PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL POR EL MÉTODO DE

CAPURRO EN COMPARACIÓN CON LOS MÉTODOS DE FECHA DE

ULTIMA MENSTRUACIÓN Y ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA EN EL PRIMER

TRIMESTRE, EN LOS NEONATOS NACIDOS EN EL PERIODO

COMPRENDIDO ENTRE ENERO 2009 Y DICIEMBRE 2010, EN EL

HOSPITAL QUITO NO 1

DISERTACIÓN PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO

CIRUJANO

SARAVIA MOYA ANDRÉS ROBERTO

DIRECTOR: DR. PATRICIO LEORO BENALCÁZAR

QUITO 2012
 EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL POR EL MÉTODO DE

CAPURRO EN COMPARACIÓN CON LOS MÉTODOS DE FECHA DE

ULTIMA MENSTRUACIÓN Y ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA EN EL PRIMER

TRIMESTRE, EN LOS NEONATOS NACIDOS EN EL PERIODO

COMPRENDIDO ENTRE ENERO 2009 Y DICIEMBRE 2010, EN EL

HOSPITAL QUITO NO 1

2
Agradecimientos

A Roberto

Tu duca, tu segnore, e tu maestro. D. A.

A Irene

Déjeme decirle, a riesgo de parecer ridículo, que el revolucionario verdadero

está guiado por grandes sentimientos de amor. E. G.

A Paula

L'hydre Univers tordant son corps écaillé d'astres. V. H.

A mis directores, Dr. Pablo Endara y Dr. Patricio Leoro, por su apoyo y sabia

guía en la realización de este proyecto. A mis Profesores de la PUCE. Al

Hospital de la Policía Quito 1, sobre todo con especial afecto y gratitud al

Servicio de Pediatría. A T. Harrison y E. Braunwald.

No greater opportunity, responsibility, or obligation can fall to the lot of a

human being than to become a physician. In the care of the suffering, he

needs technical skill, scientific knowledge, and human understanding. He

who uses these with courage, with humility, and with wisdom will provide a

unique service for his fellow man, and will build an enduring edifice of

character within himself. The physician should ask of his destiny no more

than this; he should be content with no less. T. H.

Να θεωρώ τον διδάσκαλό µου της ιατρικής τέχνης ίσο µε τους γονείς µου και

την κοινωνό του βίου µο.

3
Contenidos

Capítulo I. .................................................................................................... 13

Introducción .............................................................................................. 13

Capítulo II .................................................................................................... 17

Revisión Bibliográfica ............................................................................... 17

Definiendo Edad Gestacional ................................................................ 17

Métodos para determinar la edad gestacional....................................... 18

Clasificación del Neonato por su Diagnóstico de Edad Gestacional

(Figura 9) ............................................................................................... 45

Capítulo III.................................................................................................... 82

Métodos. ................................................................................................... 82

Problema de investigación: ................................................................... 82

Hipótesis alterna:................................................................................... 82

Objetivos Generales: ............................................................................. 82

Objetivos Específicos: ........................................................................... 82

Calculo del tamaño Muestral: ................................................................ 83

Procedimientos de recolección de Información: .................................... 84

Criterios de Inclusión ............................................................................. 84

Criterios de Exclusión: ........................................................................... 85

Operacionalización y definición de Variables: ....................................... 85

Población Muestral ................................................................................ 88

4
 Plan de Análisis de datos: ..................................................................... 89

Aspectos Bioéticos: ............................................................................... 95

Capítulo IV. .................................................................................................. 96

Resultados................................................................................................ 96

Análisis Descriptivo ............................................................................... 96

Comparación del promedio de edad gestacional de los dos métodos .. 99

Diagnóstico de Prematuro Moderado y Extremo ................................. 105

Capítulo V. ................................................................................................. 110

Discusión ................................................................................................ 110

Conclusiones .......................................................................................... 118

Recomendaciones .................................................................................. 119

Bibliografía ................................................................................................. 120

5
Lista de tablas

Tabla 1. Longitud Céfalo-caudal para Estimar la Edad Gestacional ............ 21

Tabla 2. Maduración Neurológica del Feto y del Neonato ........................... 27

Tabla 3. Morbilidad por Edad Gestacional ................................................... 47

Tabla 4. Cambios en el Porcentaje de Supervivencia por edad gestacional 48

Tabla 5. Medición del desarrollo y función cognitiva a través del tiempo..... 50

Tabla 6. Cambios en la creatinina plasmática por Edad Gestacional .......... 56

Tabla 7. Requerimiento diario de proteínas en prematuros. ........................ 66

Tabla 8. Guía para el uso de Fototerapia en Prematuros ............................ 68

Tabla 9. Valores de Hematocrito y Hemoglobina para Prematuros ............. 70

Tabla 10. Impacto del peso del nacimiento en la mortalidad neonatal......... 78

Tabla 11. Problemas Clínicos de Neonato Pequeño Edad Gestacional ...... 80

Tabla 12. Tabla de Contingencia para el diagnóstico de prematurez. ......... 93

Tabla 13. Promedio y medidas de tendencia central y de dispersión .......... 96

Tabla 14. Frecuencia y porcentajes de edad gestacional por Ultrasonido ... 97

Tabla 15. Frecuencia y porcentajes de edad gestacional por Capurro ........ 98

Tabla 16. Frecuencia y porcentajes de ambos sexos por Ultrasonido ......... 98

Tabla 17. Frecuencia y porcentajes de ambos sexos por Capurro .............. 99

Tabla 18. Estimaciones en los Recién Nacidos Masculinos¡Error! Marcador

no definido.

Tabla 19. Estimaciones en los Recién Nacidos Femeninos¡Error! Marcador

no definido.

Tabla 20. Tabla de contingencia del diagnóstico de prematuridad ............ 102

6
Tabla 21. Tabla de contingencia de prematuridad moderada y extrema ... 106

Lista de esquemas y gráficos

Figura 1. Método Clínico Capurro ................................................................ 29

Figura 2. Forma Auricular ............................................................................ 31

Figura 3. Mama de un neonato .................................................................... 32

Figura 4. Piel de un infante a término .......................................................... 33

Figura 5. Superficie plantar .......................................................................... 33

Figura 6. Tabla de Cerezo ........................................................................... 34

Figura 7. Score de Ballard modificado para incluir prematuros ................... 36

Figura 8. Infante post-término ...................................................................... 37

Figura 9. Diagnósticos por Edad Gestacional, con subdivisiones. ............... 45

Figura 10. Desarrollo del Filtrado Glomerular. ............................................. 55

Figura 11. Excreción urinaria de sodio en neonatos. ................................... 57

Figura 12. Nomograma del valor de Presión Arterial Media ........................ 59

Figura 13. Morbilidad Respiratoria de acuerdo a edad gestacional. ............ 62

Figura 14. Número de infantes que experimentaron apnea ......................... 65

Figura 15. Porcentaje de eventos adversos e ingresos a terapia Intensiva . 75

Figura 16. Box Plot de Diagnóstico de Edad gestacional en general.... ¡Error!

Marcador no definido.

Figura 17. Box Plot comparativa de la edad gestacional en los neonatos . 104

Figura 18. Box plot de edad gestacional comparando Ultrasonido ............ 108

7
Resumen

Objetivo: Validar los resultados de edad gestacional obtenidos por el método

clínico Capurro y evaluar la sensibilidad y especificidad del test clínico

Capurro, frente al estándar de oro: el Ultrasonido Obstétrico realizado

durante la Primera Mitad de la Gestación. Establecer si la comparación entre

los dos métodos varía de acuerdo al sexo del neonato y el diagnóstico por

edad gestacional establecido por el Ultrasonido (pretérmino, a término,

postérmino)

Métodos: Se realizó un Estudio Transversal descriptivo y de Validación de

Prueba Diagnóstica, tomando datos de las historias clínicas de los neonatos

nacidos entre Enero 2009 y Diciembre 2010, en el Hospital Quito No 1. Se

incluyó un total de 346 observaciones seleccionadas mediante muestreo

Probabilístico Aleatorio Simple. Se hizo un análisis descriptivo de los datos

para obtener la prevalencia de los diagnósticos de Prematuridad (25-36.6

semanas), Post-maduro (≥42 semanas) y neonato A Término (37-41.6

semanas) con sus respectivos intervalos de confianza de acuerdo a los

métodos de Ultrasonido Obstétrico de la Primera Mitad de la Gestación y el

método Capurro. Esto fue realizado en la totalidad de la muestra y

estratificado por sexo. Se evaluó la diferencia en los diagnósticos de cada

método estratificando por sexo. Además se examinó la sensibilidad y

8
especificidad del método de Capurro para los distintos diagnósticos en

comparación con el método del ultrasonido obstétrico durante la primera

mitad del embarazo. Por último se evaluó la confianza en la repetitividad de

los resultados comparando el método de Capurro con el de ecografía.

Resultados: Se encontró un promedio de edad gestacional en los recién

nacidos evaluados por el método de Capurro de 39.3 semanas, mientras que

el promedio de edad gestacional por medio de ultrasonido de la primera

mitad de la gestación fue de 38.6 semanas. En cuanto al diagnóstico por

categorías de edad gestacional, según el método de Ultrasonido, 32 sujetos

(9.25%) fueron diagnosticados como Prematuros; por el método Capurro, 19

sujetos (5.78%) fueron diagnosticados como Prematuros; el instrumento

Capurro clasificó como post-maduros (≥42 semanas) a 7 individuos (2.02%),

mientras que el ultrasonido obstétrico no encontró neonatos post-termino.

Los métodos evaluaron de la misma manera a ambos sexos: el valor P de

Chi cuadrado buscando asociación entre edad gestacional y sexo por

ultrasonido de primera mitad del embarazo fue de: 0.78 para el Ultrasonido y

Valor P del Chi cuadrado que busca asociación entre edad gestacional y

sexo por el método de Capurro fue de: 0.34. La sensibilidad del método de

Capurro para diagnosticar Prematuridad fue de 40.62% con una

especificidad de 97.71%; mientras que para el diagnóstico de prematuridad

extrema (25-31.6 semanas), el método de Capurro tuvo una sensibilidad de

16.6%. La repetitividad de los resultados para los dos instrumentos en

9
distintos examinadores estableció un índice de repetitividad (índice Kappa)

del 40.14%.

Conclusión: En el grupo de neonatos estudiados se observó que el método

Capurro presenta una gran posibilidad de sobrestimación de la edad

gestacional al nacimiento respecto al Ultrasonido realizado en la primera

mitad de la gestación, tanto para neonatos a término, como prematuros,

siendo más notable en estos últimos; además presenta una baja sensibilidad

para el diagnóstico sobre todo en el caso de los neonatos prematuros.

Palabras clave: edad gestacional, Ultrasonido, Capurro, prematuridad.

10
Abstract

Objective: To validate the results of gestational age obtained by the Capurro

clinical method, and to evaluate its sensitivity and specificity against to the

gold standard: the Obstetric Ultrasound performed during the first half of

pregnancy. To establish whether the comparison between the two methods

varies according to the sex of the newborn and the diagnosis established by

gestational age by ultrasound (preterm, term and post-term)

Methods: We performed a descriptive cross-sectional study and a validation

study for diagnostic tests, taking data from the medical records of infants

born between January 2009 and December 2010, in Hospital Quito No 1. We

included a total of 346 observations selected by Simple Random probability

sampling. There was a descriptive analysis of the data for the prevalence of

the Prematurity, post-mature (≥42 weeks) and term infant’s diagnosis

with their respective confidence intervals according to the methods of

obstetric ultrasound performed in the first half of pregnancy and

the Capurro method. This was done in the entire sample and stratified by

sex. We evaluated the difference in the diagnoses for each

method stratified by sex. We also examined the sensitivity and specificity of

the method of Capurro for the different diagnoses compared with the method

of obstetrical ultrasound performed in the first half of pregnancy. Finally,

11
we evaluated the confidence in the repeatability of the results by

comparing the method of Capurro with ultrasound.

Results: We found a mean gestational age of 39.3 weeks in the infants

evaluated by the Capurro method, while the average gestational age by

Ultrasound performed in the first half of gestation was 38.6 weeks. As for the

categories of gestational age, according to the method of ultrasound, 32

subjects (9.25%) were diagnosed as premature, on the Capurro method 19

subjects (5.78%) were diagnosed as premature, the Capurro method

classified as post-term 7 individuals (2.02%), while obstetric ultrasound didn’t

found post-term infants. The methods evaluated in the same way both sexes,

the P value of chi-square seeking association between gestational age and

sex by ultrasound was: 0.78 for the ultrasound test and chi-square P value

looking for association between gestational age and sex in the Capurro

method was 0.34. The sensitivity for the diagnosis of Prematurity of the

Capurro method was 40.62% with a specificity of 97.71%, while for the

diagnosis of extreme Prematurity (20-31.6 weeks) the Capurro method had a

sensitivity of 16.6%. The repeatability of the results for the two instruments in

different examiners established an index of repeatability (Kappa index)

of 40.14%

Conclusion: In the group of studied infants we observed that the Capurro

method presents a great possibility of overestimation of gestational age at

birth compared to the ultrasound performed in the first half of pregnancy, and

12
also provides a low sensitivity for the diagnosis of gestational age, especially

in the case of preterm infants.

Keywords: gestational age, ultrasound, Capurro, prematurity.

Capítulo I.

Introducción

El test de Capurro es la herramienta de valoración de edad gestacional al

nacimiento recomendada en Latinoamérica y Ecuador. Esta escala es una

modificación simplificada del método de Dubowitz creado en el año de 1970.

En el diseño original del método de Capurro se reportó un margen de error

de ± 8 días (1), (2), (3), (4). En Estados Unidos, el método más utilizado es

el “Nuevo Score de Ballard”, el cual ha sido sometido a extensos estudios

sobre su sensibilidad y especificidad, además de su margen de error en días

y semanas, sobre todo en neonatos prematuros (25-36.6 semanas) y con

muy bajo peso al nacimiento (MBPN) (5), (6), (7). Existen escasas

experiencias similares concernientes al método de Capurro, las cuales lo

han comparado contra el Ultrasonido y la Fecha de última Menstruación,

encontrando que este método posee una baja sensibilidad y una tendencia a

sobrestimar los resultados (8), (9), (10). Esta investigación busca validar los

resultados de edad gestacional obtenidos por el método clínico Capurro,

comparándolo con el Gold estándar de diagnóstico: el ultrasonido obstétrico

realizado en la primera mitad del embarazo.

13
La determinación de la edad gestacional exacta del neonato es fundamental

para su manejo, screening, y pronóstico a corto y largo plazo. Esto se debe a

que días o semanas de diferencia en este diagnóstico, cambian de forma

dramática el espectro de morbilidad y las posibilidades de supervivencia a

que estará sujeto el recién nacido. Esto supone que nuestro tratamiento e

intervenciones, estarán condicionadas en gran medida al diagnóstico inicial

de edad gestacional (11), (12). Además, un buen diagnóstico de edad

gestacional nos permite clasificar al neonato según su peso al nacimiento,

como: grande, adecuado o pequeño para edad gestacional; incluso evaluar

la posibilidad de restricción del crecimiento intrauterino.

Al momento el Gold estándar de diagnóstico de edad gestacional es el

ultrasonido obstétrico previo a la semana 20 de gestación, seguido de la

fecha de última menstruación (3), (13), (14), (15). En el contexto

latinoamericano, el ultrasonido temprano es de escasa disponibilidad, debido

a varias razones: 1) al difícil acceso geográfico existente en algunas

regiones de nuestro país donde los estudios de imagen existen solamente

en los centros de salud urbanos, dificultando el acceso a mujeres

embarazadas en comunidades rurales, 2) al costo económico y 3) la

carencia del servicio de Ultrasonido dentro del sistema de Control del

Embarazo (2), (3). Por otro lado la FUM es reportada de manera poco

adecuada por parte de las madres; o en pacientes con restricción de

crecimiento intrauterino o malformaciones congénitas, estos datos no

concuerdan; por lo que el diagnóstico debe ser realizado por métodos

14
clínicos o de laboratorio al momento del nacimiento, de estos el más

estudiado es el método Ballard, que ha demostrado ser una herramienta casi

imprescindible en este contexto, a pesar de tener un margen de error de +-2

semanas, que aumenta a +-3 semanas en neonatos prematuros extremos

(25-31.6 semanas) (5), (16).

Estas variaciones dificultan la diferenciación exacta entre semanas cruciales,

como 23 o 24, 24 o 25. Por ello se ha procurado desarrollar y evaluar otros

métodos: altura uterina al parto, cantidad de movimientos fetales, alfa-feto

proteína en líquido amniótico, vasculatura de la coroides,

electroencefalograma, luminiscencia de la piel, circunferencia cefálica.

Ninguno de estos métodos ha demostrado ser superior en la práctica clínica

en la estimación de la edad gestacional respecto a las tres valoraciones

iniciales: Ultrasonido temprano, FUM y Ballard (17).

Los métodos de estimación de edad gestacional por examen físico neonatal

(i.e. Ballard, Dubowitz y Capurro) se basan en el patrón predecible de

cambios físicos que ocurren durante la gestación; pero estos son variables

de paciente a paciente y entre la apreciación de examinadores; mientras que

el Ultrasonido posee mediciones exactas de desarrollo embrionario, que

suceden con un margen de diferencia de entre 1 a 2 días, lo que le da mayor

exactitud para el diagnóstico de edad gestacional. Debido a que en nuestro

contexto el método Capurro remplaza al método de Ballard, es importante

validarlo con ensayos clínicos e investigaciones, para establecer si este

método evalúa la edad gestacional de una manera adecuada, por ende,

15
asegurando un mejor manejo de los neonatos en base a una edad

gestacional fiable.

El método que se utilice para determinar la edad gestacional debe ser

evaluado exhaustivamente, pues es fundamental su exactitud al momento de

evaluar a un paciente; en vista de los resultados desalentadores obtenidos

por otros estudios realizados con anterioridad sobre el test de Capurro, se

torna de suma importancia realizar este estudio para evaluar la aplicación de

este método en nuestro país.

