1 Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales Anexo 2
octubre 2010]
Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de
de acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de

de acción administración adversos enfermería
OMEPRAZOL Inhibe la Vía Oral Cefalea; Controlar al

secreción de dolor paciente si tiene
Dosis máx.: 40 mg
Nombre genérico: ácido en el abdominal, diarrea y si es
estómago. Se une estreñimie necesario su
Omeprazol a la bomba de nto, diarrea, suspensión
protones en la flatulencia,
célula parietal nauseas/v Puede aumentar
gástrica, ómitos; el riesgo de
Nombre comercial: inhibiendo el pólipos infección
transporte final de gástricos gastrointestinal
Ulcozol (Peru H + al lumen benignos.
gástrico. No administrar a
mujeres en
periodo de
menstruación

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INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROTOCOLO PARA LA ELABORACION DEL INFORME DEL

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Proceso de Atención de Enfermería en paciente

Briana Lisele Tavara Mios

Producto Acreditable Curso Naturaleza del Cuidado Humanizado

❖ Gordillo Aguirre Kahory (0000-0003-2625-3885)

LIC. MEDINA SALDAÑA BRITALDO FILADEL

Dedicamos este proceso de atención de enfermería a nuestros padres, porque

El agradecimiento va dirigido a nuestra prestigiosa Universidad “SEÑOR DE

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA……….……………….. 6

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

CIRUGÍA: SI ( ) NO (X) ESPECIFIQUE: FECHA:

DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO): DENGUE GRAVE

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD OBSERVACIÓN

• Alergias y otras reacciones:

¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad?

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?

¿Ha tenido accidentes laborales, domésticos o de tráfico?

Ingresos hospitalarios anteriores:

PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO OBSERVACIÓN

Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

Dificultad para deglutir: si ( x ) no ( ) motivo: dolor en la ensillas

Deshidratación: si ( x ) no ( ) motivo: No quería tomar líquidos .

SNG( ) SOG( ) SNY( ) Gastrostomía( ) Yeyunostomía( )

Apetito : Normal (x ) Dificultad para masticar ( )

Dieta : D. Líquida amplia ( ) D. Blanda severa ( x )

Náuseas (x) Pirosis ( ) Vómitos (x)

Presencia de herida operatoria: ninguna

Lesión por venopunción

Resultado de Clasificación topográfica y grados de

SI: .…/++++ NO: X

PATRÓN III: ELIMINACIÓN OBSERVACIÓN

Sonda vesical si ( ) no (X)

PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO OBSERVACIÓN

Ninguno ( X ) Muletas ( ) Andador ( )

S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )

PATRÓN V: SUEN0-DECANSO OBSERVACIÓN

PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO OBSERVACIÓN

PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO OBSERVACIÓN

Reacción frente a cirugías y enfermedades graves:

Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )

PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES OBSERVACIÓN

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN OBSERVACIÓN

Problemas de identidad sexual

Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )

PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS OBSERVACIÓN

Conducta psicológica frente al hecho:

Toma algún medicamento frente a problemas de estrés y ansiedad:

PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS OBSERVACIÓN