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    Isa Del Moral
    Este documento presenta la valoración de enfermería de un paciente masculino de 48 años con diabetes tipo 2 realizada mediante la aplicación del modelo de Gordon de los 11 patrones de salud. El paciente presenta estreñimiento, insomnio, sobrepeso, piel seca, y alteraciones en el patrón de sueño. La valoración incluye antecedentes médicos, signos vitales, examen físico y entrevista donde el paciente reporta problemas para dormir y conciliar el sueño.

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    Este documento presenta la valoración de enfermería de un paciente masculino de 48 años con diabetes tipo 2 realizada mediante la aplicación del modelo de Gordon de los 11 patrones de salud. El paciente presenta estreñimiento, insomnio, sobrepeso, piel seca, y alteraciones en el patrón de sueño. La valoración incluye antecedentes médicos, signos vitales, examen físico y entrevista donde el paciente reporta problemas para dormir y conciliar el sueño.

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS


    UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
    COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
    HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA CON MEDICINA FAMILIAR N°60

    PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

    ASIGNATURA: ENFERMMERÍA DE FAMILIA

    ALUMNA: DEL MORAL SANCHEZ MARIA ISABEL

    PROFESOR: LEO. JOAQUÍN EDMUNDO RAMÍREZ GONZÁLEZ

    COORDINADORA:

    L.E MARIA GUADALUPE TAFOYA RODRÍGUEZ

    -MARZO-2023
    VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjor Gordon).

    1.− Patrón Percepción De Salud−Manejo De Salud.


    ¿Cómo ha sido su salud en general?
    R=Buena
    ¿Tuvo algún catarro el año pasado?
    R= Si
    ¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano?
    R= Tratar de no comer lo que no debo
    ¿Realiza auto exámenes mamarios?
    R= No
    ¿Fuma cigarrillos?
    R= No ¿Cuántos?
    ¿Toma drogas?
    R= No
    ¿Tuvo alguna vez problemas con la bebida?
    R= No
    ¿Cuándo bebió por Última vez?
    R= Hace un mes
    ¿Ha sufrido accidentes? (coche, casa, trabajo...)
    R= No

    2.− Patrón Nutricional−Metabólico.

    ¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos?


    R= pollo, verduras, carne dos veces a la semana, frutas, pescado una vez a la
    semana.
    ¿Suplementos?
    R= vitaminas
    ¿Cuál es la ingesta diaria típica de líquidos?
    R= aproximadamente tres litros
    ¿Ha perdido / ganado peso?
    R= he subido de peso
    Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar?, ¿deglución?
    R= No
    ¿restricciones en la dieta?
    R= Si el azúcar por mi diabetes
    Piel y mucosas.
    R= resequedad de piel
    Peso.
    R= 102 kilos
    Talla.
    R= 1.75 cm.
    IMC=34
    3.− Patrón Eliminación.

    Eliminación intestinal; frecuencia, características, molestias...


    Incontinencia, pérdida de control. Uso de laxantes.
    R= Estreñimiento, inflamación y a veces dolor estomacal.
    Eliminación urinaria. Frecuencia.
    R=normal no tengo problema.
    Problemas de control. Incontinencia.
    R= No

    4.− Patrón Actividad−Ejercicio.


    ¿Realiza habitualmente algún tipo de ejercicio?
    R= No
    ¿Actividades de tiempo libre?
    R= Solo descansar y de vez en cuando salir a caminar

    5.− Patrón Sueño−Descanso.

    Generalmente, ¿Se encuentra descansado y preparado para las actividades de la


    vida diaria después de dormir?
    R= A veces
    ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? ¿Ayudas? ¿Sueños, pesadillas?
    R= Si insomnio
    ¿Despertar temprano? ¿Periodos de
    descanso−relax?
    R=Duermo entre cuatro y cinco horas aproximadamente.

    6.− Patrón Cognitivo−Perceptual.


    ¿Tiene dificultad para oír?
    R=No
    ¿Lleva gafas? ¿Cuándo se hizo la última revisión?
    R=Si tengo presbicia
    ¿Algún cambio en la concentración de memoria?
    R= Si se me olvidan las cosas
    ¿Le resulta difícil tomar decisiones?
    R= A veces
    ¿Algún malestar? ¿Dolor? ¿Cómo lo trata?
    R= Ninguno

    7.− Patrón Autopercepción−Autoconcepto.


    ¿Cómo se describe a sí mismo?
    R= sociable, estricto, me gusta trabajar bien a veces me exijo demasiado.
    La mayor parte del tiempo, ¿Se siente a gusto consigo mismo?
    R= No
    ¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?
    R= No
    ¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente?
    R= si cuando no puedo realizar algo
    ¿Le hacen sentir miedo?
    R= No
    ¿Le producen ansiedad?
    R=No
    ¿Le deprimen? ¿Qué le ayuda?
    R= No

    8.− Patrón Rol−Relaciones.


    ¿Vive sola?
    R= No
    La familia, ¿Depende de usted para alguna cosa?
    R= Solo mi hija mas pequeña para llevarla a veces a la escuela
    ¿Qué tal le trata?
    R= Bien
    ¿Pertenece a algún grupo social?
    R= No
    ¿Tiene amigos cercanos?
    R= Si
    ¿Se siente solo con frecuencia?
    R=Si

    9.− Patrón Sexualidad−Reproducción.


    ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias?
    R= Si
    Problemas de disfunción eréctil
    R= No

    10.− Patrón de Adaptación−Tolerancia al estrés.

    ¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en los últimos dos años?
    R= Si
    ¿Alguna crisis?
    R= Perdida de una hermana
    ¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo?
    R= A veces
    Cuando está tenso, ¿qué le ayuda?
    R=Estar solo
    ¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol?
    R= no
    Cuando ha habido problemas en su vida, ¿Cómo los ha tratado?
    R= enfrentándolos de la mejor manera posible y dándoles solución
    11.− Patrón Valores−Creencias.

    Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere?


    R= No siempre
    ¿Tiene planes de futuro importantes?
    R= Si
    ¿La religión es importante en su vida?
    R= Si
    ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?
    R= considero que si

    12.− Otros.
    ¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado que no quiera mencionar?
    (ingresos).
    VALORACION.

    Paciente G. L.C masculino de 48 años de edad se realiza valoración obteniendo


    los siguientes datos.

    Datos Históricos:

    Enfermedades crónicas degenerativas diabetes mellitus tipo II desde hace 5


    años tratado con sitagliptina 100 mg más metformina1 gr. Alergia a las sulfas
    (trimetoprima/sulfametoxazol) presentando Rash e inflamación de parpado
    superior tabaquismo remitido hace 21 años.

    Actualmente el paciente presenta los siguientes datos:

    DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

    TA: 118/70 Refiere estreñimiento

    Temp: 36. 5 ° C Insomnio

    Fc: 85 x’ Descanso solo de 4 a 5 horas

    Fr: 19 x’ Dolor estomacal

    Peso: 102 kg

    Talla: 1.75 cm.

    IMC: 34

    Glicemia Capilar de 130mg/dl

    Mucosa oral hidratada

    Campos pulmonares ventilados

    Inflamación de abdomen en el flanco


    derecho e izquierdo.

    Peristalsis presente.

    Piel reseca en manos, codos, inglés y


    piernas.
    Durante la entrevista se observa al paciente alerta orientado, refiere patrón del
    sueño afectado no puede dormir se despierta con frecuencia por las noches y le
    cuesta trabajo conciliar el sueño.

    https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/caso-clinico-proceso-
    enfermero-en-atencion-a-diabetico-descompensado-en-riesgo-de-aislamiento-
    social/

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