16
Capítulo II

Revisión Bibliográfica

Definiendo Edad Gestacional

La edad gestacional es una estimación obstétrica de la edad real del feto o

neonato, contada a partir del momento de la fertilización del óvulo. Es

cuantificada por semanas y días (18). La gestación humana dura

aproximadamente 266 días a partir de la fertilización, o 280 días después del

último periodo menstrual. Esto equivale a 40 semanas -10 meses lunares, o

9,5 meses calendario-. De hecho, no existe un consenso exacto sobre cuál

es la duración ideal de la gestación. Las distribuciones estadísticas de

edades gestacionales han concluido que el embarazo debe durar entre 37 y

42 semanas completas –conocido como embarazo a término-. Usando esta

distribución, cerca del 80% de neonatos nace a término, del 10% al 15%

nacen antes de completar 37 semanas, y del 5% al 10% nacen post-término

(más de 42 semanas). Para el contaje de la edad gestacional se toma como

día inicial el primer día del último periodo menstrual. Se debe tener en

cuenta que esta es una aproximación clínica, que puede no concordar

exactamente con el día de la fertilización del óvulo (edad fetal). Se ha visto

que la edad gestacional puede estar sobrestimando por 2 semanas el día de

la fertilización ovular. Como se mencionó anteriormente, es crucial

diferenciar a los neonatos por semanas (34 o 35, 36 o 37 etc.), pues una

17
semana cambia drásticamente la perspectiva del recién nacido; pero se

debe recalcar que la práctica actual de fraccionar la semana en días (23.5 o

23.6, etc.) otorga un sentido de exactitud no justificado, pues no se ha visto

diferencia clínica entre neonatos que difieren entre días de la misma

semana.

La gestación se divide en tres trimestres (19). Al final del primer trimestre,

todos los sistemas corporales del feto se han desarrollado. En el segundo

trimestre, los detalles anatómicos del feto pueden ser evaluados con

exactitud ecográficamente, lo que permite detectar la mayoría de anomalías

estructurales fetales. Desde el inicio del tercer trimestre, dependiendo del

tipo de cuidado neonatológico, el infante puede sobrevivir a la vida

extrauterina. El feto alcanza su punto óptimo de desarrollo a las 35 semanas

de gestación, pesando aproximadamente 2500g, mejorando

considerablemente sus posibilidades de sobrevida extrauterina, con

disminución en la morbilidad y estancia hospitalaria.

Métodos para determinar la edad gestacional

La estimación de la Edad Gestacional está sujeta a un error considerable.

Este error se deriva de la variabilidad de la fecha de concepción, ya sean por

factores maternos sociales o fisiológicos, como el sangrado post-

implantación, o menstruaciones irregulares; o factores fetales, como la

variabilidad en el desarrollo de las características físicas del infante; e

incluso por la variabilidad inter-observadores para asegurar el estado de

desarrollo del neonato. Se ha demostrado que los métodos de cálculo de

18
valoración de edad gestacional resultan poco fiables o inadecuados hasta en

el 40% de embarazos (20). Por esto se han desarrollado varios métodos

para estimar la edad gestacional, estos podrían agruparse en obstétricos y

neonatales. Los obstétricos incluyen: Métodos de imagen -Ultrasonido

obstétrico de alta resolución, Resonancia Magnética de secuencia rápida-;

Fecha de última menstruación; tamaño del fondo uterino; frecuencia cardiaca

fetal y alfa-feto proteína en líquido amniótico. Los métodos Neonatales son:

Métodos de Examen Físico –Capurro -, examen neurológico, combinación

de examen físico y neurológico –Ballard, Dubowitz-, circunferencia cefálica y

peso, examen del cristalino y vasculatura de la coroides,

electroencefalograma, y luminiscencia de la piel, estudio radiológico de

maduración ósea, velocidad de conducción nerviosa motora, ultrasonografía

de surcos cerebrales, detección de antígenos eritroides humanos. La mejor

forma de determinar la edad gestacional es la combinación del Ultrasonido

antenatal temprano, junto a la información fiable del último periodo

menstrual, seguido del método de Ballard, pues en ese orden muestran una

mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico; los otros métodos,

resultan muy complejos o con poca fiabilidad.

a. Ultrasonido

Este es el método más confiable para la determinación de la edad

gestacional, pues es más exacto al determinar los días del feto a partir de la

concepción (3), (17), (21). Todos los otros métodos juntos no alcanzan a un

95% de intervalo de confianza en 17 días, mientras que el ultrasonido

19
antenatal realizado durante la primera mitad del embarazo tiene 95% de

intervalo de confianza de ± 7; con un margen de error que va –los reportes

varían- de 4 a 7 días (13). El problema en definir el tiempo que ha

transcurrido de embarazo radica en que el inicio del embarazo casi nunca es

conocido. En contraste con las concepciones que siguen a la fertilización in

vitro, donde el día de transferencia del embrión es conocido, la fecha de los

embarazos espontáneos se asume a partir de métodos clínicos que

alcanzan una certeza de ±2 a 3 semanas. La evaluación por ultrasonido

disminuye el error a ±6 días (14). El ultrasonido debe ser realizado por

personal capacitado, pues al ser considerado el Gold estándar en el cálculo

de la edad gestacional, un error podría causar, si se sobrestima la edad, el

parto de un prematuro (25-36.6 semanas); mientras que la infraestimación,

sobre todo en fetos con retraso del crecimiento, puede derivar en muerte

fetal. Se debe recalcar que si el Ultrasonido es realizado en la segunda

mitad del embarazo, su exactitud disminuye notablemente, llegando a tener

un margen de error de hasta 2 semanas. El Ultrasonido utiliza varias

mediciones anatómicas para llegar a la determinación de edad gestacional.

Se conocen cerca de 50 estructuras fetales susceptibles de medición. Se

usan tablas, curvas y nomogramas que describen el crecimiento normal fetal

por cada estructura; estas predicciones se basan en el percentil 50vo de

varios estudios; por lo que algunas tablas varían entre sí en las diferentes

regiones continentales. En cada edad gestacional, las dimensiones fetales

difieren en la facilidad de medición y confiabilidad; por lo que una

combinación y promedio de distintas medidas resulta superior a una sola

20
medición. Las máquinas de ultrasonido poseen algoritmos para determinar

edad gestacional basados en tablas biométricas preinstaladas; estos

software además comparan la fecha obtenida con tablas correspondientes al

peso para la edad obtenida, valorando así el crecimiento fetal. Ciertos

estudios funcionales, como el patrón respiratorio, también pueden ayudar a

la determinación de la edad gestacional. De todas las mediciones posibles

las principales son: longitud céfalo-caudal, el diámetro biparietal, y la longitud

femoral.

Primer trimestre

La longitud céfalo-caudal es el método de elección para la estimación etaria

durante el primer trimestre, con un intervalo de confianza de 95% de 6.2 a

3.5 días; debido a que existe muy poca variabilidad en el tamaño

embrionario-fetal durante este periodo. De hecho, el saco gestacional crece

casi invariablemente 1mm en diámetro y longitud total, diariamente durante

el embarazo temprano. Ver Tabla 1.

Tabla 1. Longitud Céfalo-caudal para Estimar la Edad Gestacional durante el

Primer Trimestre de Gestación

Edad Gestacional (semanas) Longitud Céfalo-caudal (mm)

5 7

6 11

7 18

8 31

21
 11 50

12 61

Tomado de: (20)

El Ultrasonido transvaginal (endovaginal) permite una visualización más

sencilla y temprana del saco gestacional, y una medición más exacta de la

longitud céfalo-caudal. Mediante esta técnica, es posible la visualización del

saco gestacional en la quinta semana y detectar latidos fetales a la sexta

semana. Si el examen se realiza vía transabdominal los hallazgos se

postergan por una semana. La medición del saco gestacional puede usarse

como valor para cálculo de edad gestacional en este trimestre, pero resulta

menos confiable por la variabilidad en la forma. El diámetro biparietal y la

circunferencia abdominal son predictores relativamente buenos para

determinar edad durante el primer trimestre (14).

Segundo y Tercer Trimestres

Después de la semana 12 de gestación, la longitud céfalo-caudal es difícil de

obtener adecuadamente. En estos trimestres aparecen varias estructuras

que pueden identificarse y medirse por ultrasonido; por lo que las

mediciones básicas cambian y la más importante se vuelve el diámetro

biparietal y la circunferencia cefálica, además: la circunferencia abdominal,

longitud del fémur y longitud del pie (esta estimación se correlaciona

adecuadamente con la longitud céfalo caudal.) (21). La primera medición en

ser usada para el cálculo de la edad gestacional fue el diámetro biparietal,

pues el cráneo es la parte fetal más fácil de visualizar y de simple

22
realización. Puede ser usada desde la semana 12, en la que los huesos

parietales se calcifican. El diámetro biparietal, es medido en el diámetro

trasverso del mesencéfalo superior, al nivel del núcleo talámico, el tercer

ventrículo y el cavum septum pellucidum, desde la superficie externa de uno

de los parietales hasta la superficie interna del parietal contralateral,

perpendicular a los huesos parietales y la falx cerebri central. Mientras más

temprana sea la gestación, mayor es la exactitud del valor; durante el

segundo trimestre el valor predictivo es de ±7 días, mientras que en el tercer

trimestre el valor predictivo es de ±3 semanas. La certeza en la predicción

puede mejorar si se obtienen mediciones seriadas. Suele haber errores en

esta medición debidos a una selección inadecuada del plano de medida; o

en etapas tardías de la gestación la cabeza puede estar muy baja, dentro de

la pelvis como para permitir una adecuada medición; también se puede ver

alterada por modelamientos craneanos alterados, posición fetal u

oligohidramnios, lo que provoca una medición inadecuada. El índice cefálico,

que mide la relación entre los ejes largo y corto de la cabeza fetal, solo es

adecuado si la forma cefálica es normal; el eje corto es el mismo del

diámetro biparietal. El índice cefálico tiene mejor valor predictivo que el

diámetro biparietal en el tercer trimestre, debido a que es menos afectado

por la forma de la bóveda craneana. La medición de la circunferencia

abdominal se realiza con una imagen abdominal axial a nivel de la porción

intrahepática de la vena umbilical en la bifurcación de la vena porta y la

burbuja gástrica. La circunferencia cefálica típicamente es mayor hasta la

semana 34, cuando se invierte la relación. En presencia de retardo del

23
crecimiento intrauterino, la cabeza tiende a preservar su tamaño, alterando

el radio circunferencia abdominal:circunferencia cefálica. Esta medición es

buen predictor de aberraciones del crecimiento, pero corresponde mal, por sí

sola, al diagnóstico de edad gestacional. La longitud femoral se define como

la distancia del eje longitudinal entre el trocánter mayor y la unión de la

metáfisis y epífisis distal. Esta medición es muy prona al error, tanto por la

dificultad de hallar simultáneamente los dos puntos, como por las

variaciones entre los individuos. El valor predictivo de la longitud femoral va

desde ±1 semana en la semana 12, a ±3 semanas en la semana 36 de edad

gestacional. Puede ser usada a partir del inicio del segundo trimestre. Los

equipos de ultrasonido actual disponen de software que permite mejorar la

precisión del diagnóstico de edad gestacional al incorporar otras mediciones,

que pueden ser usadas junto con las antes mencionadas, o si las otras

mediciones se encuentran afectadas por patologías o existen limitaciones

posicionales que dificultan la evaluación ultrasonográfica. Entre estas

mediciones, las más comunes son: longitud podálica, diámetros extraocular

y transcerebelar; y longitudes humeral y clavicular. La estimación de la edad

gestacional es alcanzada de mejor manera usando una evaluación

compuesta por múltiples medidas. Combinando el diámetro biparietal, la

longitud femoral y la circunferencia abdominal; se puede obtener una

estimación de la edad gestacional cuyo error es solo de ±1.4 semanas entre

las 24 y 30 semanas de gestación e incrementa a 2.3 semanas a las 36

semanas de gestación. Las mediciones individuales están desaconsejadas

cuando existe un proceso patológico subyacente, como hidrocefalia o

24
displasias óseas. Se puede sospechar de la existencia de patologías

modificantes de estos parámetros, si a partir de la semana 22, existen

discordancias entre los diferentes parámetros (medidas asimétricas). El peso

podría resultar un criterio útil para estimar la edad gestacional, pero no existe

un método seguro y reproducible para determinar el peso fetal. Las

estimaciones ecográficas del peso fetal se deriva de medidas para edad

gestacional, como el diámetro biparietal o la circunferencia abdominal; y

estos métodos llevan a un error inherente en el cálculo del peso; el diámetro

abdominal tiene un error del 18% para valorar el peso, y si se conjugan el

diámetro biparietal y el abdominal el error es de 20%. Por todo esto, el peso

nunca puede ser la única referencia para la edad gestacional. Otra

estimación puede hallarse en la velocidad sanguínea en vasos umbilicales y

fetales valorada por Doppler; pues se han determinado valores de referencia

para cada edad gestacional, tanto en la arteria uterina materna, la arteria

arcuata, la arteria umbilical, la aorta descendente fetal y las arterias fetales

cerebral, renal y femoral. Para usar esta determinación como único valor de

estimación de edad gestacional deberíamos presuponer que el feto se

encuentra sano, y aun así resulta difícil dado el amplio rango de semanas

que se obtiene por medición Doppler.

b. Valoración Clínica del Neonato

El feto al momento del parto muestra ciertas características físicas y

neurológicas únicas acordes al nivel de madurez que alcanzó en la vida

intrauterina. Las características más sobresalientes se encuentran en la piel

25
y la postura. El examen físico que determina la edad gestacional, no es el

mismo que busca anomalías físicas. Son dos contextos diferentes. Por eso

el examen que determina edad gestacional puede ser realizado durante la

reanimación del neonato, hasta las primeras 24 horas de vida; mientras que

el examen que busca patologías debe ser realizado una vez que el neonato

está calmado, hasta 48 horas postparto; pues hacerlo con un infante llorando

y en distrés puede ocultar hallazgos físicos importantes, como la calidad de

sonidos pulmonares o la existencia de soplos cardiacos; además durante los

periodos de calma se puede apreciar claramente palidez, cianosis o plétora;

particularidades que no se evalúan para la edad gestacional. Ambas clases

de examen se deben retrasar en infantes críticos, en los que es prudente

esperar a que la manipulación no les cause mayor estrés. Conviene recalcar

que el examen para valorar Score de Apgar no tiene que ver con ninguno de

los dos exámenes mencionados y se realiza inmediatamente después del

parto (22), (12) (23), (24).

Examen Neurológico (Tabla 2)

La valoración de la edad gestacional usando criterios neurológicos incluye:

evaluación de la postura, tono activo y pasivo, reflejos y reacciones a

estímulos. Como se puede ver en la Tabla 1 Resulta muy difícil que el

examen neurológico otorgue exactitud en el diagnóstico de Edad

Gestacional, pues estos eventos se dan en un amplio rango de tiempo, por

ejemplo, un neonato puede flexionar los miembros superiores sin flexionar

los inferiores desde las 26 semanas hasta aproximadamente las 34 (6).

26
Entre las semanas 28 a 32 el reflejo pupilar está muy disminuido, y es

inexistente antes de la semana 28.

Tabla 2. Maduración Neurológica del Feto y del Neonato

FUNCIÓN 26 30 34 SEMANAS 38 SEMANAS

SEMANAS SEMANAS

Posición Flexión de Flexión de Flexión de Flexión de

en reposo brazos brazos todas las todas las

Flexión o Flexión o extremidades extremidades

extensión de extensión de

piernas piernas

Alerta Incapaz de Mantiene Permanece Permanece

mantener brevemente despierto despierto

Búsqueda Ausente Latente Presente Presente

Succión Ausente Latente Débil Vigoroso

Reflejo Ausente Variable Presente Presente

pupilar

Sostén No No Leve sostén Sostén

cefálico mediano

Moro Ausente Extensión, no Aducción Completo

aducción variable

Prensión No Débil Presente Presente

27
palmar

Tomado de Fenichel GM: Neonatal Neurology, 2nd Ed. New York, Churchill

Livingstone, 1985.

Los reflejos óculocefalicos (ojos de muñeca) están completos e incluso

exagerados en prematuros de 24 a 25 semanas. Paradójicamente los

reflejos óculovestibulares (calóricos) están incompletos hasta la semana 28

a 30, con desplazamiento medial reducido en el ojo contralateral al oído

estimulado con agua fría –oftalmoplegia intranuclear-. Los reflejos corneales

y de succión están presentes incluso en el prematuro extremo (25-31.6

semanas), al igual que la flexión facial ante la estimulación nasal (22), (25).

La valoración neurológica requiere que el infante se encuentre alerta, en

reposo, lo que puede no ocurrir hasta el segundo día de vida, por lo que la

evaluación de los caracteres físicos será la herramienta necesaria para

establecer la edad gestacional inmediatamente después del parto. Además

en neonatos que han sufrido asfixia en el momento del parto, o tienen un

desorden neurológico primario –en ambas situaciones puede haber flacidez

o espasticidad, alterando la valoración-, o están bajo el efecto de medicación

o drogas (incluido síndrome de abstinencia), no pueden ser valorados para

edad gestacional mediante criterios neurológicos. (26). Cualquier condición

que afecta la posición o actividad de los miembros inferiores, como la

presentación de nalgas con rodillas hiperextendidas, o mielomeningocele

con pareris, llevan a un score neuromotor disminuido falsamente.

28
 Examen Físico

El método físico por excelencia en nuestro país es el Método Clínico Capurro

Evaluación de Capurro

Figura 1. Tabla esquemática para la recolección de datos en el Método

Clínico Capurro

El método Capurro se basa en el trabajo publicado por Dubowitz en 1970,

simplificado por el equipo de Haroldo Capurro en 1980, quienes mantuvieron

29
5 características físicas como las que podrían medir con mayor precisión, de

manera más rápida y simple, la edad gestacional. En el trabajo original se

menciona que la aplicabilidad de este método es para neonatos de entre 29

a 42 semanas.

Para el desarrollo de este estudio se buscaron otros estudios relacionados a

la validación del método de Capurro, que lo comparan a los métodos de

ultrasonido y fecha de última menstruación (9), (8) (10); encontrando una

sensibilidad que va del 91% respecto a la FUM en neonatos a término,

llegando a 72% - 53% frente al ultrasonido en neonatos prematuros (25-36.6

semanas). Tomando en cuenta estos hallazgos se decidió realizar esta

investigación balo pre pregunta de investigación, centrándonos sobre todo

en el diagnóstico de prematuridad.

Para cada característica física existen varias opciones, cada opción tiene un

puntaje; la sumatoria de estos puntajes se adiciona a 207 y se divide para 7

(ambos números son constantes), obteniéndose de esta manera un dateo en

semanas y días (p.ej. 36,4). El error reportado por los estudios iniciales fue

de ±8 días (2) (1), (3). Las características somáticas valoradas se describen

a continuación (para el valor asignado a cada característica ver la Figura 1).

Forma Auricular (Figura 2): La aurícula fetal cambia su configuración e

incrementa la cantidad de cartílago a medida que la maduración progresa.

Mediante la observación se determina el grado de incurvación del cartílago

del pabellón auricular; también se establece si el borde superior del pabellón

no tiene depresiones. En ocasiones, debido a la posición intraútero del

30
neonato, el cartílago mantiene una posición deprimida no correspondiente;

en dicho caso no se valora el pabellón afectado. En prematuros moderados

(32-33.6 semanas) o extremos (25-31.6 semanas), la aurícula puede

permanecer plegada, en dicho caso la valoración es de 0.

