FACULTAD DE HUMANIDADES

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Estudio de caso Anamnesis Neuropsicológica

AUTORES:

Chauca Vasquez, Hyara Lucia (0000-0002-8394-7659)

Marticorena Condor, Darlin Yarmila (0000-0001-8425-4451)

Nieto Arias Freddy Jean Pierre (/0000-0002-9082-7671)

Garcia Victoriano, Gianella Antuanette (/0000-0002-9989-5793)

Santiago Mescco, Yakelin Rosa (0000-0002-8930-1250)

DOCENTE:

Psicól. Candelaria Patricia Esquivias Yepez

Lima Este

2023 - I
 ANAMNESIS NEUROPSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres: CH.V.J.A

Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: 7 de junio del 2016.

Edad: 6 años

Tiempo de residencia en Lima: Desde su nacimiento.

Dirección: Mz C lote 8 la planicie - San Juan de Lurigancho.

Lugar entre hermanos: Último lugar.

Grado de instrucción: 1ero de primaria.

Religión: Católico.

Con quien vive: Sus padres, hermanas tías, y primas.

Teléfono: 991258796

Nivel socio-económico: Moderado

Lugar de la entrevista: Casa del evaluado

Informante: Mamá del evaluado

Examinadores:

❖ Chauca Vasquez, Hyara Lucia

❖ Marticorena Condor, Darlin Yarmila
❖ Nieto Arias, Freddy Jean Pierre
❖ Garcia Victoriano, Gianella Antuanette
❖ Santiago Mescco, Yakelin

Fecha de evaluación: 17/04/2023 - 21/04/2023

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere que hace 2 años su menor hijo fue diagnosticado con autismo grado leve,
lo que ha generado que tenga dificultad en su aprendizaje académico y concentración,
tales como en la lectura, escritura y ejercicios matemáticos.

III.PROBLEMA ACTUAL

La condición del evaluado empezó a la edad de los 4 años, se trata de una discapacidad
neurológica denominada trastorno de espectro autista, a pesar de ello el menor puede desde
los 3 años interactuar con su entorno, sin embargo, a la edad de los 5 años empezó a tener
problemas de concentración y comunicación. Dicha condición lo percató su abuelo
materno donde le informó a la mamá de que el menor no se comporta como un niño
“normal”, esto porque a la edad de un año y medio, el menor no lograba comunicarse
verbalmente. Actualmente la madre manifestó que lo ve como un niño feliz, y que suele
divertirse, sin embargo, cuando se encuentra en un entorno con demás personas este no
tiene la facilidad de socializar con otros niños de su edad, asimismo con su familia no
presta toda la atención dado que son personas que no considera que son cercanas a él, así
que prefiere estar solo con sus padres y hermanos. Por otro lado, de acuerdo a la escala de
su condición el evaluado está en grado leve, esto ya que la mamá manifestó que el menor
puede hacer sus actividades cotidianas con normalidad, refirió que, “es un niño con
bastante habilidades, sabe pintar, dibujar, hablar en chino”; y que la dificultad se basa
únicamente en lo intelectual como atención, comunicación y concentración del menor, y a
nivel social como entablar nuevas amistades, pero cuando los conoce si logra interactúa
con aquellos. Respecto a sus antecedentes médicos, la madre refirió que a la edad de 2
años empezó la terapia de lenguaje, visitó al psicólogo, y neuropediatras en la Fundación
ARIE el cual trata de servicios médicos de medicina de rehabilitación y Neuropediatría.
Hoy en día, dejó de visitar cada tratamiento por escasos recursos económicos.

IV. INFANCIA Y NIÑEZ

Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años

En la primera etapa del embarazo, la madre y el padre comentan que tenían 23 años cuando
el niño nació, asimismo, el embarazo de la madre no tuvo ninguna complicación, pero el
niño nació a los 8 meses por contracciones anticipadas, nació en la Maternidad de Lima sin
ningún problema respiratorio ni malformaciones. El peso al nacer fue de 3 kilos
aproximadamente con un tamaño de 48 cm, durante los primeros seis meses la
alimentación del menor fue de lecha materna y fórmula aproximadamente 6 meses lo cual
lo hizo engordar fácilmente pero con normalidad.

