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    Autorizacion y Salud Juv Dep 2023 PDF

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    Esteban Prezioso
    Este documento es un formulario para recopilar datos personales y médicos de un deportista juvenil que participará en los Juegos Bonaerenses 2023. El formulario solicita información sobre los datos personales, familiares y de contacto del deportista, así como detalles sobre su historial médico, condición física actual y autorización médica para participar en actividades deportivas.

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    Título original

    AUTORIZACION_Y_SALUD_JUV_DEP_2023.pdf

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    JUVENILES

    DEPORTES
    Datos Personales del Deportista
    Apellido: Nombre: DNI:
    Fecha Nacimiento: / / Grupo Sanguíneo: Factor:
    Domicilio: Telef. Particular:
    Localidad: Provincia: Telef.Celular:
    Obra Social: N° Afiliado:
    Nombre Padre-Madre-Tutor: DNI:
    Domicilio: Telefono:
    Mail: Nacionalidad:
    Vacuna contra COVID SI dosis 1 2 3 4 NO
    Datos Deportivos
    Deporte/s que practica: Institución:
    Para ser llenado por el Médico
    HISTORIA CLINICA
    marcar con una X aquellas opciones que resulten positivas
    si no detalle
    Familiares con muerte súbita
    Enfermedades respiratorias
    Enfermedades metabólicas
    Enfermedades cardiovasculares
    Enfermedades articulares
    Enfermedades neurológicas
    Enfermedades actuales
    Cirujías recientes
    Toma medicación
    Tuvo episodio de desmayo o síncope
    Dolor en el pecho
    Es alérgico a:
    EVALUACION CLINICA
    Frecuencia Cardíaca Basal Peso
    Frecuencia Respiratoria Basal Altura
    Tensión Arterial Basal Talla sentado
    Realiza Actividad Física? SI NO Cual:
    Con que frecuencia: 1 - 2 - 3 - 4 veces x semana Todos los días si no
    ¿Considera necesario realizar algún estudio complementario previo a la firna de esta planilla?
    Cual? ECG Ergometría TAC RMN Estudios de Laboratorio
    Certifico que de años de edad ha sido
    examinado clínicamente y se encuentra apto para realizar actividades deportivas competitivas

    Firma y Sellos del Médico Lugar, fecha y hora

    Según mi leal consentimiento, autorizo a DNI


    a viajar y participar de los JUEGOS BONAERENSES 2023. Declaro verídicos los datos qpe proporciono en el presente
    cuestionario, autorizando al Jefe de Delegación a tomar, según prescripción médica, las decisiones convenientes y
    necesarias en mi ausencia. El anteriormente nombrado viaja con DNI, cédula del Mercosur o Pasaporte ORIGINAL,
    Autorizo la cesión de su imagen a la Organización de los Juegos Bonaerenses a cargo del Gobierno de la Provincia
    de Buenos Aires, para su aplicación y/o transmisión y/o grabación en cualquier formato y/o soporte audiovisual y el
    uso y/o reproducción total o parcial de las imágenes y/o voz obtenidas a partir de la grabación realizada.

    Firma Padre-Madre o Tutor Aclaración y DNI

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