Figura 2. Forma Auricular en un prematuro leve (izq.), y en un neonato a

término (der.)

Tamaño de la glándula mamaria (Figura 3): El botón mamario consiste en,

tejido mamario que es estimulado para su hipertrofia e hiperplasia por los

estrógenos maternos, además del tejido graso que depende del estado

nutricional fetal. Antes de proceder a examinar el botón mamario, se debe

palpar suavemente la zona y sujetarla para ver si existe sensación de

granulación –creada por el desarrollo de las papilas de Montgomery- lo que

determina si es o no mama supernumeraria o una hiperpigmentación no

relacionada. Sujetando la mama se estima el diámetro utilizando una cinta

métrica, estimado el valor en mm: <5, de 5 a 10 ó >10. Sobre o infra-

nutrición del feto puede afectar al tamaño del tejido, y la cantidad de

estrógeno puede producir ginecomastia neonatal.

31
Formación del pezón (Figura 3): Se debe examinar el tamaño de la areola, y

con una cinta métrica se calcula el diámetro areolar: <7,5 mm >7,5 mm con

bordes no elevados, o > 7,5 mm con areola protruida y bordes elevados.

A B

Figura 3. A: Mama de un neonato de 36 semanas; B: Areola de infante a

término

Textura de la piel (Figura 4): La maduración fetal cutánea involucra el

desarrollo de las estructuras intrínsecas concurrentes junto con la pérdida

gradual de la cobertura protectora –la vermix caseosa-. Por ende, se vuelve

más gruesa, se seca y se vuelve arrugada o/y se descama, incluso

desarrollando eritema leve a medida que la maduración progresa. Este

fenómeno puede ocurrir en varios pasos que difieren entre los fetos

dependiendo en parte de la condición materna y el ambiente intrauterino.

Antes del desarrollo de la epidermis con su estrato córneo, la piel es

transparente y se adhiere fácilmente al dedo del examinador. Luego se

vuelve más lisa, se hace gruesa y produce lubricante –el vermix-, que se

disipa para el final de la gestación. Se debe palpar la piel sobre todo en

antebrazos, manos, piernas y pies. Se observa si en el dorso de las manos

existen grietas o descamación. Los infantes a término (37-41.6 semanas) o

32
post-término (≥42 semanas) pueden expeler meconio al líquido amniótico, lo

que puede acelerar el proceso de secado, causando descamación, arrugas y

deshidratación, dándole a la piel una apariencia de parches o cuero. Esto

puede crear confusión y sobrestimar la categoría del infante. En los

prematuros es suave y casi transparente, permitiendo la visualización de

vasos abdominales superficiales (27), (28).

Figura 4. Piel de un infante a término

Pliegues plantares (Figura 5):

33
Figura 5. Superficie plantar de un neonato a término (sup. izq.)

hiperextendidas (sup. der.). Superficie plantar de un prematuro moderado

(inf.)

Este ítem busca valorar los surcos mayores de la planta del pie. El primero

en aparecer es el anterior, cercano a la unión metatarso-falángica; se

supone que se crea por la flexión podálica in utero, aunque aumenta cuando

se deshidrata el neonato. Se debe observar la planta de ambos pies,

hiperextendiéndolas para tensar la piel. Al hacerlo los surcos permanecerán

y los pliegues cutáneos desaparecen; de esta manera se puede dar una

categoría por la cantidad de surcos. Los fetos con una actividad motora

disminuida y polihidramnios tienen menos arrugas horizontales palmo-

plantares y una postura poco flexionada.

Se ha desarrollado una tabla de cálculo rápido –de Cerezo-. Figura 6

34
Figura 6.. Tabla de Cerezo

La suma de los 5 parámetros se busca en la columna horizontal, luego se

sigue la línea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de

gestación.

Examen Neurológico y Físico

La edad gestacional puede ser juzgada de forma más precisa combinando

los criterios físicos y neurológicos. Dubowitz y Dubowitz describieron y

desarrollaron un sistema de
de clasificación combinando 22 criterios -11 físicos

y 10 neurológicos-;; la desventaja de este método radicaba en la cantidad de

parámetros y en que los criterios físicos permitían diferenciar infantes

mayores a 34 semanas, y los criterios neurológicos eran adecuados para

diferenciar neonatos de entre 26 a 34 semanas, ya que los cambios físicos

en estos son menos evidentes (12).

35
 Nuevo score de Ballard, expandido para prematuros (Figura

7):

La Doctora Jeanne L. Ballard y un grupo de colaboradores abreviaron el

sistema Dubowitz dejando seis ítems neurológicos y seis físicos.

Posteriormente, en 1991, el sistema “Ballard” fue renovado para incluir en la

valoración mayor exactitud para prematuros extremos (25-31.6 semanas).

Este método a pesar de ser el más evaluado, y ser reconocido como el

mejor instrumento de cálculo de edad gestacional para neonatos de entre 20

a 44 semanas, apenas alcanza un rango de confiabilidad de ±2 semanas,

con la tendencia a sobrestimar a los prematuros extremos (5), (29), (16), (7).

Su precisión se extiende hasta 2 semanas postparto; pero la exactitud

óptima del test se alcanza si es realizado en las primeras 12 horas postparto,

sobre todo en neonatos menores a 26 semanas; pudiendo extenderse hasta

72 horas en neonatos mayores a este umbral. Basado en la examinación, se

asigna un puntaje a cada criterio, la suma total da una equivalencia en

semanas de gestación. La realización del examen no tarda más de cinco

minutos (5), (6), (29), (12), (30).

36
Figura 7. Score de Ballard modificado para incluir prematuros

Madurez Neuromuscular:

Postura (Figura 8): el tono muscular total de cuerpo se refleja en la posición

asumida por el infante durante el reposo y la resistencia a la extensión de

grupos musculares individuales. A medida que progresa la maduración, el

feto gradualmente asume un incrementado tono flexor pasivo que se dirige

en dirección centrípeta, con las extremidades inferiores precediendo

37
ligeramente a las superior. Por ejemplo, en la gestación temprana solo los

tobillos están flexionados. Las rodillas se flexionan cuando las muñecas

apenas inician la flexión. La flexión de las caderas, se continúa de la

abducción de los codos, seguido de la flexión de hombro. El prematuro (25-

36.6 semanas) exhibe un tono extensor pasivo casi sin resistencia a la

extensión. Para valorar la postura el infante es colocado supino, en un

ambiente con temperatura adecuada y en silencio, el examinador espera

hasta que el infante se relaje en su postura preferida. Se puede manipular

gentilmente –flexionar si el neonato está extendido; extender si está

flexionado- las extremidades para que el infante busque la posición basal.

Figura 8. Infante post-término, nótese las uñas prominentes, ausencia de

vermix caseosa, descamación intensa, decoloración del cordón umbilical

La flexión de caderas sin abducción resulta en la posición de “piernas de

rana” (ítem 3), típico de la semana 34. La abducción de la cadera

acompañando la flexión da un ángulo agudo a las caderas (ítem 4). Hasta la

semana 28, los prematuros son extremadamente hipotónicos; cuando se los

mantiene en suspensión vertical, el infante no extiende ni la cabeza, tronco o

38
extremidades. Si existe oligohidramnios la flexión se acelera; dando a los

prematuros un estado de flexión que puede generar confusión.

Ventana Cuadrada: la flexibilidad y/o resistencia de la fuerza extensora son

responsables del ángulo resultante en la muñeca flexionada. Dicho ángulo

se forma entre la palma y el antebrazo del infante. El examinador alarga los

dedos del infante y aplica presión delicadamente en el dorso de la mano,

cerca de los dedos. El prematuro extremo (25-31.6 semanas) tendrá un

ángulo >90°, que aumentará a 90°, 60°, 45°, 30°, hasta llegar a 0° en el post-

término (≥42 semanas). En condiciones de compresión intrauterina elevada,

como en oligohidramnios severo, aumenta la flexión de la muñeca.

Retroceso del brazo: Esta maniobra se enfoca en el tono flexor pasivo del

bíceps, midiendo el ángulo de retorno que sigue a una extensión muy breve

de la extremidad superior. Con el infante descansando supino, el

examinador coloca una mano debajo del codo del neonato como soporte.

Tomando la mano del infante, el examinador brevemente mantiene el codo

en flexión, luego, monetariamente, extiende el brazo antes de liberar la

mano. El ángulo de retroceso en el cual el antebrazo es retraído en flexión

es catalogado para seleccionar el puntaje. El prematuro extremo (25-31.6

semanas) no tendrá retroceso. La categoría 4 solo se selecciona si existe

contacto entre el puño del infante y el rostro, lo que se observa en post-

término (≥42 semanas) y a-término (37-41.6 semanas). Se debe tener

cuidado en no mantener el brazo en una posición extendida por un periodo

prolongado –no más de 2 a 5 segundos.-, pues causa fatiga flexora y resulta

39
en un score falsamente bajo debido a pobre retroceso flexor. El examen

debe ser realizado delicadamente para no desencadenar reflejos arcaicos

(Moro o prensión). El puntaje es disminuido en daños motores o de tono.

Ángulo poplíteo: esta maniobra valora la maduración del tono flexor pasivo

de la articulación rotuliana, al examinar la resistencia a la extensión del

miembro inferior. Con el infante descansando supino, y sin pañal, los muslos

son colocados gentilmente contra el abdomen del infante, con las rodillas

totalmente flexionadas. Después de que el infante se haya relajado en esta

posición, el examinador gentilmente sujeta un pie por ambos lados con una

mano sujetando el muslo con la otra; la pierna es extendida hasta que se

encuentre resistencia –en algunos infantes, se puede ver flexión durante la

extensión-, en este punto se mide el ángulo formado entre el muslo y la

pierna. Es importante que el examinador espere hasta que el infante deja de

patear activamente antes de extender la pierna. La posición de nalgas

interfiere con la prueba durante las primeras 24 a 48 horas post-parto debido

a una fatiga flexora intrauterina prologada. Durante este lapso, se puede

asignar un valor cercano al resto de valores obtenidos en la valoración

neuromuscular.

Sigo de la bufanda: Esta maniobra prueba el tono pasivo de los flexores del

área del hombro y del eje muscular axial superior. Con el infante en posición

supina, el examinador acomoda la cabeza del infante en la línea media y

estira la mano del infante sobre el tórax con una mano mientras la otra

sojera el codo del neonato (como una bufanda). Mientras jala la mano debe

40
sentirse la resistencia a la extensión por parte del complejo muscular del

hombro. El punto del pecho hasta el que el hombro se desplaza fácilmente

debe ser anotado. Los puntos se asignan: signo completo, llegando al cuello

(-1); línea axilar contralateral (0); línea mamaria contralateral (1); xifoides (2);

línea mamaria ipsilateral (3); y línea axilar ipsilateral (4). En neonatos con

elevado peso al nacimiento, edema central, húmero anormalmente corto e

hipertonicidad del manguito rotador, existe un rango disminuido de

movimiento, por ende, un mayor puntaje. Daños del plexo braquial o

hipotonía generalizada, disminuyen el puntaje

Maniobra talón-oreja: Esta maniobra mide el tono flexor pasivo de la pelvis al

examinar la resistencia a la extensión de los músculos flexores posteriores

de la cadera. El infante es colocado supino, el examinador sujeta el muslo

del neonato, sin dejar que se levante la pelvis, mientras que la otra sujeta el

pie y lo lleva en dirección de la oreja ipsilateral. El puntaje se valora en el

punto que se encuentra resistencia. El puntaje considera: si el talón alcanza

o está cerca de la oreja (-1); nariz (0); barbilla (1); areola (2); ombligo (3);

pliegue femoral (4).

Madurez Física

Piel (Figura 4): ver “Evaluación de Capurro”, (arriba en este texto)

Lanugo: El lanugo es el vello fino que cubre el cuerpo del feto. En la

inmadurez extrema (25-31.6 semanas), la piel carece de lanugo. Este

empieza a parecer aproximadamente entre las semanas 24 y 25 y

41
usualmente es abundante para la semana 28, especialmente en los hombros

y espalda baja. Su desaparición empieza en la espalda baja, a medida que

el feto adquiere flexión. Las áreas “calvas” son extensas en el área lumbo-

sacra. Al término, la mayoría de la espalda fetal carece de lanugo. La

variabilidad en la cantidad y localización de lanugo para las diferentes

edades gestacionales se puede atribuir en parte a rasgos familiares y

étnicos, así como influencias hormonales, metabólicas y nutricionales. Por

ejemplo, hijos de madres diabéticas tienen abundante lanugo en la aurícula y

espada alta, incluso cerca del término. Existen discrepancias respecto al

aparecimiento escaso de lanugo que se puede ver en las semanas 19 a 20.

El lanugo es distinto al cabello y otras vellosidades pigmentadas (31).

Superficie plantar: ver “Evaluación de Capurro”, (arriba en este texto) (Figura

5). En prematuros moderado (32-33.6 semanas) y extremos (25-31.6

semanas) no existen surcos detectables. Para poder definir su edad

gestacional este método utiliza la medición de la longitud podálica, o longitud

talón-dedo. Para esto se coloca el pie del infante en una cinta métrica que

mida la distancia del talón hasta la punta del dedo pulgar. Si mide menos de

40mm el score es (-2), entre 40-50mm (-1). Un desarrollo inadecuado de los

pliegues se observa en neonatos con déficits neuromotores en extremidades

inferiores, o se puede observas una disminución en la profundidad de los

pliegues, o formación de pliegues verticales. En el oligohidramnios se

observa un aumento en la formación profundidad de pliegues.

42
Glándulas mamarias: ver “Evaluación de Capurro”, (arriba en este texto)

(Figura 3). Antes de la semana 34, el pezón y la areola son poco visibles, y

no es posible palpar tejido mamario, a medida que progresa la gestación,

aumenta la pigmentación, la protrusión de la areola y el tamaño diametral del

tejido mamario. La palpación franca del botón mamario es posible desde la

semana 36. El desarrollo areolar es independiente de los factores a los que

está sujeto el crecimiento mamario. A término (37-41.6 semanas) el diámetro

de la mama es de 0.5cm o mayor, sin diferencia entre sexo.

Ojos / Orejas (Figura 2): ver “Evaluación de Capurro”, (arriba en este texto).

Desde las 34 semanas la curvatura inicia en la región superior de la aurícula,

progresando hacia el lóbulo. La forma auricular depende de las fuerzas

intrauterinas y la actividad de los músculos auriculares intrínsecos y

extrínsecos. Esto se puede modificar si existen presiones extrínsecas o

existen miopatías. La separación de los párpados ocurre paulatinamente; y

el hecho de que estén fusionados no es un signo, por sí solo, de inmadurez

extrema no viable. La separación inicia a las 22 semanas completando la

separación a las 28 semanas. A diferencia del método Capurro, se debe

palpar la aurícula para valorarla, evaluando el grosor del cartílago, para

luego plegar la aurícula hacia adelante y liberándola. Se nota entonces la

velocidad con la que la aurícula doblada retorna a su posición anterior,

escalando así el grado de desarrollo cartilaginoso. Debido a que en

prematuros moderados (32-33.6 semanas) o extremos (25-31.6 semanas) la

aurícula permanece plegada, el examinador puede valorar el desarrollo de

43
los párpados. El prematuro extremo tiene una fuerte fusión palpebral, lo que

impide su separación (-2). Mientras progresa la maduración, uno de los

párpados se liberará, o se abrirán parcialmente (-1). Se puede encontrar

gran discrepancia entre ambos ojos.

Genitales Externos: la madurez genital es uno de los indicadores de edad

gestacional más confiables. El examen debe realizarse con las caderas

flexionadas y el infante relajado para que el perineo no protruya. Los

testículos fetales inician su descenso desde la cavidad peritoneal al saco

escrotal alrededor de la semana 28 a 30. El testículo izquierdo precede al

derecho, ingresando en la semana 32, al final de la semana 33-34 ambos

testículos son palpables, al menos en el canal inguinal y 36 a 40 en escroto.

Del mismo modo, la piel escrotal se vuelve gruesa y desarrolla rugae más

profundas y numerosas. Los testículos que se hallan descendidos aceleran

el proceso de madurez escrotal. En la prematuridad extrema (25-31.6

semanas), el escroto es plano, liso y parece sexualmente indiferenciado. Al

término (37-41.6 semanas) y post-término (≥42 semanas), el escroto se

vuelve pendular pudiendo tocar el colchón cuando el infante está supino. Si

existe criptorquidia, el escroto del lado afectado se ve inhabitado, hipoplásico

y sin desarrollo de rugae (Para que el escroto se desarrolle totalmente y

adquiera su conformación pendular y rugosa, debe haber existido un

descenso testicular en algún momento, incluso si el saco escrotal está vacío

al nacimiento.) En este caso se califica con el escroto normal (32). Si la

afectación es bilateral, se debe sacar una relación con los demás

44
parámetros físicos evaluados. Para examinar a la infante femenina, las

caderas deben ser abducidas solo parcialmente (45º), y se coloca a la

infante en posición supina. Una abducción exagerada puede causar una

protrusión de clítoris y labios menores, mientras que la aducción hace los

labios mayores los cubran. En la prematurez extrema, los labios son planos

y el clítoris es muy prominente y puede semejar un falo masculino. A medida

que progresa la maduración, el clítoris se hace menos prominente y los

labios menores protruyen. Cerca del término (38 semanas), ambos, clítoris y

labios menores, retroceden y son cubiertos por los labios mayores. Los

labios mayores contienen grasa y su tamaño se ve afectado por la nutrición

materna. Sobre nutrición puede resultar en labios mayores grandes

prematuramente, mientras que la infra nutrición dará apariencia de menor

edad gestacional. La aparición de una línea vertical pigmentada, la linea

nigra sobre el pubis, dirigida hacia el ombligo, indica que la edad es al

menos de 36 semanas. Independientemente de la edad, existe tejido

himeneal redundante.

c. FUM

En muchas mujeres la estimación de la edad gestacional por este método es

poco confiable, esto es evidente cuando la mujer resulta embarazada

después de cesar anticoncepción hormonal; o cuando se presenta el leve

sangrado endometrial por implantación del blastocito (haciendo que se

asuma este día como menstruación). Otros factores que disminuyen la

confiabilidad de este método, radican en mujeres que tienen oligomenorrea,

45
periodos intergenésicos cortos, uso de Anticoncepción Intrauterina. A pesar

de estos factores en muchos casos este dato es el único con que cuenta el

obstetra para saber la edad gestacional (3). Otros datos maternos no

relacionados a la Fecha de Última Menstruación que pueden ayudarnos a

determinar si el neonato será prematuro son: el espacio intergenésico corto,

historia previa de prematuridad materna o hermanos, edad materna extrema

inferior o superior, enfermedades crónicas e hipertensivas maternas,

consumo de drogas, alcohol y tabaco, infección materna, entre otras.