Respecto a los datos de evolución o desarrollo psicosomático, refirió que el niño no fue
planificado, pero cuando se enteraron de su llegada lo tomaron de manera normal. En
cuanto a la alimentación no presentaba ninguna dificultad, desde bebé su alimentación era
variada, pero tiempo después se volvió selectivo con sus comidas, particularmente con los
alimentos de colores fuertes, según la mamá, el menor no ingiere platos tales como el
“aguadito”, sopa a la minuta, ají de gallina, papa a la huancaina y similares, aparte de estas
comidas el menor consume de todo, asimismo, menciona que no tiene ninguna alergia a
algún alimento en particular.

Por otro lado, la mamá manifestó que el menor empezó a decir sus primeras palabras entre
los 10 meses “ma” “pa” aproximadamente como cualquier otro niño, pero poco a poco solo
hablaba con personas que eran cercanas a él. Asimismo refiere que su menor hijo comenzó
a gatear a los 8 meses, pero gateaba hacia atrás, algo que la desconcertó, sin embargo la
abuela paterna mencionó que lo hacía igual a su padre, posteriormente comenzó a caminar
al año y tres meses, los dientes le salieron al año. Por otro lado, refiere que el menor no
suele enfermarse con normalidad y hasta el momento no ha tenido ninguna enfermedad.

En su desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez, manifestó que el menor usaba pañal

hasta los dos años y hasta el día de hoy controla su micción, asimismo comentó que
duermen con su hijo y que este no suele tener pesadillas a diferencia de sus hermanos, por
otro lado, el menor succionaba el dedo hasta los 6 meses. El niño suele morderse las uñas
porque no le gusta que estén muy largas. En ocasiones el menor hace berrinches y pataletas
porque no consigue las cosas de inmediato. Las situaciones más resaltantes durante su
niñez son los juegos didácticos como las “chapadas”. Siente temor a las cosas
desconocidas y le cuesta exponer frente a sus compañeros de clase, sin embargo, en ciertas
situaciones cuenta que sí ha salido en actuaciones de baile costumbristas del jardín y no
mostró temor alguno. Actualmente es un niño feliz, se muestra muy atento con sus
hermanos ya que suelen jugar casi siempre y en algunas ocasiones discute con ellos, pero
logra resolver sus diferencias.

V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD
El examinado empezó asistir a la guardería a la edad de los 2 años, en ello se estimulaba
con juegos didácticos como jugar con plastilina brindados por su docente. Tiempo después,
a la edad de 4 años empezó su etapa inicial en la Institución Educativa Particular San Judas
Tadeo ubicada por su localidad. El menor siempre iba acompañado por sus padres y no
tuvo problemas de asistencia salvo que sea por salud. En cuanto a su rendimiento
académico, sus calificaciones tenían buenos resultados, sin embargo tenía problemas de
concentración en la lectura. A nivel social , no tuvo inconvenientes con su entorno ya que
solía adaptarse con sus compañeros sintiéndose tranquilo y alegre. En ese entonces, dado
su condición al momento de jugar le costaba seguir reglas de parte de sus compañeros, por
ello prefiere ser siempre el líder del grupo. Además la madre refirió que lo matricularon en
clases de natación, esto fue propuesto por ambos padres con la finalidad de que el niño
estimule más sus habilidades.
Actualmente, el menor tiene 6 años y estudia en la Institución Educativa estatal 138
Próceres de la Independencia cursando el primer grado de primaria. En dicho colegio el
menor se encuentra en un proceso de adaptación porque que es algo nuevo para él, no suele
prestar atención a personas que no conoce, por ello en ocasiones no obedece a la maestra
de su clase por lo que su mamá debe de quedarse con él desde las 8 am hasta las 11am para
poder ayudarlo con las actividades que dejan en su colegio. El evaluado tiende a distraerse
con facilidad ante cualquier estímulo a su alrededor generando dificultad en la
comprensión lectora, del mismo modo suele demorar en escribir la información de la clase.
Respecto a los cursos, su materia favorita es arte y ciencias, la mamá lo considera como un
niño muy creativo, sin embargo tiene escasa concentración en la lectura y ejercicios
matemáticos. Estando en su salón entabla buenas amistades contando con 2 compañeros
con los cuales comparte carpeta y lo ayudan en la realización de algunas tareas cuando este
no entiende, asimismo el esfuerzo generado por el niño es mayormente autónomo, él
decide la hora en la que realizará las tareas, y en ocasiones requiere la ayuda de sus padres
o profesores.
VI. RELACIONES INTERPERSONALES