Clasificación del Neonato por su Diagnóstico de Edad

Gestacional (Figura 9)

Figura 9. Diagnósticos por Edad Gestacional, con subdivisiones.

Primer día de la FUM

# Día

#
Semana

Pretérmino Pretérmino Pretérmino Maduro Post-término

Extremo Moderado Tardío (260-294 días) (≥295 días)
(142-224 días) (225-238 días) (239-259 días)

Término
temprano

Subdivisión de Neonatos Maduros

National Institutes of Health/National Institute of Child Health and Human

Development. 2005

En esta sección se muestra la importancia para el manejo y pronóstico, de

un diagnóstico exacto de Edad Gestacional para cada grupo de neonatos.

46
a. Pretérmino

Se define como neonato prematuro a todo infante nacido entre la semana 20

hasta la semanas 36 con 6 días, es decir 259días (33). Las subcategorías

entre los prematuros tienen algunas ambigüedades en su clasificación,

siendo catalogado como prematuro moderado a aquel menor de 34 semanas

y el Extremo al menor de 32 semanas. El pretérmino leve –o pretérmino

tardío- es aquel nacido entre la semana 34 y la semana 36.6 (11). El

porcentaje de prematuros alcanza el 10%-12.8% de todos los nacidos vivos,

haciéndolo una población de altísima importancia. De todos los nacidos

vivos, los extremos representan un 2%, los moderados un 1.5% y los tardíos

un 9%. Y las cifras van en aumento, debido a que cada día son más

prevalentes los factores de riesgo, a la cabeza, la gemelaridad, el embarazo

en edades extremas, la hipertensión gestacional y la diabetes, entre otras

(34).

Pronóstico

Corto plazo

La prematuridad es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal,

siendo culpable del 60%-80% de muertes infantiles (33). Estos neonatos son

propensos a desarrollar síndrome de distrés respiratorio, apnea del

prematuro, inestabilidad térmica, hipoglicemia, hipocalcemia, dificultad en la

alimentación, infecciones, enterocolitis necrotizante, ictericia de cualquier

origen, hemorragia intraventricular (35). La incidencia y severidad de la

47
Retinopatía del Prematuro es inversamente proporcional a la edad

gestacional (Tabla 3).

Tabla 3. Morbilidad por Edad Gestacional

Edad Gestacional (semanas) 23 24 25 26 27 28 37 38 40

Morbilidad %

Síndrome de Dificultad 78 82 71 63 54 45 4.2 2.1 1.1

Respiratoria

Terapia con Surfactante 95 90 89 84 78 67

Displasia Broncopulmonar 34 48 47 40 28 20

Ductus Arteriosus permeable 55 61 52 48 36 30

Hemorragia Intraventricular 45 32 23 16 12 11

Grado III-IV

Enterocolitis Necrotizante 12 13 9 11 10 7

Septicemia 41 48 45 37 25 23 2.9 1.7 1

Taquipnea Transitoria 1.8 1.5 0.9

Admisión a Terapia Intensiva 2.3 1.5 0.8

Neonatal

Hipoglicemia 3.3 1.3 1.2

Tomado de: National Institute of Child Health and Human Development

(NICHD). Y: Titan AT et al: Timing of elective repeat cesarean delivery at

term and neonatal outcomes, N Engl J Med 360:111, 2009

La sobrevivencia neonatal incrementa dramáticamente a medida que

progresa la edad gestacional, en centros especializados la sobrevivencia de

48
neonatos de 25 semanas tienen 50% de probabilidades de supervivencia, y

para edades gestacionales de entre 28 a 29 semanas tienen 90% de

sobrevivencia (36). En los prematuros leves (34-36.6 semanas) la

probabilidad supera el 92%. En general, la probabilidad de fallecimiento de

un prematuro tardío o extremo (25-31.6 semanas) son 6 a 7.5 veces las de

un neonato a término (37-41.6 semanas) (11), (37), (38). (Tabla 4.)

Tabla 4. Cambios en el Porcentaje de Supervivencia por edad gestacional

Edad gestacional Sobrevivencia Supervivencia sin discapacidad

(semanas) (%) neurológica (%)

22 5 1

23 24-26 9

24 56-59 28

25 76-77 46

26 88

27-28 91

34 87-92

35 91-95

36 93-97

37 96-99

38 97-99

39-40 98-99

Tomado de: (39), (40), (41)

49
 Secuelas neurológicas

Mientras menor sea la edad al nacimiento, mayor es la frecuencia de

secuelas neurológicas severas (parálisis cerebral –desorden motor que

incluye cuadriplejia (58%), diplejías (29%) o hemiplejias (7%)-, retraso

mental, ceguera, sordera (4%), alteraciones del habla y epilepsia) y leves

(alteraciones del comportamiento –autismo y síndrome de déficit de atención

e hiperactividad-, dificultades motoras finas y emocionales). El desarrollo del

lenguaje se da con lentitud respecto a los neonatos a término (37-41.6

semanas), en todas las edades. La parálisis cerebral, de cualquier tipo y

severidad (la más frecuente es la espástica), permanece como la

discapacidad más prevalente encontrada en prematuros (25-36.6 semanas).

Es fundamental el conocimiento exacto de la edad gestacional en estos

casos pues la prevalencia cambia dramáticamente de semana en semana,

siendo para los neonatos a término de 0.01%, de 1% para los nacidos en las

semanas 32 a 36; 8% para las semanas 30 a 32; 19% para el grupo

comprendido entre las semanas 28 a 30, 30% para los neonatos de 28

semanas; 15% para los neonatos de 27 semanas; y 21% para los de 25 a 26

semanas. La mayoría de los casos se dan en la ventana etaria comprendida

entre las semanas 28 a 34; para los nacidos en la semana 28 la prevalencia

es del 30%. Mientras menor es la edad al nacimiento, más severa es la

parálisis. Como se ve en la Tabla 5 el Coeficiente Intelectual de los neonatos

supervivientes nacidos entre las semanas 22 a 25, pocas veces alcanza el

promedio de la población general; en los prematuros leves (34-36.6

semanas) y moderados (32-33.6 semanas) no se ha visto esta disminución

50
en el coeficiente intelectual, pero si se ha constatado que el promedio de

coeficientes de estos prematuros, no alcanza al promedio de sus

contemporáneos nacidos a término –un promedio de 15 puntos menos, de 1

a 2 puntos menos por cada semana menos al nacimiento-; de hecho se ha

visto que los prematuros leves y los término tempranos tienen menos

probabilidad de entrar a la Universidad (11), (37).

Tabla 5. Medición del desarrollo y función cognitiva a través del tiempo de

infantes nacidos entre las semanas 22 y 25

Prueba Prueba Griffiths Prueba Griffiths Stanford-Binet

Griffiths a los 6 a los 12 meses a los 24 meses a los 5 años

meses

Media 103 97 9 94

Tomado de: (42)

De aquellos que sufren hemorragia cerebral el 66% se verán afectados por

secuelas futuras (43), (44), (42). Se ha visto una relación entre prematuridad

y propensión a la delincuencia. La incidencia de ceguera aumenta también

con la prematuridad, siendo 1% para la semana 30; 2% para la 27; y 12%

para los de 25 semanas; y en aquellos que no se presenta ceguera se ha

visto mayor incidencia de disminución de la agudeza visual, estrabismo,

miopía, estereopsias, dificultad para valorar el contraste, los cuales son

impedimentos severos para la funcionalidad diaria. En cuanto al lenguaje, se

ha evaluado mediante Resonancia Magnética Cerebral funcional a niños con

antecedentes de prematurez, demostrando que existe una menor actividad

51
de procesamiento semántico; limitándose solo a activación fonológica.

Además, la prematuridad deja al cerebro con mayor susceptibilidad a daños

futuros, respecto al cerebro del neonato a término. En definitiva, estas

secuelas neurológicas son tan prevalentes y severas en los prematuros

extremos (25-31.6 semanas) que en ciertos países Europeos, se ha dejado

de ofrecer soporte vital antes de la semana 26. Se ha observado que la

semana 32 es fundamental para el pronóstico, pues a partir de ella la

discapacidad futura se duplica para los menores y casi se estabiliza en

progresión linear para los mayores; esto es vital al momento de dar asesoría

paterna y programas de soporte y educación del bebé (45).

Pretérmino tardío Y Término temprano

No existe un prematuro “normal”. Los médicos tienden a pensar que el

prematuro leve (34-36.6 semanas) puede ser considerado sano, debido a su

capacidad de producir surfactante, también debido a su tamaño y

características físicas cercanas a las del neonato a término (37-41.6

semanas). Los pretérminos tardíos suelen mostrar signos de inmadurez

fisiológica y retraso en el periodo transicional. El 75% de prematuros

pertenece a este grupo (11). Ciertamente este grupo de neonatos no se ven

involucrados en las patologías y secuelas que afectan al prematuro

moderado (32-33.6 semanas) y extremo (25-31.6 semanas); pero,

considerarlos normales nos puede llevar a dejar de ejecutar manejos y

vigilancias que requieren. De hecho se ha visto que el maduro temprano (37-

38.6 semanas) no está exento de participar en las patologías propias del

52
prematuro; pues se ha comprobado que tienen mayor riesgo de

morbimortalidad y de secuelas a largo plazo en relación con los neonatos

nacidos en las semanas 39 y 40. Esto demuestra una vez más la necesidad

de diagnosticar correctamente la semana de edad gestacional a la que

corresponde el recién nacido. (11). Se ha verificado que la mortalidad en el

primer año de vida de este grupo (prematuros tardíos y maduros tempranos)

es el triple respecto a los nacidos en las semanas 39 y 40; y la morbilidad es

7 veces mayor. También están expuestos a varias enfermedades en mayor

proporción, entre ellas: el síndrome de muerte súbita del lactante –muy

prevalente en los prematuros tardíos-, la inestabilidad térmica, la

hipoglicemia, dificultades en la alimentación, hiperbilirrubinemia, dificultad

respiratoria, sepsis de inicio tardío, reflujo gastroesofágico, taquipnea

transitoria, hipertensión pulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis

necrotizante y a una estadía hospitalaria prolongada, representando el 30%

de ingresos a terapia intensiva neonatal; de todas estas, las entidades

respiratorias son las que más aquejan al maduro temprano. También tienen

mayor riesgo de ser reingresados, y de desarrollar discapacidades

neurológicas, la mayor de ellas, la epilepsia, y las alteraciones en el

aprendizaje, junto con síndrome de hiperactividad. Se debe insistir en que

los prematuros leves se encuentran siempre en mayor riesgo de cualquier

entidad patológica que los maduros tempranos, como ya se ha dicho antes,

por cada semana menos de edad gestacional, aumentan las patologías y la

probabilidad de muerte (37).

53
 Manejo

El conocimiento de la edad gestacional nos permite discernir a los

prematuros (25-36.6 semanas) en sus necesidades de observación y

tratamiento. A continuación se describirá cuales son parámetros y bases a

considerar en el prematuro, teniendo en cuenta la importancia del

diagnóstico preciso de edad gestacional para las intervenciones y

valoraciones.

Sobre los criterios de admisión y alta

Los prematuros en general deben mantenerse en observación estricta –cada

3-4 horas mínimo- de signos vitales al menos 24 horas post-parto. Todo

infante menor a 35 semanas debe ser admitido. El plan de alimentación

debe ser programado para cada edad gestacional y peso. La entrega de

oxígeno, de ser necesaria, debe ser ajustada por edad. Mientras más

prematuro sea el infante, más continuados deben ser los controles de

glicemia. Ningún prematuro debe ser dado de alta antes de las 48 horas

post-parto. Los signos vitales deben haber permanecido estables por al

menos 12 horas antes del alta, además de haber tenido una defecación y

micción normales. La nutrición enteral debe haber sido exitosa por al menos

24 horas; y el neonato no puede haber perdido más del 7% del peso en 48

horas (11).

Manejo renal

El total de nefronas del riñón humano (un millón) se alcanzan en la semana

35. Cuando el nacimiento ocurre antes de esta edad, la nefrogénesis

54
continúa hasta alcanzar el millón; pero estas nefronas carecen de madurez

anatómica, enzimática, fisiológica y bioquímica; que no adquirirán sino

meses después; esto implica que cualquier afectación renal en el prematuro,

derivará en un daño prolongado, que podría no ser recuperado (46). Al

manejar volúmenes en el prematuro se debe tener en cuenta que el flujo

renal es de 20mL/min en la semana 25, mientras que el flujo normal en el a

término es de 60mL/min (47). Esto hace susceptible al riñón a que cualquier

nivel de hipovolemia o vasoconstricción puede causar isquemia renal severa

y falla renal aguda –que puede volverse crónica- (48), (49), (50) ver “Manejo

Cardiovascular” más adelante. Durante la valoración de la función renal,

estimar la producción horaria depende enormemente de la edad gestacional,

así, un neonato de 25 semanas produce alrededor de 5ml/h, a las 30

semanas 10ml/h, llegando a 50ml/h a la semana 40. El filtrado glomerular se

aproxima a 8 - 10mL/min/1.73M2 en la semana 28 e incrementa solo

levemente hasta la semana 34 en la que el filtrado alcanza 25mL/min/1.73M2

(51), ver Figura 10. De hecho los prematuros solo alcanzan un 70% del

filtrado de un neonato a término, hasta al menos 6 semanas postparto (52).

La capacidad de manejar la osmolalidad urinaria también cambia, los

menores de 35 semanas, pueden alcanzar 70mOsm/kg, mientras que los

mayores a 35, pueden reducir esta osmolalidad a 50mOsm/kg (52), (53).

Manejo hidroelectrolítico

El manejo hídrico del prematuro (25-36.6 semanas) debe considerar tres

factores: la inmadurez de la piel, la posibilidad de generar edema pulmonar,

55
y la incapacidad cerebral para manejar fluidos. Para manejar

adecuadamente la volemia y fluidos del prematuro se pueden considerar

varios parámetros, uno de los más confiables es el peso, que debe ser

medido dos veces al día. Se ha observado que una administración de fluidos

diaria superior a 170ml/kg reabre el ductus Arteriosus.

Figura 10. Desarrollo del Filtrado Glomerular en relación a edad gestacional,

el área sombreada representa los valores normales.

Tomado de: Guignard JP: Renal function in the tiny, premature infant, Clin

Perinatol 13:377, 1986.

Los prematuros de entre 34 a 36 semanas, poseen una capacidad 50%

menor de excretar ácidos, que lo neonatos a término (37-41.6 semanas),

haciéndolos más susceptibles a estados de acidosis (54). Casi el 10% de

prematuros desarrolla una acidosis metabólica hiperclorémica compensada

parcialmente durante las primeras 3 semanas de vida, que puede resultar

subclínica (55), (53). Esto puede generar retraso en la ganancia de peso.

56
Los prematuros menores a 34 semanas, tienen glucosuria pronunciada, y

menor absorción de glucosa intestinal y reabsorción tubular (52), (49), (56).

Debido a la inmadurez de la piel, si no son manejados con membrana

plástica, pueden perder hasta 300ml/kg/día de agua. Durante la primera

semana de vida, a los prematuros se les debe calcular diariamente el

balance hídrico, el BUN, la creatinina (57), (58) (ver Tabla 6).

Tabla 6. Cambios en la creatinina plasmática por Edad Gestacional

Edad Gestacional (semanas) Creatinina plasmática (mmol)

23-26 67-92

27-29 65-89

30-32 60-69

33-42 67-79

Tomado de: Mail LS, Henderson MJ, Turner AJ, et al: Plasma creatinine

rises dramatically in the first 48 hours of life in preterm infants, Pediatrics

104:e76, 1999.

Hiponatremia - Hipernatremia de la prematuridad:

En los prematuros extremos (25-31.6 semanas) este valor debe ser

controlado cada 6 horas; mientras que en los moderados (32-33.6 semanas)

cada 12 horas. La pérdida, y por lo tanto el remplazo de sodio del prematuro

es mucho mayor; el prematuro de menos de 30 semanas tiene una fracción

excretada de Na, de más del 50% respecto al neonato a término (37-41.6

semanas). Esta pérdida aumentada se detiene y regula a valores normales

en la semana 34 -35 (59), (ver Figura 11). En cuanto a la Hipernatremia, los

57
prematuros debido a su balance hídrico no pueden tolerar disminuciones

menores a 12mEq/L/día, lo que sería tolerado por un neonato a término en

iguales condiciones (57), (53).

Figura 11. Excreción urinaria de sodio en neonatos.

Tomado de: Siegel SR, Oh W: Renal function as a marker of human fetal

maturation, Acta Paediatr Scand 65:481, 1976.

Osteopenia de la Prematuridad

Los neonatos prematuros (25-36.6 semanas) debido a su inmadurez en el

sistema homeostático del calcio, a su condición crítica y la restricción de

ingesta y volúmenes se ve sujeto de hipocalcemia, y por ende a osteopenia,

pudiendo resultar en fracturas; lo que podría sugerir osteopatías hereditarias.

58
 Manejo Cardiovascular

En el periodo de transición, ninguno de los dos ventrículos del prematuro

(25-36.6 semanas) actúan consistentemente con las nuevas presiones

sistémicas, debido a que los shunts del ductus Arteriosus y el foramen oval

permanecen abiertos en cierto grado; en consecuencia los ventrículos

aumentan su presión sin ser necesariamente la presión requerida, incluso

hasta en un 100%. Al menos un tercio de los prematuros menores de 30

semanas tienen un periodo de 12 horas post-parto de hipoperfusión tisular

mantenida., si nacen antes de la semana 26 el 70% de neonatos tendrán

este periodo hipoperfundido; y en estos este periodo se puede extender

hasta 24 horas. Estos periodos isquémicos son un predictor fuerte de

hemorragia intraventricular y discapacidad neurológica futura (60), (61). La

vasoconstricción en estos neonatos puede llegar a ser severa, o permanecer

constante, pues el neonato prematuro tiene una respuesta muy disminuida

frente al Péptido Natriurético Atrial (vasodilatador, hipotensor, diurético).

Además la producción de renina es mucho más elevada en el prematuro,

siendo de 60ng/ml/h en la semana 30; y de 10 – 20ng/ml/h en el neonato

maduro (37-41.6 semanas) (47), (62), (60), (63), (49).

Presión Arterial

Uno de los problemas actuales del prematuro es que no se ha establecido

una presión sanguínea ideal. Hasta el momento los estudios demuestran

nuevamente que lo ideal es el conocimiento exacto de la edad gestacional,

pues para cada semana se ha establecido un parámetro distinto de

59
tolerancia, fuera del cual se hacen presentes lesiones cerebrales, renales,

intestinales y pulmonares; en la Figura 12 se pueden observar estos rangos.

Figura 12. Nomograma del valor de Presión Arterial Media en neonatos

según Edad Gestacional

Tomado de: Nuntnarumit P, Yang W, Bada-Ellzey HS: Blood pressure

measurements in the newborn, Clin Perinatol 26:981-996, 1999

Estas determinaciones se basan en el hecho de establecer una presión

sanguínea “no segura” a partir de la cual hay evidencia de lesiones, más que

en los parámetros adultos que se basan en la presión de perfusión tisular,

puesto que este tipo de estudios se ven limitados en la población neonatal.

El miocardio prematuro tiene poca capacidad de aumentar su fuerza

contráctil, por lo que es inefectivo para compensar hipotensiones severas,

haciendo que el flujo dependa de la vasculatura periférica y la frecuencia

cardiaca; los cuales también son inmaduros; haciendo de alto riesgo el

60
periodo de transición a la vida extrauterina. Los reflejos barométricos y

osmolares del tono también son inmaduros, por lo que las zonas que

requieren reacomodación vascular tardan en adaptarse y no siempre lo

hacen de manera adecuada, siendo prono también a lesiones por

reperfusión e isquemias. Alrededor del 30% de prematuros sufren eventos

de hipotensión, de estos el 50% requiere expansores de volumen, y hasta un

30% vasopresores (64).

Cardiopatías Congénitas

Frente a un ductus patente, mientras más prematuro es el neonato, menor

es la respuesta de la indometacina, lo que hace necesaria la intervención

quirúrgica, conllevando a mayor morbi-mortalidad (65). En el neonato a

término (37-41.6 semanas) el ductus se cierra en las 24-48 horas postparto.

Esto no sucede sino hasta el cuarto día en el prematuro. Incluso, entonces,

solo el 40% se han cerrado, 60% a 70% de los prematuros cerrarán su

ductus al 7mo día (66). En entidades congénitas que no causan mayores

alteraciones o son casi asintomáticas en los infantes maduros; en los

pretérmino (25-36.6 semanas) pueden volverse devastadoras. Los

prematuros con lesiones cianotizantes requieren una infusión prolongada de

Prostaglandina E1 para permitir una maduración que disminuya la

probabilidad de mortalidad y secuelas (67).

Insuficiencia Adrenal Relativa

La insuficiencia adrenal relativa y la hipotensión resistente a vasopresores

son desórdenes serios que se presentan en los prematuros moderados (32-

61
33.6 semanas) y extremos (25-31.6 semanas). El funcionamiento del eje

adrenal y el funcionamiento vasopresor son fundamentales para el cambio a

la vida extrauterina; como vimos anteriormente los prematuros tienden a la

vasoconstricción, siendo esta una manera de adaptarse al cambio de

presiones; pero en los prematuros en condición crítica este sistema

desaparece y se presenta la hipotensión sostenida. Si desconocemos la

edad gestacional podríamos no administrar los corticoides adecuados a este

neonato, y continuar solo con infusiones de vasopresores, que resultan

inútiles.

Manejo Respiratorio

Del total de prematuros, alrededor del 60% se ven afectados por algún tipo

de alteración respiratoria, de los cuales el síndrome de dificultad respiratoria

es el más prominente, afectando a 51% de prematuros en el mundo.

Seguido de muy lejos por la taquipnea transitoria, que afecta al 4.3% y la

pneumonía al 1.9% (68), ver Figura 13 . Como se puede ver, la patología

respiratoria es por mucho, la principal preocupación a la que se enfrenta un

prematuro. Se debe mencionar que el uso actual de surfactante ha mejorado

considerablemente las expectativas de estos neonatos; siendo el pilar

principal del manejo del síndrome de dificultad respiratoria y la

broncodisplasia pulmonar; de tal forma que se ha sugerido que todo neonato

menor de 34 semanas reciba dosis preventivas de surfactante post-parto, las

cuales se manejan de acuerdo a la edad gestacional; otra muestra de la

necesidad de su conocimiento exacto (69), (70).

62
Figura 13. Morbilidad Respiratoria de acuerdo a edad gestacional.

PPHN: hipertensión pulmonar persistente, TTN: taquipnea transitoria, RDS:

síndrome de dificultad respiratoria.

Tomado de: Hibbard JU, Wilkins I, Sun L, et al. Consortium on Safe Labor,

Respiratory morbidity in late preterm births. JAMA 2010; 304:423

Síndrome de Dificultad Respiratoria

El síndrome de membrana hialina (síndrome de dificultad respiratoria tipo 1)

se caracteriza por una falla respiratoria que debuta desde el parto, y a

menos de que sea modificada con terapia con surfactante, puede progresar

en severidad, pudiendo llegar hasta la muerte en 24 o 48 horas post-parto.

Su incidencia es de 22.1% en la semana 33, 13.7% a la semana 34, 8.3% en

la semana 35, 3.3% en la semana 36 y 2.9 en la semana 37; la incidencia

63
aumenta progresivamente a medida que la edad disminuye de 39 semanas

(11). Esta enfermedad tiene una mortalidad del 5%-10%, siendo mayor

mientras menor es la edad gestacional, de estos el 15-60% desarrollará

broncodisplasia pulmonar. Si se desconoce la edad gestacional podríamos

no actuar de manera correcta frente a la entidad, asumiendo que no necesita

surfactante o un control pulmonar regular (71), (72), (73). Algunos estudios

muestran que los prematuros tardíos (34-36.6 semanas) y algunos maduros

(37-38.6 semanas) tempranos pueden desarrollar dificultad respiratoria a

pesar de tener perfiles de surfactante maduros.

Esto se debe a que a pesar de existir surfactante no hay un aclaramiento del

líquido pulmonar después del parto, ya que este aclaramiento se debe en su

mayoría a los canales de sodio del epitelio alveolar –que mejoran su función

con la administración de corticoides-, que en esta población (34 a 38

semanas,) todavía son inmaduros. Existen estudios que sugieren, que la

administración prenatal de corticoides sea hasta la semana 38; y que ante

cualquier signo de dificultad respiratoria, todo neonato menor a 38 semanas,

reciba corticoides y surfactante (68), (74), (70) (69), (75).

Ventilación Mecánica

La necesidad de ventilación mecánica también aumenta mientras menor sea

la edad gestacional, de los menores a 34 semanas, 30% requerirán soporte

ventilatorio, mientras que en la semana 36 es de 23% (11). Para la selección

del tubo endotraqueal que se usa en ventilación mecánica la edad

gestacional determina en diámetro: <28 semanas: 2.5mm; 28 a 34 semanas:

64
3.0mm; 34 a 38: 3.5mm; para neonatos de mayor edad 3.5 a 4.0mm. A partir

de la semana 35 se puede buscar el mantenimiento de una saturación de O2

superior a 90%, previniendo cor pulmonale, con escaso riesgo de causar

atelectasias o retinopatía, lo cual representa un serio riesgo en prematuros,

por lo que las guías de oximetría de pulso aceptan límites bajos en

prematuros (76), (77) (78).

Apnea del Prematuro

Es un desorden del control respiratorio del prematuro, que se caracteriza por

el cese de la respiración por más de 20 segundos, acompañándose de

cianosis, palidez o bradicardia, se encuentra en casi todos los infantes

nacidos en prematuridad extrema (25-31.6 semanas) y moderada (32-33.6

semanas); se relaciona con hemorragia intraventricular, hidrocefalia,

ventilación mecánica prolongada, mala recuperación post-operatoria y

desarrollo neurológico anormal durante el primer año. Su incidencia,

duración y frecuencia disminuyen mientras avanza la edad gestacional; casi

100% de los neonatos con menos de 1000g al nacimiento presentan esta

entidad (Figura 14). El prematuro también tiende a sufrir de respiración

periódica –ciclos respiratorios de 10 a 18 segundos interrumpidos por pausa

de 3 segundos-, aunque este patrón no se ha visto asociado con ninguna

patología. El conocimiento de la edad gestacional nos permite saber cuan

atentos debemos estar a esta entidad, y que advertencias debemos hacerles

a los padres para el manejo domiciliario (68), (79).

65
Figura 14. Número de infantes que experimentaron al menor un episodio

apnéico durante 30 segundos acompañado de bradicardia.

Tomado de: Ramanathan R, et al: Cardiorespiratory events recorded on

home monitors: comparison of healthy infants with those at increased risk for

SIDS, JAMA 285:2199, 2001.

Displasia Broncopulmonar –Enfermedad pulmonar crónica

de la prematuridad.

Afecta principalmente a los prematuros extremos (25-31.6 semanas) con

dificultad respiratoria inicial mínima, que requieren soporte con oxígeno,

ventilación con presión positiva y/o CPAP, más allá de la semana 36 (77).

Esta entidad es rara en neonatos de más de 32 a 34 semanas. En los

menores de 32 semanas la incidencia es del 22%; lo que implica una gran

cantidad de personas con discapacidad pulmonar futura (80), (81).

66
 Hipertensión Pulmonar

Esta es otra entidad que demuestra que el conocimiento exacto de la edad

gestacional es imprescindible; pues los neonatos más propensos a

desarrollarla son aquellos nacidos entre las semanas 34 a 37 y que

desarrollan dificultad respiratoria, mientras que los de 32 a 34 semanas

muestran cifras mucho menores a pesar de desarrollar síndrome de

dificultad respiratoria. Esto se debe al periodo de desarrollo de la

musculatura pulmonar (67), (82), (83).

Manejo Gastrointestinal y Nutricional

Nutrición

Los prematuros tienen una pobre succión y deglución, lo que puede generar

bajo ingreso calórico y deshidratación (11). Además de ser una de las

principales causas de permanencia hospitalaria en 76% de ellos, y cerca del

10% son ingresados solo por dificultades con la nutrición, y el 26% de

readmisiones son por esta causa; pues la desnutrición y la hipoglicemia

juntas son causantes del 27% de colocación de vía intravenosa en

prematuros y maduros tempranos (37-38.6 semanas) (11), (84); ver Tabla 7.

Tabla 7. Requerimiento diario de proteínas en prematuros.

Edad gestacional (semanas) 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40

Proteínas (gramos/kg/d) 1.52 2.04 4.4 4 4.46

Tomado de Widdowson EM. Chemical composition and nutritional needs of

the fetus at different stages of gestation; En: Aebi H, Whitehead R, eds.

Maternal nutrition during pregnancy and lactation. Berne: H. Huber, 1980.

67
Se recomienda que las fórmulas enriquecidas (22kcal/oz) sean

administradas desde la semana 35 o menos. La leche materna sigue siendo

una recomendación en los prematuros, quienes deben recibirla junto con

suplementación si es necesario; cuando es amamantado, la madre del

prematuro debe ser instruida en las necesidades del prematuro; y se debe

aclarar que mientras mejor nutrido y suplementado está, mejor será su

crecimiento futuro (85).

Hiperbilirrubinemia

Los principios básicos universalmente aceptados y que gobiernan el manejo

de la ictericia se basan en la edad gestacional para determinar la terapia

indicada y el grado de bilirrubina tolerable (ver Tabla 8.) Este es el problema

más prevalente en el prematuro tardío (34-36.6 semanas), y una de las

mayores causas de reingreso (86). El hígado del prematuro tiene menor

habilidad para conjugar, haciendo de la ictericia, más prevalente, prolongada

y severa. Un neonato de 36 semanas tiene de 3 a 8 veces más riesgo que

uno a término (37-41.6 semanas). Además del riesgo aumentado de

kernícterus (87). Toda ictericia en un prematuro debe ser investigada (37).

Hipoglicemia

La incidencia de hipoglicemia es tres veces mayor en los prematuros, de los

cuales el 65% requieren soporte endovascular de glucosa. Conocer la edad

gestacional permite establecer la frecuencia de los controles (11). Si el

neonato tiene de 34 a 37 semanas, se debe realizar estimación de glicemia

de 1 a 2 horas postparto, luego, antes de las tres siguientes alimentaciones,

68
luego, antes de comidas intercaladas por las siguientes 24 horas. Los

prematuros son pobres en reservas de glucógeno, siendo susceptibles a

repetidos eventos de hipoglicemia.

Tabla 8. Guía para el uso de Fototerapia en Prematuros

Edad Nivel total de Bilirrubina (mg/dl) desde el que se debe

Gestacional iniciar fototerapia

semanas

24 4.7

28 5.8

32 8.8

Factores de Riesgo* Sano

24h 36h 48h 72h 96h 24h 36h 48h 72h 96h

33 10

34 12

35-37 8 9 11 13 14 10 12 11 13 14

38 10 12 11 13 14 12 13 15 18 20

*Enfermedad de Rhesus, asfixia perinatal, hipoxia, acidosis, hipercapnia,

sepsis, letargia, enfermedades hemolíticas.

Tomado de: (88), (89)

Enterocolitis necrotizante

La Enterocolitis Necrotizante es una necrosis intestinal con componentes

isquémicos e inflamatorios que afecta principalmente a prematuros que han

iniciado alimentación enteral. Si no es manejada adecuadamente,

69
inevitablemente llevará a la muerte del infante. Aunque la enfermedad se

puede presentar en neonatos a término (37-41.6 semanas), su fisiopatología

y presentación son totalmente distintas. El 90% de casos de enterocolitis se

presenta en prematuros, pues existe una correlación inversa entre edad

gestacional e incidencia de la enfermedad; el 10% restante se presenta

generalmente en los Maduros tempranos, sobre todo aquellos que han

sufrido eventos hipoxémicos (90). Estudios sugieren que se debe añadir

probióticos a la dieta del prematuro para prevenir el aparecimiento de esta

entidad; por lo tanto debemos saber la edad gestacional correcta, para no

administrar estos al maduro, o dejar de administrar al prematuro tardío. (91),

(37), (92).

Reflujo Gastrointestinal

La prevalencia en prematuros es del 85% frente al 22% en los neonatos a

término. (93)

Hematológico-Inmunitario

Los valores de hemoglobina y hematocrito varían por cada semana de edad

gestacional, además de que a menor edad, mayor cantidad de hemoglobina

fetal (Tabla 9.) A partir de la semana 35 se puede mantener un hematocrito

sobre 35 sin riesgo de hipoxia (94). La Anemia de la Prematuridad se debe a

una producción disminuida de eritropoyetina, poca sobrevida eritrocitaria y

gran cantidad de hemoglobina fetal. Esta anemia afecta a neonatos nacidos

antes de la semana 32, y es la anemia neonatal más común; se caracteriza

por ser normocítica normocrómica con valores de hemoglobina menores a

70
10g/l y poco contaje reticulocitario. Puede ser asintomática, pero en otros

casos requiere transfusión. Este tipo de anemia resuelve sola a los 3.6

meses de vida post-natal.

Tabla 9. Valores de Hematocrito y Hemoglobina para Prematuros

Edad (semanas) Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

20 11 37

23-25 14.5 43

26-28 145.1 45

29-31 16 48

34 15 47

Tomado de: (95), (96)

Si sabemos con certeza la edad gestacional podremos diferenciar esta

anemia de otras posibles etiologías. Además el prematuro (25-36.6

semanas) tiene una pobre respuesta fisiológica frente a la anemia, por su

falta de efectividad en los receptores de eritropoyetina, la corta vida del

eritrocito (40-60 días) y la incompetencia medular (94). Este tipo de anemia

no depende del estado nutricional del prematuro; y no se resuelve con

suplementación; aunque puede ser mejorada levemente por añadir vitamina

E; pues su carencia inherente a la prematuridad aumenta la hemólisis. A

pesar de añadir vitamina E, los niveles eritrocitarios no alcanzan al del

neonato maduro (37-41.6 semanas). No se han descrito protocolos efectivos

o seguros para administración de eritropoyetina (97), (98). Respecto a la

punción para toma de muestras sanguíneas se debe saber que los menores

71
de 33 semanas tienen un grosor cutáneo-calcáneo menor a 3mm, lo que

implica tomar con mayor prudencia la técnica de punción. La posibilidad de

trombocitopenia (<50.000) y por lo tanto mayor susceptibilidad a sangrados

en los neonatos; varia con la edad. Cuando son a término (37-41.6

semanas) la prevalencia es de 10%, pero esto aumenta a 67% cuando la

edad gestacional es menor a 32 semanas. Se ha observado que los valores

de plaquetas aumentan en 2.089/ml cada semana. La sepsis neonatal

sucede con más frecuencia en este grupo, así como la necesidad de

antibióticoterapia más prolongada. Además de que, a pesar de tener sepsis

clínicamente y responder a terapia antibiótica, los hemocultivos son positivos

solo en 30% (99). Los anticuerpos maternos casi son inexistentes en el

infante antes de la semana 32.

Piel y Termorregulación

El rango de la temperatura ambiente varía para cada semana de edad

gestacional, siendo importante determinar este con exactitud para colocar un

adecuado entorno para la cambiante piel del neonato, tanto para la

temperatura como para la humedad ambiente; lo que implica incluso el tipo

de termocuna y emisor de calor a utilizarse (100). Hasta antes de la semana

25, la pérdida de agua transepidérmica es 10 a 15 veces mayor a la

esperada en la semana 26 (101). En general esta desregulación térmica se

debe a la poca cantidad de tejido adiposo, junto con poca estimulación

nerviosa y hormonal para la termogénesis, relacionado con una gran área

corporal sujeta al ambiente. El agua evaporada a través de la piel contiene

72
sodio, lo que agrava el cuadro electrolítico. La hipotermia puede exacerbar la

hipoglicemia y la función respiratoria; pudiendo confundir al clínico con un

cuadro séptico; esto es particularmente cierto en los prematuros tardíos (34-

36.6 semanas), que son enviados rápidamente junto a la madre, donde

desarrollan los síntomas. La hipotermia es causa de hospitalización en un

6% de prematuros (102), (103), (28), (11).

Manejo Neurológico

El grado de prematuridad es un predictor fuerte de Hemorragia

Intraventricular, con una correlación inversamente proporcional a la

incidencia y severidad de este evento neurológico. Entre todos los

prematuros la incidencia total es de 25%, las formas más severas –III, IV-

tienen una incidencia del 10%. En menores de 25 semanas se da en el 16%

de infantes, mientras que en mayores de 25 semanas la incidencia

disminuye a 1%-2%. De todos los tipos de hemorragia el de Matriz Germinal

es el característico de la prematuridad (104); otras injurias cerebrales del

prematuro incluyen: hidrocefalia post-hemorrágicas y leukomalacia

periventricular –la que está aumentando en prevalencia-, caracterizada por

múltiples áreas de necrosis en el cerebro prematuro, que dejan quistes

periventriculares, y son un componente determinante de la parálisis cerebral

espástica (105). El cerebro del pretérmino pesa y tiene un volumen de

alrededor de la mitad del peso del neonato maduro (37-41.6 semanas).