La madre manifestó que el evaluado si logra entablar con amistades cercanas, sin embargo,
cuando no son conocidos el menor prefiere mantener su distancia. Cuenta con amigos de
su localidad y suele salir a jugar con un horario establecido. Considera que su hijo es una
persona amiguera y le gusta ser líder del equipo. Las actividades que suele compartir es
jugar a las “chapadas”. Manifestó que el menor en esos momentos suele sentirse tranquilo
y se divierte con ellos, además de sentirse acompañado a pesar que solo son 2 amigos
varones.Por otro lado, cuando se encuentra en la escuela y tiene que hacer trabajos
grupales, la madre manifestó que suele estar en las clases del niño y visualiza que el
examinado le gusta participar y respeta las ideas de sus demás compañeros, brinda todas
las ideas que pueda tener. Evita las peleas o discusiones en su entorno, no es un niño
“problema”. Cuando logra realizar algo en específico reacciona entusiasmado y contento,
como obtener una nota aprobatoria o realizar una acción por sí solo. Cuando alguien de sus
amigos tiene una dificultad él intenta apoyarlo, asimismo refirió que sus amistades le
apoyan de la misma manera en las buenas y malas.

VIII. SEXUALIDAD

En cuanto a la información sobre el sexo, la madre manifestó que sus hijos aun están
pequeños para tener conversaciones sobre el tema en especifico. Así mismo, la actitud de
ambos padres en relación al sexo es normal, ya que consideran que es un acto natural que
realiza todos las personas para procrear o satisfacer sus necesidades. Añadió que cuando
los menores se encuentren en la adolescencia o en la mayoría de edad considera que poder
brindar la información es suficiente y adecuada para que tengan el conocimiento
respectivo. Por ello refirió que la educación sexual es muy importante para que estén
informados y tengan en un futuro una sexualidad responsable. Por otro lado, se le preguntó
qué opina sobre la masturbación, indicó que es una acción que realizan tanto hombres
como mujeres para conocer su cuerpo y que es una acción completamente normal.

IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA (FREDDY)

La madre refiere que el menor nació en la Maternidad de Lima ubicado en el Centro de

Lima, Posteriormente vive en el distrito de San Juan de Lurigancho, vivieron en la casa de
la abuela materna hasta que el menor cumplio 4 años, luego los padres del menor optaron
por tener el sueño de su casa propia con el propósito de independizarse como familia
donde rápidamente se instalaron por los estudios de sus menores hijos y fue así que
adquirieron una residencia hace tres años atrás en el mismo distrito de San Juan de
Lurigancho por la Avenida El Bosque, el cual se mantiene a la actualidad, el cual queda
lejos de la casa de la abuela materna. El ambiente del nuevo hogar de la familia, tiene 2
pisos, es muy amplio, cuenta con buena iluminación y es ideal para el menor por el mismo
hecho que puede estar en más de un ambiente sin aburrirse según manifiesta la madre,
desde que la familia se mudo a su nuevo vecindario, el niño tiene solo 2 amigos cercanos
los cuales son menores que él pero se entienden muy bien. El pequeño se adaptó poco a
poco en su nuevo hogar, en un inicio le costó entablar la amistad con sus vecinos pero
sucedió gradualmente

¿Cómo fue la interacción con los vecinos en un inicio y actualmente?

¿Ha tenido algún problema con la justicia? ¿En qué año? Comente al respecto (motivo,
cómo se resolvió el problema, etc.)

X. HÁBITOS E INTERESES

La madre comenta que a su menor hijo le agrada hacer deportes, como jugar al fútbol con
sus hermanos y su padre en casa o en el parque, asimismo en sus momentos libres al menor
le encanta recrear cosas a base de plastilina como el sistema solar, animales y dinosaurios
los cuales lo hace casi a la perfección, también le gusta ver series animados por su celular o
televisor en horarios establecidos para que no afecte sus estudios, arma rompecabeza pero
solo los que tiene diseño de animales. En su vecindario tiene 2 amigos con los que le gusta
jugar a las chapadas, escondidas y fútbol, sus amigos son menores que él por un año, pero
se llevan muy bien ya que juegan a la manera que el menor desea. Una de las actividades
que al menor le gustaría realizar es el ajedrez, por lo que busca información en internet
todo sobre este juego, la madre comenta que el padre le regaló un tablero de ajedrez al niño
para que puedan jugar juntos pero el menor aún no se siente listo. Por otro lado, en el
colegio, al niño le agrada jugar con sus compañeras de salón, porque siente que ellas son
más divertidas que sus compañeros.