Además de tener una formación incompleta de surcos y circunvoluciones, al

igual que la mielinización y la conectividad axonal; lo que hace que cada

73
injuria en esta edad crítica para la maduración se magnifique para el resto

del desarrollo cerebral (11). La prematurez incrementa la susceptibilidad a la

encefalopatía hipóxico-isquémica, debido a la inmadurez neuronal, a la

incompetencia vascular e incompetencia en los componentes moleculares

(105). Si el insulto se presenta en prematurez extrema (25-31.6 semanas), el

daño será en la materia blanca, generando leukomalacia periventricular, si el

daño se presenta en prematurez tardía (34-36.6 semanas) o en la madurez

temprana (37-38.6 semanas) se da un daño predominante de materia gris

(106), (107).

Screening

Se debe alertar a la madre que el antecedente de un prematuro (25-36.6

semanas), es factor de riesgo para un parto prematuro en el futuro, por lo

que debe tomar medidas adecuadas en su control preconcepcional y

prenatal futuro.

Retinopatía de prematuro

Los neonatos prematuros (25-36.6 semanas) deben ser evaluados a la 4ta

semana post-parto. Si nacieron entre la semana 22 a 27, el screening debe

ser realizado en la semana 30 de edad gestacional corregida (la suma de la

edad cronológica menos la diferencia entre 40 y el número de edad

gestacional al nacimiento) (108), (25), (109).

Vacunación

Las dosis no se deben reducir, pero si se puede necesitar agujas más

pequeñas. Deben cumplir con todo el programa ampliado de

74
inmunizaciones, sin excepción; recibiendo a los 60 días de nacido –sin

excepción- vacuna para el virus sincitial respiratorio, DTP, Hib, PoV, y

antipneumocócica (preferible de 13 cepas); sin importar la edad gestacional

al nacimiento. Se puede considerar el estado inmunitario como una

contraindicación relativa. La administración de estas vacunas se puede

realizar en 3 días, para evitar múltiples punciones diarias. Durante las 72

horas después de inmunizar a un prematuro se debe observarlo por si

presenta apnea. Todo prematuro debe recibir vacuna contra la influenza

estacional, dosis doble –con un intervalo de 1 mes-, cada año, a partir de

que cumpla 6 meses; todos los que puedan entrar en contacto con el

prematuro deben ser igualmente inmunizados. Se debe procurar vacunar

contra la Hepatitis B a todo prematuro, previo al alta (11). La vacuna del

Rotavirus debe ser administrada a los prematuros antes de lo previsto en el

esquema, siendo la indicación la semana 6 a 12 de edad cronológica (110).

b. A-término

De 37 semanas a 41 semanas con 6 días. Dentro de esta categoría los

estudios sugieren una división entre: “términos tempranos” –aquellos que

van de la semana 37 a la 38,6- y “términos tardíos” (39-41.6 semanas). Pues

se ha visto que los maduros tempranos tienen una susceptibilidad mayor a

sufrir patologías de prematuros respecto a los maduros tardíos, ver Figura

15. Grandes estudios de cohorte muestran que el riesgo de muerte aumente

por cada edad gestacional menor a 40. Esto demuestra la importancia

75
capital de un diagnóstico adecuado de edad gestacional para un manejo y

pronóstico de cada neonato (11).

Figura 15. Porcentaje de eventos adversos e ingresos a terapia Intensiva en

neonatos a término

Tomado de: (111), (112)

c. Post-término:

De 42 semanas, en adelante. En este grupo de neonatos, la datación

gestacional preparto es fundamental pues la principal causa de post-

madurez es la falla en el cálculo de Edad Gestacional. En general, los

riesgos de la post-madurez son de dos tipos: Macrosomía, debido a que la

placenta continúa su función, y el feto seguirá creciendo. El otro tipo, la Post-

madurez, más común, ocurre con una disminución de la función placentaria,

que cuando es prolongada se asocia con la reducción en aportes de

nutrientes y oxígeno al feto, con mayor probabilidad de desarrollar

hipoglicemia, distrés fetal, asfixia, Restricción de Crecimiento Intrauterino,

76
Síndrome de aspiración meconial y muerte intraútero. Los riesgos de la

macrosomía incluyen distocias -parto prolongado, distocia de hombros,

trauma de plexo braquial, fractura clavicular-, desproporción céfalopelvica

necesitando parto instrumental o por cesárea, daño neurológico, muerte

neonatal. Mientras más grande sea el infante, mayor es el riesgo de estos

eventos adversos. El síndrome de Post-madurez afecta 20% de los

embarazos post-término. Se asocia a restricción del crecimiento intrauterino,

atribuible a insuficiencia placentaria. El neonato exhibe los siguientes signos:

bajo peso, ausencia relativa de grasa subcutánea, arrugas excesivas en la

piel, uñas prominentes, ausencia de vermix caseosa, descamación de la piel,

decoloración verde-amarillenta del cordón umbilical, uñas y piel. Este

síndrome se asocia a una mortalidad del 3%-15%, asfixia ante e intra-parto,

morbilidad neonatal aumentada, aspiración meconial, hipoglicemia neonatal,

hipotermia, hiperviscosidad y policitemia. Todo esto puede derivar en

secuelas de desarrollo. El conocimiento exacto de la edad gestacional ayuda

a prevenir las complicaciones relacionadas con la post-madurez (113).

d. Clasificación del neonato de acuerdo al peso y Edad

Gestacional:

El diagnóstico correcto de edad gestacional, permite un diagnóstico

adecuado por peso, determinando si el neonato es adecuado, pequeño o

grande para su edad gestacional. La importancia de ello radica en que cada

grupo de estos infantes muestran morbilidades específicas y tasas de

muerte únicas. Para llegar al diagnóstico por peso y Edad Gestacional se

77
utilizan curvas desarrolladas a partir de datos antropométricos en

poblaciones de neonatos en diferentes edades gestacionales. Estas curvas

demuestran si el peso del infante se encuentra en un rango normal para su

edad gestacional, y por ende estimar si el crecimiento intrauterino fue mayor

o menor del normal. El rango normal es definido se define como un peso

entre los percentiles 10mo y 90vo del peso específico de esa población en

esa edad gestacional. Los neonatos bajo el percentil 10mo serán pequeños

para su edad gestacional, y los mayores al 90vo serán grandes para su edad

gestacional (12), (114), (84).

Grande para edad gestacional (Macrosomía)

Este es un grupo heterogéneo, compuesto por neonatos normales, pero

grandes y aquellos que tienen un incremento patológico de su tamaño,

usualmente asociado a problemas del metabolismo de glucosa materna

(115), (116). Los problemas que se asocian a este diagnóstico son: trauma

obstétrico al nacimiento (cefalohematoma, fractura clavicular, daño nervioso

periférico, distocia de hombros), asfixia e hipoglicemia, policitemia y

anormalidades cardiacas.

Pequeño para edad gestacional

Estos infantes son propensos a desarrollar hipoglicemia, hipocalcemia,

inestabilidad térmica y policitemia. En estos neonatos se debe sospechar en

infecciones congénitas y cromosomopatías. Son más eficientes en su

síntesis proteica, lo que explica una tasa más rápida de crecimiento (117).

Esto se debe a que pierden aproximadamente 1% de la proteína corporal

78
diariamente (1,25g/kg), por lo que requieren y son capaces de tolerar hasta

4.3g/kg/día, pero debe acompañarse de un ingreso energético –

carbohidratos principalmente- superior a 120kcal/kg/d (118). También,

cuando superan la semana 30 al nacimiento, tienen un incremento en la

madurez cutánea y menor cantidad de evaporación comparados con los

prematuros (25-36.6 semanas) con adecuado peso para edad gestacional.

Estos neonatos sin embargo muestran mayor mortalidad que el resto de

grupos, y esta mortalidad varía con la edad gestacional y el peso al

nacimiento en la edad gestacional determinada; ver Tabla 10.

Tabla 10. Impacto del peso del nacimiento en la mortalidad neonatal

Edad gestacional Peso (g) Mortalidad

(semanas)

24 <700 63.3%

<700 37.2%

25 <760 43.3%

<760 35.9%

Tomado de: (119)

Estos infantes son deficientes en varios componentes moleculares, como el

glucógeno, lipasa, insulina; también en tejido muscular y adiposo (120),

(121). Esto mantiene al prematuro y el peso bajo en un constante

desbalance entre híper e hipoglicemia, además de depletar sus reservas

calóricas rápidamente (11). Problemas agudos que pueden presentar

incluyen la hipotermia, por lo que deben ser secados completa y

79
rápidamente, colocados bajo cuna de calor radiante, y colocados en sábanas

calientes (102), (122). Estos neonatos presentan una piel arrugada y

descamada, lo cual puede aumentar falsamente su edad. Las plantas

presentan surcos antes de la madurez. La formación de tejido mamario está

retrasada. Los genitales femeninos se ven inmaduros. La formación de

cartílago auricular está alterada. Se debe tener en cuenta que la formación

orgánica permanece indemne. El examen neurológico, por ende, no debe

verse afectado y puede ser todavía una buena estimación en estos

neonatos. La prematuridad y ser pequeño para la edad gestacional son dos

problemas independientes, que pueden presentar morbilidades particulares

que se suman en el paciente. Pues por sí solo un neonato a término (37-41.6

semanas) de bajo peso puede sufrir severamente de los problemas de la

restricción de crecimiento. Y a medida que disminuye la edad gestacional del

nacimiento, ser pequeño significa mayor cantidad de morbilidades y

complicaciones a la prematuridad. En cuanto al aspecto neurológico, estos

neonatos no presentan un aumento en la incidencia de discapacidades, pues

el bajo peso no es por sí solo un mal predictor neurológico (45). Nacer con

bajo peso para la edad gestacional es un factor de riesgo importante para

coronariopatía, hipertensión y Diabetes Mellitus T2. Mientras menor sea el

peso al nacimiento respecto a la edad gestacional, mayor es el riesgo de

estas entidades cardio-metabólicas (123), (119).

La Tabla 11 muestra un resumen de los principales problemas a los que se

enfrenta un neonato pequeño para la edad gestacional; mostrando

80
nuevamente la relevancia de un diagnóstico de edad gestacional adecuado,

pues esto permite diagnosticar adecuadamente por peso al neonato y estar

preparado para los problemas a los que este está sujeto.

Tabla 11. Problemas Clínicos de Neonato Pequeño para Edad Gestacional

Problema Patogénesis Manejo

Asfixia Preeclampsia, Vigilancia anteparto,

insuficiencia adecuada resucitación

placentaria

Aspiración Meconial Hipoxia Succión traqueal

temprana

Hipotermia (103) Estrés por frío, hipoxia, Proteger contra

hipoglicemia, baja pérdida de calor, cuan

grasa subcutánea. radiante, control

térmico del ambiente,

nutrición adecuada

Hipertensión pulmonar Hipoxia crónica Soporte

persistente (124) cardiovascular,

ventilación mecánica,

óxido nítrico (78)

Hipoglicemia (35) Glucógeno bajo, pocas Mediciones frecuentes

reservas energéticas, de glicemia, soporte

pérdida de calor, endovenoso

81
 hipoxia (125), (126)

Hiperglicemia Baja secreción de Monitoreo de glicemia,

insulina, aporte infusión de glucosa a

excesivo de glucosa. menos de

10mg/min/kg,

administración de

insulina

Policitemia/hiperviscosidad Hipoxia crónica, Glucosa, oxígeno,

(98) transfusión materno exanguíneo

fetal, eritropoyesis transfusión

incrementada

Perforación Isquemia focal, Nutrición enteral

gastrointestinal hipoperistalsis cuidadosa

Falla renal aguda (50) Hipoxia/isquemia Soporte

cardiovascular

Inmunodeficiencia Malnutrición, Nutrición temprana

infecciones congénitas óptima, terapia

inmunitaria y

antibiótica adecuadas

82
Capítulo III.

Métodos.

Problema de investigación:

¿El Método Clínico Capurro diagnostica de manera adecuada la edad

gestacional al nacimiento?

Hipótesis alterna:

Existe diferencia entre la evaluación de la edad gestacional por el método de

Capurro, en comparación con el Ultrasonido obstétrico temprano.

Objetivos Generales:

Validar los resultados de edad gestacional obtenidos por el método clínico

Capurro, por medio de la determinación de la sensibilidad y especificidad del

test clínico Capurro, frente al estándar de oro: el Ultrasonido Obstétrico

realizado en la Primera Mitad de la Gestación.

Objetivos Específicos:

Valorar la sensibilidad y especificidad del Método Clínico Capurro para

diagnosticar Prematuridad Extrema y Moderada (25-33.6 semanas).

Valorar si existe diferencia en el promedio de edad gestacional y la

proporción de prematuros diagnosticados mediante el método de Capurro y

de Ultrasonido realizado en la primera mitad del embarazo, estratificando a

los neonatos por sexo.

83
Valorar si existe diferencia en la estimación de la edad gestacional promedio

por medio del método de Capurro en comparación con la edad gestacional

promedio estimada por el método de Ultrasonido en la primera mitad del

embarazo.

Calcular la repetitividad de los resultados de edad gestacional medidos por

los métodos de Capurro y Ultrasonido de primera mitad del embarazo.

Calculo del tamaño Muestral:

Para el cálculo del tamaño muestra se usó la fórmula que estima el número

requerido para establecer la comparación entre dos proporciones utilizando

una sola muestra para mediciones pareadas, bajo las siguientes

consideraciones:

1. La proporción de prematuros (25-36.6 semanas) reportados en otros

estudios es de: 7.9% por Ultrasonido y la proporción de prematuros en por el

método de Capurro es de 2.5%, se utiliza como base para el cálculo del

tamaño muestral el diagnóstico de prematuridad debido a la trascendencia

clínica de este diagnóstico (127), (36), (33), (11).

2. Nivel de Significancia del 99%, (valor Z para ese nivel de confianza:

2.575).

3. Una potencia del estudio del 80%, (valor Z para ese poder: -0.84).

Zα 2 (1 − ) + Zβ (1 − )+ (1 − )
=
−

84
Donde

n: tamaño muestral

Zα: valor z de error alfa: 2.575

Zβ: valor z de error beta: 0,84

Pe: proporción esperada de prematuros en Ultrasonido: 0.079

Pc: proporción esperada de prematuros en Capurro: 0.025

Remplazando:

2.575 20.025(1 − 0.025) + 0.84 0.079(1 − 0.079) + 0.025(1 − 0.025)

=
0.079 − 0.025

Por lo tanto el valor aproximado de la muestra será: 246 neonatos en los

cuales se medirá le edad gestacional por medio de dos métodos diferentes

(muestra pareada).

Procedimientos de recolección de Información:

La información se recogió de las historias clínicas de los archivos del

Hospital Quito Nº 1.

Criterios de Inclusión

Las historias clínicas elegibles para el estudio deben tener:

Test Clínico de Capurro realizado en las primeras 24 horas postparto.

Ultrasonido Obstétrico de primera mitad del embarazo, en el que

conste el valor de edad gestacional.

85
 Haber nacido entre las fechas: Enero-1-2009 a Diciembre-31-2010.

Criterios de Exclusión:

Diagnóstico de Restricción de Crecimiento Intrauterino.

Diagnóstico de malformación congénita (cromosomopatías,

teratogenicidad).

Operacionalización y definición de Variables:

Instrumento Definición Indicadores Escala

Test clínico Cálculo de la Forma de la Pretérmino (25 a

Capurro edad gestacional oreja 36.6 semanas)

del recién nacido Tamaño de A término (37

al nacimiento, glándula semanas a 41.6)

mediante la mamaria Postérmino (42

asignación de Formación del semanas en

puntaje numérico pezón adelante)

a 5 Textura de la

características piel

físicas, que Pliegues

sumadas dan un plantares.

valor en semanas

y días de

gestación

Ultrasonido Método de Visualización del Semanas serán

86
Obstétrico previo imagen para latido cardiaco extrapoladas a

a la semana 12 valoración del Longitud Céfalo- partir de la edad

de gestación embrión/feto Caudal obtenida en la

(crecimiento, Visualización del evaluación

anatomía, Saco Vitelino ultrasonográfica,

viabilidad, de la siguiente

sufrimiento) y forma

placenta, cordón Pretérmino (25 a

umbilical, útero 36.6 semanas)

(anatomía, A término (37

madurez, flujos) semanas a 41.6)

durante la Postérmino (42

gestación, que semanas en

resulta inocuo adelante)

para el producto,

y para propósitos

del estudio , es el

estándar de oro

para cálculo

extrapolado de

edad gestacional

al nacimiento, si

se realiza en la

87
 primera mitad de

la gestación

Fecha de Última Primer día del El cálculo se Pretérmino (25 a

Menstruación último ciclo de la realiza sumando 36.6 semanas)

madre antes de los días a partir A término (37

entrar en del primer día de semanas a 41.6)

amenorrea por amenorrea Postérmino (42

embarazo, semanas en

mediante su adelante)

cálculo por

meses y días se

puede extrapolar

la edad

gestacional al

nacimiento, es el

método más

fiable después

del

Ultrasonido7,8,20

Sexo Condición al Femenino Femenino

nacimiento de

genitales Masculino Masculino

externos de

88
 masculinos o

femeninos

Población Muestral

En el periodo comprendido entre Enero del 2009 hasta Diciembre del 2010

hubieron 720 nacimientos de los cuales, 349 historias clínicas cumplieron

con los criterios de inclusión, excluyéndose a 370 historias (51.4%) por falta

de criterios de inclusión. Por lo tanto en este periodo existieron 349 historias

elegibles, a partir de las cuales se realizo el sorteo probabilístico simple para

obtener las 246 requeridas. De estas 349 historias clínicas, en tres existieron

valores de edad gestacional discordante con otras variables como el peso al

nacimiento, en estas tres historias no pudo justificarse la discordancia de los

datos y fueron eliminadas de las historias elegibles, quedando un total de

346 historias clínicas elegibles para obtener la muestra aleatoria de 246

historias clínicas requeridas para el cálculo de la muestra. Sin embargo, en

el análisis final se incluyeron las 346 historias disponibles, debido a las

siguientes razones:

1. El hecho de no poder usar el dato de FUM debido a la ausencia de

registro de ese dato en las historias clínicas, que era uno de los métodos

para estimar edad gestacional a ser evaluados en comparación con el

método de Capurro en este estudio, y uno de los objetivos principales que no

pudieron cumplirse.

89
2. Debido a que al usar las 346 historias disponibles se mejoraba la potencia

del estudio a cerca del 95%.

Plan de Análisis de datos:

Antes de iniciar el análisis se tuvo que excluir de entre las variables a la

Fecha de Última Menstruación, debido a que más del 78% de historias

clínicas no disponía de esta información o en esta se recalcaba que la

información de esta variable era poco confiable o no estaba de acuerdo al

resto de datos clínicos y por tanto no constituía una variable lo

suficientemente confiable para el análisis planteado. De manera que la

investigación fue realizada para validar exclusivamente el método de

Capurro en comparación con el Ultrasonido realizado en la primera mitad del

embarazo.

En el título del protocolo se estableció que el estándar de oro sería el

Ultrasonido de primer Trimestre, debido a que la muestra poseía solo 24%

de estos estudios, se decidió ampliar el método por toda la primera mitad del

embarazo, esto se realizó basado en una amplia revisión bibliográfica que

determinó que el margen de error del Ultrasonido en primer trimestre es solo

de 6 días, y hasta la semana 20 de 7 días, lo cual no representaba diferencia

significativa como para descartar esta ampliación y el estudio siga siendo

válido.

Limpieza de datos

Por medio de un análisis de regresión lineal, relacionando los datos de edad

gestacional y peso al nacer se encontraron 6 historias clínicas cuyos datos

90
de edad gestacional y peso eran altamente dispares debido a que distaban

entre sí por más de 5 semanas o alrededor de 1kg, lo que nos hizo

sospechar de un dato mal escrito o un examen desarrollado

inadecuadamente en relación con estos datos. Este inconveniente se

soluciono de la siguiente manera: 1. se buscó nuevamente en los archivos

de la historia clínica todos los datos respecto estos neonatos (sexo, edad,

peso) encontrando que en 3 individuos el dato era poco confiable debido a

errores en el proceso de escritura en la historia clínica, eliminando así 3

historias, dejando las otras 3 historias debido a que se confirmaba que todos

los datos eran confiables y se observó que los datos de peso y edad

gestacional, a pesar de ser no concordantes, fueron obtenidos de manera

adecuada y por tanto no fueron excluidos del análisis final.

La variable edad gestacional fue recolectada en base a la evaluación que

por dos ocasiones diferentes en el mismo individuo fue realizada mediante

dos métodos diferentes: 1. el método del ultrasonido obstétrico realizado

durante la primera mitad del embarazo, y 2. el método de Capurro dentro de

las primeras 24 horas posteriores al nacimiento.

Se obtuvieron los promedios, rangos, desviaciones estándar y se evaluaron

los datos continuos por medio de histogramas usando el software STATA

versión 9, en busca de datos extremos o incongruentes.

Análisis Descriptivo

La variable edad gestacional fue utilizada como variable continua para

obtener promedios y también los individuos participantes en el estudio fueron

91
categorizados en base a tres clases: pretérmino (25-36.6 semanas), a

término (37 a 41.6 semanas) y post-término (≥42 semanas). De esta forma

los respectivos porcentajes fueron calculados. Esta categorización se realizó

tanto para los datos obtenidos por el Método Capurro como por el

Ultrasonido. Además se realizó una subcategorización por Sexo para cada

método.

Comparaciones de edad gestacional entre los dos métodos

Para comparar si el promedio de la Edad Gestacional es similar o diferente

entre los diferentes métodos (Capurro vs. Ultrasonido obstétrico) en toda la

muestra (346 historias clínicas) se utilizó el test para diferencia de promedios

para muestras pareadas (Wilcoxon y Signrank Test).

De manera similar, se investigo si el promedio de la edad gestacional

establecida por los diferentes métodos (Capurro versus ultrasonido

obstétrico) era similar en aquellos neonatos categorizados por el ultrasonido

obstétrico como pretérmino, por medio del test de diferencia de promedios

para muestras pareadas.

El mismo procedimiento se utilizo para establecer diferencias en el promedio

de la edad gestacional de aquellos neonatos clasificados como prematuros

extremos y moderados (25-33.6 semanas) de acuerdo con el ultrasonido

obstétrico.

92
 Sensibilidad y especificidad del método de Capurro para

prematurez.

Para el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y

negativo, se utilizaran los números totales de individuos categorizados como

pretérmino (25-36.6 semanas), a término (37-41.6 semanas) y postérmino

(≥42 semanas) de acuerdo al método de Capurro y al Ultrasonido. El cálculo

se realizó en forma manual mediante la elaboración de dos diferentes tablas

de contingencia:

1. Clasificando aquellos prematuros diagnosticados tanto por el método de

Capurro o del Ultrasonido y aquellos categorizados como neonatos a termino

por los dos métodos, las restantes casillas lo constituyeron aquellos

neonatos donde hay discordancia entre los dos métodos, es decir los

clasificados como neonatos pretérmino (mediante el método del Capurro)

pero que realmente son a termino (diagnosticados por el método de

Ultrasonido) y aquellos neonatos que fueron clasificados por Capurro como a

termino, pero que realmente fueron pretérmino de acuerdo al método del

Ultrasonido. En este análisis fue necesario retirar de la tabla a 7 neonatos

clasificados como post-maduros por el método de Capurro, pero que fueron

clasificados como a termino por Ultrasonido, debido a esto no se pudo

calcular la sensibilidad y especificidad del método de Capurro para

diagnostico de post-madurez ya que no existieron neonatos considerados

como post-maduros por el método del ultrasonido. El numero final para

93
análisis de la sensibilidad y especificidad del Capurro para diagnostico de

prematurez fue de 339 neonatos.

2. Una segunda tabla de contingencia para evaluar la sensibilidad y

especificidad del método de Capurro para diagnosticar prematurez

moderada (32-33.6 semanas) y extrema (25-31.6 semanas). Para este

análisis los neonatos categorizados como prematuros moderados y

extremos, ya sea por el método de Capurro o de Ultrasonido fueron unidos

en una sola categoría y comparados con el resto de la población es decir

aquellos neonates que fueron neonatos prematuros leves (34-36.6

semanas), neonatos a termino (37-41.6 semanas) y neonatos post termino

(≥42 semanas), en este análisis el numero total de individuos fue de 346.

Las fórmulas clásicas para el cálculo de sensibilidad y especificidad se

encuentran detalladas a continuación:

Tabla 12. Tabla de Contingencia para el cálculo de sensibilidad y

especificidad del método Capurro para el diagnóstico de prematurez.

Estimación de edad gestacional por Ultrasonido

Estimación Prematuro A termino Total

de edad Prematuro a b a+b

gestacional A termino c d c+d

por Capurro Total a+c b+d a+b+c+d

94
Sensibilidad: a/ (a + c): verdaderos positivos según Capurro/verdaderos

positivos según Capurro + Falsos Negativos según Capurro

Especificidad: d/ (b + d): verdaderos negativos según Capurro/Falsos

Positivos según Capurro + Verdaderos Negativos según Capurro

Valor Predictivo Positivo: a/(a + b)

Valor Predictivo Negativo: d/(c +d)

Evaluación de la repetitividad de los resultados de edad

gestacional obtenida por Capurro versus Ultrasonido:

La repetitividad de los resultados de edad gestacional fue estimada por

medio de la obtención del índice Kappa, para esto la variable edad

gestacional fue tratada en forma categórica, clasificando a los individuos en

pretérmino (25-36.6 semanas), a término (37-41.6 semanas) y postérmino

(≥42 semanas). Debido a que solamente el método de Capurro categorizó a

algunos neonatos como postérmino, el cálculo del índice Kappa fue hecho

comparando la concordancia de los resultados entre los dos métodos en

relación con las categorías de pre-termino y a término.

El índice Kappa fue calculado de acuerdo a la Tabla 12

En base a las siguientes formulas:

( )
Concordancia observada entre los métodos =

Concordancia esperada entre los métodos =

!"#$ %& $!'# &!$! "! "'! ! + (!"#$ %& $!'# &!$! "! "'! '
(! + ) + + ')

95
 *+, +- , . + /0-1 2*+, +- , . 0/30-
42 +, +- , . 0/30-
Indice Kappa =

Aspectos Bioéticos:

No se expuso a riesgo alguno a ningún paciente, ni se privó de ningún

procedimiento o manejo.

Posterior a la explicación o exposición del proyecto a la dirección del

Hospital, el Hospital, por medio de un consentimiento escrito otorgó la

autorización para el desarrollo de esta investigación y dado que el estudio se

realizó utilizando historias clínicas, el consentimiento de los representantes

de los participantes no fue necesario.

La confidencialidad de los individuos está garantizada debido a que toda la

información fue manejada en forma anónima, solamente el investigador

principal tuvo acceso a la identificación de los individuos. El manejo de fue

realizado por medio de un número de proyecto asignado a cada historia

clínica de los individuos participantes, este numero de proyecto fue diferente

del numero de historia clínica del Hospital donde la investigación fue

realizada.

96
Capítulo IV.

Resultados

Análisis Descriptivo

a. Constitución de la población de estudio:

El grupo de estudio final estuvo constituido por 346 recién nacidos de los

cuales hubo 165 hombres y 181 mujeres, quienes cumplían con los criterios

de inclusión y ninguno de exclusión. El promedio de edad gestacional según

el método de Ultrasonido Obstétrico fue de 38.6 semanas; mientras que

según el método de Capurro fue de 39.3 semanas; con una desviación

estándar de 1.83 y 1.56 respectivamente. (Tabla 13).

Tabla 13. Promedio y medidas de tendencia central y de dispersión de la

edad gestacional evaluada por Ultrasonido y Capurro

N Promedio Desviación Mediana Rango percentil

(semanas) estándar (semanas) (semanas) 10

Ultrasonido 346 38.64 1.83 39 29.4-41.4 37

Capurro 346 39.3 1.56 39.4 32-42.4 37.2

b. Prevalencia de prematuridad en base a la valoración de la edad

gestacional por ultrasonido

Según la Evaluación mediante Ultrasonido, ninguno de los participantes fue

diagnosticado como postérmino. Dentro de la categoría de neonatos

maduros estuvieron 314 individuos (90.75%). La prevalencia de prematuros

97
en esta muestra según el Ultrasonido es de 32 neonatos (9.25%), con un

intervalo de confianza del 95%, 6.2% a 12.3% (Tabla 14).

Tabla 14. Frecuencia y porcentajes de edad gestacional en los Recién

Nacidos evaluados por Ultrasonido

Diagnóstico por edad gestacional N (%)

Pre-termino (20-36.6 semanas) 32 9.25

A-termino (37-41.6 semanas) 314 90.75

c. Prevalencia de prematuridad en base a la valoración de la edad

gestacional por el método de Capurro

La Estimación del Método de Capurro obtuvo individuos en las tres

categorías de edad gestacional. Según este método los neonatos maduros

(37-41.6 semanas) fueron 319 individuos (92.2%). Mediante el método de

Capurro se encontraron 20 neonatos prematuros (5.78%) (25-36.6

semanas), con un intervalo de confianza (95%) de ±2.46 (3.32% a 8.24%).

Se halló 7 (2.02%) neonatos post-maduros (≥42 semanas) según el método

de Capurro, con un intervalo de confianza del 95% de 0.54% a 3.5%. Ver

Tabla 15.

98
Tabla 15. Frecuencia y porcentajes de edad gestacional en los Recién

Nacidos evaluados por Capurro

Diagnóstico por edad gestacional N (%)

Pre-termino (20-36.6 semanas) 20 5.78

A-termino (37-41.6 semanas) 319 92.2

Post-termino 7 2.02

d. Diferencias en la proporción de prematuros según el método de

ultrasonido obstétrico por sexo.

Se calculó la posibilidad de que exista diferencia en el diagnóstico de

prematuridad (25-36.6 semanas) por Ultrasonido entre los distintos sexos. El

8.8% de los neonatos de sexo femenino fueron categorizados como

pretérmino versus el 9.7% de neonatos de sexo masculino (Tabla 16). El

valor P para la prueba de Chi cuadrado para establecer diferencias entre los

porcentajes de neonatos pretérmino según sexo evaluados por el método de

ultrasonido obstétrico fue de 0.78.

Tabla 16. Frecuencia y porcentajes de edad gestacional en los Recién

Nacidos de ambos sexos evaluados por Ultrasonido

Hombres Mujeres

Diagnóstico por edad gestacional N (%) N (%)

Pre-termino (25-36.6 semanas) 16 9.7 16 8.84

A-termino (37-41.6 semanas) 149 90.3 165 91.16

99
e. Diferencias en la estimación de la edad gestacional según el

método de Capurro por sexo.

En cuanto a la probable existencia de una diferencia estadística entre los

sexos, mediante la valoración de Capurro, se encontró que el 4.9% de

neonatos femeninos y el 6.67% de los masculinos fueron categorizados

como pretérmino (25-36.6 semanas), valor P de 0.34 para la diferencia de

proporciones por medio de Chi cuadrado (Tabla 17)

Tabla 17. Frecuencia y porcentajes de edad gestacional en los Recién

Nacidos de ambos sexos evaluados por Capurro

Hombres Mujeres

Diagnóstico por edad gestacional N (%) N (%)

Pre-termino (25-36.6 semanas) 11 6.67 9 4.97

A-termino (37-41.6 semanas) 149 90.3 170 93.92

Post-término 5 3.03 2 1.1

Comparación del promedio de edad gestacional de los dos métodos

Se constató si el promedio de edad gestacional era similar para ambas

pruebas en toda la población estudiada, y esta misma comparación se

examinó estratificando por sexo (¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.

y ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.). El promedio de la edad

gestacional obtenido por Ultrasonido en toda la muestra de neonatos fue de

38.6 semanas con un rango de 29.4 semanas a 41.4 semanas, mientras que

el promedio de edad gestacional obtenido mediante el método de Capurro

100
aplicado a toda la muestra de neonatos fue de 39.3 semanas, con un rango

de 32 semanas a 42.2 semanas. El valor P para la prueba de diferencias de

valores pareados fue <0.0001. Ver ¡Error! No se encuentra el origen de la

referencia..

Figura 16. Box Plot de Diagnóstico de Edad gestacional en general,

comparando los métodos de Capurro y Ultrasonido

45
40
35
30

edad gestacional por eco en semanasedad gestacional por Capurro en semanas

En cuanto a los diagnósticos de edad gestacional valorada por medio de los

dos métodos estratificado por sexo, diferían de igual forma, siendo el

promedio en hombres de 38.7 semanas por Ultrasonido y 39.3 semanas por

el método de Capurro, el valor P para la prueba de diferencias de valores

pareados en neonatos masculinos fue <0.0001; y en neonatos femeninos de

38.5 semanas por Ultrasonido y 39.2 semanas por el método de Capurro, el

101
valor P para la prueba de diferencias de valores pareados para los neonatos

de sexo femenino fue <0.0001. Tabla 18 y Tabla 19.

Tabla 18. Estimaciones de edad gestacional en los Recién Nacidos

Masculinos por los Métodos de Capurro y Ultrasonido

N Promedio Desviación Rango

(semanas) estándar (Semanas)

Edad gestacional 165 38.71 1.62 33.1-41.4

por Ultrasonido

Edad gestacional 165 39.34 1.56 34.5-42.3

por Capurro

Tabla 19. Estimaciones de edad gestacional en los Recién Nacidos

Femeninos por los Métodos de Capurro y Ultrasonido

N Promedio Desviación Rango

(semanas) estándar (semanas)

Edad gestacional por 181 38.57 2 29.4-41.3

Ultrasonido

Edad gestacional por 181 39.26 1.57 32-42.4

Capurro

102
a. Sensibilidad y especificidad del Diagnóstico de Prematuridad

por el método de Capurro en relación con el ultrasonido

obstétrico.

Se calculó la sensibilidad y especificidad del método de Capurro respecto al

Ultrasonido, utilizando tablas de contingencia. El diagnóstico que se valoró

fue el de Prematuridad (25-36.6 semanas), debido a la relevancia clínica de

este diagnóstico, tanto para pronóstico como manejo.

Mediante el uso de la Tabla 20:

Tabla 20. Tabla de contingencia del diagnóstico de prematuridad frente a

Madurez, mediante los métodos de Capurro y Ultrasonido

Edad gestacional por Ultrasonido

Prematuro Término Total

Edad Prematuro 13 7 20

gestacional Término 19 300 319

por Capurro Total 32 307 339

Se determinó que la Sensibilidad del método Capurro en esta población fue

de 40.62%, y la especificidad de 97.71%. El sesgo del test de Capurro en

relación a diagnosticar Prematuros fue de 59.3%. El método clínico de

Capurro para este grupo poblacional tuvo un Valor Predictivo positivo de

65% y un Valor Predictivo Negativo de 94.04%.

103
Fórmulas utilizadas para el cálculo de la sensibilidad y especificidad del

método de Capurro:

Sensibilidad de Capurro: 13/32=0.406

Especificidad de Capurro: 300/307=97.71

Sesgo del test en relación a prematuridad: 19/32=59.3%

Valor Predictivo Positivo: 13/20=0.65

Valor Predictivo Negativo: 300/319=0.94

Diferencias en la determinación de la edad gestacional por

medio del método Capurro y Ultrasonido temprano en

neonatos prematuros y neonatos a término

Al compararse los promedios de edades que se obtuvieron por el método de

Capurro y por Ultrasonido en neonatos pretérmino (25-33.6 semanas) y a

término (37-39.6 semanas) se observó que la estimación de la edad

gestacional en el grupo de neonatos pretérmino fue de 34.2 semanas por el

método de ultrasonido y 35.4 semanas por el método de Capurro. El valor P

para la diferencia de datos pareados fue de <0.0001. En el grupo de

neonatos a término (37-41-6 semanas) el valor de edad gestacional por

ultrasonido fue de 39 semanas y de 39.4 semanas por el método de Capurro

y esa diferencia fue estadísticamente significativa (valor P para la prueba de

diferencia de promedios de datos pareados <0.0001) (Figura 17)

104
Figura 17. Box Plot comparativa de la edad gestacional en los neonatos con

diagnóstico de Prematuridad por Capurro y Ultrasonido, y en aquellos

neonatos a término; nótese la mayor variación en el grupo de Prematuros,

respecto al de neonatos a término

pretermino a termino
45

Valor P para diferencia de datos Valor P para diferencia de datos

pareados <0.0001 pareados <0.0001
40
35
30

edad gestacional por eco en semanas edad gestacional por Capurro en semanas
Graphs by eco categorico pretermino y atermino

Diferencia entre la diferencia de edad gestacional en neonatos

Pretérmino versus la diferencia de edad gestacional en neonatos a

término.