XI. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

La madre menciona que desde la infancia el examinado gozaba de buena salud, no tuvo
enfermedades graves más que una gripe leve, que duraba aproximadamente 2 a 5 días.
Señaló que el menor tuvo un accidente poco grave en su cabeza, esto ocurrió cuando el
menor estaba jugando y derrepente se cayó del 3 peldaño de la escalera, añade que todo fue
evidenciado por su hermana mayor, quien llamó de inmediato a sus padres, lo calmaron y
revisaron para verificar si tenía alguna heridas o hinchazón en la zona golpeada, sin
embargo, sólo presentaba una pequeña hinchazón en la parte posterior de la cabeza, así que
no lo llevaron al hospital, solo lo acostaron y frotaron la zona golpeada, su recuperación
fue inmediata ya que la hinchazón y los dolores le pasaron después de 1 semana. En su
estado de ánimo de aquel entonces el niño presentaba irritabilidad y malestar por el golpe
causado. En cuanto a la reacción de la familia fue de preocupación porque creyeron que el
golpe sería maligno, pero no le causó ningún daño posterior. En cuanto a accidentes, no
tuvo ninguno hasta el día de hoy. Nunca tuvo ninguna intervención quirúrgica.

Antecedentes médicos neurológicos

La madre refirió que la condición por la que sobrelleva el menor es a nivel neurológico,
ocasionando limitación en su aprendizaje académico, sin embargo, a nivel emocional y
social lo considera como un niño normal. Respecto a exámenes auxiliares, a la edad de 5
años se le tomó una tomografía debido a que sufrió una caída de su cama golpeándose la
cabeza y quedando inconsciente. En cuanto si algún familiar sufre alguna enfermedad
neurológica, sí hay parientes, su tía de 6 años con diagnóstico de autismo leve y su tío de
12 años con el mismo diagnóstico. Por otro lado, ningún familiar sufre algún otro tipo de
enfermedad ni trastorno.

XII. HISTORIA FAMILIAR

Respecto a los datos del padre, sus iniciales son C.J.B con 30 años de edad, su grado de
instrucción es básico regular completo de oficio como mototaxista, aún no está jubilado.
Respecto a su salud es estable. Las enfermedades que ha tenido son de corta duración ya
que solo eran resfriados agudos. Su carácter es flemático, suele ser un padre calmado,
responsable y organizado con cada uno de sus hijos. Suele beber adecuadamente y cuando
se presentan eventos familiares. No fuma.
Por otro lado, los datos de la madre, sus iniciales son M.A.V con 28 años, su grado de
instrucción es básico regular completo y es ama de casa. No está jubilada, su estado de
salud es estable, las enfermedades que ha presentado son de corta duración como la
gastritis. Es de carácter autoritario y flemático. Suele encargarse de los deberes y
responsabilidades de sus menores hijos. No es una persona que le gusta beber mucho, solo
en ocasiones importantes y fuma regularmente.

Dinámica Familiar:

Respecto a la dinámica familiar, el menor siempre ha vivido con sus padres, también vivió
un tiempo con su abuelo y durante ese tiempo compartido con su abuelo se dieron cuenta
de la condición de Jordi porque su abuelo solía recibir cariño de sus otros nietos excepto
del amor de Jordi, por esta causa, su madre se preocupó y lo llevó a un centro psicológico
para evaluar las razones de su comportamiento hacia su abuelo. Su estilo de crianza es
democractico y autoritario por parte de ambos papás. Suele ser un menor engreído dado
por su condición, y no está educado con severidad. En cuanto a los castigos, no recibe
ninguno porque es un menor obediente, y en caso no logré realizar sus actividades no optar
por castigos, prefieren conversar con él. Cuando obedece o termina sus tareas lo premian
con dulces y de salir al parque. Es más engreído por parte de su mamá y a los dos quiere
por igual llevándose bien. En cuanto la relación con sus hermanos es buena, suelen jugar
juntos.