Se obtuvo una primera diferencia promedio entre la edad gestacional

establecida por medio del test de Capurro y el de ultrasonido en el grupo de

neonatos clasificados como pretérmino (según cada método), y una segunda

diferencia promedio entre los valores de edad gestacional establecida por

medio del test de Capurro y el de ultrasonido en el grupo de neonatos a

105
termino. Estas dos diferencias fueron analizadas por medio del Ttest para

diferencia de promedios comparando el promedio de diferencias en los

neonatos clasificados como prematuros por eco (n=32) en comparación con

el promedio de diferencias en los neonatos clasificados como a termino

(n=314) por el método del ultrasonido, bajo la hipótesis nula de que no existe

diferencias entre estas dos diferencias de estimación de edad gestacional.

Resultado: El promedio de la diferencia de la estimación de la edad

gestacional en los neonatos a termino fue significativamente mayor que la

diferencia de la estimación de la edad gestacional en los neonatos a termino

(Valor P para el Ttest<0.0001)

Grupo N Diferencia Promedio Std. Dev. [95% Conf. Interval]

Pretérmino 32 2.509375 1.828512 1.850126 3.168624

A término 314 0.4735669 1.118292 0.349396 0.597738

Diagnóstico de Prematuro Moderado y Extremo

Otra apreciación importante es la diferencia entre Pretérmino tardío frente al

de pretérmino moderado y extremo. Para valorar esto se definió como

pretérmino leves a los neonatos nacidos entre las semana 34 a 36.6, como

pretérmino moderado a los que nacieron entre la semana 32 a 33.6 y como

prematuro extremo a aquellos que nacieron antes de la semana 32, estas

clasificaciones fueron realizadas usando las edades gestacionales

estimadas por el método de Capurro y por el método de Ultrasonido,

posteriormente se elaboro una tabla de contingencia agrupando a los

106
prematuros menores a 34 semanas (moderados y extremos), y en el grupo

de comparación se agruparon a los prematuros leves, neonatos a-término

(37-41.6 semanas) y post-término (≥42 semanas) (a este grupo se lo

conocerá como Grupo de Comparación.) Ver Tabla 21. La prevalencia de

Prematuros Moderados y Extremos fue de 12 individuos (3.46%.) según el

método de ultrasonido temprano; y de 2 individuos (0.57%).

Tabla 21. Tabla de contingencia del diagnóstico de prematuridad moderada

y extrema frene a Grupo de comparación, mediante los métodos de Capurro

y Ultrasonido

Edad Gestacional por Ultrasonido

Prematuros Grupo de Total

moderados y Comparación

extremos

Edad Prematuros 2 0 2

Gestacional moderados y

por Capurro extremos

Grupo de 10 334 344

Comparación

Total 12 334 346

107
 Sensibilidad y especificidad del test de Capurro para

diagnostico de prematuro extremo y moderado.

Los cálculos determinaron que la Sensibilidad del método de Capurro para

diagnosticar prematurez moderada (32-33.6 semanas) y extrema (25-31.6

semanas) fue de 16.6% en el grupo estudiado; con una especificidad de

100%. El sesgo del método de Capurro para este grupo etario alcanzó el

16.6%; con un valor predictivo positivo de 100% y un valor predictivo

negativo de 97,1%.

Diferencia del promedio de edad gestacional en la que los

neonatos fueron clasificados como prematuros moderados y

extremos según Capurro y Ultrasonido.

El promedio de edad gestacional en el grupo de prematuros extremos (25-

31.6 semanas) y moderados (de 25 a 34 semanas) según el método de

Capurro fue de 32.6 semanas, mientras que el promedio de edad

gestacional de los prematuros extremos y moderados clasificados por

Ultrasonido fue de 32.4 semanas. La prueba estadística para establecer

diferencias significativas entre estos dos promedios (Wilcoxon y Signrank

test) estableció que los promedios de edad gestacional en el grupo de

prematuros extremos según el método de Capurro y Ultrasonido fueron

significativamente diferentes. El valor P del Test de Wilcoxon fue de

<0.0001; y el valor P del Signrank Test fue <0.0001.

108
Figura 18. Box plot de edad gestacional comparando Ultrasonido y Capurro

por categorías de prematurez extrema-moderada y el Grupo de

Comparación
45

Prematuros Extremos y Moderados

40
35

Prematuros leves, Maduro

y Post-maduro
30

edad gestacional por eco en semanas edad gestacional por Capurro en semanas

Repetitividad de los resultados de edad gestacional por medio

de los dos métodos

Debido a que en la muestra recolectada, las mediciones por el método de

Capurro fueron realizadas por diferentes profesionales (externos, internos,

residentes de Neonatología), con distinta destreza y grado de enseñanza,

cabe la posibilidad de que los resultados obtenidos sean fruto de dicha

variabilidad y no de la naturaleza de la prueba en sí, por lo tanto se decidió

realizar pruebas de repetitividad, para valorar la incertidumbre antes

expuesta. Tomando en cuenta los datos de prematuridad contra Madurez

(37-41.6 semanas) de la Tabla 20; se aplicaron las siguientes pruebas:

• Índice medio de pares concordantes: 313/339= 92.33%

109
• Índice Kappa (acuerdo observado): 91.5%

• Índice Kappa (acuerdo por oportunidad): 85.5%

• Valor Kappa: 40%

110
 Capítulo V.

Discusión

En este estudio se encontró que el método de Capurro tiende a sobrestimar

los resultados de edad gestacional respecto al Ultrasonido realizado en la

primera mitad de la gestación, esto se vio en los promedios de edad

obtenidos en la población total: 38.6 semanas mediante ultrasonido y 39.3

semanas mediante el método de Capurro, el valor P para la prueba de

diferencias de valores pareados para estos promedios fue <0.0001; lo que

muestra que existe diferencia estadísticamente significativa entre los

diagnósticos. El método de Capurro tuvo como porcentaje de prematuros al

5.78% de su población, mientras que el método de Ultrasonido tuvo como

porcentaje de prematuros a 9.25%. La investigación se centró en el

diagnóstico de prematuridad (25-36.6 semanas) dada su importancia clínica,

pues la discriminación entre un prematuro y un neonato maduro, o un

prematuro moderado y extremo (25-33.6 semanas) respecto al prematuro

leve (34-36.6 semanas) es fundamental para decidir el tipo de manejo que

recibirá el infante, tanto en lo farmacológico, como ventilatorio y de soporte,

así como los exámenes y monitorización a la que será sometido; de igual

forma, el conocimiento exacto del diagnostico de edad gestacional nos

permite dar un pronóstico acorde, sobre todo en cuanto a la posibilidad de

discapacidad futura y probabilidad de supervivencia (11), (12).

Se encontró que el ultrasonido ubicó a una mayor cantidad de neonatos, 32,

en la categoría de prematuros (25-33.6 semanas), mientras que el método

111
de Capurro solo encontró 20 neonatos prematuros; mostrando nuevamente

una tendencia a ubicar a los neonatos en una edad superior a la que asigna

el ultrasonido. También se encontró, mediante el método de Capurro, 7

individuos post-término (≥42 semanas); mientras que el ultrasonido no

clasificó a ningún neonato en esta categoría.

Al separar a nuestra muestra por sexo; se encontró que ambos métodos

(Capurro y Ultrasonido) diagnosticaban de igual manera la edad gestacional

para hombres y mujeres, es decir no existen diferencias en el diagnostico de

edad gestacional en neonatos masculinos o femeninos (valores P de Chi

cuadrado de 0.78 para ultrasonido y 0.34 para el método de Capurro). El

promedio de edad gestacional en hombres obtenida mediante el ultrasonido

fue de 38.7 semanas y de 39.3 semanas por el método de Capurro;

mostrando nuevamente una sobrestimación por parte del método de

Capurro; de entre estos dos valores se evaluó el valor P para la prueba de

diferencias de valores pareados, siendo de <0.0001, mostrando que esta

sobrestimación es significativa estadísticamente. Al evaluar a las mujeres de

la misma forma se obtuvo un promedio de edad gestacional de 38.5 por

Ultrasonido y de 39.2 semanas por el método de Capurro, obteniendo

nuevamente una sobrestimación, siendo el valor P para la prueba de

diferencias de valores pareados de <0.0001, mostrando que la edad

gestacional determinada por el método de Capurro es significativamente

diferente –mayor– respecto a la edad gestacional estimada por el método de

ultrasonido obstétrico.

112
En cuanto al promedio de edad gestacional entre los prematuros, el

ultrasonido obtuvo un valor promedio de 34.2 semanas y el método de

Capurro 35.4 semanas (valor P para la diferencia de datos pareados

<0.0001). Esta diferencia fue significativamente diferente, poniendo de

manifiesto nuevamente que el test de Capurro sobrestima la edad

gestacional de los neonatos clasificados como prematuros en comparación

con los neonatos clasificados como prematuros por el método de ultrasonido

obstétrico.

El objetivo principal de esta investigación era determinar la capacidad

diagnóstica del método Capurro, para esto se evaluó la sensibilidad y

especificidad del test. El método de Capurro obtuvo una sensibilidad del

40.62% para el diagnóstico de prematuridad, lo que significa que la

sensibilidad encontrada en este estudio es menor que las sensibilidades

reportadas por otros estudios: 57% (8), 72% (128) en estudios que lo

compararon con el Ultrasonido de primera mitad del embarazo; y 81% (9) y

91% (16), en estudios que lo evaluaron frente a la Fecha de última

menstruación. Según este resultado el método de Capurro resulta ineficiente

para clasificar a los neonatos prematuros, con un bajo porcentaje de

neonatos realmente prematuros, siendo clasificados como tales, y un

importante porcentaje de neonatos prematuros siendo erróneamente

clasificados como neonatos a término. La especificidad del método de

Capurro para el diagnóstico de prematuridad fue de 97.71%; implicando que

el método de Capurro clasificó en un gran porcentaje a los neonatos

maduros (37-41.6 semanas) dentro del grupo adecuado y a muy pocos de

113
manera equivocada como prematuros. Al obtener los valores predictivos; se

constato que el valor predictivo positivo del método de Capurro respecto a la

prematurez fue de 65%, mostrando una mayoría de neonatos clasificados

como prematuros que realmente lo son mediante el método de Capurro. El

valor predictivo negativo fue de 94.04%; por lo tanto, el método de Capurro,

cuando diagnosticó madurez, estos neonatos realmente pertenecían a dicho

grupo.

Otro aspecto de esta investigación fue la evaluación de la capacidad

diagnóstica del método Capurro para el diagnóstico de prematurez

moderada (32-33.6 semanas) y extrema (25-31.6 semanas); para esto se

agrupó a ambos diagnósticos dentro de una sola categoría y se los comparó

contra el resto de individuos. El ultrasonido diagnosticó dentro de este grupo

a 12 individuos (3.46%.), siendo el promedio de edad gestacional 32.4;

mientras que el método de Capurro ubicó en esta categoría solo a 2

individuos (0.57%) con un promedio de 32.6; repitiendo nuevamente la

tendencia a sobrestimar. El valor P obtenido por las pruebas estadísticas

para establecer diferencias significativas entre estos dos promedios fueron

<0.0001 tanto en el Test de Wilcoxon como en el Signrank Test,

demostrando que estos promedios de edad gestacional fueron

significativamente diferentes.

Al calcular en el grupo de prematuros extremos y moderados la sensibilidad

se obtuvo un valor 16.6%; mostrando que el método de Capurro diagnostica

un muy pequeño porcentaje de neonatos como prematuros extremos y

moderados. La especificidad para este diagnóstico del método de Capurro

114
fue de 100%; de tal forma que en este grupo de individuos, cuando el

método de Capurro los clasificó como neonatos prematuros leves o

neonatos a término, existió una certeza total de que el infante no pertenecía

a al categoría de prematuridad moderada o extrema.

Durante el proceso de análisis de datos surgió el inconveniente de ver si

estas diferencias entre los datos obtenidos por el método de Capurro y el

método de ultrasonido; se debían a las propiedades inherentes a los

instrumentos o debido a que las mediciones por el método de Capurro

fueron realizadas por diferentes profesionales. Para analizar esta posibilidad

se utilizó el valor del índice Kappa de 40%, esto demuestra que la

reproductibilidad de los resultados, específicamente de los resultados de

edad gestacional valoradas por el método de Capurro y de ultrasonido en un

mismo individuo es baja; estos dos resultados juntos, demostraron que en la

población estudiada los valores de edad gestacional obtenidos por el método

de Capurro y por ultrasonido no son reproducibles en el mismo individuo.

En término general el método de Capurro sobrestimó la edad gestacional de

todos los individuos. Esta sobrestimación fue más evidente mientras menor

era la edad gestacional. El método de Capurro mostró baja sensibilidad para

los diagnósticos de prematuridad y alta especificidad. La comparación de los

promedios de edades gestacionales mostró que la tendencia a sobrestimar

es mayor en los neonatos prematuros extremos y moderados. Esta

sobrestimación de la edad gestacional generada por el Capurro pudo llevar

en nuestro grupo de análisis a diagnósticos incorrectos, haciendo que

neonatos prematuros sean manejados como maduros, o dependiendo del

115
peso al nacer, se pueda clasificar a un neonato como bajo de peso al

nacimiento (<2500g) cuando es de peso adecuado para la edad gestacional.

Esto implica modificaciones directas en el manejo, por ejemplo, pudo haber

neonatos prematuros que hayan sido dados de alta antes del tiempo

requerido para su evaluación, pudiendo presentar cuadros patológicos en

contextos no hospitalarios; o si fueron ingresados en áreas de cuidado

neonatal, recibir sobrecargas de volumen hídrico, un manejo ventilatorio

inadecuado, una supervisión hemodinámica y hematológica con parámetros

distintos a los reales; y en cuanto al pronóstico y manejo posterior, pudieron

no haber recibido la estimulación y cuidados que le correspondía a su real

edad gestacional al nacimiento; provocando posibles retrasos en el

desarrollo psicomotriz, o esquemas de vacunación equivocados.

La alta especificidad del método de Capurro garantizó que aquellos que no

eran diagnosticados dentro de prematurez o prematurez extrema no

pertenecían a estos grupos, lo que puede sugerir que el método de Capurro

puede ser utilizado para descartar esta posibilidad frente a la duda en

determinados contextos clínicos.

Las limitaciones de este estudio incluyeron:

Los resultados de este estudio se evaluaron de preferencia para neonatos

prematuros, lo que limita su aplicación en los otros dos grupos (maduros y

post-término). En otros estudios (129), (8), (10) que buscaban validar el

método de Capurro se encontró que este método tiende a subestimar la

edad gestacional en post-términos, dato que en este estudio no se pudo

116
analizar debido a que nuestra muestra tuvo un número muy escaso de post-

maduros según el método de Capurro, y ninguno según Ultrasonido.

La ausencia del dato de Fecha de última menstruación, restringió las

variables para confrontar y nos impidió validar los resultados de Capurro en

comparación con la FUM. Respecto a esta información, los resultados

preliminares de este estudio, que fueron expuestos en el sitio donde se

desarrolló la investigación, provocaron la implementación de regulaciones en

el Hospital Quito Nº1 para que se recolecte este dato de manera más fiable

durante la entrevista a las pacientes gestantes.

En el presente estudio se obtuvieron datos de 720 historias clínicas al inicio

de la recolección de datos, de las cuales solo 346 cumplieron los criterios de

ingreso. Esto significó una limitación en relación a la incapacidad de

determinar porque este amplio grupo no contaba con ultrasonido temprano.

En este estudio no fue posible estimar si el grupo que no poseía ultrasonido

temprano fue significativamente diferente al grupo que si contaba con este

ultrasonido, y que en última instancia constituyó el grupo de estudio de esta

investigación. Al no poder analizar esta posibilidad, nuestro estudio esta

prono a sufrir un sesgo de selección. Dado el contexto donde se realizó este

estudio, los investigadores de este estudio asumen que esta carencia de

ultrasonido realizado en la primera mitad de la gestación en esta población

fue un hecho al azar. Si esto no fuese real, y al contrario, el grupo que no

disponía de ultrasonido temprano y no fue elegido, carecía de este por

razones que podrían asociarse a factores de riesgo que modifican la edad

gestacional, ya sea favoreciendo al incremento de neonatos prematuros o

117
maduros, los resultados de esta investigación deben ser analizados con

cuidado y tomando en cuenta la posibilidad de este potencial sesgo. En el

Ecuador, la disponibilidad del ultrasonido temprano está limitada por la

carencia de equipos de ultrasonido en regiones rurales, o por la falta de

atención primaria temprana a las mujeres gestantes; por lo que resulta difícil

saber si los resultados de esta población son aplicables a la población

ecuatoriana general.

Otra limitación radica en el hecho de que es un estudio retrospectivo donde

no se pudo valorar la forma de realización del método, y estar seguro de que

la estimación de edad gestacional por parte de los dos métodos utilizados

(Capurro y ultrasonido) sean estandarizados y asegurando las mínimas

variaciones posibles en la aplicación de cada método; a partir de esto se

podría sugerir que en futuros estudios, se utilizasen dos examinadores, uno

que conociera la fecha obtenida mediante el ultrasonido, y otro ciego

respecto a este dato, ambos con igual nivel de preparación, evitando sesgo

inter-observador. Los resultados del análisis de repetitividad sugieren que la

gran variación entre los resultados obtenidos por los dos métodos, pueden

ser fruto de la existencia de múltiples observadores que llevaron a cabo las

apreciaciones con los dos métodos.

118
Conclusiones

Dadas las circunstancias de este estudio se pueden obtener las siguientes

conclusiones:

El método de Capurro tiende a sobrestimar los resultados de edad

gestacional respecto al Ultrasonido realizado en la primera mitad de la

gestación.

La tendencia del método de Capurro a ubicar a los neonatos en una edad

superior a la que asigna el ultrasonido se hace más grande a medida que

disminuye la edad gestacional

El método de Capurro valora la edad gestacional de igual manera en ambos

sexos

El método de Capurro tiene una baja sensibilidad (40.62%) para el

diagnóstico de prematuridad, comparado con el ultrasonido, esta sensibilidad

fue menor que la reportada anteriormente por estudios similares (57%, 72%

La sensibilidad del método de Capurro para diagnosticar prematuridad

extrema y moderada (25-33.6 semanas) fue muy baja (16.6%)

119
Recomendaciones

Dadas las condiciones de este estudio, el grupo evaluado y los resultados

obtenidos se pueden realizar las siguientes recomendaciones

• Se debe aconsejar a toda mujer embarazada que se realice un

Ultrasonido antes de la semana 20 de gestación, mientras más

temprano sea resultará mejor.

• Se deben realizar estudios prospectivos grandes sobre el método

Capurro para evaluar su fiabilidad diagnóstica

• Se podría considerar un cambio en el método que se utiliza para

diagnosticar edad gestacional, por ejemplo el método de Ballard. O

mejorar la formación de los estudiantes, sistematizar el uso del

Capurro de manera mas estricta etc. (antes de decidirse a un cambio

por otro método)

• Se puede intentar una restructuración del método Capurro,

considerando ampliarlo con otros parámetros.

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