Por otro lado, la información acerca de sus hermanos son 3 hijos en total.

Hija 1:

La hija mayor sus datos de filiación tiene como iniciales de M.C.CH.V con edad de 11
años. Su fecha de nacimiento es el 15 de enero del 2012 en el Hospital de San Juan de
Lurigancho, Lima. Es estudiante con grado de instrucción en sexto de primaria. Es de
religión católica y habla castellano. Respecto a sus características personales la madre
refirió que su hija no se distrae con facilidad pero considerando que tiene la misma
personalidad impulsiva que su padre, actualmente le va bien en la escuela y recibe
comunicados por parte de su profesora acerca de su desempeño en clase. Su relación
interpersonal también es muy buena. En cuanto a la relación con el examinado es estable,
por ser la hermana mayor suele apoyarlo ya que cree que su hermanito necesita mucho
apoyo dado su condición. Asimismo, los padres tienen una buena relación con la menor y
están felices de su desempeño como hija mayor.

En cuanto a la descripción de la personalidad siempre ha sido una niña con buena habilidad
motora ya que desde muy pequeña ella hacía deporte en el colegio. Actualmente suele
tener amigos en el colegio y en el lugar donde reside, actualmente sigue siendo una niña
atenta y risueña, sin embargo, con rasgos de poca tolerancia a la frustración; así mismo, es
una niña responsable con sus deberes académicos y de su casa, es muy apegada a sus
padres y abuelos maternos.

Respecto a la relación con el examinado, la madre refirió que se llevan bien porque es el
último hermano y lo estiman bastante. No evidencian desacuerdos pero cuando los hay
ambos padres reúne a los hermanos para aclarar la situación. En sus tiempos libres
mayormente suelen jugar juntos con las plastilinas, arman rompecabezas; añade que la
hermana suele ser protectora con el examinado ya que en ocasiones no le permite que salga
solo, siempre está al pendiente de él cuando están en casa.

En cuanto a la calificación de es de 8/10, ya que le parece que mantienen una relación de

hermanos estable; sin embargo, la madre refirió que le gustaría que fuera 10/10 pero por la
condición del menor no llegan a un acuerdo cuando quieren hacer algo juntos, ya que este
suele ser impaciente y no respeta las ideas o sugerencias de su hermana, de igual forma
ellos llevan una buena relación la mayor parte del tiempo.

Hijo 2:

Los datos de afiliación de su menor segundo hijo con iniciales son L.I.CH.V de 9 años. Su
fecha de nacimiento es el 14 de abril del 2014 en el Hospital de San Juan de Lurigancho,
Lima. Es estudiante con grado de instrucción en cuarto grado de primaria. Es de religión
católica y habla castellano.

En cuanto a sus rasgos de personalidad, su madre dijo que es más apegado al examinado,
tiene la noción acerca de la condición del menor por lo que suele ayudar mucho en las
tareas del hogar. En su escuela, sus calificaciones son promedio. En su entorno social suele
ser fácil hacer amigos y vincularse con ellos, le encanta compartir con su familia y era muy
empático a corta edad.
Posteriormente, la descripción de la personalidad de su hijo considera que desde los 5 años
es un menor atento y con iniciativa de realizar sus actividades. Pese a que el menor nació a
los 7 meses hoy en día no presenta dificultad que se perciba. En su entorno social, tiene un
grupo de amigos con los que juega y hacen tareas juntos.

Acerca de la relación del hijo con el examinado es buena, suelen jugar juntos con la pelota
y ajedrez, se divierten estando juntos a pesar que a veces el menor sea impaciente cuando
pierde, suele tener paciencia porque es su hermano pequeño.

En cuanto a la calificación de la relación de sus hijos, la madre manifestó que es 9/10

porque se llevan bien y pasan el mayor tiempo juntos además de su hermana.

La madre refirió que a sus tres hijos les gustaría que fueran unos niños de bien, que sigan
teniendo los mismos valores que ambos padres les han enseñado; así mismo que sean
grandes profesionales y exitosos en su camino por delante.

Por otro lado, respecto a las personas significativas integradas al grupo familiar, la familia
del examinado es nuclear, es decir sólo está conformada por sus padres y hermano
mayores; y que los fines de semana son visitados por sus abuelos y tíos maternos.
XIII. ANEXOS

Asentimiento Informado
Fotografías de las sesiones: